Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Zunächst Durchführen der Pharyngoskopie: Es zeigt sich nach Einsetzen des McIvor-Spatels der Tonsillentumor. Dieser ist exophytisch auf die Tonsillenloge begrenzt, zeigt jedoch palpatorisch Tiefenwachstum in Richtung kranial und lateral und geht bis zur Uvula. Hinterer Gaumenbogen ebenfalls mit einbezogen. Daher Bestätigung der Operation mit Lappendeckung. Anlegen der PEG-Sonde in typischer Art und Weise. Transorale Tumorresektion: Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1-1,5 cm allseits umschnitten. Hierbei fällt der vordere und der hintere Gaumenbogen. Das Weichgewebe zum Hartgaumen hin wird mit entsprechendem Sicherheitsabstand mitreseziert. Ebenso erfolgt die Resektion bis tief in die Pterygoidmuskulatur hinein. Resektion reicht bis an den Zungengrund hin. Nach medial bis an die hintere Pharynxwand hin. Das Tumorpräparat wird als gesamtes entnommen. Fadenmarkierungen werden gesetzt. Randprobe von der Uvula sowie Randprobe von kranial-basal aus dem Weichgewebe oberhalb der Tonsille zum Hartgaumen hin. Makroskopisch erfolgt die Tumorresektion im Gesunden. Im Schnellschnitt zeigen sich jedoch zur hinteren Pharynxwand und in nahezu allen Bereichen basal Tumorinfiltrate. Die Randprobe der Uvula war im Gesunden. Randprobe kranial-basal mit Tumor. Es erfolgt somit die Umlagerung des Patienten. Abdeckung aller relevanten OP-Bereiche nach Hautdesinfektion. Beginn mit radikaler Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus und M. digastricus. Es zeigt sich ein großes Metastasenkonglomerat, welches den M. sternocleidomastoideus infiltriert hat, breit in Richtung unterer Parotispol und in Richtung Schädelbasis verläuft, die V. jugularis interna infiltriert hat. Darstellung der Halsgefäßscheide. Die A. carotis externa lässt sich ebenso wie der N. hypoglossus nur mit Mühe vom Metastasenkonglomerat trennen und erhalten. Darstellung, Verlagerung, Neurolyse und Neueinbettung des N. hypoglossus. Die A. carotis interna lässt sich im Verlauf gut abpräparieren, ebenso wie der N. vagus. Dieser wird im Sinne einer Neurolyse verlagert und neu eingebettet. Die V. jugularis interna ist im oberen Bereich infiltriert. Sie wird kaudal abgesetzt und doppelt ligiert. Nach kranial muss der untere Parotispol mitreseziert werden, da die Metastase bis hierhin wächst. Mitnahme sämtlicher Muskulatur des Styloidfächers. Der Processus styloideus muss mitreseziert werden. Größere Anteile des Plexus cervicalis im kranialen Anteil müssen mit der tiefen Halsmuskulatur mitreseziert werden, ebenso natürlich der M. sternocleidomastoideus. Der N. accessorius ist im Präparat enthalten. Die V. fazialis und V. thyroidea können erhalten werden. Die Glandula submandibularis wird mitentnommen. In Richtung Schädelbasis zeigt sich eine Infitlration des parapharyngealen Raumes und ein Wachstum entlang der A. carotis interna, des N. hypoglossus und N. vagus. Von hier wird Weichgewebe entnommen, ebenso vom Bereich um den Processus styloideus herum, welcher mitreseziert wurde. Ebenso wird Gewebe aus dem rechten Carotis-Unterpol entnommen. Im Schnellschnitt Infiltrationen in der Randprobe Schädelbasis, also um A. carotis interna und die großen Hirnnerven herum. Die V. jugularis interna wurde sehr schädelbasisnah abgesetzt und doppelt ligiert. Eine Infiltration durch Tumorzellen, zumindest mikroskopisch ist hier ebenfalls gut möglich, wurde aber nicht speziell durch eine Probe bestätigt. Es erfolgt nun die Nachresektion des Tumors: Die A. fazialis, thyroidea superior und lingualis können erhalten werden. Der N. hypoglossus wird nach Darstellung ebenfalls erhalten. Defekt im Bereich