Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher den gesamten Gaumenbogen einnimmt und über die Pharynxseitenwand bis zum Zungengrund, Valleculabereich bzw. Sinus piriformis-Eingang reicht. Es erfolgt zunächst der Beginn der Tumorresektion auf transoralem Weg: Nach Reklination des Kopfes, Einlage des Mc Ivor-Spatels bzw. Wundsperrer im Wechsel. Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mind. 1,5 cm bis 2 cm allseits reseziert. Es fällt der gesamte Gaumenbogen bis zur Tonsille rechts ebenso die Pharynxseitenwand unter Einschluss der parapharyngealen Muskulatur. Resektion verläuft über den Alvoelarkamm, welcher knöchern im hinteren Teil freiliegt, bis zu den hinteren Anteilen des Mundbodens und erfasste den Zungengrund, welcher etwa zu 30 % mitreseziert wird. Es folgen zunächst Randproben aus dem Gaumenbogenbereich, wobei die Resektion hier durchgehend von der oberen bis zur unteren Schleimhautgrenze erfolgt. Weitere Randprobe von lateral am Alveolarkamm, vom Zungengrund und von dem hinteren Bereich des Gaumenbogens und Übergang obere Oropharynxwand. Zusätzlich noch eine Randprobe aus den Weichteilen kranial als kranial basal. Sämtliche Randproben sind im Gesunden. Sodann Umlagerung zur Neck dissection und transcervikalen Resektion: Zunächst Beginn mit Neck dissection auf der linken Seite: Geschwungener Hautschnitt. Darstellung Musculus sternocleidomastoideus-Vorderrand. Abpräparation Fett-/Lymphknotgenpräparat. Mehrere größere Lymphknoten palpabel. Diese werden mühsam von der Hals- Gefäßscheide abpräpariert. Vena facialis wird durchtrennt und kann nicht erhalten werden, ebenfalls weitere Venen um das Lymphknotenkonglomerat herum. Darstellung Musculus omohyoideus, Musculus digastricus. Darstellung Hals- Gefäßscheide, Vena jugularis interna, welche erhalten werden kann, Arteria carotis interna und externa. Darstellung Nervus vagus und Nervus accessorius sowie Nervus hypoglossus. Sämtliche Strukturen können erhalten werden. Entfernen des Lymphknotenkonglomerates. Anschließend Entfernen der Reste des lateralen Neck-Präparates und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Sodann Entfernung der Reste des medialen Neck-Präparates. Ebenso Enfernung der Glandula submandibularis und anhängende Lymphknoten von Level I b. Hierbei sorgfältiger Erhalt der Arteria facialis. Es resultiert eine Entfernung der Lymphknoten Level I b bis V. Sodann Neck dissection auf der rechten Seite: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der linken Seite unter Darstellung und Erhalt der genannten Strukturen. Es erfolgt hier eine Ausräumung Level II bis IV. Auf beiden Seiten sorgfältige Blutstillung und Spülung. Anschließend links nun Komplettierung der Tumorresektion von transcervical: Darstellung Arteria carotis externa und interna. Tumorresektion wird nun komplettiert. Sämtliche Wandanteile werden mitreseziert unter Schonung der großen Gefäße. Kaudal reicht die Resektion bis zum Sinus piriformis-Eingang, nach medial bis zum Valleculabereich. Die Epiglottis bleibt erhalten. Es folgen nun noch Randproben Pharynxwand medial kaudal sowie im kaudalen Bereich. Ebenso wird eine Randprobe aus dem Wundgrund kaudal entnommen. Das gesamte Tumorpräparat wird fadenmarkiert und geht mit den ebenso fadenmarkierten Randproben zur Untersuchung. Tumorpräparat nach allen Seiten im Gesunden, somit unter Einschluss der Randproben. R0-Situation. Sorgfältige Blutstillung. Nun Tracheostomaanlage: Kleiner Kocher´scher Kragenschnitt. Anschließend Darstellung infrahyoidale Muskulatur, Spreizen dieser. Darstellung Schilddrüsenisthmus. Dieser wird abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Eröffnung des zweiten/dritten Zwischenknorpelraums, breiter modifizierter Björk-Lappen, dieser wird epithelisiert. Umintubation. Nun Hebung des Radialislappens von der rechten Seite: Anzeichnen des Lappens, nachdem dieser transoral in seinen Dimensionen ausgemessen wurde. Lappenlänge knapp 16 cm Breite, 10 cm in der größten Dimension. Aufzeichnen des Lappens am Unterarm. Anschließend Auswickeln des Armes und Blutsperre. Umschneiden des Lappens von ulna, später auch von radial. Hautschnitt auch geschwungen zum Ellenbogen hin. Subfasciales Heben des Lappens von distal nach proximal. Proximal