Zunächst nach Einleitung und Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie. Durchführen einer Pharyngo-Laryngoskopie zur erneuten Bestimmung der Tumorausdehnung. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr unter Zahnschutz. Hierbei zeigt sich ein ausgeprägtes Ödem der linken aryepiglottischen Falte mit deutlichem Ödem des linken Arys. Der Endolarynx ist kaum einstellbar. Es zeigt sich ein exophytischer, exulcerierter Tumor im Bereich des linken Sinus piriformis mit ausgeprägter Induration und palpatorisch hochgradigen V.a. kontinuierliches Wachstum in die Halsweichteile, dieses entspricht der CT-Bildgebung. Darstellen des freien Ösophaguseingangs und Sinus piriformis auf der rechten Seite tumorfrei, ebenso die Pharynxhinterwand. Der exophytische Bereich erreicht diese gerade nicht. Daher nun Umlagern zur Resektion von außen. Zunächst Hebung eines Schürzenlappens Schnitt bis knapp oberhalb des Tracheostomas. Hier bei präoperativ deutlich ausgerissenen Tracheostoma sowie ausgesprochen kurzem Hals Schnittführung bis oberhalb des Tracheostomas. Kraniale Präparation des Schürzenlappens und Nahtfixation. Zunächst Beginn mit der Neck dissection der linken Seite. Es zeigt sich palpatorisch eine ausgedehnte, ausgesprochen harte und kaum bewegliche Halsmetastase. Zunächst kaudal und kranial Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Zunächst Darstellen, später Absetzen von V. jugularis externa sowie N. auricularis magnus bei sicherer Infiltration durch die Metastase Absetzen des M. sternocleidomastoideus kranial und kaudal. Die Darstellung des M. omohyoideus gelingt bei kompletter Infiltration nicht. Darstellen der Glandula submandibularis. Hierbei stellt sich im späteren Verlauf ebenfalls eine Infiltration dar. Ebenso vom Musculus digastricus. Dieser wird posterior und anterior dargestellt und durchtrennt. Zunächst Auslösen der Raumforderung, welche kaudal bis nach Level Vb zieht. Sorgfältige Lösung und Erhalt des Plexus brachialis welcher gerade nicht infiltriert wird. Lösen und Erhalt der Arteria und Vena transversa cervicis. Strenge Kontrolle auf Lymphaustritt. Schonung der Vena subclavia. Partielle Resektion des Plexus cervicalis bei Infiltration, Nervus accessorius bei Infiltration nicht mehr darstellbar. Partielle Thyreoidektomie bei fraglich infiltriertem oberen Pol, hier deutliche Adhärenz des Tumors. Bei breitflächiger Destruktion des Larynx sowie vermutet kontinuierlichem Wachstum keine weitere Darstellung hier des Larynxskeletts. Kranial Auslösen des Tumors unter Resektion der Glandula submandibularis sowie beschreiben des Musculus digastricus. Kaudal darstellen der langstreckig infiltrierten Vena jugularis interna, diese wird kaudal abgesetzt. Mühsames Darstellen der ausgesprochen weit nach kaudal und zur Tiefe verlagerten Arteria carotis communis sowie des N. vagus. Diese sind kaudal zunächst frei. Darstellen der prävertebralen Faszie, hier lässt sich eine freie Schicht darstellen. Nun sukzessives Freilegen der großteils ummauerten A. carotis ommunis, zunächst Ummauerung bis weit nach kranial im Bereich der A. carotis interna, der N. vagus muss bei sicherer Infiltration abgesetzt werden. Hinzuziehen und Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME>. Es wird nun punktuell die Metastase zur besseren Freilegung der A. carotis interna eröffnet. Unter Abpräparation aller Gefäßschichten kann die A. carotis interna erhalten werden. Kein sicherer Anhalt für Infiltration. Die A. carotis externa ist abgangsnah komplett ummauert ohne Freipräparationsmöglichkeit, daher Absetzen der Arteria nach Durchstich und Ligatur. Resektion des Nervus hypoglossus, bei langstreckiger Infiltration sorgfältige Auspräparation eines