der Pharynxwand wird dargestellt. Es wird die gesamte Pharynxwand nachreseziert inklusive größerer Anteile der Pharynxhinterwand. Ausgedehnte Nachresektion im Bereich der Pterygoideusmuskulatur, welche bis zum Tubenniveau mitreseziert wird. Es wird eine Randprobe aus der Pharynxhinterwand, vom Tubenniveau bis zum Hypopharynxeingang entnommen und fadenmarkiert eingeschickt. Ebenso Randprobe von kaudal-basal aus dem Bereich der Pharynxmuskulatur am Hypopharynxeingang. Randprobe aus dem kranial-basalen Bereich aus dem Bereich der verbliebenen Pterygoideusmuskulatur. Ebenso Randprobe aus dem Übergang Pharynxhinterwand zum hinteren Gaumenbogen bzw. Nasenrachenschleimhautbereich entnommen. Außerdem noch eine Randprobe aus dem M. pterygoideus medialis, welcher noch am Unterkiefer verblieben ist und makroskopisch auch unauffällig ist. Im Schnellschnitt im kranial-basalen Bereich noch Infiltrate. Daher nochmals ausgedehnte Weichteilresektion und Randprobe aus dem Pterygoideusmuskulaturbereich neben der Tube sowie auch noch eine Schleimhautrandprobe mit ausgedehntem Weichteilmantel aus der Gaumenschleimhaut im Hartgaumen. Hier keine Infiltrate mehr. Insgesamt besteht eine R1-Situation gesichert im Bereich der Schädelbasis, entlang der Hirnnerven und der Carotis interna. Hier wurde nochmals als letzte Randprobe Weichgewebe aus dem gesamten Bereich, auch inklusive der Wirbelsäule und Übergang zum Mastoid entnommen und zur endgültigen Befundung eingeschickt um einen Überblick über das Ausmaß der R1-Situation zu erhalten. R1-Situation sicherlich auch trotz R0-Situation nach Randproben im Bereich des paratubulären Weichgewebes in der dort verbliebenen Pterygoidmuskulatur bzw. Weichgewebe. Insgesamt nun großer Defekt vom Nasopharynx bis an den Hypopharynxeingang. Defektdeckung mittels Radialislappen indiziert. Es erfolgt die Ausmessung des Defektes mit resultierender Lappengröße von ca. 15x10 cm. Spülung des Wundgebietes mit Wasserstoff und Ringerlösung und ausgiebige Blutstillung. Neck dissection auf der linken Seite: Auch hier wie auf der Gegenseite Ausräumen Level II bis V. Die A. carotis interna und externa, V. jugularis interna, V. fazialis, N. vagus, N. accessorius, N. hypoglossus und Äste des Plexus cervicalis werden sämtlich dargestellt, freigelegt und erhalten. Der N. vagus, N. hypoglossus und N. vagus wird im Sinne einer Neurolyse verlagert und neu eingebettet. Lymphknoten müssen im kranialen Bereich Level II von der Jugularis abpräpariert werden, sind aber dort nicht infiltrativ. Dennoch auch hier klinisch Lymphknotenmetastasen. Tracheostomaanlage: Kleiner Kocher´scher Kragenschnitt. Darstellung durch Subkutangewebe bis zur infrahyoidalen Muskulatur. Spalten dieser. Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Unterfahren dieses, Abklemmen desselben, Durchtrennen und Versorgung mittels Durchstichligaturen. Darstellen der Trachea. Im 2. bis 3. Zwischenknorpelraum Eröffnung der Trachea und Herstellung eines breitgestielten modifizierten Björklappens. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Umintubation und Einlage eines 8er Woodbridge-Tubus. Hebung des Unterarmlappens vom Unterarm links: Anzeichnen des Lappens in der erforderlichen dreidimensionalen Dimension und Größe. Umschneiden des Lappens von ulnar subfaszial. Schnitt in die Ellenbeuge. Darstellung oberflächliches Venensystem mit Verbindung zum tiefen Venensystem. Anschließend Darstellung des Gefäßstiels unterhalb des M. brachioradialis. Sodann Heben des Lappens subfaszial von radial. Darstellung und Erhalt des N. cutaneus antebrachii lateralis soweit bei der Lappengröße möglich. Kaudal Darstellen der V. und A. radialis. Nach Abklemmen