Zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle, problemloses Vorspiegeln bis in den Magen, dieser zeigt sich unauffällig und frei. Es zeigt sich eine Vernarbung median durch die durchgeführten arterio-koronaren Bypässe sowie eine Narbe des Unterbauchs, keine Magen- oder Darmeingriffe sonst bekannt. Daher bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend Lagerung des Patienten, hierbei fällt eine ausgedehnte Kontraktur im Bereich der Halsmuskulatur sowie auch der Schlulter-Arm-Muskulatur auf. Daher hier eingeschränkte Voraussetzungen. Zunächst Durchführen der Tumorresektion. Hier Einsetzen des Tonsillensperrers. Es zeigt sich eine exophytische Raumforderung des Weichgaumens relativ median. Die Uvula ist komplett tumorös aufgebraucht. Die Raumforderung misst im Bereich des Weichgaumens gut 3 x 2 cm und geht beidseits umschrieben auf den hinteren Gaumenbogen über, palpatorisch keine weitere Tiefeninfiltration. Von der Ausdehnung gerade noch cT2. Gute Abgrenzbarkeit zur umliegenden Schleimhaut. Es erfolgt nun die Resektion mit Abstand von ca. 1,5 cm im Bereich des Weichgaumens, bei Übergang auf den hinteren Gaumenbogen erfolgt die Resektion unter Mitnahme der Tonsillen. Herauspräparation der Tonsillen in Dissektionstechnik rechtsseitig fraglich Infiltration des oberen Tonsillenpols, ansonsten zeigen sich die Tonsillen bei regelrechter Kapsel frei. Partielle Resektionen des hinteren Gaumenbogens beidseits, senkrechtes Durchtrennen des Weichgaumens und Entfernung des Tumors en bloc mit subtotaler Weichgaumenresektion und beiden Tonsillen mit Gaumenbögen. Es zeigt sich, dass der Tumor annähernd symmetrisch auch auf die Weichgaumenhinterwand übergreift. Auch hier kann ein Sicherheitsabstand von ca. 1 cm eingehalten werden. Das Resektat geht fadenmarkiert komplett zur Schnellschnittdiagnostik und wird hier als R0 reseziertes Karizinom begutachtet. Nach minutiöser Blutstillung zeigt sich nun ein Defekt beider Tonsillenlogen, rechtsseitig diskret etwas größer. Es zeigt sich ein subtotaler Weichgaumendefekt. Daher Bestätigung der Indikation zur Defektdeckung mittels Radialistransplantat. Es wird ein 10 x 5 cm messendes, auf die Weichgaumenrekonstruktion zugeschnittenes Transplantat ausgemessen. Es erfolgt nun die Durchführung zunächst der Neck dissection. Beginn mit der linken Seite. Es zeigt sich wie vorbeschrieben die ausgedehnte Kontraktur im Bereich des M. sternocleidomastoideus. Zunächst Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus in geschwungener Form, insgesamt sehr kurzer Hals. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Ausgedehnte Kontraktur. Nun Aufsuchen des sternalen Anteils, hier deutliches kontrahiertes, sehniges Gewebe, Durchtrennen des Ansatzes partiell, jedoch deutliche Lockerung. Darstellen des M. omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus, Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior, der Ansa cervicalis sowie des N. hypoglossus. Erhalten und Darstellen der V. facialis und Freipräparation der V. jugularis interna. Identifikation und Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens unter Ausräumen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Auspalpation von Level 1b. Abschließende Wundinspektion und bei trocknen Wundverhältnissen Wundspülung mit Ringerlösung und nach Einlage einer 10er Redondrainage sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Hier insgesamt klinisch kein Anhalt für Metastasierung. Zuwenden zur Gegenseite. Hier prinzipiell exakt gleiches Vorgehen. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalt von V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen und Präparation des M. sternocleidomastoideus. Auch hier bei ausgedehnter Kontraktur. Auslösen des sternalen Ansatzes. Darstellen des M. omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior, der V. facialis, des N. hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Es zeigt sich auf dieser Seite im Bereich der Venen ein deutliches Venengeflecht mit Kommunikation der V. jugularis externa sowie zwei kräftigen fazialen Venenäste. ...... in der Verbindung zwischen V. jugularis externa und facialis im Verlauf. Ansonsten Erhalten der venösen Strukturen. Nun Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen des N. accessorius. Freipräparation der Vene, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens, Ausräumen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Auspalpation von Level 1b, hier keine suspekten Verhältnisse. Es erfolgt nun die Resektion des M. digastricus. Darstellen der A. carotis, Darstellen des Bulbus und der externen und internen Aufspaltung. Entlangpräpration an der Carotis Richtung Tonsillenloge, hier stumpfes Eröffnen der Tonsillenloge. Kombiniert transoral und transzervikale Erweiterung des Zuganges bis zu einer Breite von 2 QF. Abschließend gute Verhältnisse. Minutiöse Blutstillung, sorgfältige Schonung des N. hypoglossus hierbei, welcher sich am Unterrand der Pharyngotomie befindet. Nun Zuwendung zur Transplantathebung. Hier zeigte sich in der präoperativen Untersuchung eine mäßige Gefäßsituation im Bereich des Unterarmes, negativer Ellentest, jedoch unklare dopplersonographische Verhältnisse, daher Hebung des Transplantates ohne Blutleere. Einzeichnen des Transplantates radial. Zunächst Radialis einschneiden, Durchtrennen von Haut- und Subkutangwebe. Darstellen der Vena cephalica. Diese wird bei