Zunächst Einleiten der Narkose durch den Kollegen der Anästhesie. Danach wird eine starre Tracheobronchoskopie durch den 1. Operateur durchgeführt. Im Bereich der Glottis, Subglottis und Trachea bis zum Eingang der Hauptbronchien zeigt sich kein Anhalt für sekundären Tumor. Im Verlauf Intubation durch den Operateur und Kopflagerung. Als nächstes wird eine flexible Gastroskopie durchgeführt. Das flexible Gastroskop wird bis in den Magen unter ständiger Luftinsufflation vorgeschoben. Inspektion des Magens zeigt reizlose Schleimhautverhältnisse mit einer sehr ausgeprägten kleinen Magenkurvatur. Nach Inspektion aller Bereiche des Magens wird der Ösophagus von kaudal nach kranial gründlich mit dem flexiblen Gastroskop untersucht. Linea serrata unauffällig auf 42 cm vom oberen Alveolarkamm. Kaudaler mittlerer sowie kranialer Anteil des Ösophagus zeigt sich komplett klinisch unauffällig. Entfernen des flexiblen Gastroskops und Einführen des Kleinsasserrohres Größe B. Es erfolgt die Inspektion der Mundhöhle sowie Oropharynx. Im Bereich der Glossotonsillarfurche am Zungenrand links zeigt sich ein kleines Ulcus von mindestens 1-1,5 cm im Durchmesser, das palpatorisch relativ derb ist und wächst in die Zungenmuskulatur ein. Andere Oropharynxbereiche im Sinne Zungengrund, Vallecula, beide Tonsillen sowie Rachenhinterwand und laterale Rachenwand zeigen sich komplett unauffällig. Im Anschluss Durchführen einer Biopsie von den vorher beschriebenen Ulcus und Einschicken des Gewebes zur Schnellschnittuntersuchung. Weiter wird eine direkte Pharyngoskopie sowie Inspektion der Supraglottis mittels Kleinsasser-Rohr Größe C durchgeführt. Im Bereich des Hypopharynx (Sinus piriformis beidseits und retrokrikodaler Bereich) sowie Supraglottis zeigen sich regelrechte anatomische Verhältnisse ohne Anhalt für Zweitmalignom. Entfernung des Kleinsasserrohr der Größe C ohne Verletzung der Mundstrukturen. Nach Abwarten der Schnellschnittdiagnostik wird eine Histologie im Sinne eines Plattenepithelkarzinoms bestätigt. Weiter wird eine PEG-Anlage mit klassischem Fadenzug regelrecht durchgeführt. Als nächstes erfolgt eine Resektion des Tumors am Zungenrand links. Hier wird klinisch ein Abstand von 1 bis 1,2 cm vom Ulcus vorgenommen sowie eine relativ tiefe Exzision in der Zungenmuskulatur. Das Präparat wird danach fadenmarkiert. Zusätzlich Entnahme einer Probe vom Tumorbett, hier wird ein Streifen von der Zungenmuskulatur abgeschnitten und zur histologischen Analyse separat geschickt. Sorgfältige Hämostase mittels bipolarer Pinzette. Hier kein Anhalt für Verletzung der großen Gefäße im Sinne A. lingualis. Danach wird der Patient zur Neck dissektion sowie Parotidektomie links umgelagert. Hautdesinfektion. Anlage 4 Elektroden zum Monitoring des N. facialis. Infiltration der Subkutis mittels 10 ml gemischter Lösung aus Suprarenin und Ultracain. Steriles Abwaschen und Abdecken. Einlage eines Hautschnitts vom Jugulum bis zum Mastoid links. Präparation in die Tiefe und scharfes Durchtrennen der Subcutis und Platysma. Am kranialen Rand der Inzision wird ein Anteil der Haut oberhalb der Parotis, wo eine Grobnadelbiopsie durchgeführt wurde, in dem Präparat mitgenommen. Als nächstes Abheben des subplatysmalen Lappens nach anterior und kranial sowie nach lateral und posterior. Identifikation der V. jugularis externa sowie N. auricularis magnus. Beide Strukturen gehen kranial in die Raumforderung rein, sodass beide Strukturen ca. 5 cm von der kaudalen Metastase ligiert und abgesetzt werden. Danach Identifikation der superfiziellen Halsfaszie und weiteres Präparieren von lateral nach medial. Die Präparation erfolgt danach im Bereich Level IV. Hier wird eine komplette Ausräumung der Level IV durchgeführt. Während der Präparation werden Arteria sowie Vena transversa colli dargestellt und geschont, aber ein Ast von Ductus thoracicus wird dargestellt und verletzt. Intraoperativ wird danach intrathorakaler Druck erhöht und das offene Gefäß wird gefunden und