Nach Vorbereitung und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Durchführen einer Pharyngo-Laryngoskopie zur aktuellen Ausdehnungsbestimmung. Es zeigt sich ein derber exulzerierter Tumor der rechten Tonsillenloge, hier derb aufsitzend und nicht verschieblich. Infiltration des Weichgaumens auch submukös bis parauvulär rechts. Wachstum bis vor den dorsalen Oberkiefer. Wachstum umschrieben auf den Alveolarkamm. Wachstum bis nach bukkal über die Glossotonsillarfurche und den hinteren Mundboden. Infiltration des Zungenrandes und auch Zungengrundes, hier ca. Ľ infiltriert. Hinterer Gaumenbogen wird erreicht. Ebenso der kaudale, ehemalige Tonsillenpol. Weiter nach kaudal kein weiteres Tumorwachstum. Sonographisch zeigt sich zuletzt ein cN2b Halsstatus mit V.a. Infiltration der Vena jugularis interna. Es erfolgt nun transoral zunächst die Tumorresektion. Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von gut 1 cm unter subtotaler Mitnahme des Weichgaumens. Resektion bis an die linke Tonsillenloge heran. Subtotale Wegnahme des Weichgaumens. Resektion bis an die Wange. Darstellen des Oberkieferknochens. Mitnahme der letzten Zahnfleischtasche und dadurch Abschieben des Tumors vom Oberkiefer, welcher hier knapp heranwächst, sicher jedoch kein Durchbruch durch das Periost. Über bukkal nun selbiges Vorgehen am Unterkieferast. Darstellung des aufsteigenden Unterkieferastes. Der Tumor wächst hier heran, erreicht hier jedoch das Periost nicht. Von innen Abschieben des Periosts im Hinterbereich. Nahes Wachstum an das Periost heran. Hier Abschieben des gesamten Periosts vom hinteren Unterkiefer, dadurch hier gute Lösung. Nun zeigt sich in der Tiefe eine deutliche Infiltration der Pharynxmuskulatur. Diese wird subtotal mitreseziert. Wachstum bis an die Pterygoid-Muskulatur heran. Hier umschriebene Infiltration. Insgesamt jedoch gute Mobilisierung des Tumors, so dass nach Ablösen der Muskulatur unter deutlichem Sicherheitsabstand der Tumor kranial mobilisiert werden kann. Nun noch Resektion des hinteren Mundbodens sowie des Zungenrandes unter Einhalt hier eines Sicherheitsabstandes von 1 ˝ cm im Bereich der Zunge. Ablösen des Tumors im Bereich der Zunge bis in den Zungengrund. Es zeigt sich nun, dass der Tumor über den hinteren Mundboden und seitlich über den Zungengrund nach zervikal durchgebrochen ist. Partielle Infiltration der Glandula submandibularis, welche bereits enoral dargestellt wird. Darstellen des Nervus lingualis, welcher sich anterior breit zeigt, dorsal jedoch deutlich tumorinfiltriert ist. Dieser wird später abgesetzt. Aufgrund des Wachstums nun Entscheidung zum kombinierten Vorgehen und weiter transzervikalem Resezieren. Daher nun Umlagern zunächst zur Neck dissection der rechten Seite. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus geschwungen. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus unter sorgfältigem Erhalt der ausgesprochen kräftigen Vena jugularis externa. Hierbei zeigt sich bereits im oberen Bereich des Musculus sternocleidomastoideus eine eindeutige Infiltration des Muskels durch die in Level II gelegene Metastase. Eindeutige Infiltration. Nun kaudal Darstellen des gesamten Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus und kranial Präparation. Es zeigt sich eine in Level II und III gelegene, ausgesprochen derb wachsende Raumforderung, von der Struktur am ehesten einer Weichteilmetastase entsprechend. Es erfolgt nun die Darstellung der Vena jugularis interna. Kraniale Präparation. Hierbei zeigt sich die ungefähr im mittleren Bereich ebenfalls eindeutig infiltriert. Daher Absetzen der Vene nach Sicherstellen der Arteria carotis communis sowie des Nervus vagus. Kranial Präparation. Der Nervus accessorius kann unterhalb des Musculus trapezius aufgesucht