Insgesamt cT3 Tumor. Mittellinie der Zunge erreicht, aber nicht überschritten. Nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie sowie Mundhöhleninspektion: Bestätigung der Tumorausdehnung. Korrespondierend dazu auch nochmals Beurteilung des CT. Es erfolgt nun zunächst die PEG-Anlage: Eingehen mit dem Ösophagoskop durch den Ösophagus in den Magen. Nach Herstellung der spontanen Diaphanoskopie problemlose Einlage einer 15er Bauchwandsonde. Fixierung an der Bauchwand. Sodann Tumorresektion: Beginn mit transoraler Resektion: Darstellung des Tumors. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 1-1,5 cm allseits makroskopisch und auch palpatorisch umschnitten. Es fallen die hinteren 2/3 der Zunge bis über die Mittellinie, im Zungengrundbereich Mitnahme etwa der Hälfte des Zungengrundes. Im Mundbodenbereich Entfernung sämtlicher Weichteile bis zum Unterkiefer inklusive des N. lingualis. Glossoalveolarfurche und Tonsille werden mitreseziert mit Anteilen der Pharynxseitenwand, kaudal davon. Da die Übersicht über die Weichteilausdehnung nach dorso-kaudal unterhalb des Unterkiefers nicht ganz suffizient ist, Entschluss die Resektion von transzervikal nach Neck dissection zu komplettieren. Daher nun Umlagerung zur Komplettierung der Tumorresektion und Neck dissection beidseits. Einspritzen von jeweils 10 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in die Halsseiten. Markierung auch der erforderlichen Tracheostomie. Beginn mit Neck dissection links: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung M. sternocleidomastoideus. Darstellung M. digastricus, M. omohyoideus und infrahoyidale Muskulatur. Darstellung Glandula submandibularis, welche zunächst belassen wird. Ausräumen von Level II-V. A. carotis interna, externa, V. jugularis interna, V. facialis und V. jugularis externa werden dargestellt und erhalten. Ebenso N. accessorius, N. hypoglossus und N . vagus sowie die Äste des Plexus cervicalis. So resultiert eine Neck dissection der Level II bis V. Anschließend Komplettierung der Tumorresektion. Hierzu Durchtrennung M. digastricus und M. styloideus. Präparation der Glandula submandibularis. Diese wird mit sämtlichen anhängenden Weichteilen en bloc mit dem Weichgewebe in Verbindung mit dem inneren Tumorpräparat entfernt und nach transoral durchgezogen. Das Tumorpräparat wird fadenmarkiert und zum Schnellschnitt eingeschickt. Im Präparat alle Tumorränder frei. Im dorso-basalen Bereich am Übergang Zungenkörper/Zungengrund Entfernung des Tumors grenzwertig von den Resektionsrändern, daher wird aus diesem Bereich nochmals eine Scheibe Weichgewebe entnommen, welche allerdings dann zur endgültigen Befundung geht. Insgesamt R0 Situation. Es folgt nun die Neck dissection auf der rechten Seite: Dies erfolgt durch A. Dittberner. Ausräumen der Level II bis IV in typischer Weise unter Darstellung von A. carotis interna, externa, A thyroidea superior. V. jugularis interna, externa. V. jugularis kann aufgrund eines Einrisses nicht erhalten werden und wird ligiert. Darstellung des N. vagus, N. hypoglossus und N. accessorius sowie die Äste des Plexus cervicalis, alle Strukturen werden erhalten. Es resultiert eine Ausräumung der Level II bis IV. Kranial wird die Glandula submandibularis dargestellt und erhalten. Anschließend Tracheostoma-Anlage: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, Darstellung Subkutangewebe, Platysma. Präparation durch die infrahyoidale Muskulatur hindurch nach Spreizen dieser in der Linea alba. Darstellung Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterfahren, abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Darstellung der Trachea. Herstellung eines breit gestielten Björk-Lappens. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Umintubation und Einlage eines Laryngektomietubus. Anschließend Spülung sämtlicher Wundgebiete mit Wasserstoff und Ringerlösung. Nun Entnahme des Unterarmlappens: Ausmessung der Demissionen ergibt Lappenlänge von 11-12 cm sowie Breite bis zu 7 cm. Lappen wird in der erforderlichen Ausdehnung und Form am Unterarm eingezeichnet. Umschneiden des Lappens zunächst von ulnar. Verlängerung des Schnittes in die Ellenbeuge. Darstellung oberflächliches Venensystem. Umschneiden des Lappens von radial. Heben des Lappens jeweils von ulnar und radial subfaszial. Distal Abklemmen der A. radialis. Hier dann zunächst Darstellung des Stieles mit der A. radialis und V. radialis. Präparation bis zur Ellenbeuge. Darstellung der Verbindung zwischen Oberflächen- und tiefen Venensystem. Es lassen sich 2 Abgänge aus dem Bereich der V. cephalica darstellen. Ein akzeptabler Konfluenz im Bereich der V. radialis. Anschließend Absetzen der A. radialis. Diese wird mit Durchstichligaturen 4-0 Prolene versorgt. Heben des Lappens subfaszial entlang des Stiels, kleinere Abgänge werden bipolar koaguliert oder geklebt. Präparation bis in die Ellenbeuge. A. interossea wird für 10 Minuten abgeklemmt. Auch hier wie vor Abklemmen der A. radialis ständig Stättigung über 100 %. Absetzen der A. interossea. Anschließend Absetzen des Lappens. A. brachialis wird mit 6-0 Vascufilnähten versorgt. Auch hiernach Sättigung bei 100 %. Die Venen werden abgeklemmt und ligiert. Lappen wird entnommen und mit Heparin-Lösung durchgespült. Unterarm wird nach sorgfältiger Blutstillung im proximalen Anteil schichtweise verschlossen. Der Unterarmdefekt wird mittels dicker Spalthaut 0,7-0,8 mm gedeckt. Hierzu Entnahme von Spalthaut vom Oberschenkel rechts mit dem Dermatom. Einnaht der Spalthaut in den Unterarmdefekt. Oberschenkel wird mit Hydrogel-Verband versorgt. Unterarm wird mit ..............-Mepilex-Verband versorgt, darüber lockerer Tupferverband, welcher mittels Watte anmodelliert wird. Anpassung einer Kramerschiene. Diese wird mittels Tape-Verband locker fixiert. Anlagerung des Armes. Anschließend Einnaht des Radialislappens in den Defekt: Nach teilweise Vorlegungsfäden sukzessive Einarbeitung des Lappens in den Defekt. Es gelingt eine spannungsfreie Einnaht des Lappens. Der Stiel wird durch den großen Tunnel hindurch in die Halsweichteile eingeführt. Komplette spannungsfreie Defektdeckung. Gefäße werden konditioniert. A. radialis wird mit A. thyroidea superior nach Konditionierung vernäht. Hierzu fischmaulartige Erweiterung der A. thyroidea superior. Naht mit Ethilon 9-0 Nähten. Nach Öffnung der vorher eingesetzten Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Es werden beide Abgänge der V. cephalica für die Anastomose konditioniert. Ein Abgang wird mit einem Abgang aus der V. facialis nach Konditionierung mittels Coupler 2,5 mm anastomosiert. Nach Öffnung der Klemme poblemloser venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Der andere Abgang aus der V. cephalica wird nach Konditionierung mit der V. jugularis externa mittels Coupler 3,5 mm anastomosiert. Auch hier nach Öffnung der Klemme problemloser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschießend Clippen des noch geöffneten Konfluenz. Spülung des gesamten Halsbereiches und sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss rechts mit Einlage einer Redondrainage. Schichtweiser Wundverschluss links unter Einlage von 2 Laschen. Einlage einer Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Trachealkanüle mit Größe 8. Nochmalige Inspektion des Lappens. Dieser ist vital. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient hat intraoperativ Unacid mehrfach erhalten. Diese Antibiose bitte für eine Woche fortführen. Patient geht zur Überwachung auf Intensivstation. Hier bitte Oberkörper-Hochlagerung des Patienten. Lappenkontrolle nach Schema, klinisch ggf. auch mit Dopplersonokontrolle. Heparin welches intraoperativ begonnen wurde mit 500 E/h fortführen für 5 Tage. Ernährung über die PEG-Sonde. Nach 7-10 Tagen ggf. Breischluck und dann Kostaufbau. Nachbeatmung für eine Nacht. Insgesamt cT3 Mundboden-Oropharynxkarzinom links. Lymphknotenstatus auf jedenfall cN2b ggf. bei einigen vergrößerten Lymphknoten auch rechts cN2c. Weiteres Vorgehen nach endgültiger Histologie, Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 