Einleitung der Narkose und Intubation durch die Anästhesie, dann steriles Abwaschen und Abdecken. Einsetzen eines bezogenen Wundsperrers. Anschlingen der Zunge, dann Inspektion der Tumorregion. Der Tumor zieht vom Zungengrund auf die Tonsillenregion bis zum vorderen und hinteren Gaumenbogen und geht auf den Weichgaumen über und geht bis zur Basis der Uvula heran, infiltriert diese aber nicht. Nun zunächst transorale Tumorresektion mittels monopolarer Nadel, Schere und bipolarer Pinzette, sodass der Tumor vom Weichgaumen und von der Tonsillenregion sowie von den Zungenrandanteilen abgelöst wird. Dann Wechsel zum transzervikalen Vorgehen. Hierfür Hautschnitt in einer queren Hautfalte 2 ˝ cm unterhalb des Unterkiefers. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen der Halsgefäßscheide. Nun zunächst Resektion der Glandula submandibularis. Dann trifft man sofort auf den unteren Anteil des Tumors. Hier wird eine Pharyngotomie durchgeführt, dann wird der Tumor nach transzervikal luxiert und sukzessive umschnitten. Er kann en bloc geborgen werden. Dann geht der gesamte Tumor fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt sind alle Ränder tumorfrei. Basal im Bereich der Zunge sind die Ränder nur sehr knapp reseziert. Daher erfolgt hier nochmals ein Nachresektat, welches zur endgültigen Histologie geht. Nun Vervollständigung der Neck dissection. Dafür Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellung des N. accessorius, der V. facialis, die abgesetzt werden muss, der A. thyroidea superior und Entnahme des Necks IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Nun Ausmessen des Defektes zeigt sich ein recht großer Defekt im Bereich des Zungenrandes und des Oropharynx. Von der Länge ca. 11-12 cm lang, Breite ca. 8 cm, dann wird der Lappen so konfiguriert dass ein Teil die Rachenhinterwand decken kann und ein Teil an die Zunge geht mit einer Einkerbung, sodass die Zunge später nicht fixiert wird. Dieses Transplantat wird auf den Unterarm aufgezeichnet. Dann Umschneiden der Haut. Darstellen des M. brachioradialis. Darstellen der V. cephalica, Darstellen des tiefen Venensystems in der Ellenbeuge. Der Patient hat keinen direkten Konfluenz im Bereich der Ellenbeuge zwischen oberflächlichen und tiefen System. Daher wird die V. cephalica direkt mit Transplantat eingebunden. Darstellung des Ramus superfizialis, N. radialis, dieser teilt sich in 2 Äste, ein Ast kann leider nicht erhalten bleiben, aber der größere Hauptast bleibt bestehen. Dann Darstellen der A. radialis, Abklemmen, Unterbindung und Umstechung der A. radialis. Ablösen des Transplantats vom Sehnenbett, dann Präparation des Stiels in üblicher Art und Weise. Kleinere Gefäße werden geclippt und bipolar koaguliert. Dann Präparation des Gefäßabgangs im Ellenbogenbereich. Darstellung und Identifikation von A. ulnaris und interossea. Distal von deren Abgang wird die A. radialis abgesetzt. Es werden für den venösen Anschluss die V. cephalica präpariert und ein größeres Begleitgefäß der A. radialis. Dann Verschluss des Armes in üblicher Art und Weise mittels Spalthaut. Nun parallel zur Transplantathebung erfolgt die Neck dissection auf der linken Seite und die Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Nun Übergehen zur Tracheotomie: Zunächst Anzeichnen der Landmarken (Jugulum, Ringknorpel, Incisura thyroidea). Anzeichnen des Hautschnittes. Dieser liegt auf mittlerer Höhe zwischen Jugulum und Rindknorpel. Hautschnitt auf einer Länge von ca. 4 cm. Präparation durch das Subkutangewebe. Hierbei müssen zwei größere Venen ligiert und durchtrennt werden. Anschließend Präparation auf die Linea alba der infrahyoidalen Muskulatur. Auseinanderspreizen der Muskulatur. Auffinden des Schilddrüsenisthmus. Dieser wird nun auf der Trachea entlang präpariert. Anschließend Einsetzen der Pean-Klemmen und Durchtrennen des Isthmus nach bipolarer Koagulation. Ligatur des Isthmus links und rechts. Freipräparieren der Trachea. Eingehen in die Trachea nach Präoxygenierung zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel. Bilden eines Björk-Lappens und tracheokutane Anastomose in typischer Art und Weise. Umintubieren des Patienten auf eine 9er Kanüle. Übergehen zur Neck dissection auf der linken Seite. Hier wird zunächst die Inzision eingezeichnet auf einer Länge von ca. 7 bis 8 cm, ca. 2 Querfinger unterhalb der Mandibula in einer Hautfalte. Präparation durch das Subkutangewebe. Darstellung und Durchtrennung des Platysmas sowie Bilden eines Platysmalappens. Dieser wird nach kranial und nach kaudal hin dargestellt. Anschließend Präparation des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus bis nach kaudal zum Musculus omohyoideus, an diesem wird nach kranial/medial präpariert. Weitere Präparation des Vorderrandes des Musulus sternocleidomastoideus. Aufsuchen der Glandula submandibularis. Präparation der kaudalen Drüsenkapsel und mit einschlagen ins anteriore Neck-Präparat. Aufsuchen des Musculus digaster venter posterior und Entlangfahren auf diesem bis nach anterior bis zum Hyoid. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter Schonung des Nervus hypoglossus, welcher dargestellt und geschont werden kann. Nun Präparation der Halsgefäßscheide. Vena jugularis interna und Vena facialis werden dargestellt und geschont. Die Arteria carotis communis und externa werden dargestellt und geschont, ebenso der Nervus vagus und die Ansa cervicalis. Anschließend Aufsuchen des Nervus accessorius. Präparation des Levels II b. Herauslösen des Fettgewebes mit den beinhaltenden Lymphknoten entlang des Musculus sternocleidomastoideus und der Vena jugularis interna bis nach kaudal ins Level IV, das Level V wird mit ausgeräumt. Kaudal im Level IV wird das Fettgewebe ligiert und abgesetzt. Herauslösen des lateralen Neck-Präparates. Anschließend Einlage einer 8er Redon-Drainage. Subkutannaht mit 3.0 Vicryl und Hautnaht mit 4.0 Ethilon. Nun Einnaht des Transplantats zunächst von transzervikal, dann von transoral. Dies ist relativ schwierig, da sowohl die Uvula als auch die Zunge und die gesamte Mundschleimhaut stark geschwollen ist. Letztlich gelingt es, das Transplantat vollständig einzusetzen. Nun Darstellung der Gefäße für die Anastomose. Hierfür wird die A. thyroidea superior genommen und die V. facialis sowie ein Abgang aus der V. jugularis interna. Letztlich wird eine Arterie und zwei Venen angeschlossen, dies gelingt ohne Probleme bei dann guter Perfusion im Transplantatbereich. Einlage einer Lasche und zweischichtiger Wundverschluss. Umintubation auf eine 9er Trachealkanüle. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte Röntgen-Breischluck am 10. postoperativen Tag, bis dahin Ernährung über die vorher eingelegte PEG-Sonde. Die PEG-Sonde wurde bei guter Diaphanoskopie nach der Fadendurchzugmethode eingelegt. 