Nach Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Durchführen einer erneuten Pharyngoskopie. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr unter Schutz der zahnlosen Kauleiste. Die Mundhöhle zeigt sich unauffällig. Rechtsseitig zeigt sich die exophytische Veränderung im Bereich der rechten Tonsille. Diese überschreitet den kaudalen Tonsillenpol und geht hier auf die kaudale Pharynxseitenwand über, insgesamt von der Ausdehnung gerade noch cT2. Die Glossotonsillarfurche zeigt sich tumorfrei. Kein Übergang auf den Zungengrund. Bei der Mobilisation zeigt sich jedoch ein Übergreifen auf den hinteren Gaumenbogen im Schleimhautniveau. Keine Infiltration des parauvulären Dreiecks. Linksseitig zeigt sich die Tonsille etwas höckrig und etwas unruhig auf der Oberfläche. An vorbeschriebener Stelle kein ausgedehnt exophytischer Prozess, lediglich unruhige Schleimhaut. Daher zunächst bei palpabler Induration Zuwenden zur Tonsillektomie linksseitig. Dieses geschieht unter Wegnahme des vorderen Gaumenbogens. Darstellen der Tonsillenkapsel, diese wird sicher nicht überschritten. Ablösen vom hinteren Gaumenbogen unter sparsamer Mitnahme von etwas Muskulatur. Absetzen am unteren Pol bei hier makroskopisch unauffälligen Verhältnissen. Das Präparat geht fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Zuwenden zur rechten Seite. Hier Umschneiden des Karzinoms mit Sicherheitsabstand von gut 1 cm. Komplette Wegnahme des vorderen Gaumenbogens, das parauvuläre Schleimhaut........ kann gerade gehalten werden. Auch hier zeigt sich die Tonsillenkapsel nicht überschritten, allseits Mitnahme von etwas anliegender Muskulatur. Kein freiliegendes Fettgewebe vom Hals. Mitnahme von etwas Muskulatur vom hinteren Gaumenbogen sowie Resektion des Schleimhautanteils, welches den hinteren Gaumenbogen überschreitet. Kaudal Absetzen im Bereich der Pharynxseitenwand bei hier makroskopischen in sano Verhältnissen. In der Schnellschnittdiagnostik zeigt sich nun eine komplette R0-Situation für das rechtsseitige Karzinom. Linksseitig ebenfalls allseits karzinom- und dysplasiefreie Ränder, jedoch auch intratonsillär kein eindeutiger Karzinomhinweis. Daher erfolgt bei gesichert invasiven Karzinom aus dem Übergang des kaudalen Tonsillenanteils mit Übergang auf den Zungengrund bei auch linksseitiger Metastasierung die komplette Nachresektion dieses Areals, dieses geschieht transoral mikroskopisch kontrolliert als Laserresektion mit dem CO2 Laser 5 Watt. Einstellen des Areals mit dem Spreizrohr. Resektion des linksseitigen Zungengrundrandes der pharyngo-epiglottischen Falte sowie der Pharynxseitenwand. Das nachresezierte Gebiet deckt das vorbeschriebene Areal weit ab. Es erfolgt nun die Entnahme von komplett abdeckenden und repräsentativen Randproben, speziell auch basal. Hierbei zeigen sich komplett karzinom- und dysplasiefreie Randproben. Zentral im Bereich des Nachresektates zeigt sich Cis als mögliche Residualstelle des biopsierten Tumorgeschehens. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Aufgrund der Resektionsgröße erfolgt später die Durchführung einer Schutz-Tracheotomie. Ansonsten kann aufgrund der Defektlokalisation auf eine Gewebetransplantation verzichtet werden. Es erfolgt nun die Zuwendung zur Neck dissection links. Wählung eines submandibulären Zugangs. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des Platysmas. Abpräparation des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus. Glandula submandiblaris unter Mitnahme der kaudalen Kapsel sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior, des N. hypoglossus sowie der Ansa cervicalis, die schmächtige V. facialis wird später Abgesetzt. Freipräparation der V. jugularis interna. Im Bereich des jugulo-fazialen Winkels bzw. Level IIa zeigt sich eine ca. 3 cm messende livide verfärbte und hochsuspekte Raumforderung, kleinere ebenfalls durchaus suspekte Nodi in der Umgebung. Darstellen und Auslösen des N. accessorius, dieser kann erhalten bleiben. Kein sicherer Anhalt für Infiltration der Umgebungsstrukturen. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Anschließend Ausräumen von Level Va unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Wundspülung mit H202 und Ringerlösung und nach sorgfältiger Wundinspektion bei trocknen Verhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Zuwendung zur rechten Seite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Submandibulärer Zugang. Nach Abpräparation des Platysmas Darstellung von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus sowie M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates und Erhalt von A. thyroidea superior, N. hypoglossus. In Level II zeigen sich einige, bis zu 1,5 cm und makroskopisch durchaus ebenfalls suspekt wirkende Nodi, ebenfalls ohne Infiltration der Umgebungsstrukturen. Darstellen und Freipräparation des N. accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Nervenschonung. Anschließend Ausräumen von Level Va unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Anschließend sorgfältige Wundspülung mit H202 und Ringerlösung. Inspektion des Wundgebietes und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend noch Durchführen einer plastischen Tracheotomie als Schutztracheotomie. Schmaler, horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Spalten der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. Und 3. Trachealring. Durchführen einer Visier-Tracheotomie und Einpassung mit adaptierenden Nähten. Anschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 8 welche nahtfixiert wird. Bereits zu Beginn des Eingriffs wurde die PEG-Anlage durchgeführt. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Dieser zeigt sich unauffällig und frei. Nun bei guter Pharyngoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Die Patientin erhält intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Clindamycin, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 cN2b/c Oropharynxkarzinom rechts. Zudem R0 reseziertes cTis/cT1 Oropharynxkarzinom links. Postoperativ bitte Nahrungskarenz für ca. 4-5 Tage, anschließend kann der stufenweise Kostaufbau erfolgen. Die Tracheotomie ist als Schutztracheotomie für 5-6 Tage vorgesehen. Bei regulärer enoraler Wundheilung und adäquater Abschwellung kann eine direkte Dekanülierung erfolgen. Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur sicherlich indizierten adjuvanten Therapie.  