Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie transnasal. Dann zunächst Beginn der Tumorresektion von transoral. Einsetzen eines Tonsillensperrers und Inspektion des Oropharynx und der Mundhöhle. Im Bereich der Uvula zeigt sich eine relativ frische Läsion mit unregelmäßigen Schleimhautveränderungen, da nicht sicher garantiert werden kann, ob diese Läsion vorher bestand oder durch die Intubation entstanden ist, wird hier eine Biopsie entnommen und zum Schnellschnitt geschickt. Im Schnellschnitt kein Anhalt für Dysplasien oder invasives Karzinom. Daher Beginn mit der Tumorresektion. Der Tumor dehnt sich auf den Weichgaumen aus und zieht entlang des Alveolarkamms des Unterkiefers in die Tonsillenregion, infiltriert und verbraucht die Tonsille komplett, zieht weiter an der Oropharynxseitenwand links nach unten und greift hier auf den Zungengrund über, infiltriert den Zungengrund auf der rechten Seite, geht in die Vallecula über. Die Epiglottis ist frei. Nun Beginn mit der Tumorresektion im Bereich des Weichgaumens, hier makroskopischer Sicherheitsabstand ca. 1 cm. Der Tumor wird mit der monopolaren Nadel umschnitten. Nun wird die Tumorresektion auf den Alveolarkamm ausgedehnt. Der Tumor infiltriert auch den hinteren Gaumenbogen. Dieser wird entfernt sowie ein Teil des Pharynx. Man gerät relativ schnell in den Bereich des Halsfettes und nachdem die Übersicht im kaudalen Bereich nicht mehr gegeben ist, wird nun steril abgewaschen und abgedeckt um die Tumorresektion später von transzervikal fortzusetzen. Nun Durchführen eines Hautschnitts am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des Vorderrandes des Sternocleidomastoideus. Hier sieht man schon in Level II große Metastasen. Darstellen des Omohyoideus, Darstellen der Halsgefäßscheide. Es wird deutlich, dass die V. jugularis interna auf Höhe des Level III von einer großen Metastase infiltriert ist, daher wird unterhalb dieser Metastase die V. jugularis interna abgesetzt. Dann Ausräumen der Neck Level IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Die Neck-Level gehen getrennt zur Histologie im Rahmen der Lymphknotenstudie. Dann noch Ausräumen von Level Ia und b unter Entfernung der Glandula submandibularis und Durchtrennen des M. digastricus und stylohyoideus. In Level I sind ebenfalls auffällige Knoten, die alle mit entfernt werden. Nun wird ein Durchbruch nach enoral geschaffen und über diesen Durchbruch wird der Tumor in pull through-Technik entfernt. Vom Tumorpräparat selber werden Randproben entnommen und zum Schnellschnitt geschickt, alle Randproben sind tumorfrei. Damit ist der Tumor selbst am Präparat R0 entfernt. Nun Ausmessen des Defektes und Zuwendung zum Radialistransplantat. Beginn mit der Hebung des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME>, dann Fortführung durch <CLINICIAN_NAME>, parallel dazu Durchführen der Neck dissection auf der rechten Seite durch <CLINICIAN_NAME>, hier ebenfalls Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des Platysmas, Darstellen des Omohyoideus und des M. sternocleidomastoideus. Darstellen der Halsgefäßscheide und Ausräumen der Neck Level IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Auch hier werden die Neck-Level einzeln eingeschickt im Rahmen der Lymphknotenstudie. Die Gefäßsituation ist hier ebenfalls relativ schlecht. Es besteht nur eine winzige A. thyroidea superior, die sich für ein späteres Anschließen an die A. radialis nicht eignet. Die A. lingualis kann nicht entfernt werden, da sie auf der linken Seite im Rahmen der Tumorresektion reseziert werden musste. Die A. pharyngea ascendens ist so klein, dass sie ebenfalls nicht als Lappengefäß zur Verfügung steht. Lediglich eine sehr schmächtige A. facialis wäre möglich. Als venöses Anschlussgefäß besteht auch nur eine einzige Vene zur Verfügung, nämlich die V. facialis, die ebenfalls sehr sehr dünn ist. Nun Diktat des Radialislappens. Einzeichnen des Transplantates 14 x 6 x 