Zunächst nochmals Pharyngoskopie: Es bestätigt sich der exophytische Tumor im Bereich der Tonsillenloge mit Übergang auf den Gaumenbogen, es zeigen sich kleinere flache Ausläufer nach kaudal auf die Oropharynxseitenwand und in Richtung Oropharynxhinterwand. Daher Indikation zur OP bestätigt. PEG-Anlage: Einführen des flexiblen Ösophagoskopes. Nach Herstellung der Diaphanoskopie, Einlegen einer 15er Bauchwandsonde in typischer Weise ohne Komplikation. Lagerung des Patienten. Hautdesinfektion. Einspritzen von insgesamt 20 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseiten. Zunächst Beginn mit der radikalen Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise etwas nach kaudal erweitert. Darstellung Musculus sternocleidomastoideus. Dieser ist infiltriert von Lymphknotenmetastasen. Darstellung Musculus digastricus, Musculus omohyoideus. Darstellung Vena jugularis interna, welche sich kranial von der Metastase als infiltriert zeigt. Darstellung Arteria carotis communis, Arteria carotis interna/externa. Diese können vom Metastasenkonglomerat abpräpariert werden. Darstellung Nervus hypoglossus. Auch dieser ist abzupräparieren. Der Nervus accessorius zieht in das Lymphknotenkonglomerat hinein und wird mitreseziert. Ebenso müssen einige Äste des Plexus cervicalis, welche in den Tumor einbezogen sind, mitreseziert werden, im kranialen Bereich bis mittleren Bereich. Musculus sternocleidomastoideus wird kaudal und kranial abgesetzt und mitreseziert. Ebenso müssen Anteile der tiefen Halsmuskulatur im kranialen Bereich mitreseziert werden, da sie ebenfalls infiltriert sind. Vena jugularis interna wird kaudal und kranial abgesetzt und doppelt ligiert. Der kaudalste Anteil der Vena jugularis interna mit einer abgehenden Vena facialis kann aber für die Gefäßanastomose erhalten bleiben. Nervus vagus Grenzstränge werden dargestellt und erhalten. Neck dissection links, welche durch <CLINICIAN_NAME> ausgeführt wird: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung Musculus omohyoideus, Musculus digastricus. Darstellung Vena jugularis interna, Vena facialis, Arteria carotis interna/externa, Nervus vagus, Nervus accessorius und Nervus hypoglossus. Sämtliche Strukturen werden dargestellt und erhalten. Ausräumen von Level II bis V. Dies geschieht auch unter Darstellung und Erhalt sämtlicher Äste des Plexus cervicalis. Abschließend sorgfältige Blutstillung und Wundverschluss in typischer Weise unter Einlage einer Redon-Drainage. Tracheostomaanlage: Kleiner Kocherscher Kragenschnitt. Präparation durch Subkutangewebe zur infrahyoidalen Muskulatur. Diese wird gespalten. Schilddrüsenisthmus, welcher sehr klein ist, wird durchtrennt, nach bipolarer Koagulation. Tracheavorderwand wird dargestellt. Im 2. bis 3. Zwischenknorpelraum wird die Trachea eröffnet und ein breitbasierter, modifizierter Björk-Lappen hergestellt. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Anschließend Umintubation mit Einlage eines Woodbridge-Tubus. Sodann Tumorresektion kombiniert transoral und transzervikal: Der Tumor wird zunächst von transoral mit Abstand von ca. mind.1 cm makroskopisch nach allen Seiten entfernt. Es fallen der vordere Gaumenbogen komplett, Anteile des hinteren Gaumenbogens. Tumor wird entlang der Tonsillenkapsel entfernt, da hier gute Grenzschicht. Glossoalveoläre Furche, marginale Anteile des Zungengrundes sowie die Pharynxseitenwand bis knapp vor den Eingang in den Hypopharynx fallen ebenfalls. Tumorpräparat wird fadenmarkiert und geht zum Schnellschnitt. Ebenso eine Randprobe aus dem medialen Rand der Pharynxwand an der Grenze zur Hinterwand. Auch dieser geht fadenmarkiert zur endgültigen Histologie. Hier zeigen sich sehr knappe Abstände nach basal, so dass eine Nachresektion empfohlen wird. Ebenso in der Randprobe in Richtung medial zur Pharynxwand noch im mittleren Anteil Carcinoma in situ-Infiltrate, so dass auch hier eine Nachresektion notwendig wird. Für die Resektion wurde vorher bereits die Arteria carotis interna/externa abpräpariert und auch das Kinking der Arteria carotis interna von der Pharynxwand abgetrennt. Es erfolgt nun die Entnahme von sämtlichen Weichteilen von der Unterkieferinnenseite von kranial neben dem Gaumenbogen bis hinunter zum Zungenbein. Es wird sämtliches Weichgewebe, welches noch vom Pharynxschlauch verblieben ist, entfernt. Ebenso wird ein breites Nachresektat aus der medialen Pharynxwand gewonnen, welches mit Fäden tumorfern markiert wird. Die Weichteilrandprobe und die Randprobe aus der medialen Pharynxwand gehen nochmals zum Schnellschnitt. Hier dann, in den Weichgeweben, keine weiteren Tumorinfiltrate erkennbar. An der Pharynxwand nur noch mittelgradige Dysplasien, kein Carinoma in situ. Somit nun R0-Situation. Es ergibt sich ein Defekt vom Gaumenbogen