Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher vom unteren Tonsillenpol über die glossoalveoläre bzw. glossotonsilläre Region bis an den Zungengrund heranwächst, über die Oropharynxseitenwand an die Oropharynxhinterwand hinwächst. Daher nun OP-Indikation zur Resektion mit Lappendeckung. Zunächst Hautdesinfektion und steriles Abdecken aller OP-Bereiche, dieses inkl. Unterarm und Oberschenkel rechts. Zunächst Tracheostoma-Anlage und PEG-Anlage durch <CLINICIAN_NAME>. Nach problemloser orotrachealer Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Tracheotomie in typischer Art und Weise: Markierung der Landmarken und der gut palpablen Ringknorpelebene und vorherige Lokalanästhesie-Infiltration mit Ultracain 2 % mit Suprareninzusatz kaudal des Ringknorpels. Hautschnitt nach Kocher und Durchtrennung der Haut und des Subkutangewebes. Schichtweise Präparation unter dann Darstellung der infrahyoidalen Muskulatur. Vorher Ligatur einer kleinen Vene median. Präparation auf den Ringknorpel und von hier aus Präparation nach kaudal auf der Trachea ohne wesentlichem Schilddrüsengewebe, somit nun nach vorheriger Durchtrennung der Linea alba gut Sicht auf die Trachea-Vorderfläche. Dann Eröffnen der Trachea zwischen 2. und 3. Knorpelspange und Einlage einer Visiertracheotomie und zirkuläre spannungsfreie mukokutane Anastomose. Problemlose Umintubation auf einen LE-Tubus. Nun PEG-Anlage: Vorspiegeln mit dem flexiblen Endoskop unter Inspektion der reizlosen ösophagealen Schleimhaut und im Magen Luftinsufflation. Bei exzellenter Diaphanoskopie Anlage der PEG in Fadendurchzugsmethode in typischer Art und Weise. Perioperative Gabe von 3 g Unacid erfolgt. Beim Rückzug des Endoskops erneute Inspektion der läsionsfreien Schleimhaut des Ösophagus. Anschließend Umlagerung zur Neck dissection und Tumorresektion durch <CLINICIAN_NAME>: Eröffnen der alten Narbe und Verlängerung etwas nach submental. Verlängerung auch nach kaudal. Anschließend Neck dissection rechts: Darstellung Musculus digastricus, Musculus omohyoideus, Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung Arteria carotis interna, carotis externa, Arteria thyroidea superior, facialis und lingualis. Darstellen Nervus hypoglossus, Nervus vagus, Nervus accessorius. Ausräumen von Level II bis V, unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend Entfernen Glandula submandibularis rechts als Vorbereitung zur Tumorresektion. Hierbei auch Entnahme von Lymphknoten Level I b. Gesamte Präparation deutlich erschwert durch Vernarbungen, insbesondere die Venen und auch die größeren Gefäße sind nach kranial superior an die Pharynxwand, im Sinne einer starken Vernarbung verzogen. Mühsame Lösung der Narben. Es kann eine Vena facialis mit 2 Abgängen sowie ein weiterer Abgang aus der Vena jugularis interna aus dem Narbengewebe präpariert werden. Anschließend kombinierte transorale, transzervikale Tumorresektion: Sämtliche großen Gefäße und Nerven werden mittels Wessel-Loops anligiert und zur Seite gezogen. Anschließend, unter Kontrolle von innen und von außen, Resektion des Tumors. Umschneiden des makroskopisch sichtbaren Tumors mit Abstand von 1,5 cm allseits. Es fallen Bereich des hinteren Gaumenbogens, gesamte Tonsillenloge, Schleimhaut bis zum Alveolarkamm, Anteile des Zungengrundes, Oropharynxseitenwand und ca. 2 Drittel der Oropharynxhinterwand. Resektion bis an die Grenze zum Nasopharynx. Das Präparat wird fadenmarkiert zum Schnellschnitt geschickt. Ebenso noch Randproben von basal, welche Zungenbein und angrenzende Weichteile beinhaltet. Randprobe von Vallecula bis Zungengrund kaudal sowie Randprobe vom hinteren Gaumenbogen bis inkl. der oberen, an den Nasopharynx angrenzenden Oropharynxhinterwand. Randproben gehen fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt noch Infiltrate im Bereich der kranialen Randprobe des hinteren Gaumenbogens und der kranialen Oropharynxwand. Hier nochmals Nachresektion über mehrere Millimeter und nochmals Entnahme einer Randprobe, welche vom Grenzbereich am Alveolarkamm über den hinteren Gaumenbogenrest bis zur Oropharynxhinterwand reicht. Diese geht erneut zum Schnellschnitt. Hier noch im medial kranialen Bereich, also im Oropharynxbereich an den Nasopharynx reichend, Carcinoma in situ-Infiltrate. Daher nun nochmals Nachresektat