Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie. Einführen des McIvor-Spatels. Inspektion des Tumors. Dieser zieht von neben der Uvula gelegen über den Tonsillen- und lateralen Pharynxbereich bis zum Zungengrund. Anlage der PEG: Einführen des Ösophagoskopes. Nach Herstellung der Diaphanoskopie Einlage einer 15er Bauchwandsonde in typischer Weise ohne Komplikationen. Fixation an der Bauchwand in typischer Weise problemlos. Zunächst Beginn mit der Tumorentfernung von transoral: Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1,5 cm allseits umschnitten und wird in toto exstirpiert. Es fällt der Weichgaumen bis zur Uvula, die Tonsille und angrenzende Pharynxseitenwand sowie kaudal die Schleimhaut bis zum Übergang Hypopharynx bzw. Übergang Zungengrund. Tumor wird fadenmarkiert. Basal noch eine Randprobe. Im Schnellschnitt nach allen Richtungen im Gesunden, außer kaudal, hier noch Wachstum unter dem Epithel in die Weichteile. Somit Nachresektion von außen indiziert. Es erfolgt nun die Lagerung des Patienten, Desinfektion aller relevanten OP-Bereiche. Zunächst Neck dissection links: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus und Musculus digastricus. Darstellung Glandula submandibularis. Darstellung Vena jugularis interna, Vena facialis, Arteria carotis interna/externa. Darstellung und Erhalt Nervus hypoglossus und Nervus vagus. Ausräumen Level II bis V unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Ebenso danach noch Durchtrennen und Mitnehmen des Musculus digastricus. Entfernen der Glandula submandibularis. Nochmals Skelettierung des Nervus hypoglossus. Darstellung der Arteria facialis bis zum Ausgang aus dem Bereich des Truncus linguofacialis. Arteria lingualis wird durchtrennt und mit der Arteria facialis nach kaudal geschlagen. Nun Übersicht über den Tumor bei Defekt in den Pharynxraum. Nachresektion der Weichteile im kaudalen Rand des ehemaligen Tumors ausgiebig, wobei auch Zungenbein, Cornu superior und Anteile der externen Muskulatur um das Zungenbein herum mitreseziert werden, dies geschieht bis zum Beginn der Vallecula. Anschließend ausgiebige Randprobe von der Schleimhaut kaudal von der Pharynxwand über den Sinus piriformes bis zum Arybereich herüberreichend, dies mit Weichteilen darunterliegend und unter Erhalt des Nervus laryngeus superior. Zusätzlich noch ausgedehntes Weichteilresektat im Bereich der Vallecula. Letztere zwei gehen zum Schnellschnitt. Hierbei dann keine Tumorinfiltrate mehr, somit R0-Situation. Definitiv Indikation zur Defektdeckung mittels Radialislappen. Es erfolgt nun noch die Neck dissection rechts durch <CLINICIAN_NAME>: Anzeichnen der Hautinzision in Rücksprache mit <CLINICIAN_NAME>. Inzision des Kutan- und Subkutangewebes. Inzision des Platysmas unter Protektion der V. jugularis externa und des N. auricularis magnus. Anschlagen des oberen Platysmarandes und subplatysmale Präparation ca. 1,5 cm nach kranial bis zur Darstellung der Glandula submandibularis. Eröffnen der Drüsenkapsel und Hochschlagen der Kapsel zur Protektion des N. marginalis. Anschlagen des unteren Platysmarandes und subplatysmale Präparation ca. 1 cm nach kaudal. Darstellung des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Darstellung des M. omohyoideus. Präparation auf den M. omohyoideus bis zum Zungenbein. Darstellen des Venter posterior des M. digastricus und Präparation entlang des Muskels bis nach ventral zum Zungenbein. Präparation entlang des M. sternocleidomastoideus in die Tiefe bis zum Plexus cervicalis. Teilen des Neck-Präparates von kaudal nach kranial entlang der V. jugularis interna. Identifikation des N. hypoglossus sowie des N. accessorius. Das Neck-Präparat (lateral) wird von kranial nach kaudal von der tiefen Halsfaszie gelöst. Hierbei wird darauf geachtet, die Äste des Plexus cervicalis sowie den N. accessorius zu schonen. Es kommt die Carotis communis sowie der N vagus zum Vorschein. Alle Strukturen können erhalten werden. Insgesamt werden die Regionen Ib bis IV in das Neck-Präparat mit einbezogen. Nach Entfernung des lateralen Präparates nun Präparation des mediale Präparates und Entfernung desselbigen. Die Äste der A. carotis externa