Zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier, bei guter Diaphanoskopie, problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln Inspektion des Ösophagus. Hier keine suspekten Läsionen. Nun Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und Inspektion des Primärtumors mit dem Kleinsasserrohr sowie mit dem offenen Mundsperrer. Es zeigt sich ein exophytisch wachsender Tumor im Bereich des rechten vorderen Gaumenbogens, über die Glossotonsillarfurche auf den Zungengrund übergehend und diesen auch in die Tiefe deutlich infiltrierend, insgesamt mindestens 1/4 des Zungengrundes betreffend, nach kaudal jedoch freie Vallecula sowie Epiglottis. Auch kein Wachstum Richtung Hypopharynx. Der Tumor zieht über die Glossotonsillarfurche auf den Alveolarkamm und sitzt hier derb und nicht verschieblich auf. Hier eher submukös derb knotig wachsend und mindestens über 3 cm dem Unterkiefer derb aufsitzend. HIer dringender V.a. Unterkieferinfiltration. Tumor verläuft nach anterior höckrig aus. Am Vorderrand nun Durchführen einer Screening-Probe zur Schnellschnitt-Diagnostik. Hier jedoch kein Tumorwachstum. Nun Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> und Fallbesprechung. Bestätigung der insgesamt deutlichen Tumorprogredienz und des hochgradigen Verdachtes auf Unterkieferinfiltration. Daher, nach ausführlicher Fallbesprechung, nun Beschluss die MKG-chirurgischen Kollegen hierzu hinzuziehen. Befunddemo auch telefonische Fallbesprechung an <CLINICIAN_NAME>. Bestätigung des Verdachtes auf Unterkieferinfiltration. Hier primäre Therapieempfehlung der kontinuierlichen Unterkieferteilresektion. Gemeinsame Fallbesprechung erneut mit <CLINICIAN_NAME>. Aufgrund der Ausdünnung und fehlender adäquater kurativer Therapieoptionen zur chirurgischen Sanierung Entschluss, die primäre chirurgische Sanierung mit der empfohlenen Unterkieferteilresektion und Rekonstruktion mittels Scapula-Lappen durchzuführen. Nun zunächst Durchführen der Neck dissection sowie der Tracheotomie. Beginn mit der Neck dissection auf der linken Seite: Hier sonographisch keine suspekten Raumforderungen beschrieben. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Levels unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, des Nervus hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Nun Darstellen der Vena jugularis interna. Freipräparation der Vene nach vorheriger Darstellung des Nervus accessorius. Darstellen und Erhalt der Vena facialis, die Vena externa wurde im Verlauf bei schräg ziehendem Abgang ligiert und abgesetzt. Ausräumen des Accessoriusdreiecks sowie von Level V unter sorgfältiger Schonung der cervicalen Plexusäste und spezielle Schonung von kaudalen Lymphstrukturen. Hier trockene Verhältnisse. Abschließende Inspektion und bei trockenen Verhältnissen, nach abschließender Palpation von Level Ib und unauffälligen Verhältnissen, Wundspülung mit Ringer-Lösung und nach Einlage einer 10er Redon-Drainage zweischichtiger Wundverschluss. Nun Zuwenden zur Neck dissection der Gegenseite: Hier sonographisch 2 suspekte Raumforderungen Level II bis IV. Prinzipiell selbiges Vorgehen. Durchtrennung von Haut- und Subkutangewebe, Durchtrennung des Platysmas, Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Dieser lässt sich von den auf der Vena jugularis interna liegenden knotigen, bis 3 cm messenden metastasensuspekten Läsionen entfernen. Hier kein Anhalt für Muskelinfiltration. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, Ansa cervicalis sowie des Nervus hypoglossus. Eine echte Vena facialis findet sich hier nicht, jedoch eine sehr kräftige obere Schilddrüsenvene. Nun Freipräparation der Vena jugularis interna unter Mitnahme der suspekten Läsionen. Sorgfältige Präparation im Bereich der Vene. Hier eindeutig keine Infiltration des Gefäßes, jedoch hier vulnerable Verhältnisse. Es müssen zweimalig venennahe Abgänge ligiert werden. Ansonsten problemlose Ausräumung. