Nach Einleiten der Narkose und nasotrachealer Intubation durch die Anästhesie erfolgt nun die erneute Pharyngoskopie: Es zeigt sich eine 4 cm große, exophytische Raumforderung, welche paramedian rechts am weichen Gaumen beginnt, den vorderen Gaumenbogen komplett mitbetrifft, sich über die Retromolarregion Richtung Wange erstreckt, nach kranial ca. 5 mm vom Alveolarkamm des Oberkiefers Abstand hat und nach kaudal über die Glossotonsillarfurche ca. 5 mm in den Zungengrund infiltriert. Nun Einsetzen des Tonsillensperrers und Resektion der Raumforderung mit der elektrischen Nadel. Mit einem Sicherheitsabstand von von ungefähr 1 cm. In die Tiefe Präparation bis an den Musculus pterygoideus medialis und Belassen einer minimalen Schicht des hinteren Gaumenbogens. Nach kranial Resektion direkt am Hinterrand des Alveolarkamms des Oberkiefers und auch Resektion im Bereich der Wange mit einem deutlichen Abstand vom Stenon-Gang. Dadurch, dass die Raumforderung am posterioren Alveolarkamm des Unterkiefers fest anhaftet und auch in die Tiefe zu infiltrieren scheint, wird dort mit einem Sicherheitsabstand bis zum Periost des Unterkiefers präpariert und von dort mit dem <LOCATION> Raspa das Periost vom Knochen abgeschoben. An einer Stelle scheint der Tumor die Kortikalis angegriffen zu haben. Die Resektion erstreckt sich entlang des posterioren Mundbodens im Zungengrund, hier mit erhöhtem Sicherheitsabstand. In der Tiefe wird die Glandula submandibularis der rechten Seite dargestellt und vom Tumorpräparat getrennt. Nach vollständiger Entfernung wird nun das Präparat fadenmarkiert (kurz/kurz = Richtung Uvula; kurz/lang = Richtung Oberkiefer; lang/lang = Richtung Zungengrund und grüner Faden entlang des Unterkiefers). Bei genauer Besichtigung scheint eine kleine Region zwischen Unterkiefer und und Zungengrund bis in den Resektionsrand infiltriert zu sein. Deshalb wird, beginnend vom Unterkiefer entlang des Mundbodens bis zum Zungengrund eine Nachresektion durchgeführt. Beide Präparate gehen zur Schnellschnittuntersuchung. Das spätere Ergebnis zeigt, dass tatsächlich die eine Stelle des Hauptpräparates nicht im Gesunden war, die korrespondierende Nachresektion aber keinen Tumor mehr aufweist, so dass eine lokale R0-Resektion vorliegt. Es wurde zusätzlich eine Schnellschnitt-Untersuchung vom Wundgrund durchgeführt, welche ebenso tumorfrei war. Nun Einlegen eines Wasserstofftupfers und Zuwenden zur Neck dissection. Zuerst modifiziert radikale Neck dissection Typ III links, Level Ib bis V: Gebogener Hautschnitt entlang der Sternocleidomastoideus-Vorderkante. Präparation durch Subkutangewebe und Platysma. Darstellen und Schonen der Vena jugularis externa. Identifizieren des Nervus vagus, des Musculus omohyoideus und des Musculus digaster Venter posterior. Im Bereich des Venenwinkels zeigt sich eine ca. 4 cm große Metastase, welche die gesamte Präparation erschwert. Nun Präparation der Vena jugularis interna, welche sich von der Tumormasse problemlos abtrennen lässt. Eine Vena facialis zeigt sich nicht an typischer Stelle, sondern viel weiter kaudal. Diese wird nun von kaudal nach kranial präpariert, kann ungefähr 5 cm lang präpariert werden, muss dann aber wegen sehr engem Kontakt mit dem Tumorkonglomerat abgetrennt werden. Nach Identifikation des Nervus hypoglossus und Skelettieren der Glandula submandibularis von kaudal wird das Tumorkonglomerat von der Arteria carotis abgetrennt und zur endgültigen Histologie geschickt. Gleichzeitig kann die Arteria thyroidea superior gut dargestellt werden. Nun Zuwenden zum lateralen Neck-Präparat. Darstellen des Nervus vagus und der Skalenusmuskulatur und Präparation um Level IIb nach kaudal unter Schonung der Plexusäste. Nun Zuwenden zur selektiven Neck dissection der linken Seite, Level II bis IV: Ebenso gebogener Hautschnitt entlang der Sternocleido-Vorderkante. Präparation durch das Subkutangewebe und Platysma. Langstreckiges Präparieren und Schonen der Vena jugularis externa und des Nervus auricularis magnus. Identifizieren des Nervus accessorius, des Musculus omohyoideus und des Musculus digaster Venter posterior. Präparation entlang der Vena jugularis interna utner Schonung der Ansa cervicalis. Zunächst Bilden und Entfernen des medialen Neck-Präparates nach Identifizieren des Nervus hypoglossus und der Arteria thyroidea superior und danach Bilden des lateralen Neck-Präparates von kranial nach kaudal unter Schonung der Plexusäste. Nun Zuwenden zur Tracheotomie: Ca. 2 1/2 cm langer, horizontaler Schnitt über dem Ringknorpel. Präparation durch Subkutangewebe, Identifizieren und Aufspreizen der prälaryngealen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Direkt kaudal davon zeigt sich der erste Trachealring rechtsseitig wie frakturiert und verbnarbt. Darstellen eines sehr kleinen Schilddrüsen-Isthmus und Bipolation desselben. Nun Darstellen der Trachealvorderwand, welche kaudal des ersten Trachealringes wieder eine normale Anatomie aufweist. Horizontaler Schnitt in die Trachea zwischen 2. und 3. Trachealring und Bilden eines kleinen Björk-Lappens. Epithelisieren desselben mittels Tracheostomanähten. Umintubation auf einen ..................