Zunächst nochmals Pharyngoskopie: Es zeigt sich der ausgedehnte Tumor, welcher vom rechten Gaumenbogen über die Tonsillenloge in den Zungengrund verläuft. Wachstum in Pharynxhinterwand und dort teils über die Mittellinie. Deutlich über die Mittellinie hinaus sind weitere kleinere Schleimhautveränderungen erkennbar. Hier V.a. multizentrisches Wachstum bzw. Satellitenherde. Wachstum auch bis zum Eingang des Hypopharynx. Wachstum in den Zungengrund und in die Vallecula bzw. Epiglottis links. Daher nun mindestens cT3, eher cT4 Befund. O.g. OP bestätigt. PEG-Anlage: Eingehen mit dem flexiblen Ösophagoskop in den Magen. Dort nach Herstellung der Diaphanoskopie Einlage einer 15er-Bauchwandsonde in typischer Weise komplikationslos. Fixierung an der Bauchwand. Es erfolgt nun das sterile Abdecken aller OP-Regionen inklusive Oberarm-, Oberschenkel und Pectoralis major-Bereich. Anschließend Beginn mit transzervikaler, transoraler Resektion: Zunächst Einführen des Mc Ivor-Spatels. Tumor wird allseits mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm umschnitten. Resektion umfasst Anteile des rechten Gaumenbogens, gesamte Oropharynxseitenwand, gesamte Oropharynxhinterwand, Glossoalveolarfurche von hier aus Zungenkörper und knapp die Hälfte des Zungengrundes darüber reseziert. Von enoral werden Randproben vom Gaumenbogenbereich, vom Alveolarkamm, Zungenkörperbereich, Zungengrundbereich und medialen Pharynxbereich entnommen. Ebenso Randprobe aus dem kranialen, basalen Bereich. Sämtliche Randproben sind im Schnellschnitt tumorfrei. Es folgt die Fortführung der Operation von transzervikal mit Neck dissection links: Abschnitt submandibulär welche entlang des M. sternocleidomastoideus nach kaudal verlängert wird. Zunächst Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus, M. digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, V. jugularis interna, V. jugularis externa, A. carotis interna, externa. Darstellung N. vagus, N. hypoglossus, N. accessorius. Sämtliche Strukturen werden erhalten. Darstellung von Gefäßabgängen aus der. A. carotis externa, es können A. superior und lingualis sowie facialis dargestellt. Facialis wird bis zum Unterkiefer dargestellt und kann erhalten werden. Ebenso wird V. facialis und V. thyroidea superior dargestellt und erhalten. Level 1 bis 5 werden in typischer Weise ausgeräumt unter Mitnahme der Glandula submandibularis. Anschließend wird M. digastricus und M. styloideus, stylopharyngeus mit reseziert. Tumorresektion wird nun von innen nach außen komplettiert unter Mitnahme der gesamten Pharynxwand und Umschneiden im gesamten Tumorbereich. Tumor wird nach außen gezogen und die Resektion wird fortgeführt. Es folgt Mitresektion von 2/3 der Epiglottis und des linksseitigen Valleculabereiches sowie nahezu des gesamten präepiglottischen Fettgewebes. Nach kaudal reicht die Resektion bis an den Hypopharynxeingang heran. Es zeigt sich weiter unten ein weiterer satellitenartiger Tumor, welcher für multizentrisches Wachstum spricht. Resektion wird daher bis in Sinus piriformis ausgedehnt. Nun Entnahme von Randproben aus dem kaudalen Zungengrund bzw. Valleculabereich, kaudal basal sowie eine Randprobe aus parapharyngealen Gewebe welches noch auf den großen Gefäßen gelegen ist. Ebenso wird der Tumor fadenmarkiert eingeschickt zur Beurteilung der basalen Ränder bzw. des kaudalen Resektionsbereiches im Bereich aryepiglottische Falte und Sinus piriformis. Es werden noch kleinherdige bzw. in situ- Infiltrationen im Bereich Vallecula, im Bereich Sinus piriformis und in Richtung Aryfalte berichtet. Vallecula ist bereits durch eine Randprobe abgesichert. Es folgt nochmals