Zunächst Pharyngoskopie: Es zeigt sich der beschriebene Tumor, welcher nahezu den gesamten Gaumenbogen einnimmt und nach kaudal in die gesamte Oropharynxseitenwand reicht, in den Zungengrund einwächst. Hypopharynx: Seitenschleimhautbefund ist frei. Daher OP mit Lappendeckung bestätigt. Zunächst Einspritzen von insgesamt 20 ml Xylocain 1% mit Adrenalin im Bereich beider Halsseiten. Sodann steriles Abdecken. Beginn mit Tracheostoma-Anlage: Es erfolgt ein kleiner Kocher'scher Kragenschnitt. Anschließend Spaltung infrahyoidale Muskulatur. Darstellung Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterfahren, abgeklemmt und mit Durchstichligatur dann versorgt. Darstellung Trachea. Eingehen in 2./3. Zwischenknorpelraum. Herstellung eines breit basierten modifizierten Björk-Lappens. Dieser wird epithelisiert. Einlage eines Spiraltubus. Anschließend kombinierte transorale, transzervikale Tumoroperation und erweiterte radikale Neck dissection links: Zunächst Einlegen des McIvor Mundspatels sowie der Mundsperrer im Wechsel sowie Anlage einer Zungenhaltenaht. Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand mindestens 1,5 cm allseits umschnitten. Es fällt der gesamte Gaumenbogen und Vorder- und Hinterwandbereich. Resektion reicht über Alveolarkamm herunter zum Zungengrund. Mundboden wird nach vorne umschnitten. Hintere Hälfte des Zungenkörpers mit Zungengrund wird knapp dem der Raphe mitreseziert. Es werden Randproben vom gesamten Gaumenbogenbereich, inkl. Vorder- und Hinterwand, von der Schleimhaut über dem Alveolarkamm, vom Mundboden vorne, vom Zungenkörper und vom Zungengrund entnommen. Diese sind im Schnellschnitt alle tumorfrei und bisher R0-Resektion. Anschließend wird der Hals mit einem submandibulär geschwungenen Schnitt, welcher nach kaudal erweitert wird eröffnet. Es zeigt sich, dass der Tumor den Musculus sternocleidomastoideus infiltriert hat und nach kranial bis in Richtung Schädelbasis reicht. Es zeigt sich des Weiteren auch ein per-continuitatem-Wachstum des Tumors nach lateral bis zu den obersten Lymphknotenstationen. Carotis externa kann freipräpariert werden und ist nicht tumorinfiltriert im unteren Anteil. Arteria thyroidea superior sowie Truncus thyrolingualis können im Anfangsbereich noch erhalten werden. Arteria facialis muss geopfert werden, ebenso die Arteria carotis externa, welche kranial davon liegt. Vena jugularis interna wird kaudal und kranial abgesetzt und doppelt ligiert. Carotis externa wird im Bereich der Arteria temporalis superficialis an der Grenze zum Eintritt in die Parotisloge reseziert und doppelt ligiert. Vena jugularis interna wird am Eingang zur Schädelbasis abgesetzt und doppelt ligiert. Nervus hypoglossus ist tumorinfiltriert und muss mitreseziert werden. Arteria carotis interna und Nervus vagus können erhalten werden. Nervus accessorius wird mitreseziert. Musculus sternocleidomastoideus wird kranial abgesetzt. Resektion mit Anteilen des Plexus cervicalis und der tiefen Halsmuskulatur soweit notwendig, um eine komplette Entfernung in sano zu erreichen. Musculus digastricus und Glandula submandibularis werden mit dem Tumor en bloc im Sinne einer pull through reseziert. Im weiteren Verlauf der Operation zeigt sich, dass neben der per-continuitatem-Situation nach lateral auch ein Einbruch in die Weichteile vom Zungenbein erfolgt ist. Es wird daher die Pharynxwand von der prävertebralen Faszie abgehoben. Zungenbein wird lateral reseziert. Cornu superior wird im oberen Anteil mitreseziert. Sämtliche Weichteile und die Schleimhaut bis zum Sinus piriformis-Eingang werden mitreseziert. Oropharynx- und Hypopharynxhinterwand werden im erforderlichen Anteil bis zum Oropharynxeingang bis zur Hälft mitreseziert. Es wird hier noch eine Randprobe von der Pharynxhinterwand bis zum Eingang Sinus piriformes entnommen. Diese ist tumorfrei, im kranialen Bereich noch fraglich Tumorinfiltrate kleinherdig, ca. 1 cm unterhalb des Tubenbereiches, welche teilweise mitreseziert wurde. Hier wird noch mal eine Randprobe entnommen und dann noch mal zum Schnellschnitt eingeschickt. Diese