Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Lagerung des Patienten und anschließend Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz. Nach Inspektion des unauffälligen Vestibulum oris. Die Mundhöhle zeigt sich unauffällig. Im Bereich des Oropharynx zeigen sich die Tonsillen beidseits vernarbt und kryptisch, leichte Asymmetrie zu Gunsten der linken Seite, jedoch kein exophytischer Tumor. Der Zungengrund zeigt sich linksseitig mit fraglich leichtem Gewebeplus, ansonsten makroskopisch nicht suspekt. Der übrige Oropharynx zeigt sich unauffällig und frei, ebenso der Endolarynx und der Hypopharynx, welcher sich leicht ödematös zeigt und sich aufgrund der Physiognomie nicht vollständig einstellen lässt, jedoch, soweit beurteilbar, frei zeigt. Unauffällige Postkrikoidregion. Es erfolgt nun, korrespondierend zur bildgebenden Diagnostik, die diagnostische Tonsillektomie linksseitig sowie, bei etwas erhabenem Befund im Bereich des Zungengrundes, die hier repräsentative Biopsie des Zungengrundes. Durchführen der Tonsillektomie in klassischer Dissektionstechnik. Deutliche Vernarbung der Tonsillenkapsel, jedoch eher kein Tumorwachstum, daher zunächst, aufgrund der ausgedehnten Metastase, keine Resektion Richtung Parapharyngeal-Raum. Schonung des parauvulären Schleimhautdreieckes sowie des hinteren Gaumenbogens und Entfernung der Tonsille in toto. Sorgfältige Blutstillung. Bei der Inspektion der Tonsille nach Entnahme, zeigt sich nun, nach Öffnung im Bereich des kranialen Tonsillenpols bzw. hier im Bereich der Krypten, eine exophytische Veränderung, durchaus suspekt, daher geht das Präparat fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Hierbei bestätigt sich der klinische Verdacht eines Tonsillenkarzinoms, im Bereich des kranialen Poles randbildend CIS, ansonsten in allen Ebenen R0-Situation. Daher erfolgt nun die komplette Nachresektion des kranialen Tonsillen ........., teils mit Weichgaumen-parauvulärem Gewebe sowie oberen Anteil des hinteren Gaumenbogens. Komplett abbildende Randprobe. Diese zeigt sich in der Schnellschnittdiagnostik erneut komplett tumorfrei, daher hier sichere R0-Resektion. Die entnommene Probe aus dem Zungengrund zeigte sich tumorfrei. Zwischenzeitlich erfolgte die PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Dieser zeigt sich unauffällig und frei. Bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln zeigt sich der Ösophagus frei und unauffällig. Nun Zuwenden zur Neck dissection. Es zeigt sich eine derbe, mäßig verschiebliche, klinisch ca. 8 x 8 cm messende Raumforderung mit eindeutiger Infiltration des Musculus sternocleidomastoideus. Es erfolgt nun der Hautschnitt vom Mastoid zum Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus gezogen. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Dieses zeigt sich eindeutig nicht infiltriert. Abpräparation des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus im kaudalen Anteil. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Der kraniale Anteil des Musculus sternocleidomastoideus zeigt sich komplett infiltriert bis kurz vor den Ansatz am Mastoid. Ligatur und Absetzen der Vena jugularis externa sowie des Nervus auricularis magnus. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus auf Höhe des Musculus omohyoideus. Darstellen und Freipräparieren der Vena jugularis interna. Insgesamt deutlich erschwerte Präparationsverhältnisse aufgrund der Physiognomie des Patienten. Es zeigt sich nun, dass die Metastase die Halsgefäßscheide ca. 180° umgreift, deutlich nach Level V a zieht. Hier subtotale Infiltration des Plexus cervicalis, ebenso Infiltration des Nervus phrenicus und des Grenzstranges. Zudem Infiltration der paravertebralen Muskulatur. En-bloc-Resektion hier der Metastase. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus am Mastoid. Absetzen der Vena jugularis interna. Anteriore Freipräparation und Erhalt der Arteria thyroidea superior. Die Vena facialis wird bei Infiltration abgesetzt. Präparation vom kaudalen Parotispol. Dieses gelingt gut. Hier keine Infiltration. Es zeigt sich nun eine umschriebene Infiltration des Musculus digastricus Venter posterior. Dieser wird ebenfalls großzügig mitreseziert. Infiltration des kaum darstellbaren Nervus hypoglossus. Komplette Infiltration des Nervus accessorius. Nun Präparation direkt auf die Arteria carotis communis. Darstellen und Sicherung des Nervus vagus. Kurz nach Abgang der Arteria thyroidea superior zeigt sich die Arteria carotis externa infiltriert. Diese wird ebenfalls abgesetzt. Absetzen des infiltrierten Abgangs der Arteria facialis. Resektion der Metastase kranial bis an den Atlasquerfortsatz sowie wirbelsäulennah, hier jedoch noch bedeckende Muskelschicht. Kranial des Musculus digastricus kein Tumorwachstum, so dass die Metastase in toto abgesetzt werden kann, ohne den Pharynx zu eröffnen. Sorgfältige Blutstillung. Ausräumen von Level V a und b-Resten. Abschließend kein Anhalt für Lymphaustritt. Schonung der Arteria transversa cervicis. Ausführliche Wundspülung mit H2O2 und Ringerlösung und bei absolut trockenen Wundverhältnissen Einlage von zwei 10er Redon-Drainagen bei ausgedehnter Wundfläche. Anschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Abschließende enorale Inspektion, hier trockene Verhältnisse. Zur weiteren Reduzierung der pharyngo-zervikalen Fistelung erfolgt die Adaptation von hinterem und vorderem Gaumenbogen mit 3-0 Vicryl Schleimhautnähten. Beendigung des Eingriffs bei schlanken Schleimhautverhältnissen. Fazit: Intraoperativ histologisch gesichertes cT1 cN3 G2 R0 Tonsillenkarzinom links. Bitte Belassen der Redon-Drainagen für mindestens 3 Tage aufgrund der ausgedehnten Wundhöhle sowie zügige Planung der adjuvanten Radiochemotherapie. 