wird dir Arteria radailis abgesetzt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Abgehende Gefäße werden geklippt bzw. bipolar versorgt. Lappenstiel wird unter dem Brachioradialis identifiziert und dargestellt. Ebenso wird oberflächliches Venensystem dargestellt. In der Ellenbeuge Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Diese wird dargestellt. Es lässt sich eine Vena cephalica mit zwei dicken Enden darstellen. Wände sehr dick. An der Arteria radialis sehr dünne Begleitvenen, welche nicht anastomosenfähig sind. Arteria interossea wurde abgesetzt. Nach Öffnen der Blutsperre gute Reperfusion. Längere Reperfusionszeit. Anschließend Absetzen des Lappens. Venen werden ligiert. Der Abgang der Arteria radialis wird mittels Durchstichligatur versorgt. Anschließend Entnahme des Lappens und Heparinspülung. Hierbei Venenlumen bei sehr dicken Wänden äußerst eng und mit Klappen versehen. Daher Kürzung der Venen und .......................Teilung der Vena cephalica, dann Durchspülung möglich. Anschließend sukzessive Einnaht des Lappens entsprechend seiner dreidimensionalen Konfiguration in den Defekt mittel 3.0 Vicryl-Einzelknopfnähten. Spannungsarme Defektdeckung. Kompletter Verschluss. Sodann Konditionierung der Gefäße. Es zeigt sich ein kleiner restlicher hochliegender Abgang an der Vena jugularis interna. Am Abgang entsprechende Größe jedoch am Stamm der Vena jugularis interna quasi gelegen. Für die arterille Anastomose wird die Arteria facialis ausgewählt. Hier ist das Lumen bei sehr dicker muskulärer Wand zu dünn. Präparation bis zum Abgang der Arteria carotis externa. Hier kann der gemeinsamte Stamm der Facialis und Lingualis dargestellt werden. Anastomosierung mit der konditionierten Arteria radialis mittels 9.0 Ethilonnähten. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Als venöse Anastomose wird zunächst versucht einen Venenabgang aus den Lappenstiel mit einem hochsitzenden, sehr nah an der Vena jugularis interna gelegenen Abgang zu anastomosieren. Dies gelingt nicht, dar die Gefäßwand sehr dünn ist und ausreißt. Daher zunächst Anastomosierung des zweiten Abgangs aus dem Lappenstiel mit der nach Ligatur bereits partiell anastomosierten Vena jugularis externa. Diese kann nach Spülung mit Heparin wieder durchgängig gemacht werden. Mittels 2,5 mm Coupler wird eine Anastomose geschaffen. Guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Anschließend aufgrund der unbefriedigenden ersten Anastomose, Herstellung einer zweiten Venenanastomose. Keine weiteren Abgänge an der Vena jugularis interna zu finden. Daher wird diese abgesetzt und mit dem zweiten Venenstumpf über einen 2,5 mm Coupler verbunden. Auch hier guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Insgesamt Lappen nun vital und gut durchblutet. Sorgfältige Blutstillung, Spülung des Wundgebietes beidseits, Verschluss der Wunde beidseits unter Einlage einer Redon-Drainage rechts und einer Lasche links. 8er Trachealkanüle wird eingesetzt und fadenfixiert. Der Unterarm wird mittels eines Spalthauttransplantates aus dem Oberschenkel rechts gedeckt. Hierzu mit dem Dermatom, Entnahme eines entsprechend großen Spalthauttransplantates max. Dicke. Am Oberschenkel erfolgt Hydrogel-Verband. Anarbeiten der Spalthaut in den Defekt. Die Wunde kranial wird in typischer Weise schichtweise verschlossen. Komplette Defektdeckung. Auflage eines Hydrogel-Mepilex-Verbandes. Darüber kommen locker aufgelegte Kompressen. Watteverband. Fixierung des Armes über eine locker angelegte Cramer-Schiene. Nochmals Inspektion des Lappens. Dieser ist vital. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikation. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Heparinperfusor wie intraoperativ begonnen für 5 Tage 500 Einheiten pro Stunde weiterlaufen lassen. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde bitte für 2 bis 3 Tage postoperativ weiterlaufen lassen. Ernährung für 7 bis 10 Tage über die eingelegte PEG-Sonde. Lappenkontrolle nach Schema für 5 Tage. 30 Grad Hochlagerung. Insgesamt cT3 bis 4 mind. cN2b Oropharynxkarzinom links. Postoperativ wahrscheinlich Radiochemotherapie erforderlich. Bitte Patient in der interdisziplinären Tumorkonferenz vorstellen, nach Erhalt der endgültigen Histologie. 