Enorale Tumorresektion Diktat <CLINICIAN_NAME>. Lagerung des Patienten zur Pharyngoskopie und transoralen Resektion. Es zeigt sich bei der Mundhöhleninspektion und Pharyngoskopie der Tumor im Bereich des vorderen Gaumenbogens Übergang auf den Drahtgaumen, durch kleinere Ausläufer Wachstum über die glossoalveolare Furche bis an die Wange hin. Tumor nimmt auch den vorderen Gaumgenbogen und Tonsillenregion ein, Wachstum nach vorne, bis zum Mundboden und an den Zungengrund hin. Wachstum auch in Richtung Unterkiefer. Im prämolaren Bereich, Wachstum auch bis an den Alveolenbereich hin, hier deutlich Verdickung, Verdacht auf Tumorinfiltration. Es erfolgt nun die transorale Resektion: Einsetzen von Mundsperrern. Anlage einer Zungenzügelungsnaht. Darstellen des Tumors. Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von mind. 1,5 cm zu allen makroskopisch sichbaren Tumorrändern. Hierbei fällt der vordere Gaumenbogen und Tonsille, Gewebe des vorderen Gaumenbogens Übergang Hartgaumen, dieser wird knöchern freigelegt. Zur Seite, Mitnahme Pterygoideus-Muskulatur und Wangenschleimhaut. Zur Tiefe im kranialen Bereich, Mitnahme von tieferen Anteilen der Pterygoideus-Muskultatur Mitnahme von Wangenweichteilen bis zum Unterkiefer, abschieben Periost vom Unterkiefer. Zur besseren Beurteilung müssen ein verbliebener Molarer, ein Prämolarer und der Eckzahn gezogen werden. Beim Abschieben des Periosts über den Alveolarraum zeigt sich Tumorinfiltration in die Alveolen hinein. Nach vorne reicht die Resektion bis zum Mundbodenbereich, der Nervus lingualis kann nicht erhalten werden und wird mit Drüsengewebe und Muskelgewebe mitreseziert. Zungengrund wird in einem kleinen Teil mitreseziert. Präparat geht, multipel markiert, zur Schnellschnitthistologie. Zusätzlich geht eine Randprobe vorne von der Wange über den Alveolarkamm bis zum Mundboden an den Zungenrand hin zum Schnellschnitt, ebenfalls fadenmarkiert. Im Schnellschnitt sämtliche Tumorränder am Präparat frei, außer im Bereich Übergang Alveolarkamm zum Mundboden hin, hier kleinfokale CIS-Infiltrate. Ebenso Tumorinfiltrate in den Weichteilen, im Mundbodenbereich unterhalb der Schleimhaut. Es erfolgt daher noch ein breites Nachresektat der Schleimhaut vom Wangenbereich über den Alveolarkamm vorne bis zum Mundboden und an den Zungenrand hinreichend. Dazu noch eine Randprobe aus dem selben Bereich, welche fadenmarkiert zum Schnellschnitt geht. Ebenso Nachresektion der Weichteile am Mundboden, hierbei Entfernung von Anteilen der Submandibulardrüse, Mundbodenmuskulatur, Entfernung des Duktus wharton, Resektion reicht bis zur Sublingualdrüse. Davor dann weitere Entnahme von Weichteilen als Randprobe, bestehend aus Drüsengewebe, Muskulatur und Periost am Unterkiefer. Beide Randproben sind nun tumorfrei, so dass die Resektion des Tumors bezüglich der Weichteilsituation im Gesunden ist. Hier also Weichteilsituation ist gleich R0-Situation. Es erfolgte, im Rahmen der Randprobenentnahme, auch eine Randprobe aus der Alveole im Prämolarenbereich, dort wurden tumorverdächtige Areale festgestellt. Hier breite Infiltration des Knochens durch die Alveolen, durch den Tumor. Somit ist von einer kompletten Infiltration des Knochens in das Mark auszugehen. Zur Komplettierung der Tumorresektion ist hier eine Unterkieferresektion erforderlich, mit Ersatz durch Fibula- oder Scapula-Transplantat. Beendigung der Resektion an dieser Stelle. Es erfolgt die PEG-Anlage und Tracheotomie, welche von <CLINICIAN_NAME> diktiert wird. Nach enoraler Tumorresektion minutiöse Blutstillung. Anschließend Einführen des flexiblen Gastroösophagoskops und problemloses Vorspiegeln unter Luftinsufflation bis in den Magen. Bereits etwa 25 cm ab Zahnreihe zeigt sich ein deutlich geröteter, mit weißlichen Schleimhautauflagerungen versehener Ösophagus, der bis zum Kardiabereich nur abschnittsweise eine unauffällige Schleimhaut zeigt. Der gastroösophageale Übergang zeigt etwa 5 cm nach kranial ziehende, unterblutende Läsionen der Faltenkämme, refluxassoziiert DD Barrett-Ösophagus, DD (Winson-Syndrom). Hier ist im weiteren Verlaufe zwingend eine gastroenterologische Kontrolle mit Probeentnahme notwendig. Luftinsufflation im Magen, deutlich positive Diaphanoskopie und Anlage einer PEG-Sonde mit der Fadendurchzugsmethode in problemloser Art und Weise. Anschließend Umlagern des Patienten und Abjodieren und Abdecken. Anzeichnen der Schnittführung für die Tracheotomie. Kutanschnitt, subkutane Präparation, Längsspaltung der Linea alba. Darstellen des Schilddrüsenisthmus an dessen Ober- und Unterkante, Unterminieren desselben. Abklemmen des Isthmus beidseits. Scharfe Durchtrennung und Umstechung beider Isthmusränder. Inzision zwischen 2. Und 3. Trachealknorpel. Anlegen eines Björk-Lappens nach inferior beidseits, Fixation des Tracheostomas mittels 4er Haltenähte kranial und kaudal, beidseits hier eine spannungsreduzierende Naht kutan sowie eine zusätzliche laterale Kutannaht links. Im Folgenden problemlose Umintubation und Beatmung über die Kanüle. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikation. Bitte eilige Kontaktaufnahme mit den Kollegen der Kieferchirurgie zur Komplettierung der Operation und Defektdeckung mittels Knochenhauttransplantat. Dieses müsste Anteile des Mundbodens, die knöchernen Strukturen auch im Oberkiefer bedecken. Eine Deckung im Bereich des Gaumenbogens ist nicht unbedingt notwendig, da hier der hintere Gaumenbogen erhalten ist. Frühzeitige Verlegung des Patienten in die Kieferchirurgie anstreben. Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde, bitte weiter fortsetzen. 