Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher vom Beginn der Hypopharynxhinterwand über die Seitenwand rechts bis zum Arybereich und hier im Arybereich auch in den Kehlkopf hineinzieht. Tumor zieht bis an die Hypopharynxspitze hin. Daher nun OP mit Lappendeckung indiziert. Aufgrund der schlechten Situation des Patienten mit Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz und Pfortaderhypertension sowie Herzinsuffizienz kein freier Lappen indiziert. Daher auch präoperativ auch die RCT nicht möglich. Es erfolgt nun die Hautdesinfektion und Abdecken aller OP-Bereiche. Es folgt nun zunächst die Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise und Neck dissection beidseits. Hier zunächst Neck dissection rechts: Es zeigt sich ein kraniales Lymphknotenkonglomerat, welches an den M. sternocleidomastoideus hinwächst und auch mit dem N. accessorius verbacken ist sowie an die Vene heranreicht. Konglomerat kann von der Vene abpräpariert werden. N. accessorius läuft quasi durch. Daher Mitnahme von Anteilen des Muskels des M. sternocleidomastoideus sowie des N. accessorius. Darstellung kaudal des M. omohyoideus, kranial schließlich des M. digastricus. Vene kann von kaudal nach kranial dargestellt werden und das Lymphknotenkonglomerat kann abpräpariert werden. Darstellung A. carotis interna, externa sowie der Abgänge. N. vagus kann dargestellt und erhalten werden, ebenso N. hypoglossus. Es resultiert eine Neck dissection Level II-V und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend Neck dissection links: Diktat <CLINICIAN_NAME> fehlt noch. Anschließend Tumorresektion. Skelettierung des Kehlkopfes. Hierzu Ablösen der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Präparation des Zungenbeines beidseits. Anschließend Abpräparation der Schilddrüse inklusive Gefäßversorgung durch Abpräparation nach kaudal und lateral beidseits. Schildknorpeloberhorn wird isoliert und der Sinus piriformis links abgeschoben, rechts unterbleibt dieser Schritt. Anschließend unter Mitnahme des supraglottischen Fettgewebes Darstellung der Epiglottis und Eingehen in den Pharynxraum. Darstellen des Tumors. Umschneiden des Tumors mit mindestens 1,5-2 cm allseits. Hierbei fällt die Wand bis zum Zungengrund, die Oropharynxhinterwand zu mindestens 70 %. Linksseitig wird unter maximaler Schonung des Sinus piriformis präpariert. Präparat wird inklusive Larynx entnommen, partieller Erhalt der postkrikoidalen Schleimhaut zunächst. Absetzen des Larynx in typischer Weise. Fadenmarkierung der Schleimhautbereiche am Resektat. Zusätzlich noch Randprobe vom kaudalen Bereich der Pharynxwand bis postkrikoidal bis zur linken Seite. Einschicken zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt in allen Bereichen Carcinoma in situ, auch im Bereich der Randprobe. Daher erfolgt nochmals ein zirkuläres Nachresektat 1,5 cm Breite, wobei die Fäden tumorfern gesetzt werden. Im Schnellschnitt noch Tumorreste im Bereich Zungengrund sowie Pharynxwand rechts. Daher nochmals Nachresektion und anschließend Randproben ...................................................... nach rechts, der Pharynxseitenwand und aus der gesamten Oropharynxhinterwand inklusive Zungengrund. Hier dann keine höhergradigen Dysplasien mehr. Insgesamt aber trotz chirurgischer R0-Situation von Feldkanzerisierung auszugehen. Es folgt nun die Spülung des OP-Gebietes. Blutstillung. Gesamte Präparation durch stärkere Blutungen während der gesamten OP-Zeit infolge der portalen Hypertension etwas erschwert. Insgesamt aufgrund der schlechten Allgemeinsituation des Patienten nun Indikation zum gestielten Pectoralis major-Lappens. Es besteht eine Gynäkomastie. Daher wird der Lappen etwas medialer als sonst eingezeichnet. Größe 12 x 10 cm. Anzeichnen. Zunächst Abheben einer Brücke des Deltopectoralbereichs. Anschließend Anheben des Pectoralismuskels und Aufsuchen der Arterie. Anschließend Umschneiden des Lappens inklusive Muskels und Abheben des Lappens mit unterliegendem Muskel, wobei auch an die Schernähte angesetzt werden. Präparation des Lappens am Stiel bis zur Klavikula. Hier sorgfältige Schonung der Arterie. Anschließend nochmals Erweiterung des Tunnels. Hier dann nochmals sorgfältige Blutstillung. Hindurchziehen des Lappens. Insgesamt auch Pectoralislappen nicht besonders günstig, da Subkutangewebe aufgrund der Gynäkomastie deutlich verdickt. Es gelingt den Lappen aber sukzessive in den Defekt einzunähen bzw. an die Restschleimhaut, die in einer Dicke von 2 cm kaudal nach oben zunehmend erhalten ist. Vorher noch Einlage einer nasogastralen Sonde für die Ernährung. Auf eine PEG-Anlage wurde wegen des Aszites verzichtet. Nun Myotomie des M. cricopharyngeus linksseitig, hierdurch Entlastung des pharyngo-ösophagealen Übergangs. Anschließend Provox-Protheseneinlage. Einlage einer 12 mm Prothese aufgrund der Verdickung der Trachealwand in typischer Weise komplikationslos. Lappeneinnaht unter Spannung, dies aufgrund des dicken Subkutangewebes und der schlechten Formbarkeit des Lappens. Anschließend zur Druckentlastung noch Naht des Lappens an den Sternocleidomastoidmuskel links um die Retraktionstendenz etwas zu reduzieren. Kaudal wird die infrahyoidale Muskulatur darüber genäht. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Zurücknaht des Schürzenlappens und der Epithelisierung des Tracheostomas und Einlage einer Redondrainage beidseits. Einlage einer Trachealkanüle lGröße 8. Die Wunde im Thoraxbereich wird schichtweise verschlossen nach Mobilisierung der Haut unter Einlage von insgesamt 2 Redondrainagen. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf die interdisziplinäre operative Intensivstation. Hautspannung im Bereich des Stiels gering. Hautdurchblutung bei Einnaht des Lappens zufriedenstellend. Bitte Antibiose, welche präoperativ begonnen wurde mit Unacid für eine Woche weitergeben. Aufgrund der Dicke des Subkutangewebes Fistelgefahr erhöht. Ernährung über die eingelegte nasogastrale Sonde für mindestens 10 bis 12 Tage, dann je nach Verlauf ggf. Breischluck und Kostaufbau. Insgesamt cT3-4 Hypopharynxkarzinom deutlicher Feldkanzerisierung sodass eine Laryngektomie mit subtotaler Pharyngektomie erfolgte. Aufgrund der Risikofaktoren erfolgte nicht die Defektdeckung mittels mikrovaskulär gestielten Lappen. Nach Erhalt der Histologie bitte Vorstellung iln der interdisziplinären Tumorkonferenz. Sicherlich noch postoperative Radiatio evtl. mit Erbitux indiziert.  