danach zusätzlich ligiert. Weitere Kontrolle mit künstlichen Valsalva zeigt keinen Anhalt für Lymphorrhoe. Danach sukzessive Abpräparation von kaudal nach kranial mit Schonen der Plexus zervikalis. Weitere Präparation von kaudal nach kranial bis zur Identifikation der großen Metasatase in Level IIa, IIb und kranialen Anteil des Level V. Diese Metastase beträgt mindestens 6 cm im Durchmesser und wächst offensichtlich in den M. sternocleidomastoideus und V. jugularis interna sowie kaudaler Parotisbereich. Nach Ausräumen von Level III wird danach Level I mit Schonung der Glandula submandibularis sukzessive von kaudal und anterior nach kranial und posterior ausgeräumt. Nach kranial wird Ramus marginalis mandibulae dargestellt und komplett geschont. Präparation praktisch bis zum kaudalen Bereich Level IIa, hier zeigt sich komplette Verwachsung der V. jugularis interna sowie N. accessorius und M. sternocleidomastoideus. Als nächstes wird eine partielle Parotidektomie unter Fazialismonitoring von kranial und anterior nach posterior und kaudal durchgeführt. Hier wird mindestens 1-2 cm Abstand von der großen Parotismetastase gehalten. Nach Präparation am vorderen Parotisrand werden die Ramus marginalis mandibulae sowie ein ausgeprägter bukkaler Ast dargestellt. Diese werden nun in einem retrograden Verlauf verfolgt unter ständiger Fazialisstimulation. Sukzessive Präparation von Peripherie nach zentral bis zur Identifikation des Ramus cervicofacialis und anschließend N. facialis. Der N. facialis sowie seine Äste, obwohl relativ nah an der Raumforderung sitzend, sind nicht mit der Raumforderung verwachsen. Hier werden sorgfältig komplett die Hauptstränge des Fazialis dargestellt und komplett geschont und nach kranial verlagert. Hier deutliche Verwachsung von der Metastase am Ansatz des M. sternocleidocleidomastoideus sowie Level V zwischen den M. sternocleidomastoideus und M. trapezius. Hier scharfe Präparation bis zur Mastoidspitze und komplett Abtrennen des Ansatzes vom Mastoid. Im weiteren Verlauf Präparation tief in Level Va bis zur Identifikation der prävertebralen Muskulatur (M. splenius und M. levator scapulae. Hier weitere Präparation nach kaudal sowie nach anterior bis zur Identifikation R. und N. accessorius am Hinterrand M. sternocleidomastoideus. Nun nochmals sorgfältige Inspektion der Level II und befallene Strukturen. Hier Entscheidung zur radikalen Neck-Resektion, da die Metastase deutlich an o.g. Strukturen wächst. Als nächstes wird M. sternocleidomastoideus am Übergang von kranialen auf mittleren 1/3 scharf abgetrennt. Sorgfältige Koagulation am Absetzungsrand. N. accessorius wird unterbunden, ligiert und scharf getrennt. Danach wird die V. jugularis interna doppelt ligiert und durchgenäht und danach scharf abgetrennt. Präparation entlang der A. carotis communis und A. carotis externa und interna nach kranial. Im carotischen Raum Darstellung des N. hypoglossus, N. vagus sowie Truncus symptaticus. Äste des zervikalen Plexus im Bereich von Level II werden genauso scharf abgetrennt. Nun Präparation weiter anterior und Mitnahme der V. facialis und hinterer Rand des M. masseter am Hinterrand des Unterkiefers. Präparation tief in den masseterischen Raum, hier genauso verwachsende Metastase praktisch bis zur Schädelbasis. Weiteres scharfes Abtrennen der Metastase von der A. carotis externa sowie interna entlang der Halsgefäßscheide. Nun Demonstration an <CLINICIAN_NAME> und Übernahme der Operation. Die Metastase wird nun zunächst scharf an der Schädelbasis entlang der A. carotis interna und externa präpariert. Im weiteren Verlauf eindeutige Verwachsung der Metastase an der A. carotis externa und fragliche Infiltration des N. hypoglossus und A. carotis interna. Sukzessives Abtrennen des Restes der Metastase an der Schädelbasis oberhalb von Atlas und lateral vom Processus styloideus. Wegen starker Blutung im Bereich des Foramen stylomastoideum wird der Hauptstamm vom N. facialis koaguliert, aber nicht