können unverletzt belassen werden. Spülung der Wunde mit Wasserstoff und Ringerlösung. Insgesamt herrschen völlig trockene Wundverhältnisse. Anlage einer 10er Redondrainage und zweischichtiger Wundverschluss mit einer Platysma- und Hautnaht. Tracheostoma-Anlage durch <CLINICIAN_NAME>: Übergang zur Tracheotomie. Es folgt ein Hautschnitt 1,5 QF unterhalb des Schildknorpels. Vorsichtiges Freipräparieren bis zur Trachea unter sorgfältiger Blutstillung. Querinzision der Trachea zwischen zwei Knorpeln unter Schonung des Trachealtubus. Nun wird die Operation kurzzeitig unterbrochen, um den Lappen einzunähen. Dies wird durchgeführt durch <CLINICIAN_NAME>. Anschließende Mobilisation des Unterhautgewebes und mukokutane Epithelisation durch <CLINICIAN_NAME>. Es erfolgt nun die Hebung des Radialislappens vom Unterarm links. Einzeichnen der Lappengröße am Unterarm ca. 9 x 6 cm. Umschneiden des Lappens zunächst von ulnar. Verlängerung des Schnitts in Richtung Ellenbeuge. Darstellung und Erhalt des oberflächlichen Venensystems. Anschließend ebenso subfasziales Abheben des Lappens von radial. Darstellung und Erhalt des Nervus antebrachii cutaneus lateralis. Darstellung der Arteria radialis kaudal. Diese wird zunächst abgeklemmt. Lappen wird weiter subfaszial von ulnar und radial abgehoben. Gefäßstielt wird dargestellt bis zur Ellenbeuge. Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem wird dargestellt. Es lassen sich Venenabgängen vom oberflächlichen Venensystem darstellen. Anschließend Durchtrennen der Arteria radialis und Versorgung mittels 4.0 Prolene Einzelknopfnähten im Durchstichverfahren. Hand bis hierher stets gut durchblutet, Sättigung bei 100 %. Abheben des Lappens subfaszial. Kleinere Gefäße werden ligiert bzw. geklippt oder bipolar versorgt. Heben bis zum Ellenbogenbereich, hier lässt sich die Arteria radialis darstellen sowie die Vene des tiefen Venensystems. Diese sind relativ klein. Es bestehen jedoch 3 große Venen des oberflächlichen Venensystems, welche mit dem tiefen in Verbindung sind. Anschließend Absetzen des Lappens. Venen werden ligiert. Die Arteria brachialis wird mittels Durchstichligatur versorgt. Anschließend wird der Lappen mit Heparin-Lösung durchgespült und konserviert. Übergehen zur Defektdeckung durch <CLINICIAN_NAME>. Einzeichnen des Transplantates. Umschneiden des Transplantates und Durchführen einer Hautinzision bis zur Ellbeuge in geschwungener Form. Darstellen des M. brachioradialis. Darstellen der V. cephalica und der Abgänge im oberflächlichen System. Darstellen des Venenkonfluenzes. Darstellen des Ramus superficialis des N. radialis, welcher geschont wird. Darstellen der A. radialis. Absetzen und Umstechen der A. radialis. Abheben des Radialis-Transplantates vom Sehnenbett und Präparation des Stiels bis in die Ellbeuge. Absetzen des Stiels unter Erhalt der A. interossea und der A. ulnaris. Es wird eine Vene vom tiefen System und zwei Venen vom oberflächlichen System gehoben. Vernähen des Arms in üblicher Art und Weise mit Deckung durch Spalthaut vom rechten Oberschenkel. Anlage einer dorsalen Unterarmschiene. Einnähen des Transplantats zum großen Teil von transzervikal. Beginn der Einnaht im Sinus piriformis, dann in der Vallecula, dann an der Pharynxseitenwand und den letzten Rest von transoral im Bereich des weichen Gaumens sowie des Zungenrandes. Der Stiel wird nach links ausgeleitet und mit der A. lingualis und der V. fazialis, der V. jugularis externa und einem weiteren Ast aus der V. jugularis interna verbunden. Das heißt, es ist eine dreifache venöse Anastomose durchgeführt worden und eine einfache arterielle Anastomose. Einlage einer Redondrainage. Zweischichtiger Wundverschluss. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde mit Unacid, bitte für 1 Woche fortführen. Kontrolle des Radialislappens in typischer Weise für 5 Tage nach Schema. Herparinperfusor 500 Einheiten pro Stunde für 5 Tage weiterführen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Nach 10 Tagen Breischluck, dann ggf. Kostaufbau. Abwarten der endgültigen Histologie und dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz zur Planung der weiteren adjuvanten Therapie. 