Metastasenzapfen in Richtung Schädelbasis, hier ausgesprochen mühsame Präparationsbedingungen und deutliche Adhärenz. Der Ausläufer endet hier in einer derben Gewebeveränderung. Hier wird später eine repräsentative Randprobe entnommen. Es kann schlussendlich die Metastase aus dem Halsbereich entfernt werden. Es verbleiben lediglich die prävertebrale Fascia, Teile der paravertebralen Muskulatur sowie die A. carotis communis mit A. carotis interna sowie Reste vom Plexus cervicalis. Nun rechtsseitig Freipräparation des Larynx, Darstellen des Hyoids, dieses zeigt sich ebenfalls linksseitig infiltriert. Auslösen des Sinus piriformis, Eingehen oberhalb des Hyoids in die Vallecula. Anschlingen der Epiglottis. Nach Eröffnen des Pharynx weit in der Pharyngotomie entlang der aryepiglottischen Falte rechts sukzessives Gewinnen von Übersicht über das tumoröse Geschehen. Deutliches Aryödem. Daher postkrikoidal Mitnahme von ca. 1 cm postkrikoidaler Schleimhaut. Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand von ca. 1-1,5 cm Sicherheitsabstand. Auslösen des Ringknorpels. Mobilisation bis zur Trachea nach bereits zuvor durchgeführter, rechtsseitiger Schilddrüsenlösung. Darstellen des freien Ösophaguseingangs und Resektion des Tumors in toto mit der anhängenden zervikalen Metastase , nach Absetzen unterhalb des Ringknorpels unter Mitnahme der ersten Trachealspange subglottisch sicher kein Tumorwachstum, jedoch bei zuvoriger Tracheotomie Entnahme einer Randprobe im Bereich der Tracheahinterwand bei hier vernarbten Verhältnissen. Zudem komplett abdeckende Schleimhautrandproben. Es zeigt sich nun hierbei in der Schnellschnittdiagnostik bei tumorfreien Randproben im Bereich des Primarius eine positive Randprobe im Bereich der Tracheahinterwand sowie residuale Infiltrate im Bereich der Schädelbasis. Daher Gewinnen eines Nachresektates im Bereich der Schädelbasis. Weitestgehend Auslösen von jeglichen Weichteilbereich der Schädelbasis unter Schonung der A. carotis interna. Diese wird als Nachresektat zur definitiven Histologie entnommen. Finale Randprobe im Bereich von Weichgewebsresten, diese werden im Schnellschnitt tumorfrei diagnostiziert, ebenso im Bereich der Tracheahinterwand Mitnahme der Tracheahinterwand sowie des umliegenden Weichteilgewebes. Hier ebenfallsl Bilden eines Nachresektates. Anschließend Entnahme einer repräsentativen finalen Randprobe, diese wird ebenfalls als tumorfrei diagnostiziert. Aufgrund der nun deutlich resezierten Trachealhinterwand muss an dieser Stelle auf die Einlage einer Provoxprothese verzichtet werden. Nun zur Neck dissection der rechten Seite. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Dieser wurde bereits vom Larynxskelett abpräpariert. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digasatricus. Darstellen eines sehr kräftigen facialen Venenastes, welcher in das Jugularis anterior-Stromgebiet abzufließen scheint, dieser wird bei querem Verlauf ligiert und abgesetzt. Darstellen und Freipräparation der V. jugularis interna. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter teilweiser Ligatur der A. thyroidea superior. Erhalt des N. hypoglossus. Darstellen des N. accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes. Hierbei zeigt sich im Bereich des kranialen Muskelteils des M. sternocleidomastoideus hier ein derbes, makroskopisch verändertes Areal, teils narbig, teils jedoch auch tumorös verändert wirkend. Ebenso im Bereich der Muskelmitte, ebenfalls narbiges, dd tumoröses Areal. Daher Resektion beider Areale. Anschließend komplettes Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie des Level V unter Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend Wundinspektion und bei trocknen