werden, ist jedoch medial eindeutig infiltriert und wird später ebenfalls reseziert. Die Metastase wächst nahe an den Carotisbulbus. Die Arteria thyroidea superior kann sichergestellt werden. Die Arteria lingualis muss später abgesetzt werden bei Tumorwachstum, ebenso wie die Arteria facialis. Sorgfältige Präparation im Bereich des Bulbus. Darstellen des Nervus hypoglossus. Sorgfältige Präparation des Nervens, der Carotisbulbus und der Nervus hypoglossus kann abschließend erhalten bleiben. Sicherstellen der Arteria carotis interna. Hier sicher kein Tumorwachstum, auch die übrige Carotis externa zeigt sich wiederum frei. Es lässt sich auf der Carotis nun ein kleiner Tumorzapfen Richtung Primärtumor präparieren. Sorgfältiges Auslösen des Zapfens. Wegnahme des gesamten umliegenden Gewebes. Kranial Absetzen der Vena jugularis interna. Der Tumorzapfen kann Richtung hinterem Mundboden verfolgt werden. Auslösen der Glandula submandibularis, welche im kaudalen Anteil nicht infiltriert ist. Über die Exstirpation der Glandula submandibularis Durchführen der Pharyngotomie. Erweitern der Pharyngotomie und Komplettierung der Tumorresektion unter Mitnahme des infiltrierten Mundbodens sowie Mitnahme des Zungengrundanteils unter Resektion von gut 1/3 des Zungengrundes. Insgesamt über Zungengrund und hinterer Mundboden deutlicher Durchbruch in die Mundbodenmuskulatur, so dass hier insgesamt ein cT4a-Befund vorliegt. Das gesamte Tumorpräparat geht in toto fadenmarkiert mit anliegender Weichgewebsmetastase zur definitiven Histologie. Enoral werden sämtliche Schleimhautabsetzungsränder mit Randproben versehen. Hierbei zeigt sich allseits eine R0-Resektion für das invasive Karzinom. Lediglich im Bereich des Mundbodens zeigt sich umschrieben CIS. Daher erfolgt hier eine großzügige Nachresektion und eine erneute Randprobe. Auch hier zeigt sich der Verdacht auf ein CIS, so dass nach erneuter Nachresektion eine abschließende finale Randprobe genommen wird, welche im Schnellschnitt dann als komplett tumor- und dysplasiefrei bewertet wird, so dass hier insgesamt von einer R0-Resektion bei ausgedehnt wachsendem cT4a Oropharynxkarzinom mit Durchbruch und Metastasierung per continuitatem in die Halsweichteile auszugehen ist. Es erfolgt nun noch die Komplettierung der Neck dissection. Hierzu Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Ebenso Ausräumen und Komplettieren von Level I b. Auch hier mehrere Nodi bis zu knapp 2 cm messend. Bei trockenen Wundverhältnissen nun parallel Durchführen der Neck dissection der linken Seite sowie der Hebung des Radialistransplantates vom rechten Unterarm. Zur Neck dissection der linken Seite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus geschwungen. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis und des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arterie thyroidea superior, der Ansa cervicalis sowie des Nervus hypoglossus. Präparation der Vena jugularis interna. Hierbei zeigt sich im jugulofazialen Winkel eine makroskopisch suspekte Raumforderung, jedoch ohne Infiltration des umgebenden Gewebes. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließende Wundinspektion. Bei trockenen Verhältnissen Wundspülung mit Ringerlösung und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Nun zur Hebung des Radialistransplantates. Hierzu, nach Einzeichnen des insgesamt bis zu 13 x 10 cm messenden Transplantates mit spezieller Konfiguration für Zungengrund, Mundboden sowie Weichgaumen. Anlage der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Zunächst radiale Präparation. Hierbei zeigt sich, dass die Vena cephalica im Ursprungsgebiet sehr weit dorsal liegt und langstreckig keinen Kontakt zum Transplantat aufweist, so dass auf die Mitnahme der Vena cephalica verzichtet