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Weiter Darstellen der Arteria carotis externa. Darstellen des Abganges des oberen laryngealen Bündels sowie der Vena facialis. Nun, aufgrund der Ausdehnung, Ausräumen von Level Ib. Dieses geschieht unter Mitnahme der Glandula submandibularis. Sorgfältige subkapsuläre Präparation unter Weghalten des Mundastes. Sorgfältige Auspräparation und Schonen der Arteria facialis. Anterior der Drüse fällt ein gut 1 1/2 cm messender Lymphknoten auf, ansonsten hier in Level Ib keine makroskopisch suspekten Änderungen. Auspalpieren des Mundbodens. Hier keine Veränderungen. Nun, bei trockenen Wundverhältnissen, zunächst Zuwenden zur Tracheotomie. Hierzu horizontaler Schnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Ligatur der kräftigen Vena jugularis anterior in diesem Bereich. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennen der Muskulatur, Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Bipolare Koagulation des Schilddrüsen-Isthmus und nach kompletter Darstellung der Tracheavorderfläche Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Anschließend problemlose Umintubation auf eine 8er Tracheoflex-Kanüle und Fixation der Kanüle mit Annaht. Nun bis zur osteokutanen Fixation des Transplantates Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> aus der MKG-Chirurgie. Es wird nun scharf der Unterkieferast dargestellt. Bei geschlängeltem Verlauf möglichst distales Absetzen der Arteria facialis und damit Erhalt eines kräftigen Gefäßstumpfes und großflächige Darstellung des Unterkieferastes ............ von Periost und Ansätzen der Muskulatur. Darstellen des aufsteigenden Unterkieferastes bis zum Gelenk, komplettes Befreien des Unterkieferastes von den Muskelfortsätzen. Nun, nach kompletter Darstellung Heraussägen von ca. 6 cm Mandibula nach zuvoriger Fixierung mittels 2,7 aus der Syntheseplatte, welche mit 12er und 14er Schrauben fixiert wird. Heraussägen des Knochenanteils. Hierbei kommt es zu einer umschriebenen Lösung von Knochen im Bereich des Angulus mandibulae. Dieser wird später mit Osteosynthese und Schrauben refixiert. Erneutes Auslösen der Platte. Daher Schaffen eines breiten Zuganges. Eingehen nach enoral im Bereich des vorderen Mundbodens. Hier nun sukzessive Resektion des Tumors unter Mitnahme des seitlichen Mundbodens und Mitnahme des Zungenrandes komplett bis in Richtung Zungengrund. Hier großzügige Resektion mit Resektion von ca. 1/3 des Zungengrundes. Makroskopisch und palpatorisch deutlich im Gesunden. Resektion Richtung Wangenweichteile weit im Gesunden. Resektion des Tumors unter Mitnahme des vorderen Gaumenbogens und der Tonsille bis nach parauvulär, jedoch Schonen des hinteren Gaumenbogens. Nach kaudal Resektion bis kurz vor die Epiglottis und auch hier Absetzen des Tumors deutlich im Gesunden. Nun, nach Exstirpation des Tumors zeigt sich makroskopisch eine deutliche In sano-Resektion. Lediglich im Bereich des vorderen Mundbodens makroskopisch etwas knappe Resektion. Daher erfolgt hier im Bereich des vorderen Mundbodens ein kräftiges Nachresektat. Abschließend wird das Tumorgebiet komplett abdeckend mit kontinuierlichen Randproben umschnitten. Diese werden zur Schnellschnitt-Diagnostik gesandt und hier als komplett tumor- und dysplasiefrei begutachtet. Daher nun, nach minutiöser Blutstillung, steriles Einpacken der Wundverhältnisse und Umlagern zur Hebung eines osteomyokutanen Scapula-Lappens. Hierzu folgt ein gesondertes Diktat von <CLINICIAN_NAME> aus der MKG. Nach Entnahme des