Ösophagoskopie und PEG-Anlage: Problemloses Eingehen mit dem Ösophagoskop in den Magen. Hier zeigen sich unauffällige Schleimhautverhältnisse. Inversion problemlos. Nun nach sicherer Diaphanoskopie erfolgt die PEG-Anlage in typischer Art und Weise nach der Fadendurchzugsmethode. Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Hier zeigt sich im Bereich der Tonsille auf der linken Seite der bekannte ca. 2 x 3 cm große Tumor. Auf der rechten Seite im Bereich der Uvula sowie der Rachenhinterwand, des Sinus piriformes beidseits, des Ösophaguseingangs und des gesamten Endolarynx zeigen sich unauffällige Schleimhautverhältnisse. Hier kein Anhalt für exophytisches Tumorwachstum. Enorale Tumorresektion: Einsetzen des Mc Ivor-Spatels. Festlegen der Resektionsgrenzen unter ausreichendem Sicherheitsabstand mit der elektrischen Nadel. Sukzessives Auslösen des Tumors unter Sichtkontrolle. Sorgfältige Blutstillung mit der Bipolaren. Die Resektion umfasst die gesamte Tonsille auf der linken Seite und reicht in den Zungengrund sowie auf die Rachenhinterwand. Anschließend wird das Präparat fadenmarkiert zum Schnellschnitt übersandt. Einlegen zweier Wasserstoffkompressen und Umlagern zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hautdesinfektion und Lokalanästhesie. Ca. 15 cm langer geschwungener Hautschnitt im Bereich der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen des Subkutangewebes. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus. Abpräparieren des Muskels im medialen Anteil. Darstellen des M. digastricus venter posterior sowie des M. omohyoideus. Anschließend Darstellen des N. accessorius und der V. jugularis interna. Nun wird die V. jugularis interna sukzessive freipräpariert. Anschließend Aufsuchen des M. galenus anterior im kaudalen Bereich. Nun sukzessives Absetzen des Neck-Präparates kaudal unter sorgfältiger bipolarer Koagulation. Anschließend Präparation und Ausräumen des Accessoriusdreiecks. Auslösen des lateralen Neck-Präparates von kranial nach kaudal unter Schonung der Plexusäste. Anschließend sorgfältige Blutstillung mit der Bipolaren. Nun Präparation der V. facialis und der Glandula submandibularis. Anschließend Ausräumen des Venenwinkels unter Darstellung des N. hypoglossus. Die Kapsel der Glandula submandibularis wird im kaudalen Anteil mit entfernt. Zuletzt wird noch der kaudale Anteil des medialen Neck-Präparates ausgeräumt. Hierbei kann die Ansa cervicalis geschont werden. Anschließend Spülung mit Wasserstoff und Ringerlösung. Sorgfältige Blutstillung. Einlegen einer 10 er Redondrainage. Kutannaht. Hautnaht. Nun wird nach Erhalt des Schnellschnittes nochmals umgelagert. Im Schnellschnitt ergibt sich im Bereich des medianen Absetzungsrandes ein Carcinoma in situ. Daher Entschluss zur Nachresektion. Mit der elektrischen Nadel wird nun nochmals sorgfältig nachreseziert. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Einlegen zweier Wasserstoffstupfer. Das Präparat geht zur endgültigen Histologie. Abschließend liegen keine zervikalen Strukturen im Bereich der Mundhöhle frei. Nun erneutes Umlagern zur Neck dissection auf der linken Seite: Hautdesinfektion. Lokalanästhesie. Erneuter, ca. 15 cm langer geschwungener Hautschnitt im Bereich der Vorderkante des M . sternocleidomastoideus. Durchtrennen des Subkutangewebes und des Platysmas. Darstellen der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus und Freilegen des Muskels in seinem medianen Anteil. Darstellen des M. omohyoideus und des M. digastricus venter posterior. Nun zeigt sich im Bereich des Level II ein ausgedehntes, fest verbackenes Lymphknotenpaket welches dem N. accessorius und der V. jugularis interna direkt anzuliegen scheint. Der N. accessorius wird in seinem kaudalen Verlauf dargestellt. Die V. jugularis interna wird ebenfalls in ihrem kaudalen Verlauf präpariert. Nun wird im kaudalen Bereich der M. scalenus anterior aufgesucht. Die V. jugularis interna wird nun von kaudal nach kranial präpariert. Anschließend wird im kaudalen Bereich das Neck-Präparat abgesetzt. Dies erfolgt unter sorgfältiger bipolarer Koagulation. Der Ductus thoracicus kommt nicht zur Darstellung. Anschließend wird im kranialen Bereich zunächst die V. facialis freigelegt und der Venenwinkel präpariert. Es gelingt den Nervus hypoglossus darzustellen. Anschließend wird unter großen Schwierigkeiten das Lymphknotenkonglomerat von der V. jugularis interna abgelöst und der Venenwinkel ausgeräumt. Nun wird der N. accessorius weiter nach kranial präpariert. Hierbei kommt es zu einer Eröffnung eines anscheinend nekrotisch zerfallenden Lymphknotens. Die austretende Flüssigkeit wird mit dem Sauger abgesaugt. Anschließend wird das Lymphknotenkonglomerat unter Schonung des N. accessorius entfernt. Nun besteht eine deutlich besser Übersicht. Der N. accessorius kann nun in seinem gesamten Verlauf dargestellt werden. Anschließend Ausräumen des Accessoriusdreiecks. Dies geschieht unter sorgfältiger Blutstillung. Auch sind hier klinisch noch weitere verdächtige Lymphknoten vorhanden. Diese werden nun sukzessive entfernt. Darstellen der V. jugularis interna in ihrem gesamten Verlauf von kaudal nach kranial. Anschließend sukzessives Abpräparieren des lateralen Neck-Präparates und Auslösen desselben unter sorgfältiger Blutstillung. Aufgrund der Verbackenheit im kranialen Bereich werden einige kleinere Äste des Plexus cervicalis mitreseziert. Die Ansa cervicalis selbst kann erhalten werden. Nun noch Auslösen des kaudalen medialen Neck-Präparates unter Schonung der Ansa cervicalis. Zusätzlich noch Entfernugn des kaudalen Anteils der Kapsel der Glandula submandibularis. Sorgfältige Blutstillung und Spülung mit Wasserstoff und Ringerlösung. Einlegen einer 10er Redondrainage. Subkutannaht. Hautnaht. Nun nochmals Umlagern zur endoralen Inspektion: Es werden nun die eingelegten Wasserstofftupfer entnommen. Nochmals sorgfältige Blutstillung mit der Bipolaren. Anschließend Beendigung der Operation ohne Blutung oder Komplikationen. Fazit: Enorale Tumorresektion eines T2 Tonsillenkarzinoms links. Im Schnellschnitt zuerst CIS im medianen Anteil, daher Entschluss zur Nachresektion. Problemlose PEG-Anlage. Neck dissection beidseits Level 1b bis 5. Auf der linken Seite in Level 1b, 2 und 3 klinisch deutlich suspekte Lymphknoten. 