-Tubus. Die weitere Operation wird nun von <CLINICIAN_NAME> diktiert. Fortsetzung <CLINICIAN_NAME>. Transorale Resektion eines Mundhöhlen-Oropharynxkarzinoms rechts cT2 bis 3, modifiziert radikale Neck dissection beidseits, Tracheostomaanlage, Defektdeckung im Mundhöhlen-, Oropharynx- und Zungengrundbereich mittels mikrovaskulär gestieltem Radialislappen von rechts, Defektdeckung am Unterarm rechts mittels Vollhaut von der Leiste links (<CLINICIAN_NAME>, <CLINICIAN_NAME> i. Wechsel, Assistenz: <CLINICIAN_NAME>) Hebung des Radialislappens zunächst von subfaszial von radialer Seite. Hierbei Schonung des Nervus.......................... Die Arteria radialis wird dargestellt und abgeklemmt. Unter Pulsoxymeter-Beobachtung Fortführen der Operation. Hebung des Radialislappens nun auch subfaszial von Ulna her, Schnitt wird entlang Unterarmes entlang des Musculus brachioradialis bis zur Ellenbeuge in geschwungener Form fortgesetzt. Einbeziehung der Vena cephalica in den Lappen als superfizielles Abflusssystem. Subkutangewebe wird kranial der Hautinsel noch mitgenommen. Lappenstiel wird bis zur Ellenbeuge dargestellt. Nach ca. 45 Min. noch keine Veränderungen der Sättigung am Finger. Diese blieb, auch nach Abklemmen der Arteria radialis, immer bei 100%. Daher wird nun die Arteria radialis abgesetzt und mittels Durchstichligatur kaudal und kranial versorgt. Sukzessive Hebung des Lappens entlang des Stielverlaufs und Versorgung von kleineren Gefäßabgängen mit Clips. Im Lappenstiel superfizielles und tiefes Venensystem sowie Arteria radialis enthalten. Arteria radialis wird bis Ellenbeu präpariert und vor dem Abgang der A. interossea abgesetzt und mittels Durchstichligatur versorgt. Der Venenabfluss wird nach Zusammenfluss des superfiziellen und tiefen Venensystems im Bereich der V. cephalica abgesetzt. Die Vene wird ligiert. Lappen wird entnommen und mit Heparin durchgespült. Gefäßstiel wurde bereits bei Präparation von Adventitia befreit. Anschließend Einnaht des Lappens in den Mundhöhlen-Oropharynxdefekt: Zunächst von der Halsseite aus Durchtrennen des Musculus digastricus. Anschließend wird ein Tunnel, 2 Querfinger breit submandibulär als Durchtritt für den Stiel geschaffen. Anschließend wird der Lappen in den Defekt eingelegt und der Stiel durch den Tunnel hindurchgeführt. Sukzessive Einnaht des Lappens in den enoralen Defekt mittels Einzelknopf Vicryl 3/0-Nähten. Hierbei komplette Defektdeckung spannungsfrei. Anschließend wird die Arteria thyroidea superior dargestellt, präpariert, von der Adventitia befreit und durchtrennt und distal ligiert. Der proximale Teil wird mit der arteriellen Anastomose vorbereitet und mit 8/0 Ethilon-Einzelknopfnähten vernäht. Nach Öffnen der Klemme kräftiger Puls und kräftiger venöser Rückstrom. Für die Venenanastomose wird der Zugang der Vena facialis zur Vena jugularis interna gewählt. Der Lappenstiel wird vorher noch mit infrahyoidaler Muskulatur vernäht, um ein Abknicken zu vermeiden. Die Venengröße wird ausgemessen. Es wird ein Coupler Größe 3/0 gewählt. Zurechttrimmen der Venen, während diese mit dem Coupler spannungsfrei anastomisiert werden. Gelitta wird eingelegt, um ein Abknicken des Gefäßstiels zu verhindern. Anschließend wird nochmals die Wunde sorgfältig gespült und blutgestillt. Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss unter Einlage jeweils einer Redon-Drainage. Es wird eine Trachealkanüle mit Seele eingelegt und mittels Fäden fixiert. Die Gefäße des Gefäßstiels wurden mittels Markern am Halshautbereich fixiert und durch Dopplersonographie kontrolliert. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte die begonnene Antibiose mit Unacid i.v. 3 x 1,5 g fortführen. Heparin-Perfusor mit 500 E/h für 3 Tage insgesamt. Patient bitte für eine Nacht beatmet lassen. Regelmäßige Kontrollen des Gefäßstiels mittels Sono und klinisch nach Schema. Patient bitte über eingelegte PEG für 10 Tage ernähren, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. 