werden muss. Darstellen des Ramus superficialis Nervi radialis, dieser kann komplett geschont werden. Darstellen des Musculus brachioradialis. Darstellen des distalen Gefäßstiels. Durchtrennen des Gefäßstiels. Ulnare Präparation. Streng subfasziale Auslösung des Transplantates unter Belassen des Peritendineums. Anschließend kranial Präparation des Stiels unter Ausnutzen der gesamten Stiellage sowie linksseitigen Anastomosierung. Hier zeigt sich ein kräftiger, venöser Konfluenz. Wiedereröffnen der Blutsperre. Es zeigt sich ein regelrecht durchblutetes Transplantat. Sorgfältige Blutstillung und später Entnahme des Transplantats nach Ligatur des zu ............... abführenden Gefäßes. Anschließend bei trockenen Wundverhältnissen sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Einnaht des aus der rechten Leiste entnommenen Vollhauttransplantates. Anschließend Anlage der Vakuumpumpe und Anlage der Kramer-Schiene in Funktionsstellung. Zur Entnahme des Vollhauttransplantates. Hierzu Umschneiden eines insgesamt 16 x 7,5 cm messenden Areals. Aufgrund erhöhter Hautspannung keine breitere Hebung möglich. Umschneiden des Transplantates. Streng kutane Hebung. Subkutane Mobilisation bis auf die Fascia lata und auf die Bauchfaszie. Anschließend Einlage einer 10er Redon-Drainage bei trockenen Wundverhältnissen und mehrschichtiger, subkutaner Wundverschluss und Hautnaht. Zur Einarbeitung des Transplantates. Hierzu erfolgt die kombiniert transorale und transzervikale Einnaht durch teils vorgelegte Fäden. Erschwerte Einnahtbedingungen im Bereich des Ober- und Unterkiefers. Insgesamt jedoch gute Passform, speziell auch im Bereich des kaudalen Pharynx und des Zungengrunds. Resektion bis in die Vallecula abschließend reichend. Hier insgesamt ausreichende Passform. Bereits zwischenzeitlich erfolgte die Anlage der Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in typischer Weise. Anschließend Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Es erfolgt nun die Vorbereitung der zervikalen Gefäße. Die Arteria lingualis zeigt sich nach Absetzen nicht mehr ausreichend durchgängig bzw. mit nicht adäquaten Flow, so dass nun die Arteria thyroidea superior vorbereitet wird. Hier ausgezeichneter Flow. Vorbereitung der Transplantatgefäße. Anschließend nun Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8-0 Ethilon. Dieses gelingt auch bei ungleichen Gefäßkalibern relativ gut. Gute Adaptation. Nach Wiedereröffnen des Blutflusses sofortig regelrechter, venöser Rückstrom und gute Stielpulsation. Nun Vorbereiten der Vena jugularis externa. Diese zeigt sich kranial mit fraglich diskretem Thrombus. Eröffnen der Vene. Nach Entfernen von wenig thrombotischen Material ausgezeichneter Rückfluss, so dass nach Ausmessen eines Couplers der Größe 3,0 die Anastomosierung mit dem Coupler-System erfolgt. Anschließend regelrechte Zirkulation. Positives Ausstreichphänomen und regelrechte Stielpulsationen sowie regelrechte Transplantatdurchblutung, so dass nach abschließender Wundinspektion und Wundspülung mit Ringerlösung, die Einlage einer 10er Redon-Drainage sowie anschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss erfolgt. Abschließende Inspektion des Transplantates und bei vitalem Transplantat Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes, ausgesprochen aggressiv wachsendes cT4a cN2c Oropharynxkarzinom mit perifokalem CIS und Metastasierung per continuitatem in die Halsweichteile. Aufgrund der resezierten umgebenden Muskulatur ist mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Bei regelrechter Transplantatheilung kann ab dem 9. postoperativen Tag die erste klinische Schluckdiagnostik erfolgen, anschließend ggf. Kostaufbau. Aufgrund des Tumorwachstums ist eine adjuvante Radiochemotherapie dringend indiziert. 