Zunächst Inspektion der Primärtumorregion. Es zeigt sich eine exulzerierte Raumforderung des rechten Zungenrandes, lediglich die Zungenspitze ist ausgespart. Ausgedehntes submuköses Wachstum. Der Tumor erreicht ungefähr im Bereich der Zungenmitte deutlich die Mittellinie, überschreitet diese submukös auch, Richtung Zungengrund wieder abnehmendes Tumorgeschehen. Der basale Zungengrund Richtung Vallecula zeigt sich wieder tumorfrei. Zudem exophytisches Tumorwachstum über die Glossotonsillarfurche und umschrieben den hinteren Mundboden auf den vorderen Gaumenbogen. Im vorderen Gaumenbogen Tumorzapfen im Schleimhautniveau bis über Uvulahöhle. Palpatorisch Richtung zervikal verschiebbares Tumorgeschehen, daher zunächst primär transorales Vorgehen. Umschneiden des Tumorgeschehens und Dissektion mit der elektrischen Nadel sowie in Dissektionstechnik unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von Minimum 1-1,5 cm. Der N. lingualis kann gerade erhalten werden, die A. lingualis wird ligiert und abgesetzt. Makroskopische eindeutige in sano Entfernung mit vor allem submukös allseits deutlich tumorfreien bedeckenden Weichgewebsmantel. Es folgt nun am Präparat die Entnahme von komplett abdeckenden Randproben im Schleimhautniveau sowie die großteils abdeckende Randprobenentnahme im Bereich des Zungenkörpers. Hier zeigt sich allseits eine in sano-Resektion für das invasive Karzinom. In der Schnellschnittdiagnostik lediglich im Bereich der Glosstonsillarfurche, bei hier eigentlich makroskopisch weitem Abstand, zeigt sich noch umschrieben Cis. Daher erfolgt hier die Nachresektion sowie erneute abdeckende Randprobenentnahme, diese zeigt sich wiederum tumor- und dysplasiefrei, sodass hier insgesamt von einer eindeutigen R0-Situation ausgegangen werden kann. Insgesamt resultiert hierdurch ein ausgedehnter Defekt der Zunge mit ca. 2/3 Resektion, vor allem im Bereich der Zungenkörpermitte. Der Weichgaumenanteil wurde zusammen basal mit einer Tonsillektomie reseziert. Daher umschrieben defekte Tonsillenloge sowie des hinteren Mundbodens. Ausmessen des Defektes zur späteren Defektrekonstruktion, zwischenzeitlich erfolgt die beidseitige Tracheotomie. Hierzu zunächst Beginn mit der rechten Seite. Submandibulärer Hautschnitt, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Durchtrennen des Platysmas, Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates und Erhalt der A. thyroidea superior des N. hypoglossus der Ansa cervicalis. Ein schmaler fazialer Venenast muss später bei der Tunnelanlage abgesetzt werden. Freipräparation der Vena jugularis interna, insgesamt in Level II und III einige von Größe und Konfiguration auffällige Nodi, jedoch ohne Umgebungsinfiltration. Ausräumen von Accessoriusdreieck und Level Va unter sorgfältiger Schonung des N. accessorius und der zervikalen Plexusäste. Abschließend bei trocknen Wundverhältnissen Zuwenden zur Gegenseite. Hier exakt selbiges Vorgehen, keine makroskopisch auffälligen Nodi. Die V. facialis wird hier erhalten, ebenso die V. jugularis externa auf beiden Seiten. Linksseitig nach Ausräumung von Level IIa bis Va. Wundspülung mit H202 und Ringerlösung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Rechtsseitig erfolgt anschließend die Submandibulektomie und die Durchführung des Tunnels nach enoral. Erweitern des Tunnels, Resektion des M. digastricus. Ausräumen von Level Ib unter Entfernung weiterer, makroskopisch nicht suspekten Nodi. Ligatur der A. facialis und nach Schaffung eines ausreichenden Tunnels, später Durchführen des gehobenen Transplantates zur Hebung des antero-lateralen Oberschenkeltransplantates von rechts. Nach Anzeichnen der Landmarken und dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators sowie zweier Nebenperforatoren erfolgt die Anzeichnung des speziell für Zungenrand/Mundboden und Tonsillenregion konfigurierten Transplantates. Insgesamt misst das Transplantat 16 x 7 cm. Aufgrund der Rekonstruktion der gesamten Zungenlänge bis annähernd zur Zungenspitze mediale Inzision. Identifikation des M. rectus femoris streng subfazial. Präparation, Identifikation des Gefäßstiels. Durchführen des Hilfsschnittes. Es zeigt sich die Versorgung des Transplantates durch den Ramus descendens mit gut darstellbarem faszio-kutanen Verlauf des Hauptperforators. Subfaziale Auslösung. Umschneiden des Transplantates unter Mitnahme der Fascia lata. Im Bereich des abgehenden Hauptperforators belassen eines schmalen Muskelcuffs. Isolation auf den Gefäßstiel. Es kann eine kräftige Begleitvene mit zusätzlich schmalerer Begleitvene gehoben werden, sodass anschließend das Transplantat bei vitalen Verhältnissen abgesetzt wird. Sorgfältige Wundinspektion und Blutstillung im Bereich des Hebegebietes. Anschließend Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss. Unter moderaten Spannungsverhältnissen anschließend Einbringen des Transplantates. Aufgrund der Defektgröße und des Transplantates deutlich erschwerte Einnahtbedingungen. Unter mühsamen Bedingungen Einarbeiten des Transplantates bei insgesamt sehr guter Passform und kompletter Abdeckung des Defektes. Nach kombiniert transoraler und transzervikaler Einnaht intakte Verhältnisse allseits. Stielpositionierung und Konditionierung der Stielgefäße sowie der A. thyroidea superior und der V. thyroidea media. Durchführen der arteriellen Anastomosen mit 8-0 Ethilon, hierbei zeigt sich vor allem im Bereich der Transplantatgefäße deutlich vulnerable Gefäßwände mit Einsprengungen von reichlich Gefäßplaques. Hier deutliche mühsame Adaptationsbedingungen. Nach zunächst durchgeführter Anastomosierung zeigt sich kein regelrechter Kreislauf. Nach Eröffnen der Arteria zeigt sich eine ...............Resektion. Sorgfältige Exzision der Anastomose und erneute Durchführung. Dieses gelingt nun suffizient und regelrecht. Sofortig regelrecht venöser Rückfluss. Konditionierung der kräftigeren Lappenvene und Verschluss der kleineren bei suffzienten venösen Abfluss. Konditionieren der V. thyroidea media und Durchführen der venösen Anastomosen mit dem Coupler-System unter Verwendung eines Coupler s der Größe 3,0. Anschließend bei positiven Ausstrichphänomen regelrechte Stielposition und regelrechte Lappenvitalität. Wundspülung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Abschließend erfolgt die Durchführung einer plastischen Tracheotomie. Hierzu Hautschnitt horizontal unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen, Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche, Durchtrennen des schmächtigen Schilddrüsenisthmus. Aufgrund der Larynxhöhe Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealring. Anlage einer Visiertracheotomie und Einnaht des Tracheostomas. Anschließend Umintubation problemlos auf eine low cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Anschließend Beendigung des Eingriffs bei vitalem Transplantat ohne Anhalt für Komplikationen. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Unacid, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes ausgedehntes cT3 cN2b Zungenrandkarzinom rechts mit aufwendiger ALT-Rekonstruktion. Bitte zunächst Nahrungskarenz für mindestens 7 Tage, dann kann bei regelrechter Lappenvitalität mit der ersten Schluckdiagnostik begonnen werden. Insgesamt ist aufgrund des ausgedehnten Defektes mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung der sicherlich indizierten adjuvanten Therapie. 