Tumorausdehnung und Tumorresektion durch <CLINICIAN_NAME>: Diktat <CLINICIAN_NAME>: Zunächst Laryngoskopie und Pharyngoskopie: Es zeigt sich der tumoröse Prozess, welcher links neben der Uvula beginnt die gesamte Tonsillenloge, Pharynxseitenwand einbezieht und bis zum Zungengrund läuft und diesen deutlich infiltriert. Keine Mittellinienüberschreitung. Kaudal reicht der Prozess bis vor den Eingang des Sinus piriformis. Damit Bestätigung der OP-Indikation. Zunächst Lagerung des Kopfes, Einlegen Tonsillensperrer und Wundsperrer im Wechsel. Beginn mit der Resektion von transoral: Umschneiden des Prozesses mit Sicherheitsabstand von 1,5 bis 2 cm allseits. Hierbei Mitnehmen des Weichgaumens inklusive Uvula. Resektion reicht über den Unterkiefer hinaus, Schleimhaut wird vom Unterkiefer abgeschoben. Mitresektion Pharynxmuskulatur und Thyroid-Muskulatur in Richtung kranial lateral. Resektion reicht bis knapp vor die Tube. Zungengrund wird zu ca. 60 % mitreseziert. Es werden Randproben vom Gaumenbogen bis Beginn Alveolarkamm, von Alveolarkamm bis Mundboden, von Mundboden bis Zunge sowie von Zungengrund entnommen, ebenso Randprobe aus der medialen Pharynxwand bzw. Hinterwand des Gaumenbogens im kranialen Bereich. Nach kaudal ist die Übersicht zu schlecht, daher Fortführung der Resektion nach der Neck dissection rechts, welche gesondert diktiert wird. Hierzu Resektion des Musculus digastricus mit Entfernung der Submandibulardrüse. Darstellung der Halsgefäße Arteria carotis interna und externa, der Vena jugularis interna und der Hirnnerven. Nervus glossopharyngeus wird distal mitreseziert. In Richtung Mundboden wird der Nervus lingualis mitreseziert. Pharynxwand wird von allen Gefäßen gelöst, ebenso vom Nervus hypoglossus, welcher erhalten wird. Unter Mitresektion der am Unterkiefer ansetzenden Kaumuskeln, wird der Tumor kranial reseziert und nach kaudal unter dem Unterkiefer hindurchgeschoben. Kaudal unter Sicht Resektion, wobei dei Resektion unter die kaudalen Tumorgrenzen in einer Länge von 2 bis 3 cm hinaus durchgeführt wird. Es werden noch Randproben kranial basal, medial basal und kaudal basal entnommen. Ebenso Randprobe aus dem kaudalen Anteil der medialen Pharynxwand mit Sinus piriformis bis zur Aryepiglottischen Falte reichend. Sämtliche Randproben gehen fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt noch Randprobe im kaudialen medialen Pharynxbereich, Sinus piriformes-Bereich und Arybereich mit in situ Infiltraten. Daher in diesem Bereich nochmal eine großzügige Nachresektion von einem ca. 1 cm breiten Streifen aus dem Bereich der kaudalen Pharynxwand des Sinus piriformis und der Bereiche der medialen Aryfalte bis nun zur Grenze der Postkrikoidregion reichend. Nochmals Randprobe aus diesem Bereich. Trotz der ausgedehnten Larynxresektion, zeigt die Randprobe noch nahezu durchgehend in situ Infiltrate im Sinus piriformes und im Arybereich bis zum Postkrikoidbereich reichend an. Somit bei dem Abstand bei dem Haupttumor, Verdacht auf flächenförmiges Wachstum in Richtung Sinus piriformes und Postkrikoidregion. Aufgrund der zu erwartenden Schluckstörung bei weitergehender Resektion in Richtung Postkrikoidregion angesichts des flächenförmigen Wachstums, wird auf eine weitere Resektion verzichtet. Diktat <CLINICIAN_NAME>: Zur Vorbereitung der transzervikalen Tumorresektion erfolgt zunächst die Neck dissection der linken Seite. Hierzu Hautschnitt geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, Glandula submandibularis sowie Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt der Arteria thyroidea superior, des Nervus hypoglossus sowie der Vena facialis, ein kleiner, oberflächlicher Ast wird abgesetzt. Es zeigen sich nun mehrere, auffällige Nodi in Level II a und III. Kein Anhalt für perinodales Wachstum oder Infiltration der Umgebungsstrukturen. Freipräparation der Vena jugularis interna. Darstellen und Erhalt des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend kein Anhalt für Lymphaustritt. Später erfolgt die Skelettierung der Arteria carotis externa und interna zur Abgrenzung zum enoralen Defekt. Hier langstreckige Freipräparation der Arteria lingualis. Anschließend erfolgt noch das subkapsuläre Auslösen der Glandula submandibularis. Es zeigt sich, dass der kranialen Drüsenzapfen direkt an den Tumor herangrenzt. Daher erfolgt diese Resektion zusammen mit der Tumorresektion. Ausräumen von Level I b. Hier mehrere, bis gut 1,5 cm große Nodi. Es erfolgt nun die Neck dissection der rechten Seite. Hierzu prinzipiell gleiches Vorgehen. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, Glandula submandibularis sowie Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt von Vena facialis, Arteria thyroidea superior sowie Nervus hypoglossus. Ausräumen des Accessoriusdreieckes und Komplettieren des Level V unter sorgfältigem Erhalt der zervikalen Plexusäste. Zudem wurden beidseits die kräftigen Vena jugularis externa geschont. Sorgfältige Wundspülung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt die plastische Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennen der Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels sowie der Trachea-Vorderfläche. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring und Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens. Anschließend problemloses Einsetzen einer nahtfixierten Low-Cuff-Kanüle der Größe 8. Parallel hierzu erfolgte die Hebung des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Hierzu, nach Ausmessen des Defektes, erfolgt die Hebung eines für Mundboden, Zunge, Tonsillenloge sowie Pharynxseitenwand konfigurierten Transplantates, insgesamt bis zu 15 x 11 cm messend. Nach Anzeichnen und Anlage der Blutsperre Umschneiden des Transplantates, Durchführen des Entlastungsschnittes bogenförmig Richtung Ellenbeuge. Radial Darstellen und Mitnahme der Vena cephalica. Darstellen und Sicherung des Ramus superficialis Nervi radialis. Ein schräg ziehender Ast Richtung Hohlhand muss abgesetzt werden, ansonsten Erhalten des Hauptastes. Darstellen des distalen Gefäßstiels. Darstellen des Musculus brachioradialis. Auslösen des distalen Gefäßstiels nach Ligatur der Gefäße. Ulnare Präparation. Darstellen des Flexor carpi ulnaris. Streng subfasziale Transplantatauslösung und Präparation des Stiels nach proximal unter Versorgung abgehender Gefäße. Hierbei zeigt sich eine suffiziente Konfluenz zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem, jedoch nach Punktion deutlich alterierte Venen, so dass ebenfalls das tiefe Gefäß mitgenommen wird. Anschließend, nach Entnahme des Transplantates, erfolgt, nach sorgfältiger Blutstillung, der sorgfältige, zweischichtige Wundverschluss und die Einpassung des aus der rechten Leiste entnommenen Vollhauttransplantates. Abschließend gute Passform. Anlage eines Vakuumversiegelungsverbandes sowie der Kramer-Schiene in Funktionsstellung und Rücklagerung des Arms. Zur Vollhautentnahme aus der Leiste rechts. Hierzu wird bei ausgedehntem Transplantat ein 20 x 8,5 cm messendes Transplantat umschnitten, streng kutane Hebung. Ausgedehnte Mobilisation Richtung Bauch und Oberschenkelfaszie. Anschließend Einlage einer 10er Redon-Drainage bei trockenen Wundverhältnissen und sorgfältiger, mehrschichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen. Anschließend erfolgt die Einnaht des Transplantates. Diese ist aufgrund der ausgedehnten Wundfläche und freiliegendem Unterkieferknochen deutlich erschwert. Insgesamt jedoch gute Passform. Einpassen des Transplantates unter kompletter Abdeckung des Resektionsgebietes. Ausleiten des Gefäßstiels nach zervikal. Konditionieren der Vena facialis und der langstreckig bereits präparierten Arteria lingualis. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt gut und suffizient. Sofortig venöser Rückfluss ausschließlich über das tiefe Venensystem, daher, nach Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5, problemlose venöse Anastomose mit der Vena facialis. Anschließend, bei regelrechter Transplantatdurchblutung, erfolgt, nach mehrfacher Wundinspektion, die Anlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend, bei vitalen Transplantat und stabilen Patienten, Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Mindestens cT3 cN2b G2 rCIS-reseziertes Oropharynxkarzinom links. Defektrekonstruktion mittels Radialistransplantat. Bitte postoperativ Fortführung der Antibiose für 24 Stunden. Bei regelrechter Transplantatheilung kann bei guter Inspizierbarkeit am 9. Bis 10. postoperativen Tag der Kostaufbau bei guter Schluckfunktion erfolgen. . 