oberflächlich irregulär verläufendem Venennetz nicht mit gehoben. Durchführung des Haydn-Manövers. Darstellen und Schonen des Ramus superfizialis Nervi radialis. Diese ist hier sehr schmächtig, kaum mehr Puls palpabel. Es erfolgt nun mit dem Bulldogklämmchen zunächst nach Isolation des Gefäßstiels das Abklemmen des Gefäßstiels. Hier keinerlei Veränderungen im Bereich der Handdurchblutung. Weitere Präparation. Darstellung des M. brachioradilaris. Darstellen des Flexor carpi Ulnaris . Streng subfasziale Präparation. Es wird nun proximal die A. radialis erneut aufgesucht. Hier kräftigeres Kaliber, komplettes Umschneiden des Transplantates und Isolierung auf dem Gefäßstiel. Es zeigt sich eine regelrechte Transplantatdurchblutung, daher wird bei ebenfalls ausgezeichneter, nicht veränderter Handdurchblutung der distale Gefäßstiel ligiert. Subfasziales Auslösen des Transplantates, Isolation auf den Gefäßstiel. Klippen und ligieren abgehender Venenäste. Es zeigt sich eine kräftige Verbindung der Begleitvenen zum oberflächlichen Venensystem. Kappung zum tiefen Venensystem. Isolation der A. radialis nach Darstellung der A. ulnaris. Es zeigt sich, dass wenig Pulsationen im Bereich des Gefäßstiels vorhanden sind. Proximal gute Pulsation. Nach initial leichtem Gefäßspasmus, welcher sich auf Wärmezuwendung komplett löst, wird das Transplantat bei regelrechter Vitalität abgesetzt. Minutiöse Blutstillung und bei trocknen Wundverhältnissen im Bereich des Unterarms sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Einnaht des Vollhauttransplantates aus der Leiste. Abschließend Anlage eines Vakuum-Versieglungsverbandes und Anlage der Kramerschiene in Funktionsstelle. Zur Hebung des Vollhauttransplantates aus der Leiste Ausmessen des benötigten Hautdefektes, Umschneiden der Haut. Streng kutane Präparation, subkutane Mobilisation. Minutiöse Blutstillung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger, kräftiger zweischichtiger Wundverschluss unter guten Umspannungsverhältnissen. Es erfolgt nun von transzervikal nach transoral das Einführen des Transplantates. Die Konstrukturen des Weichgaumens mit guter Passform, gute Rekonstruktion der Tonsillenlogen und bei allseits dichten Verhältnissen und suffizienter Weichgaumenrekonstruktion zervikale Stielpositionierung. Konditionieren der Gefäße. Es wurden im Bereich des Radialistransplantates 2 kräftige oberflächliche Venen gehoben. Konditionieren der Arteria. Es erfolgt nun bei guter Lagebeziehung die Vorbereitung der A. thyroidea superior. Hier bei guten arteriellen Druckverhältnissen Klippung des distalen Gefäßstiels. Zurückkürzen der A. thyroidea superior bis eine tolerable Kaliberäquivalenz erreicht wird. Leichter Kalibervorteil im Bereich der radialen Arterie. Nun sorgfältige Gefäßnaht und Adaptation der Kaliber mit 8 .................... und Ethilon. Dieses gelingt gut. Nach Wiedereröffnen der Acland-Klemmen sofortig dichte Verhältnisse und guter venöser Rückfluss bei regelrechter Lappenvitalität. Es zeigt sich nun eine Lappenvene deutlich führend im Bereich des venösen Rückstroms. Daher Klippung der 2. Vene. Konditionierung des tiefen fazialen Venenastes. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5. Problemlose Führung der venösen Anastomose mit dem Coupler. Anschließend gute venöse Reperfusion und Wiedereröffnen der Arterie. Regelrechte Lappenvitalität bei intakten und stabilen Verhältnissen und guter Stielpositionierung. Es erfolgt nun bei abschließender Wundinspektion bei trocknen Verhältnissen das kaudale Einlegen einer 10er Redondrainage. Diese wird mit Muskeladaptationsnaht von der Anastomose getrennt und abschließend unter mehrfacher Inspektion des regelrechten Transplantates sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Zwischenzeitlich erfolgte plastische Tracheotomie. Hierzu Hautschnitt ca. auf Höhe des Ringknorpels bei sehr tief stehendem Larynx. Der Ringknorpel ist palpatorisch durch die Haut allenfalls zu erahnen. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen der ethmoidalen Muskulatur. Durchtrennen der Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Extrem mühsame Präparationsverhältnisse hier bei tief gelegenem Ringknorpel. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen des kräftigen Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus nach Durchstichligatur im Sinne einer Tabaksbeutelnaht. Darstellen der Tracheavorderfläche. Auch hier deutlich erschwerte Bedingungen. Eingehen zwischen dem 1. und 2. Trachealring. Versuch der Anlage eines Björk-Lappens. Hier im Bereich der Trachea deutlich poröse Knorpelverhältnisse. Mühsame Einnaht des Tracheostomas bei immer wieder erschwerten Adapatationsbedingungen. Abschließend stabiles Tracheostoma und am Ende der Operation problemlose Umintubation auf eine 8er low cuff Kanüle. Annaht der Kanüle und bei abschließender Inspektion regelrechte Lappenvitalität und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 cN0 G2 Uvulakarzinom. Bereits präoperativ erfolgte aus pulmonologischer Empfehlung die Tracheotomie zur bestmöglichen Weaning Voraussetzung bei hier möglichen Problemen bei schwerstgradiger COPD. Postoperativ minutiöses Lappenmonitoring. Nach regelrechtem Weaning kann am 8. postoperativen Tag bei intakten enoralen Verhältnissen der Stufenweise Kostaufbau beginnen. Bei regelrechter Schluckfunktion auch die zeitnahe Dekanülierung je nach pulmonaler Situation. 