Zunächst Laryngoskopie und Pharyngoskopie: Es zeigt sich die Tumorausdehnung wie bereits beschrieben, keine Mittellinienüberschreitung aber V.a. Verdrängung der Rhaphe. Somit Indikation o.g. Therapie durchzuführen, keine Veränderungen. Zunächst transorale Tumorresektion: Einsetzen der Mundsperrer und Anzügelung der Zunge. Tumor wird nun mit Sicherheitsabstand von 1,5 bis 2 cm allseits makroskopisch umschnitten. Es erfolgt die Resektion von ca. 60 % des Zungengrundes knapp über die Rhaphe. Hintere Hälfte des linken Zungenkörpers wird mitreseziert. Mundboden wird mitreseziert inklusive Anteile der Submandibulardrüse, wobei der N. lingualis erhalten bleibt. Resektion reicht über die glossoalveoläre Furche. Hier Abschieben vom Knochen. Vorderer Gaumenbogen und Tonsille wird mitreseziert, hinterer Gaumenbogen bleibt weitgehend erhalten. Nach kaudal reicht die Resektion bis zum Hypopharynxeingang. Präparat wird insgesamt entnommen und fadenmarkiert. Einsenden zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt sind sämtliche Ränder tumorfrei, kein Anhalt für höhergradige oder invasive Karzinominfiltrate. Somit R0 Resektion. Die Arteria lingualis und facialis mussten während der Resektion ligiert werden. Insgesamt Indikation zur Deckung mit Radialislappen. Neck dissection links, Spalthautentnahme Oberschenkel rechts (<CLINICIAN_NAME>): Übergang zur Neck dissektion links. Lagerung des Patienten. Übernahme der Operation vom <CLINICIAN_NAME>. Markieren der Haut entlang der Naht mit einem Stift. Hautschnitt, Durchtrennung des Platysma, subtile Blutstillung, Darstellen der V. jugularis externa, die am Ende der Neck dissektion erhalten bleibt. Darstellen des N. auricularis magnus, der auch erhalten bleibt. Präparation auf der vorderen Kante des M. sternocleidomastoideus links unter der Faszie sowie weiter nach medial. Hier am kranialen Anteil wird der N. accessorius dargestellt, freigelegt und erhalten bleiben. Präparation und Hebung des Hautlappens. Weitere Darstellung der wichtigsten anatomischen Strukturen des Halses wie M. omohyoideus, N. hypoglossus, Ansa N. hypoglossi, freie Präparation der VJI und deren Äste. Mobilisierung mit Präparierschere und Pinzette des Fettgewebes zwischen M. omohyoideus, VJI und vorderem Bauch des M. digastricus unter Schonung der Gefäße, die später für die Anastomose des Lappens erhalten bleiben. Weitere Lupenbrille gestützte Präparation unterhalb der Vena facialis links an der Gl. submandibularis- Oberfläche bis zum Unterkieferrand. Heraushalten des Fazialismundastes aus dem Operationsgebiet mit Hochhalten mittels Hacken des präparierten Gewebes. Weitere vorsichtige Präparation und Mobilisation des Speicheldrüsengewebes am Hinter- und Vorderrand. Dabei trifft man vor dem hinteren Digastrikusbauch auf den proximalen Anteil der A. facialis. Die wurde freipräpariert, nur Äste zur Gl. submandibularis koaguliert. Zur Tiefe hin wurde, oberhalb der Digastrikusschlinge, der N. hypoglossus sichtbar. Koagulation von kleineren Venen. Vordere Mobilisation der Drüse. Die Drüse hängt jetzt noch teils an dem schon enoral im Rahmen der Tumorresektion resezierten Ausführungsgang. Das Ganglion wird nach Straffung der Drüse abgesetzt, der N. lingualis stumpf beiseite gedrängt, der Rest -Gang freigelegt und mit der Drüse entfernt. Hier entsteht absichtlich einen Defekt am Mundboden und ermöglicht später das Einziehen der blutversorgten Gefäße des Lappens sowie die Anastomose. Weitere Ausräumung der LK der Level IIa und IIb unter Schonung des N. accessorius. Weiteres Ablösen des Fettgewebes von der Gefäß- Nerven-Scheide unter Schonung der ACI, ACC und N. vagus. Weitere Darstellung der Äste des Plexus brachialis bis auf der Höhe der Kreuzung des M. omohyoideus mit dem M. sternocleidomastoideus. Absetzen des Neck -Präparats en block. Rest von Fettgewebe nach sorgfältiger Blutstillung mit in dem Präparat mitgegeben. Nach der Anastomose Einlage einer Penrose-Drainage schichtweiser Wundschluss. Nun erfolgt die PEG-Anlage (<CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>): Einführen des flexiblen Endoskops unter ständiger Luftinsufflation, wobei sich die ösophageale Schleimhaut allseits frei und reizlos zeigt. Im Magen Luftinsufflation und Darstellen einer positiven Diaphanoskopie. Nun PEG-Anlage nach der Fadendurchzugsmethode in typischer Art und Weise. Komplikationslos. Nun Umlagern zur Tracheotomie (<CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>): Nach Infiltration von Lokalanästhesie 10 ml Ultracain 2 % mit Suprareninzusatz im Bereich des geplanten Hautschnittes zwischen Ringknorpel und Jugulum, ebenso Infiltration der Neck dissection-Seite links. Dann Abjodieren und steriles Abdecken der angrenzenden Gebiete. Anzeichnen der Landmarken und Identifikation der Ringknorpelebene und Anzeichnen des geplanten Hautschnittes nach Kocher. Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes. Darstellen der prälaryngealen Muskulatur und Durchtrennen auf der Linea alba und Darstellen der Schilddrüsenkapsel. Zuvor wurde die ausgeprägte Vena jugularis anterior unterbunden. Dann Darstellen des Ringknorpels und Präparation unter der Schilddrüse mittels Klemme nach Darstellen des Schilddrüsenunterpols. Dann Setzen Pean-Klemmen und Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus, anschließend Umstechung, zunächst rechts und dann links, in typischer Art und Weise. Darstellung der Tracheavorderfläche und Eröffnung der Trachea zwischen 2. und 3. Ringknorpel. Dann Entschluss zur Visiertracheotomie nach Deitmer. Somit Epithelisieren des Tracheostomas mit 4 Nähten und problemloses Umintubieren auf einen 8er Tubus. Umlagerung zur Neck dissection rechts (<CLINICIAN_NAME>): Infiltration mit Lokalanästhesie Ultracain 2 % mit Suprareninzusatz entlang des geplanten Hautschnittes nach Anzeichnen der Landmarken und Anzeichnen des geschwungenen Hautschnittes. Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes. Durchtrennen des Platysmas. Nervus auricularis magnus und Vena jugularis externa mussten durchtrennt werden, nach Unterbindung derselben. Darstellen der Vorderkante des Sternocleidomastoideus. Präparation und Darstellen des Musculus omohyoideus bis zum Hyoid. Dann Darstellen des Musculus digastricus Venter posterior und des Nervus hypoglossus und Schonung derselben. Nun weitere Präparation auf der Unterseite des Sternocleidomastoideus und Darstellen und Schonung des Nervus accessorius. Präparation auf der Vena jugularis interna von kaudal nach kranial und Freilegung derselben, wobei es im mittleren Anteil an einem Abgang zur Blutung kommt. Diese wird mehrfach mit Vascufil Gefäßnaht versorgt, anschließend Blutstille. Präparation nach kranial bis zur Schädelbasis. Hier Beginn der Mobilisation des Lymphknoten Level II a bis auf die Skalenusmuskulatur und bis zum Mastoid. Sukzessive Lösen am kranialen Ende und Lösen von der Vena jugularis interna, dann Mobilisierung am Rand des Sternocleidomastoideus und schließlich hindurchschieben unter dem Nervus accessorius, unter Schonung desselben erfolgt die weitere Präparation nach kaudal und unter Schonung der Plexusäste, mit Ausräumung des gesamten lateralen Neck-Präparates bis auf das Plexus-Niveau. Die Ausräumung erfolgt unter Schonung des Nervus vagus nach dessen Darstellung unter der Schonung der Vena jugularis interna und Carotis interna. Nun Herauslösen des medialen Neck-Präparates. Hierzu Präparation auf den Bauch der Glandula submandibularis und Mitnahme der Kapsel und herauslösen des Präparats bis auf das Niveau der Arteria thyroidea superior. Es erfolgte des Schonung des Nervus hypoglossus, des Nervus vagus, der Plexusäste und des Nervus accessorius, Arteria carotis interna und Vena jugularis interna. Subtile Blutstillung mittels bipolar. Kein Anhalt mehr für Blutung. Somit resultiert eine modifiziert radikale Neck dissection Level II bis V a unter Erhalt der Vena jugularis interna, Musculus sternocleidomastoideus und Nervus accessorius. Einlage einer Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Entnahme des Radialislappens: Ausmessen des Defektes endaural erfolgte und der Lappen wird in entsprechender, erforderlicher Ausdehnung und dreidimensionaler Konfiguration am Unterarm links angezeichnet inklusive der Ausleitung des Stiels. Lappenlänge 11 und maximal 7 cm. Zunächst Heben des Lappens von ulnar subfaszial. Anschließend Verlängerung des Schnitts bis zur Ellenbeugen. Darstellen des Oberflächenvenensystems unter Verbindung zum tiefen Venensystem Mitnehmen des oberflächlichen Venensystems subfaszial. Präparation des Lappens auch von radial und Abheben subfaszial. Kaudal Darstellen der A. radialis und der Begleitvenen. Abklemmen. Anschließend Aufsuchen des Stiels der A. radialis mit Begleitvene. Präparation bis zur Ellenbeuge. Darstellung und Verbindung zum