abgetrennt. Hier bei Stimulation des Hauptastes ein kompletter Nervenblock ca. 0.5 cm vom Foramen stylomastoideum. Der Hauptast des N. facialis ist komplett ab diesen Nervenblock regelrecht mit 0,5 mA stimulierbar. Nun Entscheidung zur Unterbindung der A. carotis externa und Resektion des N. hypoglossus und von A. carotis interna bis zur Schädelbasis. Neck dissection zusammen mit dem Parotisblatt wird in einem Stück zur histologischen Analyse geschickt, separat werden Level Ia sowie Level IV zur Orientierung mit dem Faden markiert. Als nächstes Präparation entlang der V. carotis externa. Diese wird ganz kaudal nach dem Abgang der V. thyroidea superior zweimal ligiert und danach noch durchgestochen und scharf abgetrennt. Abgang von V. lingualis wird genauso doppelt ligiert und danach scharf abgetrennt. Der dritte Abgang der A. carotis externa, Arteria facialis, wird genauso doppelt ligiert und scharf abgetrennt. Der Rest von der A. carotis externa wird danach zusammen mit dem N. hypoglossus verfolgt und scharf von der Carotisfaszie und vom N. vagus und A. carotis interna abgesetzt. Dieses Präparat wird separat zur histologischen Analyse geschickt. Hier bleibt ein großer Defekt an der Schädelbasis von der Fossa jugularis über der Felsenbeinunterfläche bis zum Foramen caroticum. Die Wunde wird danach gründlich durchgespült und sorgfältige Hämostase mit Ligatur und bipolarer Elektrokoagulation. Der Rest des M. sternocleidomatoideus wird zur Rekonstruktion der Halskontur ans Platysma genäht. Zwei Redondrainagen der Größe 10 werden kaudal eingebracht. Fazialishauptstamm wird sorgfältig mit Tabotamp bedeckt. Sorgfältiger Wundverschluss. Redondrainage wird nochmals inspiziert, diese funktioniert einwandfrei. Nun wird der Defekt am Zungenrand links inspiziert. Hier relativ trockene Verhältnisse. Wegen R0 Schnellschnittdiagnostik wird eine Entscheidung getroffen um die Wunde primär zu schließen. Sorgfältiger Primärverschluss und plastische Rekonstruktion des Defektes am Zungenrand links wird durchgeführt. Bei relativ leichter Schwellung an der Uvula sowie Zungengrund wird die Entscheidung getroffen den Patienten auf die IOI zur Überwachung für eine Nacht zu verlegen. Der Patient wird dann an den anästhesiologischen Kollegen übergeben. Ende des operativen Eingriffs. Fazit: Komplikationslose Durchführung einer schnellschnittkontrollierten Resektion des Zungenrandkarzinoms links, erweiterte radikale Neck dissection von Level I bis Level V links sowie partielle Parotidektomie mit intraoperativen Fazialismonitoring und PEG-Anlage. Panendoskopie zeigte V. a. Ulcus am Zungenrand links, sodass über Schnellschnitt eine Diagnose bestätigt wurde. Intraoperative eine durchwachsende Metastase ausgehend vom kaudalen Parotispol bis zur Schädelbasis und Level IIa, IIb und V. Hier schwierige Verhältnisse im Bereich der Schädelbasis wegen Verwachsung an der A. carotis externa und fragliche Verwachsungen der A. carotis interna. Insgesamt eine unsichere Resektion im Bereich der A. carotis interna sowie Schädelbasis. Hier eine R1 Situation möglich. Intraoperativ werden N. accessorius, V. jugularis interna, kranialer Rand des M. sternocleidomastoideus, N. hypoglossus, A. carotis externa und kranialer Anteil des Plexus cervicalis und kranialer Anteil des Plexus sympaticus geopfert. Bei fraglicher Infiltration der A. carotis interna sollte unbedingt eine postoperative Radiotherapie erfolgen. Schnelle und aggressive Rehabilitation wegen der Schulterfunktion sowie Sprechen und Schlucken wegen Hypoglossusopferung und Accessoriusopferung. Cortison-Therapie ausschleichend für die nächsten 7 Tage wegen Verletzung des Hauptstammes N. facialis. Hier sollten mindestens 6-12 Monate dem Fazials eine Möglichkeit geben um sich zu erholen. Redon ex bitte nach Verlauf. Weiteres Procedere sowie Vorstellung des Patienten im Tumorboard nach Erhalt der endgültigen Histologie. Eine Nacht Überwachung auf IOI wegen leichter Schwellung am Zungengrund sowie Uvula. 