Zunächst, nach transnasaler Intubation und Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie, Lagerung des Patienten. Zunächst Durchführen einer Pharyngoskopie. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr. Inspektion der unauffälligen Mundhöhle. Es zeigt sich nun, im Bereich der Tonsillenloge beginnend, ein tumoröser, exophytischer Bereich, welcher über die Glossotonsillarfurche in den Zungengrund übergeht, submukös den hinteren Mundboden infiltriert und kaudal Richtung pharyngoepiglottische Falte zieht. Insgesamt gut abgrenzbarer Tumorprozess. Auffällig jedoch bei Palpation ist das ausgedehnt submuköse Wachstum vom hinteren Mundboden und Pharynxseitenwand Richtung zervikal. Hier ausgedehnte Tumormassen. Es erfolgt daher zunächst die transorale Anresektion des Tumors. Auslösen der Tonsillenloge paratonsillär, zunächst unter Belassen des hinteren Gaumenbogens. Dieser wird jedoch später transzervikal mitreseziert. Erweitern des Sicherheitsabstandes. Resektion bis nach bukkal. Auslösen der Glossotonsillarfurche sowie des hinteren Zungenrandes. Anresektion Richtung Zungengrund. Hier jedoch deutliches Tiefenwachstum sowie submuköses Wachstum. Daher erfolgt nun im Bereich des Weichgaumens, der Wange sowie hinteren Mundboden und des Zungenrandes abdeckende Randproben. Diese werden komplett karzinomfrei beurteilt. Daher nun, bei m Bereich des Mundbodens sowie der Pharynxseitenwand ausgedehntem, submukösem Wachstum, umlagern zur weiter transzervikalen Resektion. Zunächst Durchführen des Hautschnittes, geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Präparation von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, Glandula submandibularis und Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, welche relativ kräftig hier ausgeprägt ist, Nervus hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Freipräparation der Vena jugularis interna. Hier wenige, makroskopisch nicht zwingend suspekte Lymphknoten. Darstellen des Nervus accessorius. Hierbei fällt unterhalb des Nervus accessorius eine ca. 3 x 3 cm messende runde, derbe und hochsuspekte Raumforderung auf. Resektion der Raumforderung unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Erhalt der zervikalen Plexusäste. Komplettierung des Accessoriusdreieckes sowie des Levels V unter sorgfältiger Schonung der Nervenäste. Anschließend Auslösen der Glandula submandibularis. Darstellen zunächst der Arteria und Vena facialis, später werden beide bei der Erweiterung der Tumorresektion ligiert und abgesetzt. Komplettes Darstellen des Nervus hypoglossus. Resektion des Musculus digastricus. Am Hinterrand der Glandula submandibularis stößt man bereits auf den submukösen Tumoranteil. Hier deutlicher Tumorzapfen nach zervikal. Erweitern des Sicherheitsabstandes. Mitnahme der hinteren Mundbodenmuskulatur. Eingehen nach enoral über den hinteren Mundboden. Bei der Palpation zeigt sich nun ein massiver Tumorblock, welcher sich über die Pharynxseitenwand nach kaudal erstreckt. Daher skelettieren des Nervus hypoglossus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Von der Halsgefäßscheide auch Freilegen der prävertebralen Faszie. Hierdurch gute Mobilisation des Tumors. Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand und Resektion des Tumors unter Mitnahme der hinteren Mundbodenmuskulatur sowie der Pharynxseitenwand mit einem Sicherheitsabstand von gut 1 cm. Makroskopisch eindeutig komplette Resektion. Makroskopisch leicht knappe Verhältnisse im Bereich des hinteren Mundbodens bei hier submukösem Wachstum, jedoch freie Randproben. Es erfolgt dann noch die Entnahme von komplett abbildenden Randproben. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumorfrei klassifiziert. Es zeigt sich nun abschließend ein ausgedehnter Defekt der Pharynxseitenwand mit ca. 1/3 Resektion des rechtsseitigen Zungengrundes sowie Resektion des hinteren Weichgaumens bis parauvulär, zusätzlich Resektion des rechten Zungenrandes sowie des hinteren Mundbodens. Daher wird nun ein Transplantat von insgesamt bis zu 13 x 10 cm ausgemessen. Zunächst erfolgt jedoch die Neck dissection der linken Seite. Hautschnitt geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Hier im kranialen Bereich Z. n. einer Voroperation mit Vernarbung. Darstellen des Nervus auricularis magnus. Eine Vena jugularis externa zeigt sich hier nicht. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arterie thyroidea superior, des Nervus hypoglossus sowie der Vena facialis. Freipräparation der Vena jugularis interna. Hier wenige makroskopisch nicht zwingend suspekte Raumforderungen. Darstellen und Erhalt des Nervus accessorius. Auslösen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nerven sowie Ausräumen von Level V unter Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließende Wundinspektion. Bei trockenen Wundverhältnissen Wundspülung, Einlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Es erfolgt nun parallel die Entnahme des Radialistransplantates vom linken Unterarm sowie die plastische Tracheotomie. Zunächst zur Tracheotomie: Hierzu, nach Hautschnitt am Unterrand des Ringknorpels , Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Dieser steht relativ tief. Darstellen der Tracheavorderfläche. Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen nach Ligatur und Koagulation. Darstellen der Tracheavorderfläche bei tiefstehender Trachea. Eingehen zwischen dem 1. und 2. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas. Anschließend Umintubation auf eine 8er Rüsch-Kanüle, die nahtfixiert wird. Nun zur Hebung des Radialistransplantates von links: Hierzu, nach Anzeichnen des Transplantates mit spezieller Konfiguration für Weichgaumen sowie Zungengrund, zunächst Beginn in Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Aufgrund des ausgedehnten Transplantates wird auf die Hebung eines Monitors verzichtet. Zunächst Darstellung und Mitnahme der Vena cephalica. Durchführen des...... ........ Manöver zur Identifizierung des Ramus superficialis Nervi radialis. Identifikation und Darstellen des distalen Gefäßstiels. Durchtrennen nach Ligatur. Ulnanah auslösen streng subfaszial unter sorgfältigster Schonung der hier oberflächlich verlaufenden Arteria ulnaris, diese wird jedoch komplett inkl. perivaskulären Gewebe geschont. Streng subfasziales Auslösen des Präparates unter Auslösen des Gefäßstiels. Hierbei muss ein kleiner, medial ziehender Ast des Ramus superficialis Nervi radialis reseziert werden, Erhalt jedoch des Hauptstammes. Proximal Präparation unter Clippung abgehender Stielgefäße. In der Ellenbeuge darstellen der Arteria brachialis mit Abgang der kräftigen Arteria ulnaris. Die Arteria interossea communis entspringt hier aus der Arteria ulnaris, daher kann die Arteria radialis bis zur Arteria brachialis präpariert werden. Es zeigt sich hier eine kräftige Konfluenz der begleitenden Radialvenen, jedoch keine Brücke zur Vena cephalica, daher wird diese später abgesetzt. Während der Präparation kommt es aufgrund der massiven Stammadipositas zu einer Insuffizienz der Blutsperre. Daher wird nach ca. 20 Minuten Präparationszeit die Blutsperre wieder gelöst. Hebung des Transplantates ohne Blutsperre problemlos. Allseits vitales Transplantat sowie regelrechte Handdurchblutung bis zum Absetzen des Transplantates. Anschließend sorgfältige Wundinspektion. Blutstillung. Sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Einnaht des aus dem rechten Oberschenkel gehobenen Vollhauttransplantates. Anschließend Anlage der Vakuumpumpe sowie Anlage der Kramer-Schiene in Funktionsstellung und Zurücklagern des Arms. Zur Entnahme des Vollhauttransplantates: Dieses geschieht bei ausgeprägter stammbetonter Verfettung. Entnahme eines ca. 16 x 8 cm messenden Vollhauttransplantates. Resektion von hervorquellendem, ausgesprochen groß ......... Fettgewebe. Resektion von subkutanem Fettgewebe bis ein mehrschichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen problemlos möglich ist. Zuvor Einlage einer 10er Redon-Drainage. Es erfolgt nun, kombiniert transoral und transzervikal, die Einnaht des Transplantates: Dieses ist aufgrund der Größe des Defektes mühsam, gelingt jedoch abschließend suffizient mit guter Rekonstruktion von Weichgaumen sowie der ausgedehnten Pharyngektomie. Rekonstruktion des Zungengrundes sowie des Zungenrandes. Regelrechte Kontrolle von Passform und Intaktheit. Anschließend konditionieren der Lappengefäße. Konditionieren der Arteria thyroidea superior sowie der Vena facialis, welche abgangsnah ausgezeichneten Fluss aufweist. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8-0 Ethilon. Dieses gelingt suffizient. Sofortig regelrechter venöser Rückstrom mit regelrechter Transplantatdurchblutung. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 und Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler-System. Anschließend regelrechter Flow sowie ausgezeichnete Lappenvitalität. Anschließend, zum Schutz vor Abknicken, umschriebene Nahtfixation des Stielverlaufs. Anschließend Einlage einer geführten 10er Redon-Drainage sowie zweischichtiger Wundverschluss. Rücklagerung des Patienten und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit Unacid 3 g, diese postoperativ bitte mindestens für 2 bis 3 Tage fortführen. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes mindestens cT3 cN2b Oropharynxkarzinom rechts mit lokal aggressivem und ausgedehnt submukösem Wachstum. Transzervikale, komplette Ausräumung des basalen Tumorgebietes. Postoperativ bitte Durchführung eines Röntgen Breischlucks am 8. Bis 9. Postoperativen Tag bei regelrechter Lappenvitalität. Aufgrund des auch muskulären Defizit ist mit einer prolongierten Schluckrehabilitation zur rechnen. 