eine Nachresektion im Bereich der gesamten aryepiglottischen Falte und Sinus piriformis. Anschließend nochmals Randprobe, welche erneut fadenmarkiert zum Schnellschnitt geht. Hier schließlich keine Tumorinfiltrationen mehr zu sehen, sodass schließlich letztendlich hier eine RO Resektion chirurgisch resultiert. Es folgt noch die Neck dissection auf der rechten Seite. Hier wird in typischer Weise Level 2 bis 5 unter Erhalt sämtlicher Strukturen ausgeräumt. Anschließend nach Ausmessen des Defektes wird ein entsprechender, dreidimensionaler........ des Defektes 12 x bis zu 10 cm resultierender Lappen im Bereich des rechten Oberschenkels nach Markierung mehrerer Perforatoren um diese herum angezeichnet. Anschließend Lappenhebung rechts von medial unter Darstellung des Gefäßstiels. Anschließend auch von lateral, subfaszial. Lappen wird mit anhängendem M. vastus lateralis aufgrund der durch den Muskel laufenden Perforatoren mitgehoben. Gefäßstiel wird nach kranial verfolgt. Kleine Abgänge werden ligiert bzw. geklippt. Kranial wird Ramus deszendenz bzw. eine gemeinsame Vene abgesetzt und mit 4er Durchstichligaturen versorgt. Aufgrund der dicken Fettschicht erfolgt Wegnahme des tieferen Fettgewebes und damit eine Ausdünnung des Lappens. Wundbereich im Oberschenkel wird nach Blutstillung mehrschichtig unter Einlage von 2 Redondrainagen versorgt. Anschließend wird Oberschenkellappen in den Defekt eingelegt und sukzessive spannungsfrei mittels 3.0 Vicryl-Einzelknopfnähten teils unter Vorlegung der Fäden eingenäht. Es erfolgt ein anatomiegerechter, kompletter, spannungsfreier Verschluss. Sodann erfolgt die Gefäßanastomose. A. thyroidea superior und Ramus deszendenz werden nach Konditionierung der Gefäßenden mittels 8.0 Ethilon Einzelknopfnähten anastomosiert. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionierung der V. facialis bzw. der Vene aus dem Gefäßstiel. Es wird ein Coupler der Größe 3.0 ausgewählt. Komplikationsloser Coupleranastomose. Nach Öffnen der Klemme guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Es folgt nun noch die sorgfältige Blutstillung der Halsseiten beidseits und der schichtweise Wundverschluss unter Einlage jeweils einer Redondrainage beidseits. Insbesondere links wird darauf geachtet, dass der Gefäßstiel nicht geknickt wird, die Region für die Kontrolle des Gefäßstieles mittels Doppler wird markiert. Im Rahmen des Eingriffs wurde über einen kleinen Kocher'schen Kragenschnitt in typischer Weise ein Tracheostoma zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel angelegt. Epithelisierung über einen breit gestielten Björk-Lappen in typischer Weise. Hier wird bei Abschluss der Operation eine Trachealkanüle mit Seele eingelegt und angenäht. Verband auf der rechten Seite. Linksseitig kein Verband. Patient wurde während der Operation mehrfach bedrohlich katecholaminpflichtig, sodass auch ein Suprarenin-Perfusor angeschlossen werden musste. Aufgrund der Risikofaktoren und der relativ instabilen Kreislaufsituation der Patientin erfolgt die Verlegung auf die interdisziplinäre operative Intensivstation. Heparinperfusor, welcher intraoperativ begonnen wurde, soll bitte 5 Tage mit 500 E/Stunde weiterlaufen. Antibiose, welche mit Ciprobay intraoperativ begonnen wurde, bitte für eine Woche weiterlaufen lassen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Kontrolle des Lappens über enorale Inspektion und Dopplersonographie an der markierten Halsstelle in typischer Weise nach Schema. Postoperativ aufgrund der Ausdehnung des Tumors sicherlich postoperativ mindestens eine RT, wenn nicht sogar eine RCT indiziert soweit dies bei der Patientin möglich ist. 