Zunächst nochmals Mundhöhleninspektion und Pharyngoskopie. Es zeigt sich der tief ulzerierte Tumor am Zungenrand links, welcher in den Zungengrund hineinreicht und in Richtung Mundboden sowie Zungenloge verläuft. Zunächst transorale Tumorresektion: Einsetzen Wundsperrer, Anlage einer Zungenzügelungsnaht. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1,5 bis 2 cm allseits entfernt. Es fallen die hinteren 2/3 der Zunge inklusive Zungengrund, Mundboden inklusive N. lingualis und Anteilen submandibular und Sublingualdrüse sowie Tonsille und glossotonsillärer Übergang. Präparat wird fadenmarkiert und zum Schnellschnitt geschickt. Im Schnellschnitt keine Infiltrate in allen Rändern, somit R0 Situation. A. lingualis wurde bei der transorale Resektion mit ligiert. Sorgfältige Blutstillung. Umlagerung zur Neck dissection und Tracheostomie. Zunächst radikale Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung M. sternocleidomastoideus und M. omohyoideus sowie M. digastricus. Darstellung V. jugularis interna, A. carotis interna externa. Große Gefäße können vom Lymphknotenkonglomerat kranial abpräpariert werden. N. vagus wird dargestellt und erhalten. Ebenso N. hypoglossus. N. accessorius kann nicht erhalten werden, wird mitsamt des M. sternocleidomastoideus reseziert. Ebenso können im kranialen Anteil kaum muskuläre Strukturen erhalten werden. Die Metastase ist infiltriert in muskulären Strukturen und im Plexus cervicalis. Sämtliche Äste, welche vom Lymphknotenkonglomerat infiltriert werden, werden mitreseziert inklusive des N. accessorius. Dazu werden sämtliche tiefe Halsmuskel und Nackenmuskeln mitreseziert einschließlich des M. trapezius. Nach kaudal positive Lymphknoten bis Level V. Äste des Plexus cervicalis können im kaudalen Anteil wieder erhalten werden. Ausräumung Level II bis V. Aufgrund der ausgedehnten Lymphknotenmetastase wird Subkutangewebe unterhalb der nuchalen und okzipitalen Haut großflächig entnommen und auch muskuläres Gewebe. Dieses geht zum Schnellschnitt. Hier dann keine Tumorinfiltrate mehr. Es erfolgt noch die Entfernung der Glandula submandibularis um einen Tunnel nach enoral zu schaffen. Der M. digastricus, M. styloideus werden durchtrennt. Reste des N. lingualis werden mit der Drüse entfernt. Lingualis war bereits bei der transoralen Tumorresektion gefallen. N. hypoglossus kann erhalten bleiben. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite: Darstellung M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus und M. digastricus. Darstellung und Erhalt V. jugularis interna, A. carotis interna, externa. Darstellung A. thyroidea superior und N. hypoglossus, N. accessorius und N. vagus. Ebenso Darstellung des Grenzstrangs. Ausräumen Level II bis IV. Anschließend Tracheostoma-Anlage. Kocher'scher Kragenschnitt. Darstellen Linea alba. Durchtrennen infrahyoidaler Muskulatur, Darstellung Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterfahren, abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Anschließend Darstellung Trachea. Im 2./3. Zwischenknorpelraum Eingehen in die Trachea unter Herstellung eines breit gestielten modifizierten Björk-Lappens. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Umintubation und Anlage eines Woodbridge-Tubus. Anschließend Entnahme des Unterarmtransplantates von links: Nach Ausmessen der Größe, welche 10-11 x 6-7 cm beträgt, wird der Lappen angezeichnet in der entsprechenden Orientierung für den Stielverlauf. Anschließend Heben des Lappens zunächst von ulnar subfaszial, danach Schnitt in die Ellenbeuge. Darstellen oberflächliches Venensystem und Verbinden zum tiefen Venensystem. Anschließend Darstellung des Lappens von radial und Heben subfaszial. Hierbei wird Ramus cutaneus lateralis des N. cutaneus antibrachii dargestellt und erhalten. Distal Darstellen der A. radialis und Begleitvenen. Abklemmen zunächst für einige Minuten. Darstellung des Stiels entlang des M. brachioradialis. Darstellung und Verbindung tiefes oberflächliches Venensystem. Es lassen sich in der Ellenbeuge eine V. cephalica mit 2 Abgängen darstellen. Ebenso Darstellung der A. radialis und eines relativ ausgeprägten gut erhaltenen Konfluenz. Sodann durchtrennen der A. radialis distal. Sättigung stets bei 100 %. Sukzessives Heben des Lappen subfaszial. Kleinere Gefäße werden bipolar versorgt bzw. mit Clips versorgt. Heben bis in die Ellenbeuge. Hier Darstellung der A. radialis und der Venenabflüsse. Absetzen des Lappen an 2 Abflüssen aus der Cephalica, welche ligiert werden, ebenso Absetzen an einem Abgang, welche dem Konfluenz entspricht und Ligatur hier. Absetzen A. radialis, welche mittels 6-0 Vascufil-Naht versorgt wird. Die A. interossea wird ebenfalls durchtrennt. Versorgung mittels Clips. Nach vorherigem Abklemmen war die Hand ebenfalls stets gut durchblutet mit Sättigung von 99-100 %. Anschließend Entnahme des Lappens und Durchspülung mit Heparinlösung. Vom Oberschenkel wird ein Stück Spalthaut 0,8 mm dick entnommen. Hier dann Versorgung mittels Hydrogel-Verband. Spalthaut wird in den Defekt eingearbeitet. Komplette Defektdeckung. Verschluss primär nach kranial. Hierunter Einlage einer Redondrainage. Anschließend Hydrogel-Mepilex-Verband. Darüber Wölkchentupferverband. Einwickeln in Watte. Anpassung einer Cramer-Schiene. Diese wird mittels Tape-Verband in Funktionsstellung fixiert. Hand bei Anlagerung nach wie vor mit normaler Sättigung. Nun Einnaht des Lappens: Nach Vorlegen von Fäden wird der Lappen sukzessive in den Defekt eingearbeitet. Stiel wird zwischendurch nach kaudal durchgeführt. Lappen kann spannungsfrei in den Defekt eingearbeitet werden. Kompletter funktioneller Defektverschluss. Anschließend Anastomosierung des Lappens. Konditionierung der A. thyroidea superior und der A. radialis. Anastomose mit 9.0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnung der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Anschließend wird die Fazialisvene mit 2 Abgängen dargestellt und konditioniert. Der größere Abgang wird nach Konditionierung mit dem Konfluenz mit 3-0 Coupler anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Flussausstrich, Phänomen positiv. Anschließend wird vor den Abgängen der V. cephalica der größere mit dem zweiten Abgang aus der V. facialis anastomosiert, ebenfalls mit 3-0 Coupler. Auch hier nach Öffnen der Klemme guter venöser Fluss. Ausstrichphänomen positiv. Der andere Abgang wird verschlossen bzw. ligiert. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Spülung des gesamten Wundgebietes. Wundverschluss links unter Einlage von 2 Laschen. Wundverschluss rechts nach sorgfältiger Blutstillung und Spülung unter Einlage einer Redondrainage. Einlage einer 8-0 Trachealkanüle. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Bitte die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid weiterführen für eine Woche. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 7-10 Tage. Dann ggf. Breischluck und Kostaufbau. Intraoperativ begonnene Therapie mit Heparinperfusor 500 E/Stunde bitte weiterführen für 5 Tage. Lappenkontrolle klinisch nach Schema für 5 Tage. Insgesamt cT2-3 Plattenepithelkarzinom des Zungenrand/Zungengrund und glossotonsillären Übergang. Ausgedehnte Lymphknoteninfiltration im Weichgewebe nuchal okzipital rechts. Daher radikale Neck dissection. Postoperativ sicher RCT indiziert. Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 