von 10 Minuten bei guter Sättigung Durchtrennen. Versorgung der Stümpfe mittels 4.0 Prolene Einzelknopfnähten. Heben des Lappens sukzessive entlang des Stiels. Kleinere Gefäße werden geclippt bzw. bipolar koaguliert. In der Ellenbeuge Darstellung der A. interossesa. Nach Abklemmen dieser für einige Minuten, bei guter Sättigung, Durchtrennen dieser und Versorgung mittels Clip´s. Darstellung des Einganges der A. radialis in die A. brachialis. Darstellung des Konfluenz. Dieser ist aufgespalten und nicht sehr gut geeignet für die Anastomose. Es bleiben zwei gute venöse Anastomisierungsmöglichkeiten im Bereich der V. cephalica. Absetzen des Lappens. Venen werden ligiert. Die A. brachialis wird mit 6.0 Vascufil versorgt. Lappen wird mit Heparin durchgespült. Vom Oberschenkelbereich wird Spalthaut mit Dicke 0,8 mm entnommen. Hier Hydrokolloidverband. Der Unterarm wird kranial primär verschlossen, nach ausgiebiger Blutstillung. Spalthaut wird sukzessiven in den Unterarmdefekt eingearbeitet. Darüber erfolgt die Auflage eines Vacuseal-Verbandes in typischer Weise. Sog 75 mmHg. Anlagerung des Armes. Der Radialislappen wird in den Defekt eingelegt. Sukzessives Einnähen von transoral und von transzervikal, teils unter Vorlegen der Fäden. Der Lappen kann spannungsfrei eingenäht werden. Ersatz Pharynxseitenwand- und Pharynxhinterwand und Gaumenbogen. Annaht erfolgt kranial an den Tubenknorpel. Stiel wird unterhalb des N. hypoglossus hindurchgeführt, in die Halsweichteile. Vorher wurden noch die Schädelbasisregionen, welche R1-Situation zeigen, mit Clip´s markiert. Anschließend Konditionieren der Gefäße. Die noch abgehenden V. fazialis und V. thyroidea media werden als Anschlussgefäße ausgewählt. Die A. fazialis wird gewählt und wird mit der A. radialis, nach Konditionierung mit 9.0 Ethilon Einzelknopfnähten, anastomisiert. Nach Öffnung der Klemmen guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Die größere der V. cephalica wird mit der V. fazialis mit 4.0 Coupler nach Konditionierung anastomisiert. Nach Öffnung der Klemmen guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Die kleinere Vene wird mit der V. thyroidea media anastomisiert mit 2,5 mm Coupler. Auch hier guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Insgesamt gute Durchblutung des Lappens. Es erfolgt die sorgfältige Blutstillung und Spülung des Halses. Schichtweiser Wundverschluss rechts unter Einlage von zwei Laschen. Anlage eines Druckverbandes. Hautverschluss links unter Einlage einer Redon-Drainage nach ausgiebiger Blutstillung und Spülung. Anlage eines Druckverbandes. Das epithelisierte Tracheostoma wird mit einer 8er Trachealkanüle versorgt. Diese wird angenäht. Wundverband. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Fazit: Insgesamt cT4 Tonsillenkarzinom mit nahezu per continuitatem Wachstum bzw. Kontakt zu einer sehr großen Weichteilmetastase, welche widerum Infiltrationen in die Schädelbasis bzw. kaudalen Parotispol zeigte. Rechts fast schon N3-Metastase, insgesamt beidseits Lymphknotenmetastasen. Insgesamt ausgedehntes Tumorvolumen, welches angesichts des HPV-positiven Status eine Resektion in diesem Ausmaß gerechtfertigt hatte. Postoperativ baldigst RCT indiziert. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose, welche mit Unacid 3 g intraoperativ begonnen wurde, bitte für eine Woche fortsetzen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde, nach Lockerung am nächsten Tag. Lappenkontrolle enoral bzw. mittels Doppler fünf Tage. Heparin-Perfusor, welcher intraoperativ mit 500 Einheiten/Stunde begonnen wurde, bitte fünf Tage weiterlaufen lassen. Röntgen-Breischluck am 10. Tag, dann ggf. Kostaufbau. 