Nach einleitendem Konsilgespräch mit den Kollegen der Anästhesie Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie und Lagerung des Patieten. Es erfolgt zunächst die Inspektion des Primärtumores. Hierzu Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz. Es zeigt sich eine derbe Raumforderung der rechten Tonsillenloge submukös bis in den Weichgaumen ziehend. Palpatorisch deutlich nach lateral Richtung Halsweichteil ziehend und die kaudale Grenze der Tonisllenloge deutlich überschreitend. Wachstum in die Glosso tonsillar-Furche, jedoch keine Zungeninfiltration. Der Tumor reicht submukös bis an den Unterkiefer heran, infiltriert diesen jedoch eindeutig nicht. Es erlolgt nun die PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hierbei ausgezeichnete Diaphanoskopie, problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Unauffälliger Ösophagus beim Zurückspiegeln. Anschließend nach Lagerung des Patienten Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz zervikal auf Grund des Wachstums nach lateral primär transzervikales Vorgehen zur Sicherung der Halsgefäßscheide. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus geführt, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Durchtrennen des Platysmas, Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Zunächst Darstellen und Ausräumen des vorderen Neck-Präparates und Erhalt der Arteria thyroidea superior, des Nervus hyperglossus sowie der Ansa zervicalis. Eine echte Vena facialis ist nicht ausgeprägt, Erhalt der ausgesprochen kräftigen Vena jugularis externa. Nun Freipräparation der Vena jugularis interna. Es zeigen sich hier in Level II und III makroskopisch, auf Grund der Größe, deutlich auffällige Nodi. Anterior Neurolyse des Nervus hypergossus mit anhängender Ansa zervicalis. Wiedereingliedern des Nerven, anschließend Darstellen des Nerven accessorius, ebenfalls hier Neurolyse und Wiedereinlagerung des Nerven. Es erfolgt anschließend nach kompletter Freipräparation der Halsgefäßscheide ebenfalls die Darstellung des Nervus vagus. Auch dieser wird durch Neurolyse mobilisiert und anschließend wieder eingebettet. Langegestrecktes Darstellen der Arteria carotis communis, des Bulbus sowie von Arteria carotis interna und externa. Die Vena facialis wird bei der späteren Präparation des transzervikalen Zugangens legiert ansonsten erhalten. Sämtliche Carotis-Äste. Anschließend noch Ausräumen des Accessorius-Dreiecks und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Es erfolgt nun das Auslösen der Gladula submandibuaris unter sorgfältiger Schonung und Auslösung des Ramus marginalis mandibulae, Wiedereinbetten des Nerven, Separation der Drüse, Resektion des Musculus digastricus, Venter posterior, Ausräumen von Level I b. Auch hier mehrere bis zu 1,5 cm messende Nodi. Es kann nun deutlich der Tumor im Bereich der Pharynx-Seitenwand palpiert werden. Nun kombiniertes transorales und transzervikales Vorgehen. Umschneiden des Tumor mit Sichterheitsabstand von gut 1 cm. Von paraovulär über den Weichgaumen bis an den Algularkamm erreichend sowie den seitlichen Zungenrand knapp mitnehmend, ebenso Resektion bis in den hinteren Mundboden. Es zeigt sich, dass der Tumor auch deutlich den hinteren Gaumenbogen inkl. Muskulatur infiltriert. Daher komlette Mitnahme des muskulären hinteren Gaumenbogens. Resektion bis auf die Pharyxhinterwand. Allseits makroskopische in sano-Resektion sowohl zu den Rändern als auch deutlich nach basal. Transzervikale Vervollständigung der Tumorsektion auch Richtung kaudaler Pharynxwand. Makroskopische in sano. Es erfolgt nun das Einsenden des Tumorpräparates fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Hier zeigt sich ein diskontinuierliches Tumorwachstum im Bereich des lateralen Absetzungsrandes. Daher erfolgt hier, entsprechend der buccalen Schleimhaut des Alveolarkamms sowie des hinteren Mundbodens, die Entnahme von Nachresektaten sowie die Abbildung mit erneuten Randproben. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik abschließend als tumorfrei diagnostiziert. Ansonsten sämtliche Resektionsränder tumorfrei ohne höhergradige Dysplasien. Es erfolgt nun nach Vermessen des Defektes zur späteren Rekonstruktion. Zunächst die Neck Dissektion der Gegenseite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Durchtrennen des Platysmas, Darstellen vom Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, Auslösen der Glandula submandibuaris, Darstellen des Musculus digastricus, Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt der Arteria thyroidea superior und dann Neurolyse des Nervus hyperglossus mit anhängender Ansa zervicalis. Wiedereinbetten des Nerven. Freipräparieren der Vena jugularis interna, Darstellen des Nervus accessorius, Neurolyste des Nerven und Wiedereinbettung. Ausräumen des Accessorius-Dreiecks unter sorgfäliger Schonung des Nerven. Anschließend Ausräumung des Level V a unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexus-Äste. Kaudal kann ein Anhalt für Lymphaustritt. Insgesamt hier linksseitig keine verdächtigen Lymphknotenveränderungen. Abschließende Wundspülung mit Ringerlösung, Einlage einer 10er-Redondrainage bei absolut trockenen Wundverhältnissen und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt die plastische Tracheotomie. Hier zu Hautschnitt unterhalt des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels sowie der Tracheavorderfläche. Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Durchrennen des Schilddrüsenisthmus nach Versorgung. Eingehen zwischen dem zweiten und dritten Trachealring. Anlage eines breitbasisgestilten PJ-Lappens und anschließend Einnaht des Tracheostomas mit Durchführung der mukokutanen Anastomose. Anschließend problemlose Umintubation auf eine Lowcoff-Kanüle der Größe 8. Anschließend erfolgt nun die Hebung des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Hier nach Anzeichnen, Ausmessen des insgesamt 9x6 cm messenden Transplatates mit spezieller Weichgaumen und Mundmundenkonfiguration. Umschneiden des Transplatates, Darstellen und Mitnahme der Vena cephalica. Darstellen des Ramus superficialis, Nervus radialis und kompletter Erhalt des Nerven. Darstellen des Musculus brachioradialis. Darstellen des distalen Gefäßstieles, Durchtrennen des Gefäßstieles. Gegenseitig Darstellen des Musculus flexor carpi ulnaris, streng subfaciales Auslösen des Transplantates. Anschließend Stielpräparation unter Mitnahme der Vena cephalica. Kubiteil darstellen einer kräfigen Gefäßverbindung von oberflächlich zu tiefen venösen Systemen. Daher Erhalt der venösen Brücke. Darstellen und Erhalt der Arteria interossea communis. Absetzen der Arteria radialis. Nach Wiedereröffnen der Blutsperre bei vitalem Transplantat und regelrechter Handdurchblutung. Sorgfältige Blutstillung. Anschließend sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Einnaht des aus der rechten Leiste gewonnenen Vollhauttrransplantates. Anlage eines Vakuumverbandes und Anlage der ......... in Funktionsstellung. Anschließend Rücklagerung des Armes. Zur Vollhautentnahme aus der rechten Leiste. Umschneiden eines ca. 10x6 cm messenden ovulären Hautareals. Streng kutane Erhebung. Sorgfältige subkutane Mobilisation, Einlage einer 10-Redondrainage bei trockenen Wundverhältnissen und mehrschichtiger Wundverschluss. Nun kombinierte transorale und transzervikale Transplantateinpassung. Insgesamt sehr gute Passform und suffiziente und komplette Rekonstruktion des Defektes. Konditionierung der Arteria thyroidea superior sowie der kräftigen Vena thyroidea superior. Zur Anastomisierung Durchführen der arterielle Anastomose mit 8,0 Ethilon. Diese gelingt suffizient mit sofortig venösem Rückfluss. Konditionierung der Vene. Ausmessen eines Cupplers der Größe 4,0 und Durchführend der venösen Anastomose mit dem Cuppler-System. Anschließend regelrechte Transplantatdurchblutung sowie positives Ausstreichphänomen und regelrechte Stilpulsation, so dass nach sorgfältiger Wundspülung und Inspektion die Einlage einer 10er-Redondrainage und sorgfältiger Wundverschluss. Anschließend Rücklagern des Patienten, abschließendes Konsilgespräch mit den Kollegen der Anästhesie und Beedigung des Eingriffs bei vitalem Transplantat. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit 3g Unacid. Diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0-resiziertes mindestens cT2 und cN2B-Oropharynxkarzinom rechts. Sorgfältiges postoperatives Lappenmonitoring. Bei regelrechter Transplantatheilung kann bei intaktem Transplantat ab dem achten postoperativen Tag mit guter Prognose hinsichtlich der Schluckfunktion mit dem stufenweise Kostaufbau begonnen werden. Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Planung der adjuvanten Therapie. 