Oberflächenvenensystem. Es lassen sich 2 größere V. cephalicae darstellen sowie eine A. radialis mit Eingang in die Brachialis in typischer Weise. Eine sehr kleine V. radialis als Konfluenz lässt sich ebenfalls darstellen. Anschließend nun bei stabiler Sättigung Absetzen der A. radialis. Diese wird mittels Durchstichnähten versorgt. Sukzessives Anheben des Lappens entlang des Stiels. Kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. Clips versorgt. Anheben des Stiels bis zur Ellenbeuge. Heben inklusive oberflächliches Venensystem. In der Ellenbeuge wird der Eingang in die A. brachialis dargestellt. Die A. interossea wird nicht durchtrennt. Anschließend Absetzen der zwei Abgänge der V. cephalica. Hier Ligaturen. Anschließend auch Absetzen der V. radialis mit Versorgung durch Ligatur nach proximal. Absetzen der A. radialis von der A. brachialis. Hier Naht mit 6-0 Vascufil. Nach Absetzen des Lappens wird dieser mit Heparinlösung gespült. Die Hand ist stets gut durchblutet nach Absetzen des Lappens. Es erfolgt an der Hand die Blutstillung. Primärer Verschluss der Wunde im Ellenbogenbereich bis zum Hautdefekt. Es wird schließlich mit dem Dermatom ein Stück Spalthaut Dicke 0,7-0,8 mm entnommen. Diese wird in den Defekt eingearbeitet. Hierbei auch Beachtung des bei der Hebung des Radialislappens dargestellten und erhaltenen Nervus cutaneus an die brachii lateralis. Anschließend Auflage eines Mepilex-Verbandes mit Octenilin Hydrogel. Auflage von lockeren Kompressen. Wattverband. Anpassung einer Cramer Schiene. Anschließend Einwickeln der Hand an die Cramer Schiene mittels elastischer Binde. Hand stets gut durchblutet. Sättigung ist zum Ende nahezu immer 100 %. Anlage des Armes. Nun Einnaht des Radialislappens: Zunächst Durchtrennen des M. digastricus und vergrößern des Tunnels nach enoral bis 3 QF Breite. Sodann Vorlegen der kaudalen Nähte. Einlegen des Lappens, zunächst Anlage der kaudalen Nähte und Einnaht des Lappens kaudal. Anschließend auch Einnaht des Lappens nach allen anderen Richtungen bis nach kranial mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Es erfolgt eine spannungsfreie, nach allen Dimensionen komplette Defektdeckung, diese umfasst Zungengrund, Mundboden, glossoalveolare Furche, Pharynxseitenwand und Tonsillenloge im Bereich des vorderen Gaumenbogens. Der Stiel wird bzw. wurde in den Hals hindurchgeführt. Hier auf der linken Seite Darstellung der A. thyroidea superior und der V. jugularis externa sowie der V. facialis. Alle Gefäße werden konditioniert. Ebenso die Gefäße des Lappenstiels. Die A. radialis wird mit der A. thyroidea superior mittels 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten anastomosiert. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Die Vena jugularis externa wird mit einem Abgang der V. cephalica anastomosiert. Hierzu Coupler Größe 2,5, die V. facialis wurde mit dem anderen Abgang der V. cephalica anastomosiert mittels Coupler Größe 3. Jeweils nach Öffnen der Klemme auch guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen jeweils positiv. Die verbliebene kleine V. radialis wird mittels Clips verschlossen. Anschließend sehr sorgfältige Blutstillung. Spülung des gesamten Wundgebietes. Nun blutungsfreier Situs. Schichtweiser Verschluss unter Einlage einer Lasche bzw. Penrose-Drainage. Mittels Hautnähten wurde die Stelle markiert, welche für die Dopplersonographie und Lappenkontrolle geeignet ist. Abschließend Einlage bzw. Annaht einer 8er Trachealkanüle. Nochmals Lappenkontrolle enoral . Hier zeigt sich ein gut durchbluteter Lappen. Am Oberschenkel erfolgte ein Hydrogel-Verband. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf Intensivstation. Bitte Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde mit Unacid für eine Woche weitergeben. Ernährung des Patienten über die eingelegte PEG-Sonde für mindestens 10 Tage, bei Breischluck und ggf. Kostaufbau. Perfusor mit 500 E Heparin/Stunde bitte für 5 Tage laufen lassen wie bereits intraoperativ begonnen. Lappenkontrolle für 5 Tage nach Schema, klinisch und dopplersonographisch. Nach Kostaufbau ggf. Schlucktraining einleiten. Insgesamt cT3 Zungengrund-Oropharynxkarzinom links, klinisch keine eindeutigen Lymphknotenmetastasen. Postoperativ Vorstellung in der Tumorkonferenz, adjuvante Therapie je nach endgültiger Histologie. Wunde im Bereich des Radialislappens bitte für 5-6 Tage verschlossen bleiben lassen. 