Nach Einleitung der Narkose und Intubatio nasotracheal von der Anästhesie, erfolgt die Pharyngoskopie und Mundhöhleninspektion. Es zeigen sich, außer dem vorbeschriebenen ca. 4,5 cm großen exophytischen Tumor, welcher bis kurz vor der Mittellinie der Zunge aufhört, keine weiteren Auffälligkeiten. Nun flexible Ösophagogastroskopie und Anlage der PEG-Sonde in typischer Art und Weise mittels Fadendurchzugsmethode nach positiver Diaphanoskopie. Nun Vorgehen zur enoralen Tumorresektion. Dafür Zügelung der Zunge und Einsetzen de Wundsperrer. Anschließend wird, mit der elektrischen Nadel, die Zunge ca. 2 cm von der Spitze von anterior nach posterior geschnitten. Ein Sicherheitsabstand von 1 cm bis 1,5 cm wird versucht einzuhalten. In der Tiefe wird das Muskelgewebe vorsichtig vom Tumor entfernt. Es zeigt sich aber nach medial ein Zapfen, der sehr eng geschnitten wird. Weitere Präparation nach posterior. Hier Übergang am Zungengrund kurz knapp an der Mittellinie vorbei und anschließend auch Resektion der Glossotonsillarfurche bis an den unteren Pol der Tonsille. Nach lateral geht die Resektion bis zum Mundboden, reicht aber nicht bis an den Alveolarkamm. Nun wird das Gesamtpräparat zur Schnellschnittdiagnostik geschickt und zusätzlich ein kleines Nachresektat am lateralen Rand an einer Stelle die fraglich ist. Es zeigt sich dann bei der Schnellschnittuntersuchung, dass medial die Situation R1 ist, sonst zeigen sich bei den restlichen Rändern keine weiteren Auffälligkeiten. Deswegen wird nun von der medialen Seite mit Hilfe der Schere ein 5 mm dicker Streifen nachreseziert. Dieser wird in zwei Teile, einen anterioren medialen und einen posterior medialen unterteilt. Beide werden aber als tumorfrei befundet. Am Ende wird nun der Defekt gemessen. Dieser misst ungefähr 10 cm x 6 cm in Ausdehnung. Nun Vorgehen zur Neck dissektion der beiden Seiten und Tracheotomie. Hier Darstellen zunächst der linken Seite. Musculus sternocleidomastoideus, Musculus digastricus, Musculus omohyoideus, Vena jugularis interna von kaudal nach kranial und auch der Vena facialis und Schonen der Letzten. Auch Schonen der Vena jugularis externa. Bilden des lateralen Neck-Präparates von kranial nach kaudal unter Schonung der Plexusäste und des Nervus accessorius. Anschließend noch Bilden des medialen Neck-Präparates unter Schonung von Nervus hypoglossus. Danach Resezieren des Musculus digastricus, so dass die Perforation zur Mundhöhle gebildet wird. Nun Vorgehen zur Neck dissection der rechten Seite. Hier identisches Vorgehen. Identifizieren von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus digastricus, Musculus omohyoideus, Befreien der Vena jugularis interna, Bilden des lateralen Neck-Präparates unter Schonung von Nervus accessorius und Plexusäste, anschließend auch des medialen Neck-Präparates unter Schonung des Nervus hypoglossus und der Glandula submandibularis. Nun Umlagern zum Tracheotomieren. Hier horizontaler Schnitt. Präparation des Subkutangewebes und Platysma. Darstellen der prätrachealen Muskulatur und Aufspreizen der Letzten. Identifizieren des Ringknorpels, Unterminieren der Schilddrüse, Eröffnen eines kleinen Fensters an der Trachea zwischen 2. und 3. Trachealring und Umintubation auf einen Woodbridge-Tubus in die Trachea. Nun Vorgehen zur Hebung des freien Radialistransplantates der linken Seite: Hier zunächst Anzeichnen des 10 cm x 6 cm großen Transplantates im kaudalen Unterarmbereich, so dass die Vena cephalica mit einbezogen werden und er Lappen insgesamt eine Tendenz nach radial hat. Anschließend Zeichnen des Schnittes bis an den Ellenbogen. Nun zunächst Umschneiden des Lappens und Verlängerung des Schnittes bis zum Ellenbogen. Anschließend vorsichtige Präparation mit der Stevens-Schere im Subkutanbereich oberflächlich der Vena cephalica. Diese wird, mitsamt ihrem Fettpolster, nun nach lateral des Musculus brachioradialis die Grenze dieses Fettpolsters gesetzt. Nun zunächst Präparieren der