Transplantates nun Präparation des Gefäßstiels. Sukzessives Einpassen des knöchernen Anteils. Hier schwierige Verhältnisse, jedoch abschließend gutes Einpassen im Bereich der Knochenabsetzungsränder. Nach osteosynthetischer Versorgung nun noch Einfügen von Spongiosagewebe. Abschließend fester Sitz. Bereits zuvor transzervikale Einnaht des kutanen Anteils im Bereich des Zungengrundes und des kaudalen Pharynxdefektes sowie beginnend im Bereich des hinteren Gaumenbogens. Versuch der transoralen Komplettierung der kutanen Einnaht. Dies gelingt aufgrund von erhöhten Spannungsverhältnissen nicht. Daher nun erneutes Lösen anterior der Verplattung. Zwischenzeitlich auch erneute Befunddemo an <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Bei guter Mobilisation des kutanen Anteils problemlose transorale Einnaht des Transplantates. Abschließend komplette Defektdeckung im Bereich des Schleimhautdefektes. Im Bereich des vorderen Mundbodens und der Zunge hier umschrieben primäre Schleimhautadaptation, abschließend auch palpabel komplett dichte Verhältnisse. Reposition der Verplattung. Erneute Verschraubung. Einbringen von Spongiose umschrieben und Zuwendung zur mikrovaskulären Anastomisierung: Hierzu zunächst noch weiter Freilegen des Gefäßstiels. Klippung stielnaher Gefäße. Nach - Präparation nun Positionierung der abgesetzten Arteria facialis ungefähr mit Kaliberäquivalenz. Nach Freipräparation und Absetzen ausgezeichneter Flow. Freipräparation des Gefäßes und nun, nach Platzierung, Durchführen der End-zu-End-Anastomosierung mit 8,0 Ethinol. Dieses ist etwas erschwert bei nicht exakt kalibergleichen Gefäßen, gelingt jedoch abschließend gut. Zunächst verzögerter venöser Rückfluss. Nach kurzer Einlaufphase jedoch ausgezeichnete Rückflussverhältnisse mit enoral regelrechter Lappenperfusion. Nun, nach Positionierung der arteriellen Anastomose von der Lokalisation bestmögliche Platzierungsverhältnisse zur Anastomisierung mit der Vena jugularis externa. Daher hier nun Freipräparation der Vena jugularis externa. Absetzen nach Ligatur. Freipräpration. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 mm und problemlose Durchführung der Coupler-Anastomose. Nach Eröffnen der Acland-Klemmen sofort regelrechte venöse Füllung sowie ausgezeichnete Lappenperfusion. Abschließend noch umschrieben Blutstillung im Bereich des zuvor ausgedünnten Muskel-Cuff's und bei trockenen Verhältnissen und bei guter Lappenvitalität sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss bei moderaten Spannungsverhältnissen. Aufgrund der großflächig freiliegenden Muskulatur im Bereich des muskulären Transplantatanteils wird der kaudale Teil cervical offen gelassen. Hier Einlage einer Lasche und Annaht und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Aufgrund des hochgradigen Verdachtes auf Unterkieferinfiltration und fehlender äquivalenter kurativer Therapieoptionen Resektion eines cT4a cN2b-Oropharynxkarzinoms rechts mit Kontinuitätsresektion des Unterkiefers und Rekonstruktion des ossären Defektes sowie Rekonstruktion des enoralen Defektes mit osseomyokutanem Scapulalappen. Aufgrund der Tumorausdehnung ist sicherlich eine adjuvante Therapie erforderlich. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Unacid 3 g. Diese bitte postoperativ mit Unacid 1,5 g für 3 Tage fortführen. Postoperativ bitte minutiöses Lappen-Monitoring nach bekanntem Schema. Bitte ca. 1 Woche postoperativ Vorstellung in der MKG zur Anfertigung einer Röntgen-Übersichtsaufnahme. Ab dem 8. postoperativen Tag endoskopische Kontrolle und bei regelrechter Lappenvitalität und dichten Verhältnissen Durchführen eines klinischen Schluckversuches und ggf. oraler Kostaufbau. Je nach Kostaufbau ggf. Dekanülierung. 