Beginn mit Anlage der PEG-Sonde: Hierzu Durchführen der flexiblen Gastroskopie. Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Bei sehr guter Diaphansokopie problemlose Punktion des Magens und Durchzug der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln unauffälliger Ösophagus. Sodann Zuwenden zur enoralen Tumorresektion: Inspektion. Es zeigt sich die komplette linke Tonsille submukös tumorös vorgewölbt, der Tumor reicht bis uvulanah, infiltriert den Weichgaumen und reicht bis zu etwa 1/3 auf die Rachenhinterwand. Der Tumor reicht Richtung bukkal und Alveolarkamm sowie bis zur Pharynxseitenwand auf Höhe Hypopharynxeingang, Übergang auf die Glossotonsillarfurche. Der Zungengrund selbst wird gegenläufig zum CT-Bild nicht infiltriert. Nun Umschneiden des Tumors mit der Monopolaren mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1 cm bei Wachstum bis in die Uvulabasis links. Subtotale Resektion des Weichgaumens. Bei der Präparation zeigt sich, dass der Tumor eine Art Pseudokapsel besitzt und relativ gut abgekapselt erscheint. Weiter Auslösen des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand in Dissektionstechnik. Resektion bis nahe an den Alveolarkamm im hinteren Bereich der Molaren. Allseits Auslösen des Tumors makroskopisch im Gesunden. Die Arteria carotis lässt sich in der Tiefe palpieren, jedoch keinerlei direkter Kontakt. Im Bereich der Pharynxhinterwand zeigt sich bereits oberhalb der tiefen Halsfaszie eine gute Verschiebeschicht. Hier kann der Tumor im Gesamten ausgelöst werden. Resektion rechte Rachenhinterwand über die Mittellinie. Resektion umschrieben im Bereich der Glossotonsillarfurche, wie oben beschrieben keinerlei Zungengrundinfiltration. Das Tumorpräparat geht fadenmarkiert zur endgültigen Histologie. Es werden nun eindeutig repräsentative Randproben im gesamten angrenzenden Schleimhautgebiet genommen sowie basal im Bereich des oberen Tonsillenpols bzw. im Bereich der Pharynxmuskulatur. Hier makroskopisch am ehesten knappe Resektion. In der Schnellschnitt-Diagnostik werden sämtliche Randproben als tumorfrei befundet. Es resultiert ein subtotaler Weichgaumendefekt mit Defekt der Rachenhinterwand bis über die Mittellinie hinaus sowie bis zur Pharynxseitenwand im Bereich des Übergangs zum Hypopharynx. Zudem umschriebene Resektion der Glossotonsillarfurche sowie des hinteren Mundbodens. Nun noch Resektion der rechten Tonsille in Dissektionstechnik, minutiöse Blutstillung. Es wird nun ein maximal 11 x 7 cm messender Defekt ausgemessen und ein entsprechend konfiguriertes Radialistransplantat entworfen. Ab hier parallele Präparation der Neck dissection und des Radialistransplantates. Zunächst zur Neck dissection - Beginn mit der rechten Seite: Hierzu Hautschnitt submandibulär geschwungen. Durchtrennen der Haut und der Subkutis. Darstellen des Platysmas. Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmalappens. Darstellen der Vena jugularis externa und des Nervus auricularis magnus. Schonen der Strukturen. Darstellen des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus. Freipräparation des Muskels und Darstellen des Musculus omohyoideus. Befreien des Muskels bis zum Hyoid. Darstellen der Glandula submandibularis. Vervollständigen Richtung Hyoid nach anterior. Darstellen des Musculus digaster auf der gesamten Länge. Nun weiter Auslösen des Neck-Präparates anterior. Darstellen der Ansa cervicalis. Darstellen und Erhalt von Vena facialis, Darstellen des Nervus hypoglossus sowie der Arteria thyroidea superior. Nun Präparation nach dorsal. Auslösen des Accessoriusdreiecks unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Komplettieren von Level Va unter sorgfältiger Schonung des Plexus cervicalis. Abschließende Inspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Alle hierbei genannten anatomischen Strukturen wurden erhalten. Nun Zuwenden zur Gegenseite: Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Nach Anlage eines Platysmalappens Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Omohyoideus, Glandula submandibularis und Nervus digastricus. Bei der Präparation der Vene jugularis interna fallen hier (wie auch auf der Gegenseite) zusätzlich zur Vena facialis mehrere Zuflüsse zur Vena jugularis interna auf. Diese werden sämtlich geschont. Im Bereich des jugulo-fazialen Winkels zeigt sich nun links ein in Größe und Form auffälliger Lymphknoten. Auslösen des Präparates bis nach anterior unter ebenfalls Schonung und Darstellen von Nervus hypoglossus, Ansa cervicalis, Arteria thyroidea superior. Komplettieren der Neck nach dorsal unter sorgfältiger Schonung des Nervus accessorius sowie des Plexus cervicalis. Nun Entfernen des Musculus digastricus. Weitere Präparation und Durchführen einer Pharyngotomie unterhalb der Tonsillenloge. Schaffen eines ca. 3 Finger breiten Zugangs. Radialistransplantat: Zunächst Identifikation der Vena cephalica. Anzeichnen des Transplantates. Es wird ebenfalls ein Hautmonitor mit gehoben. Anlage der Blutsperre auf 300 mmHg. Hautschnitt und Präparation eines Hautläppchens unter sorgfältiger Schonung des gefäßtragenden Subkutangewebes. Darstellen der Vena cephalica. Streng subfasziale Präparation und Durchführen des Hayden-Manövers. Identifikation des Ramus superficialis und Nervus radialis. Beide Äste können dargestellt und erhalten werden. Nun Darstellen des Gefäßstiels. Stumpfes Darstellen von Arteria radialis mit ihren Begleitvenen. Ligatur des Gefäßstiels. Nun sukzessives Heben des Transplantates unter streng subfaszialer Präparation. Entwickeln des Transplantates nach kranial unter sorgfältiger Versorgung zuführender Gefäße. Im Bereich der Ellenbeuge zeigt sich ein klassisches Venenbild mit cubitalem Abgang der Vena cephalica. Im Bereich der Fossa cubiti zeigt sich ebenfalls eine klassische Anatomie mit regelrechtem Abgang der Arteria interossea sowie der Arteria ulnaris. Es zeigt sich nun auch eine breite Gefäßbrücke des tiefen venösen Gebietes der Arteria radialis und des oberflächlichen Abstromgebietes. Nun Öffnen der Blutsperre. Minutiöse Blutstillung. Es zeigt sich eine regelrechte bzw. exzellente Lappenperfusion mit regelrechter Armdurchblutung. Absetzen des Transplantates nach Ligatur der verbliebenen abführenden und zuführenden Gefäße. Sodann Entnahme von Vollhaut aus der Leiste rechts. Hierzu Hautschnitt. Strenge kutane Präparation. Sorgfältige Blutstillung und nach Hautmobilisation sorgsamer, mehrschichtiger Subkutanverschluss bei moderaten Spannungsverhältnissen und Hautnaht. Zuvor bereits Einlage einer 10er Redon-Drainage. Nun Inspektion des Unterarms. Abschließende Blutstilllung und bei trockenen Wundverhältnissen sorgsamer zweischichtiger Wundverschluss sowie Einnaht des Vollhauttransplantates und abschließende Versorgung mittels Vacuum-Versiegelungsverband und Anlage der Cramer-Schiene. Nun zum Einnähen des Transplantates. Beginn des Transplantateinnähens über transoral. Zunächst Naht der dorsalen Resektionsgrenze, Naht des Gaumenbogenersatzes im Bereich der Tonsillenloge, vor allem im Bereich des Übergangs zur Glossotonsillarfurche und des hinteren Mundbodens. Extrem mühsame Nahtbedingungen, ebenso im Bereich der Pharynxseitenwand. Aufgrund der schlechten Erreichbarkeit mühsames Einnähen, abschließend jedoch dichter und lückenfreier Sitz. Das kaudale Lappenende muss über transzervikal eingenäht werden. Hier, nach Darstellen der Pharyngotomie relativ problemloses Einnähen. Auch hier gutes Anpassen bei insgesamt adäquater Lappengröße. Nun Zuwenden zur Gefäßanastomose. Hierzu wird die Arteria thyroidea superior weiter dargestellt, abgeklemmt und freipräpariert. Gefäßanastomose mit 8,0 Ethilon. Aufgrund der Gefäßlage etwas erschwert, aber insgesamt komplikatonslos. Bei Öffnen der Klemme nun gute und dichte Gefäßanastomose mit gutem Flow und gutem venösen Rückfluss. Nun Wählen des venösen Gefäßes mit dem besseren Rückflow. Clippen der 2. Vene. Ausmessen eines 2,5 mm messenden Couplers. Darstellen und sorgsame Präparation des fazialen Venenastes. Absetzen nach Clippen und Coupler-Anastomose. Hierbei lässt sich der hintere Teil des Couplers nicht regelrecht setzen, so dass hier keine suffiziente Anastomose hergestellt werden kann. Daher muss der Coupler entfernt werden. Beim erneuten Versuch komplikationslose Coupler-Anlage mit ebenfalls 2,5 mm Dichte und suffizienter Anastomose mit gutem arteriellen und venösen Fluss. Regelrechte Durchblutung des Hautmonitors, so dass bei trockenen Wundverhältnissen, nach Laschenanlage, der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss erfolgt. Bereits zuvor wurde eine Tracheotomie aufgrund der Defektgröße, der Lappengröße und der im Rahmen der Einnaht auftretenden Zungenschwellung durchgeführt. Hierzu Hautschnitt horizontal, sparsam unterhalb des Ringknorpels. Präparation des Subkutangewebes. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Spalten der Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche und Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines Björk-Lappens und Durchführen der mukokutanen Anastomose. Abschließend problemlose Umintubation auf eine 8er Kanüle mit Innenseele und Beendigung des Eingriffs, insgesamt ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: R0-Resektion eines cT3 cN1-Tonsillenkarzinoms links. Die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid 3 g sollte für mindestens 24 Stunden fortgeführt werden. Die angenähte Kanüle sollte bis zum 5. postoperativen Tag belassen werden. Belassen der Cramer-Schiene und des Vac-Verbandes für 7 Tage. Ein Kostaufbau kann bei guter Lappenheilung ab dem 8. postoperativen Tag begonnen werden. Hiervor jedoch Befundprüfung durch Operateure. 