ulnaren Seite des Transplantates um die Arteria ulnaris auch zu sichern. Hier Präparation in die Tiefe bis an die Muskulatur. Insbesonders Präparation entlang der Sehnen von Palmaris longus und Flexor carpi radialis. Beide werden mit einer minimalen Fettschicht darüber belassen. Nun Wechseln der Seite und Präparieren wieder auf der radialen Seite. Hier zunächst Verfolgen des Musculus brachioradialis. Im kaudalen Bereich Identifizieren und Schonen des Nervus radialis ramus superficialis. Zusätzlich wird auch die Vena cephalica bis nach kaudal präpariert und im Transplantat mit einbezogen. Nun Bilden der peripheren Seite des Transplantates. Hier Identifizieren der Arteria radialis. Zunächst Abklemmen der Letzten mit der Bulldog für 10 Minuten. Ein Sättigungsabfall kann im Bereich des Zeigefingers nicht identifiziert werden, deswegen wird dann die Arteria radialis mit Venen ligiert. Nun wird die tiefe Seite der Sehne vom Musculus brachioradialis vom Transplantat entfernt, anschließend entlang der Gefäße des Transplantates (Arteria radialis mit zwei Begleitvenen) präpariert. Die Perforatoren des Gefäßbündels Richtung tiefe Muskulatur und Musculus pronator teres wird dann sukzessive teilweise bipoliert, teilweise mit Klemmen abgesetzt. Weiter kranial wird nun sehr vorsichtig die Arteria radialis verfolgt. Es wird der Konfluenz beider Begleitvenen im tiefen Venensystem identifiziert und auch die Anostomose des tiefen Venensystems zur Vena cephalica präpariert und geschont. Es zeigt sich die Vena cephalica antebrachii in einer sehr schönen Vena cephalica im Oberarmbereich und einer Vena basilica verzweigt. Beide werden in einer Länge von ca. 3 cm weiter präpariert und dann abgesetzt. Gleichzeitig wird die Arteria radialis bis zur Bifurkation mit der Arteria ulnaris verfolgt. Anschließend wird die Arteria ulnaris digital gepresst und dadurch verschwindet der Puls am Pulsoximeter. Dadurch besteht eine zweite Bestätigung der Vena ulnaris. Nun wird 1 cm vor diesem Abgang auch die Arteria radialis abgesetzt. Nun Spülen der Arteria radialis mit Heparin, bis dieses von den Venen herauskommt. Anschließend Platzieren des Radialistransplantates in warmen Wasser. Nun wird vom rechten Oberschenkel ein großes Transplantat Spalthaut entnommen. Der Oberschenkel wird anschließend mit Opsite-Folien abgedeckt. Das Spalthauttransplantat wird dann anschließend am linken Unterarm zur Defektdeckung verwendet. Auf einen VAC-Verband wird verzichtet, dafür wird eine Unterarmschiene mit Mepilex unter ordentlichem Druck wieder vernäht. Nun wird das Radialistransplantat zunächst sehr vorsichtig an den Zungenrand vernäht, von anterior nach posterior. Im Zungengrundbereich ist hier die Annaht ziemlich mühsam. Anschließend werden die Gefäße nochmals am linken Hals von Fibrin befreit und es wird die Arteria thyroidea superior in einer Länge von ca. 5 cm weiter präpariert, anschließend abgesetzt. Letztere zeigt ein Lumen, welches kleiner als die Arteria radialis ist, deswegen wird schräg angeschnitten und anschließend mittels 8-0 Ethilonnähten mikroskopisch vernäht. Nach Eröffnen der Mikroklammern zeigt sich dann weiter eine Insuffizienz der Naht. Diese wird dann mit zusätzlichen Nähten behoben. Es zeigt sich nun, dass am venösen Ende des Radialistransplantates ausreichend Blut herauskommt. Deswegen wird hier dann die Vena cephalica mit der Vena facialis mit Hilfe des Coupler-Systems anastomosiert. Am Ende der Operation, Platzieren einer Lasche auf der linken Seite und eine Redon-Drainage auf der rechten Seite und Versetzen des Patienten tracheotomiert und beatmet auf die Intensivstation. Der Patient sollte für mind. 3 Tage Antibiose weiter bekommen und soll nur über die PEG ernäht werden. Es soll zweistündlich der Lappen kontrolliert werden und 1. Kanulenwechsel soll am 5. Tag stattfinden. Der Patient hat nach der Anastomose einen Heparin-Perfusor auf 500 Einheiten pro Stunde laufen, dies sollte 3 Tage fortgeführt werden. 