ist nun tumorfrei. Aus dem kranial basalen Weichgewebe wird eine Randprobe ausgedehnt entnommen. Hier auch keine Tumorinfiltrate. Aus dem kaudalen Bereich, aus den Weichteilen vom Zungengrund Richtung Vallecula und Larynxeingang sowie Sinus piriformis-Eingang wird eine ausgedehnte Randprobe entnommen. Diese ist auch tumorfrei. Somit nun chirurgisch von R0-Resektion auszugehen. Es resultiert ein Defekt von der Tube bis zum Hypopharynx, inkl. Oropharynxhinterwand sowie Mundboden, Zungengrund und der gesamte Gaumen. Unterkiefer war nicht infiltriert, Periost konnte gut abgehoben werden. Es wird die Kante des Unterkiefers am Angulus mit dem Meißel abgemeißelt, um eine kleineren Übergang und besser Übersicht zu erreichen. Sämtliche Bereiche des pterygoidalen Muskels wurden mitreseziert. Die Neck dissection auf der linken Seite erfolgte unter Einschluss Level I b und I a. Drüse wurde im Tumor mitreseziert. Nervus lingualis und alveolaris inferior wurden mitreseziert. Neck dissection links umfasst Level I bis V. Es folgt nun noch die Neck dissection auf der rechten Seite. Dies erfolgt in typischer Weise unter Einschluss der Level II bis V. Nun Defektdeckung mittels anterolateralen Oberschenkellappen: Linksseitig ist eine Arteria thyroidea superior sowie der Truncus thyrolingualis bzw. Endast der Arteria carotis externa für den Gefäßanschluss zur Verfügung. Für den Venenanschluss ist die Vena jugularis externa zur Verfügung. Es folgt die Dopplersonographie im anterolateralen Oberschenkelbereich. Es können 4 Perforatoren identifiziert werden. Die Lappengröße wurde vorher mit 20 x 8 cm ausgemessen. Es wurde ein, entsprechend des Defektes, dreidimensional konfigurierter Oberschenkellappen ausgemessen und angezeichnet. Zunächst Hautschnitt medial. Darstellung Musculus rectus und Musculus vastus lateralis. Zwischen diesen Muskeln lässt sich Ramus descendens präparieren. Anschließend Präparation des Lappens von lateral, ebenfalls subfaszial. Kaudal absetzen des Gefäßstiels und Ligatur dessen. Sukzessive Entwickeln des Lappens unter Einschluss von Anteilen des Musculus vastus lateralis entsprechen des Verlauf der Perforatoren. Präparation in Richtung Abgang aus der Arteria profunda femoris. Hier wird die Arterie und die Vene abgesetzt. Arterien- und Venenstümpfe werden jeweils mit Durchstichligaturen versorgt. Anschließend erfolgt der primäre Verschluss in typischer Weise spannungsarm unter Einlage einer Redon-Drainage. Oberschenkellappen wird von transzervikal in den Defekt eingelegt und relativ spannungsarm mit 3,0 Einzelknopfnähten Vicryl eingenäht. Defektdeckung des komplexen Defektes erfolgt spannungsarm vom Mundboden über den Zungengrund, Pharynxwand und den gesamten Gaumenbogen. Anschließend Konditionierung der Lappengefäße und der Vena jugularis externa sowie des Endastes der Arteria carotis externa, welche zur Lappenanastomose ausgewählt wird. Gefäßnaht erfolgt mit 8,0 Ethilonnähten zwischen Arteria carotis externa, Endast und Ramus descendens. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Venöse Anastomose erfolgt nach Ausmessen mit Coupler-Messgerät mittels eines 4/0 Coupler problemlos zwischen gemeinsamer Endlappenvene und Vena jugularis externa. Guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Es folgt nun schichtweiser Wundverschluss zervikal rechts unter Einlage einer Redon-Drainage. Zervikal links unter Einlage einer Lasche. Epithelisieren des Tracheostomas und Einlage einer 8,0 Trachealkanüle. Markierung des Verlaufs des Lappenstiels zur postoperativen Dopplerkontrolle. Kontrolle des Lappens enoral zeigt gut perfundierten Lappen. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patientin geht postoperativ auf die Intensivstation zur Überwachung. Die Antibiose mit Unacid bitte für 1 Woche fortführen. Ernährung über die PEG für mindestens 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Heparinperfusor für 5 Tage ......... pro Stunde. Regelmäßige Dopplerkontrollen nach Schema und enorale Lappenkontrollen. Insgesamt cT4 cN2c Mehretagenkarzinom, postoperativ sicherlich RCT erforderlich. 