Zunächst nochmals Pharyngoskopie: Es zeigt sich der Tumor wie bereits beschreiben und damit Bestätigung der OP-Indikation. PEG-Anlage erfolgte bereits. Es erfolgt nun zunächst die transorale Tumorresektion: Der Tumor wird mit Abstand von mindestens 1,5 bis 2 cm allseits entfernt. Hierbei fallen Anteile der Pharynxseitenwand links sowie der gesamte Gaumenbogen sowie Anteile der Pharynxwand rechts bis zum Zungengrund, welcher zu ca. 20 bis 30 % mitreseziert werden muss. Das Präparat wird mittels Fäden markiert. Zusätzlich noch eine Randprobe im Bereich Gaumenbogen links bis zur Tonsillenloge links. Beide Präparate gehen zum Schnellschnitt. Hier noch in situ-Ausläufer im Bereich Gaumenbogen bis Tonsillenloge links. Randprobe jedoch frei. Trotzdem nochmals Nachresektion eines kleinen Streifens aus dem Bereich des Gaumenbogens bis zur unteren Resektionsgrenze, welche ebenfalls noch miteinbezogen wird in diese Randprobe. Auch dieses Präparat geht zum Schnellschnitt fadenmarkiert. Hier ebenfalls keine Tumorausläufer mehr. Somit nun R0-Resektion. Nun ausgiebige Blutstillung. Einlage von Wasserstoff-Tupfer. Umlagerung zur Neck dissection, zunächst rechts: Geschwungener Hautschnitt in typischer Weise. Sodann Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus digastricus, des Musculus omohyoideus sowie der infrahyoidalen Muskulatur. Anschließend Darstellung der Halsgefäßscheide, Vena jugularis interna, Arteria carotis communis, carotis externa, carotis interna. Darstellung Vena facialis. Darstellung Nervus vagus, Nervus accessorius und Nervus hypoglossus. Darstellung und Erhalt Arteria thyroidea superior. Sukzessive Herstellung einer Neck dissection unter Mitnahme der Knoten Level II bis V. Äste des Plexus cervicalis werden erhalten. Anschließend Neck dissection links: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Hier jedoch Begrenzung der Neck dissection auf Level II bis IV. Auch hier sorgfältige Blutstillung und Spülung mit Wasserstoff und Ringerlösung. Anschließend Tracheostoma-Anlage: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt. Anschließend Präparation durch Subkutangewebe bis zur infrahyoidalen Muskulatur. Spalten dieser. Darstellung Schilddrüsenisthmus. Dieser wird abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Darstellung der Trachea. Herstellen eines breit gestielten, modifizierten Björk-Lappens. Anschließend Epithelisierung des Björk-Lappens. Umintubation und Einlage einer Trachealkanüle Größe 8. Diese wird fadenfixiert. Nun Entnahme des Radialis vom Unterarm links: Ausmessen der erforderlichen Fläche des Lappens, diese beträgt knapp 15 x knapp 7 cm. Anzeichnen des Lappens in der erforderlichen Größe und Orientierung. Sodann Umschneiden des Lappen zunächst von ulnar. Verlängerung des Schnitts bis in die Ellenbeuge. Hier Darstellung des oberflächlichen Venensystems, welches miteinbezogen wird in das Transplantat. Anschließend Umschneiden des Lappens von radial. Darstellung und Erhalt des Nervus cutaneus antebrachii lateralis. Sodann Darstellung der Arteria radialis. Diese wird zunächst für 15 bis 20 Minuten abgeklemmt. Anschließend zunächst oben Aufsuchen des Gefäßstiels. Darstellung der Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Sodann erneut Aufsuchen der Arteria radialis. Stets gute Sättigung der Hand mit 100% Sättigung. Absetzen der Arteria radialis. Diese wird mit 4-0 Durchstichnähten Prolene versorgt. Im Lappenbereich noch Anti-Schernaht. Anschließend Heben des Lappens subfaszial entlang des Lappenstiels. Abgehende Gefäße werden bipolar oder mittels Clips versorgt. Präparation entlang des Stiels bis zur Ellenbeuge. Hier, nach Abklemmen und bei guter Sättigung, Absetzen der Arteria interossea. Es lassen sich 2 Abgänge des oberflächlichen Venensystems als Anschlussgefäße präparieren. Das tiefe Venensystem besteht aus sehr kleinen Gefäßen, Konfluenz sehr dünn ausgeprägt. Schließlich Absetzen des Lappens an der Arteria brachialis, hier Versorgung mittels 6-0 Vascufil-Naht. Absetzen an dem Konfluenz mit Clip. Absetzen an den beiden Enden des oberflächlichen Venensystems und hier Versorgung mittels Ligaturen. Durchspülen des Lappens mit Heparin. Anschließend Einnaht des Lappens in den Pharynxdefekt: Zunächst Schaffung eines ca. 3 Querfinger breiten Tunnels durch die restliche Pharynxmuskulatur auf der rechten Seite. Anschließend Hindurchziehen des Stiels. Sukzessive Einnaht des Lappens in den Defekt, welcher am Zungengrund bzw. am Übergang Hypopharynx beginnt und bis zur gegenseitigen Tonsillenloge reicht. Spannungsfreie Einnaht jeweils mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Sodann Gefäßanastomosen im Halsbereich. Konditionierung der Arterie thyroidea superior sowie der Arteria radialis. Diese werden mittels 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten verbunden. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Die Venen werden konditioniert. Beide oberflächlichen Venen werden mit 2 Abgängen aus der Arteria facialis verbunden. Die 1. mittels Coupler 3,0 mm, die 2. mittels Coupler 2,0 mm. Hier dann jeweils guter venöser Rückfluss erkennbar, Ausstrichphänomen positiv. Guter Aspekt des Lappens nun auch enoral. Anschließend sorgfältige Blutstillung und Spülung beider Halsseiten. Schichtweiser Wundverschluss unter jeweils Einlage einer Redon-Drainage in beide Halsseiten, rechtsgeführt. Nun Verschluss des Unterarmdefekts: Aus dem Oberschenkelbereich wird mittels Dermatom Spalthaut in einer Dicke von 0,7 bis 0,8 mm entnommen. Diese wird sukzessive in den Unterarmdefekt eingearbeitet. Der Hautschnitt in Richtung Ellenbeuge wird schichtweise verschlossen. Arm stets gut durchblutet. Anschließend Verband mit Hydrogel, Mepilex. Draufgelegt lockere Kompressen. Einwickeln in Watte. Anpassung einer Kramer-Schiene, welche mit einer elastischen Binde fixiert wird. Abschließend Anlagerung des Arms. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht beatmet zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte die Antibiose mit Unacid für 1 Woche weitergeben. Heparinperfusor, welcher intraoperativ begonnen wurde mit 500 Einheiten pro Stunde, bitte postoperativ 5 Tage weitergeben. Ernährung über die vorher eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Kontrolle des Lappens klinisch und ggf. mittels Doppler nach Schema. Abwarten der endgültigen Histologie. Besprechung des weiteren Vorgehens in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 