Zunächst nach Lagerung des Patienten erneute Inspektion. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr. Es zeigt sich eine exophytische Raumforderung im Bereich der rechten Tonsillenloge, übergehend auf den Weichgaumen bis nach parauvulär, ausfüllen der kompletten rechten Tonsillenloge, Übergang bis auf die Pharynxhinterwand, nach kaudal zieht die Raumforderung im Bereich der Pharynxseitenwand bis auf Hypopharynxniveau und endet knapp unterhalb der Vallecula. Der rechte Epiglottisrand wird knapp erreicht. Wachstum über die Glossotonsillarfurche Richtung Zunge, jedoch keine Zungeninfiltration hier. Es erfolgt nun zunächst die transorale Resektion des Mundhöhlenanteils, Resektion des Weichgaumens unter Mitnahme der Uvula und ungefähr des halben Weichgaumens, Mitnahme der gesamten Tonsillenloge inklusive Pharynxmuskulatur bis in die Halsweichteile. Resektion und Absetzen am hinteren Mundboden unter Mitnahme der Glossotonsillarfurche. Abdecken des Weichgaumenanteils sowie des hinteren Mundbodens mit Randproben, welche sich in der Schnellschnittdiagnostik tumorfrei zeigen. Nun Umlagern zur Neck dissection der rechten Seite. Hier Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus geführt, Durchtrennung von Haut- und Subkutangewebe, Durchtrennen des Platysmas, Darstellen und Erhalt von V. jugularis externa sowie N. auricularis magnus. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus und M. digastricus. Darstellen und Erhalt der V. facialis. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung und Erhalt der A. thyroidea superior, des N. hypoglossus sowie der Ansa cervicals. Freipräparation der V. jugularis interna, Darstellen und Erhalt des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie Ausräumen von Level Va bis zur Grenze nach Vb unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexuswurzeln. Insgesamt im Neck-Bereich hier keine peritonealen wachsende Metastasen. Es erfolgt nun die Exstirpation der Glandula submandibularis und das Komplettierung zur Neck dissection des Neck Levels Ib. Eingehen nach enoral über den hinteren Mundboden. Anschließend nun rechtsseitig Skelettieren des Hyoids. Eingehen in den Pharynx auf Valleculahöhle. Erweitern der Pharyngotomie Richtung Pharynxseitenwand. Sukzessives Erweitern. Mitnahme des freien Epiglottisrandes rechts, gute Übersicht über das Tumorgeschehen. Sukzessive Lösen, Darstellen und Erhalt des N. laryngeus superior. Darstellen und Skelettieren des N. hypoglossus sowie der A. lingualis, welche beide erhalten bleiben können. Darstellen und Erhalt der A. facialis. Sukzessive Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand, Mitnahme des rechten lateralen Zungengrundanteils zur Gewährleistung des Sicherheitsabstandes und Entfernung des Tumors makroskopisch in toto, welcher fadenarmiert zur definitiven Histologie geht. Am Präparat etwas knappe Verhältnisse im Bereich der kranialen Pharynxhinterwand. Daher erfolgt hier ein separates Nachresektat. Ebenso bei makroskopisch etwas knappen Verhältnissen Richtung Vallecula, hier Bilden eines Nachresektates. Anschließend erfolgt die Abdeckung des gesamten Tumorgeschehens durch Randproben, welche sich komplett tumorfrei zeigen, ohne Anhalt für höhergradige Dysplasie, lediglich im Bereich des Zungenrandes hinten zeigen sich gering bis maximal mittelgradige Dysplasien. Hier wird nach Fallbesprechung mit der Pathologie eine definitive Randprobe entnommen. Bei nun intraoperativ vorliegender R0 Situation Ausmessen des Defektes. Durchführen der Defektrekonstruktion mit mikrovaskulär anastomosierten ALT von rechts nach dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators, hier Anzeichnen eines insgesamt 14 x 7 cm messenden Transplantates. Zunächst mediale Inzision. Darstellen und Identifikation des M. rectus femoris, subfasziale Auslösung, Darstellen des Stielgefäßes. Darstellen des Hauptperforators. Freipräparation des Perforators. Bei muskulo-kutanem Verlauf komplette Isolation des Perforators und insgesamt Konfiguration des Transplantates als Perforatorlappen. Partiell Belassen der Fascia lata um den Perforator, ansonsten lateral Ausdünnung des Lappens. Isolation über den Perforator an den Gefäßstiel und Absetzen des ausgezeichnet vitalen Transplantates nach Isolation der Stielgefäße. Abschließende Blutstillung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältige mehrschichtiger Wundverschluss unter Resektion überschießender Hautanteile. Parallel hierzu wurde die Neck dissection der linken Seite durchgeführt. Hierzu ebenfalls Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe und Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Auslösen der Glandula submandibularis unter Mitnahme der kaudalen Kapsel. Darstellen von M. digastricus. Darstellen und Erhalt von V. facialis, Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt von Ansa cervicalis, A. thyroidea superior sowie N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna, Darstellung und Schonung des N. accessorius und unter Schonung des Accessoriusdreieckes Begrenzung des Neck dissection Richtung Level Va. Präparation bis zum Plexus cervicalis, welcher sorgfältig geschont wird. Abschließende Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt die Einarbeitung des Transplantates, kombiniert transorale und transzervikale Transplantateinnaht unter erschwerten Verhältnissen bei komplexem Defekt. Insgesamt jedoch gute Passform und allseits intakte Verhältnisse. Konditionierung der A. thyroidea superior, arterielle Anastomosierung mit 8-0 Ethilon, dieses gelingt suffizienz. Sofortig guter venöser Rückfluss bei deutlich führender kräftiger Vene. Konditionierung der V. facialis, Ausmessen eines Couplers der Größe 3,0 und Durchführen der venösen Anastomose mit dem Couplersystem. Anschließend regelrechte Stielpulsion. Positives Ausstreichphänomen und vitales Transplantat enoral. Kein wesentlicher Abfluss über die zweite kleine Vene, sodass diese verschlossen wird. Anschließend sorgfältige Wundinspektion und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Durchführen der Tracheotomie. Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels, Durchtrennung von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche, Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealring, Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in typischer Weise. Anschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Anschließend Beendigung des Eingriffes bei vitalem Transplantat ohne Anhalt für Komplikationen. Bereits zu Beginn des Eingriffs erfolgte die endoskopische PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens. Anschließend Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anmerkung: Der Patient erhält intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit Unacid 3 g, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT3 cN2b G2 cM0 Oropharynxkarzinom rechts. Bei postoperativ regelrechter Transplantat- und Wundheilung bitte Durchführung eines Röntgenbreischlucks am 10. Postoperativen Tag. Aufgrund der Defektgröße ist mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Eine adjuvante Therapie ist sicherlich erforderlich. 