6 cm wird so konfiguriert, dass sowohl der Pharynx- und Weichgaumendefekt gedeckt werden kann, als auch der Zungengrunddefekt. Umschneiden des Transplantates. Aufschneiden im proximalen Bereich des Unterarms. Dann Darstellen des M. brachioradialis. Darstellen des Superfizialis des N. radialis, der komplett mit seinen Ästen geschont werden kann. Darstellen der A. radialis. Abklemmen, Umstechen und Unterbinden der A. radialis, dann Abheben des Radialistransplantates vom Sehnenbett. In der Tiefe ist die A. ulnaris palpabel. Die Pulsoxymetrie am Zeigefinger zeigt eine kontinuierliche gute Durchblutung der Hand, auch nach Absetzen der A. radialis. Dann Hochpräparieren des Stiels bis in die Ellbeuge. Hier zeigt sich eine anatomische Variation, sodass die A. radialis weiter hoch bis in den Oberarmbereich präpariert wird und erst an ihrem hohen Abgang abgesetzt werden kann. Es werden 2 venöse Gefäße mit gehoben, die beide zu dem oberflächlichen System gehören, allerdings kann ein sehr guter Konfluenz zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem mit gehoben werden. Dann Absetzen des Radialistransplantates. Nun zeigt sich schon, dass eine oberflächliche Vene keinen venösen Rückstrom hat und die zweite Vene nur einen schwachen Rückstrom. Insgesamt zeigt sich, dass die ganze A. radialis auch vom Endothel her in einem sehr schlechten Zustand ist. Trotzdem besteht keine weitere Möglichkeit ein anderes Transplantat zu heben. Dieses Transplantat muss verwendet werden. Auch aufgrund dessen, dass die linke Seite als Transplantat bei fehlender ausreichender Perfusion im Radialisbereich nicht zur Verfügung steht und auch der AED bei starker Adipositas eher nicht zu verwenden ist. Nun Einnähen des Transplantates zunächst von transoral und dann später auch von transoral, dies gestaltet sich wiederum schwierig aufgrund von Schwellungszuständen. Daher müssen im kaudalen Bereich Nähte vorgelegt werden und das Transplantat eingezogen werden. Nun Schaffen eines Durchbruchs von zervikal links nach zervikal rechts. Darüber wird der Stiel auf die rechte Seite übergeleitet. Hier Präparation der A. facialis als Anschlussgefäß und der V. facialis. Dann zunächst Nähen der Arterienanastomose. Zu Beginn gute Lappenperfusion. Dann allerdings Abbruch des venösen Rückstroms, sodass die gesamte arterielle Anastomose erneut genäht werden muss. Dieser Zustand kommt dann nochmals vor, sodass auch hier bis zu einer 3. Anastomose im arteriellen Schenkel gemacht werden muss. Hierfür müssen jeweils große Teile der A. radialis zurückgeschnitten werden und auch der A. facialis aufgrund eines sehr schlechten Gefäßzustandes im Gefäß selber zeigen sich sowohl am Hals als auch in der A. radialis endothelartige Ablagerungen, zum Teil auch kalkartig, was das Nähen der Anastomose deutlich erschwert. Letztlich gelingt es, eine gute Lappenperfusion auch über längere Zeit zu erhalten mit einem wenn auch eingeschränkten, mäßigen venösen Rückstrom. Nun wird die V. facialis mit der einen noch bestehenden Lappenvene mittels Coupler verbunden. Aufgrund einer ungünstigen Klappensituation muss dies nochmals wiederholt werden, sodass letztlich äußerst schwierige Bedingungen im Anastomosenbereich bestehen, aber eine stabile Anastomose bei Beendigung der Operation hergestellt werden konnte. Aufgrund der besonderen Situation bekommt die Patientin schon intraoperativ 500 E/h Heparin, welches für 5 Tage weiter laufen soll. Am Ende Einlage einer Lasche auf der rechten Seite und einer Redondrainage auf der linken Seite. Zuvor wurde noch eine Tracheotomie in üblicher Art und Weise durchgeführt und der Hals zweischichtig verschlossen. Die Patientin geht beatmet auf die Intensivstation. Antibiose mindestens für 24h, besser für 3 Tage fortführen. Dann 5 Tage Heparin 500 E/h, für 2 Tage bitte 2-stündliche Lappenkontrollen, dann nach üblichen Schema fortfahren und die Patientin nach Erhalt der Histologie in der Tumorkonferenz vorstellen. 