und anschließend Entnahme einer Randprobe aus dem kranialen Oropharynxbereich bzw. jetzt schon Nasopharynxschleimhautbereich. Hier dann nun keine höhergradigen Dysplasien bzw. Karzinominfiltrate mehr. Somit chirurgisch R0-Situation, wobei jedoch eine Feldkanzerisierung nicht ganz ausgeschlossen werden kann. Hautschnitt in typischer Weise und Neck dissection links: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Ausräumung der Level II bis V und Erhalt der Strukturen und der Äste des Plexus cervicalis. Ligatur im Bereich der Lymphgefäße inferior. Anschließend sorgfältige Spülung und Blutstillung aller OP-Bereiche. Ausmessen des Defektes und der dreidimensionalen Konfiguration. Defektlänge ca. 11 cm und Breite 8 bis 9 cm. Aufzeichnung auf den Unterarm entsprechend der Orientierung. Anschließend Hebung des Unterarmlappens: Zunächst Umschneiden von ulnar und superfasziale Präparation. Anschließend Verlängerung nach kranial bis zur Ellenbeuge geschwungen. Hierbei Darstellen des oberflächlichen Venensystems und der Verbindung zum tiefen Venensystem. Anschließend Umschneiden von radial. Darstellung und Erhalt des Nervus cutaneus antebrachii lateralis. Dies soweit wie möglich. Kaudal Darstellen der Arteria radialis. Nach Abklemmen und suffizienter Zeit mit ausreichender Sättigung des Unterarms Durchtrennen. Arterie wird mit 4-0 Prolene Durchstichnähten ligiert. Heben des Lappens entlang seines tiefen Stiels unter Einbeziehung des oberflächlichen Stiels. Abgehende Gefäße werden geclipt bzw. bipolar koaguliert. In der Ellenbeuge lassen sich 2 Abgänge der Vena cephalica sowie ein Konfluenz darstellen. Arteria interossea wird nach Abklemmen und guter Sättigung durchtrennt und geclipt. Anschließend Absetzen der Vena cephalica, des Konfluenz und der Arteria radialis. Die Arterie wird nach Absetzen mit Durchstichnähten verschlossen. Die Venen werden ligiert. Durchspülen des Lappens. Anschließend Einlegen des Lappens in den Defekt. Sukzessives Einnähen unter Verwendung von 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Es gelingt ein spannungsfreier Verschluss, auch unter Rekonstruktion des hinteren Gaumenbogens. Schwierige Einnaht kranial im Bereich des Nasopharynx. Anschließend Gefäßanastomosen. Konditionierung der Arteria radialis und der Arteria thyroidea superior. Die Arteria thyroidea superior muss etwas eingeschnitten werden, anschließend Anastomose mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Von der Vena cephalica wird eine mit einem Abgang aus der präparierten Vena facialis nach entsprechender Konditionierung mit 3-0 Coupler anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Der andere Abgang aus der Vena facialis wird mit dem 2. Abgang der Vena cephalica anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv, nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss. Der Konfluenz wird geclipt. Anschließend Zurechtlegen und Fixieren des Stiels in günstiger Position. Spülen des OP-Gebietes. Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss rechts und Einlage von 2 Laschen links unter Einlage einer Redon-Drainage. Epithelisierung des Tracheostomas wird komplettiert. Einsetzen einer 8er Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Enorale Inspektion zeigt Lappen gut durchblutet. Unterarm wird kranial primär verschlossen, kaudal wird der Defekt mittels Spalthaut, welche vom Oberschenkel rechts lateral entnommen wurde, in einer Dicke von 0,8 mm, verschlossen. Hier, nach Aufnaht von Tupfern und Entlastungsschnitten, Aufnaht von Mepilex und Auflage von lockeren Kompressen, diese werden mittels Watte fixiert. Anschließend Anpassung einer Kramer-Schiene und Fixierung dieser mittels elastischer Binde. Anlage des Armes. Sättigung der Hand stets regelrecht über 95 bis 100 %. Auf dem Oberschenkelbereich wird Stärke aufgebracht und anschließend Mepilex. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde, für ca. 1 Woche fortsetzen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde, welche nach 24 Stunden gelockert werden sollte, für ca. 10 Tage, danach Breischluck und ggf. Kostaufbau. Kontrolle der Durchblutung des Lappens klinisch bzw. mittels Doppler. Insgesamt cT4a Oropharynxkarzinomrezidiv. Bitte noch Lymphknotenstatus abwarten und dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 