neben der Uvula bis hinunter zum Sinus piriformis-Eingang. Zur Defektdeckung erfolgt nun, da kein Radialislappen möglich ist, die Entnahme eines Oberschenkellappens: In der Linie von der Spina superior bis zur lateralen Patella lassen sich mehrere Perforatoren ausmachen und diese werden markiert. Nach Ausmessung der Lappengröße beträgt die Dimension 13 x 8 mm. Diese Lappengröße wird um die Perforatoren entsprechend angezeichnet. Zunächst Hautschnitt medial bis zur Faszie. Anschließend Durchtrennen der Faszie. Darstellung Musculus rectus femoris. Schnitt wird etwas nach kranial erweitert, zwischen Rectus femoris und Vastus lateralis Auffinden des Ramus descencus. Dieser verläuft jedoch nicht direkt neben dem Vastus lateralis sondern am Unterrand des Vastus lateralis in den Muskel hinein. Abgang mehrerer Perforatoren kann beobachtet werden. Abtrennen des Vastus in dem Medius vom Septum intermusculare. Gefäßstiel wird bis nach distal verfolgt. Hier Absetzen des Gefäßstiels im kaudalen Bereich. Anschließend Hautschnitt auf der lateralen Seite bis zur Faszie. Nach Durchtrennen der Faszie, sukzessive Heben des Lappens mit Muskelcuff. Dieser Muskelcuff ist etwas vergrößert, da die Gefäße von kaudal anstatt von lateral hinein verlaufen. Sukzessives Heben des Muskels. Äste des Nervus femoris zu den Muskeln werden soweit möglich alle erhalten. Anschließend Präparation des Gefäßstiels bis zum Eingang der Arterie in die Arteria femoralis profunda. Abgehende arterieller kleinerer Gefäße werden legiert bzw. geklippt. Zwei Begleitvenen werden mitgehoben, abgehende Gefäße werden ligiert bzw. geclippt. Kranial teilt sich ein Konfluenz in drei abgehende Gefäße auf vor dem Eingang in die Vena femoralis profunda. Nach komplettem Heben des Lappens inklusive des Stieles zeigt sich eine gute Pulsation im Bereich des Ramus descendens sowie an mind. zwei der abgehenden Perforatoren. Durchblutung des Lappens regelrecht. Anschließend Absetzen der Arterie, welche mit 4.0 Prolenenähten kranial unterbunden wird, in Durchstichtechnik. Die kleineren abgehenden Venen werden ligiert. Der Abgang aus der Vena femoralis profunda wird mittels über- und unterwendlicher Prolenenaht 4.0 versorgt. Nach Entnahme des Lappens, Durchspülung mit Heparin. Wunde am Oberschenkel wird nach ausgiebiger Blutstillung schichtweise verschlossen. Hierzu auch Naht der Faszie. Wundverschluss unter Einlage von zwei Redondrainagen. Nun Einnaht des Lappens in den Defekt. Lappen wird so in den Hals eingelegt, dass eine zu große Spannung zwischen Haut und Muskel bezüglich der Perforatoren vermieden wird. Sukzessive Einnähen des Lappens in den Defekt mittels 3.0 Vicryl Einzelknopfnähten, welches teilweise durch Vorlegen der Fäden geschieht. Lappen kann relativ spannungsarm eingenäht werden, in dreidimensional korrekter Art und Weise. Anschließend Zurechttrimmen der Gefäße für die Gefäßnaht. Es wird die Arteria facialis ausgewählt. Diese wird mit dem Ramus descendens nach Erweiterung des Lumens der Arteria facialis in Fischmaultechnik vernäht, mittels 8.0 Ethilon Einzelknopfnähten. Zurechttrimmen der Venen. Es wird die Vena facialis, welche kaudal in die dort noch offene Vena jugularis interna einmündet ausgewählt. Diese wird mit dem Konfluenzgefäß aus der Vena femoralis profunda anastomosiert. Hierzu Auswahl eines Couplers Größe 3.0. Nach Öffnen der Arterienklemme guter venöser Rückfluss bzw. nach Öffnen der Venen guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Allerding ist die Pulsation über die Perforatoren relativ schwach. ......... Kontrolle bringt wenig Rückfluss. Störung im Perforatorbereich z. B. Spasmus nicht sicher auszuschließen, jedoch Pulsation über die Anastomosen und die großen Gefäße regelrecht. Weitere Maßnahmen derzeit nicht sinnvoll. Daher nun sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Lasche. Hautverschluss links erfolgt ebenfalls nach Blutstillung und Einlage einer Redondrainage. Einlage einer Trachealkanüle Größe 8, welche fadenfixiert wird. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Insgesamt cT2-3 Tonsillen-/Oropharynxkarzinom rechts. cN2b-Status erforderte radikale Neck dissection. Defektdeckung mittels Oberschenkellappen von der rechten Seite. Druchblutungssituation am Ende unsicher. Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Hier regelmäßige Kontrollen der Lappendurchblutung nach Schema. Heparinperfusor, welcher intraoperativ mit 500 Einheiten pro Stunde begonnen wurde, bitte fortsetzen. Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde bitte fortsetzen für eine Woche. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Lappeninsuffizienz durch Perforatorinsuffizienz möglich, dann Defektschluss am besten mittels Pecoralis-Major-Lappen entsprechend des klinischen Verlaufes. 