Wundverhältnissen nun Evaluation des Pharynxdefektes. Es zeigt sich ein intakter kräftiger Restpharynxschlauch jedoch mit vor allem kranial deutlicher Stenosierungsgtendenz, bei primären Verschluss zudem langstreckig ungeschützt A. carotis communis bzw. A. carotis interna. Daher nach initialer Vorbereitung zur ALT-Entnahme links Befunddemonstration und Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>. Aufgrund der Komobilität mit bekannter Gefäßerkrankung wird hier die Versorgung mittels gestielten Pectoralis major Transplantat einer Defektdeckung mittels mikrovasculärem Transplantat vorgezogen. Im Bereich des Pharynx wird ein Defekt von ca. 8 x 7 cm ausgemessen. Bei möglichen notwendigen sekundären Rekonstruktionsbedarf erfolgt zunächst die Hebung eines passageren Deltopectorallappens. Anzeichen des Pectoralis major-Transplantat. Hebung des Deltopectorallappens bis zum zweiten Angiosom. Durchtrennen von Haut und Subkutangwebe. Darstellen des M. deltoideus. Streng subfasciale Präparation. Schonung der Mohrenheimgrube sowie der V. cephalica. Nach Medialpräparation sowie Feuchtlegung des passageren Transplantates nun Umschneiden des Pectoralis major-Transplantates. Nach Umschneiden der Hautinsel Hebung eines breiten Muskelkopfs nach lateral zur Weichteildeckung im Bereich der A. carotis. Auslösen des M. pectoralis, streng suprafasciale Präparation, Darstellen des Pectoralis minor. Kraniale Präparation unter sorgfältiger Schonung des Gefäßstiels nach sicherer Identifikation dessen. Belassen eines Muskelcups zum Schutz des Gefäßstiels. Präparation des Gefäßstiels bis zur Mohrenheim Grube, dann komplette Resektion des anhängenden M. pectoralis major. Anschließend kann die Hautinsel komplett spannungsfrei in den Pharynxdefekt eingelegt werden. Nach Durchführen zeigt sich ein ausgesprochen weiter Hauttunnel ohne jegliche Spannungstendenz. Daher Durchtunneln des Lappenstiels. Einnaht der Hautinsel in den Pharynxdefekt mit 3,0 Schleimhautfäden. Dieses gelingt gut und passgerecht. Anschließend Bedecken der A. carotis interna mit dem anhängenden Muskeltransplantat. Hierdurch kann die Arteria langstreckig mit Muskel bedeckt werden. Anschließend erfolgt nach Inspektion aller Wundhöhlen bei trocknen Verhältnissen die Einlage von zwei 10er Redondrainagen pectoral sowie einer 10er Redondrainage links, rechtsseitig muss bei wiederholten Sogverlust aufgrund der Tracheostomaanordnung auf eine Drainage verzichtet werden. Anschließend sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Bereits zuvor Einnaht des Tracheostomas. Adaptation der anterioren Haut. Aufgrund von bereits hier bestehenden Spannungsverhältnissen wird anterior auf eine Tracheostomaresektion verzichtet. Hier allseits gesundes Granulationsgewebe und bereits bestehende Wundheilungstörung daher hier keine weiteren Maßnahmen. Kaudal endet das Tracheostoma über den Schürzenlappen. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Der Patient erhält intraoperativ eine Antibiose mit Unacid 3 g. Fazit: cT4a Hypopharynxkarzinom links mit ausgesprochen aggressiver und per continuitatem wachsenden Halsmetastase links, hier Durchführen einer erweitert, radikalen Neck dissection unter Mitnahme sämtlicher Halsstrukturen bis auf die A. carotis communis. Intraoperativ eindeutig R0 Situation bezüglich des Primärtumors. Aufgrund der aggressiven Metastase ist eine Ausschöpfung der adjuvanten Therapieoptionen sicherlich erforderlich. Postoperativ aufgrund der Halssituation links zügige Indikation zum operativen Vorgehen bei Fistelnachweis, ansonsten Durchführen eines Röntgenbreischlucks am 10. Postoperativen Tag empfohlen. Nach Abschluss der Wundheilung erscheint im Intervall eine sekundäre Provox-Versorgung denkbar. 