Zunächst nochmals MLE: Es zeigt sich der beschriebene Tumor, welcher von supraglottisch bis nasoglottisch leicht, über die vordere Kommissur nach links bis knapp zur Hälfte der linken Stimmlippe herunter zieht. Daher Indikation zu o.g. OP. Zunächst Versuch der PEG-Anlage: Vorspiegeln des Ösophagoskopes in den Magen. Dort lässt sich auch nach mehreren Versuchen keine Diaphanoskopie herstellen, sodass die PEG-Anlage zu risikoreich erscheint. Es erfolgt daher die Einlage einer Nährsonde. Tracheostoma-Anlage: Über das kaudale Ende des Zickzack-Hautschnittes erfolgt die Freilegung des Schilddrüsenisthmus. Abklemmen dieses und Versorgung mittels Durchstichligaturen. Eingehen in den Zwischenknorpelraum zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Herstellen breitgestielten Björk-Lappen. Nun Umlagerung zur Tracheostomaanlage und fronto-lateralen Kehlkopfteilresektion: Einspritzen von insgesamt 20 ml Xylocain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseite und prälaryngeal. Zickzackschnitt prälaryngeal welche in die Tracheostomie ausläuft. Darstellen infrahyoidale Muskulatur. Abschieben der Weichteile. Spalten infrahyoidale Muskulatur. Schnitt paramedian links durch das Perichondrium bis auf den Schildknorpel. Abschieben der Weichteile vom Kehlkopfskelett auf beiden Seiten bis nach unten in Richtung Ringknorpel. Thyreofissur mit der Rädchensäge wobei ein Dreieck, welches knapp unterhalb der Inzisur beginnt mit ausgesägt wird. Es folgt die Abpräparation des Perichondriums vom zuverbleibenden Schildknorpel zu beiden Seiten. Hier auch keine Tumorinfiltrate wie bereits im CT beschrieben erkennbar. Eingehen in den Kehlkopf kranial. Übersicht über den Tumor. Übersicht auch über direkter Einsicht relativ schwierig, sodass der Tumor letztendlich median durchtrennt wird. Nun gelingt es den Tumor mit guter Übersicht auch hinsichtlich der Ausdehnung nach subglottisch zu erfassen. Tumor wird zunächst links mit Sicherheitsabstand im Gesunden von mehreren mm allseits entfernt, wobei die Resektion auch nach subglottisch leicht. Resektion umfasst auch 2/3 der linken Stimmlippe inklusive Ventriculus laryngeus und Anteilen der Taschenfalte. Rechts ebenfalls Umschneidung des Tumors mit Sicherheitsabstand von mehreren mm allseits makroskopisch. Hier deutlicher Anteil des subglottischen Bereiches mitreseziert. Resketion reicht bis zum Aryknorpel, welcher teilreseziert wird. Kranial wird die Taschenfalte mitreseziert. Kaudal liegt der Ringknorpeloberrand frei. Beide Präparate werden fadenmarkiert und zum Schnellschnitt eingeschickt. Ebenfalls werden Randproben aus dem Arybereich, aus dem Interarybereich nach links und von lateral sowie von kranial mit eingeschickt. Präparat links komplett im Gesunden. Rechts nach subglottisch nach kranial und im Arybereich nicht im Gesunden. Ebenfalls Randprobe im Interarybereich mit CIS sowie Randprobe kranial mit CIS, ebenso Randprobe im Arybereich mit CIS. Daher wird nochmals subglottisch ein 5-6 mm breiter Streifen reseziert, welcher die gesamte Schleimhaut von paramedian links bis zur Hinterwand umfasst. Diese geht fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Hier im Schnellschnitt keine Infiltrate mehr. Ebenfalls wird Nachresektat mit nachfolgender Randprobe aus dem kranialen Bereich entnommen. Hier im Schnellschnitt dann keine Infiltrate mehr. Aus dem Interarybereich wird ein Nachresektat sowie eine weitere Randprobe, welche bis zum linken Aryknorpel reicht entnommen. Hier leicht bis mittelgradige Dysplasie, jedoch kein CIS. Aus dem Arybereich wird nochmals eine ausgedehnte Randprobe, welche nochmals Anteile des Aryknorpels und umgebender Weichteile umfasst, eingeschickt. Hier noch immer Carcinoma in situ-Infiltrate. Es wird daher nochmals eine Randprobe eingeschickt. Diese umfasst sämtliche Knorpel- und Weichteilanteile bis zum Ringknorpeloberrand bis zur Schleimhaut der Postkrikoidregion, welche allerdings erhalten bleibt. Die restliche Randprobe geht zur endgültigen Befundung. Sollte diese Randprobe positiv sein, so ist eine Laryngektomie aus onkologischen Gründen wohl nicht zu vermeiden. Schleimhaut aus der Postkrikoidregion wird mit zwei 3.0 Vicrylnähten am Ringknorpel vernäht, zur besseren Epithelisierung. Anschließend werden Reste des Taschenbandes links über einen Bohrloch am Schildknorpelrest fixiert. Schildknorpel wird über Bohrlöcher kranial readaptiert. Perichondrium mit anhängendem Weichteil wird mit Vicryl 4.0 Einzelknopfnähten sukzessive adaptiert, bis ein kompletter Weichteilverschluss über dem Knorpel erreicht ist. Anschließend Naht der infrahyoidalen Muskulatur über das Perichondrium. Wundverschluss erfolgt schichtweise unter Epithelisierung des vorher eingelegten Tracheostomas. Anschließend Einlage einer 9er Trachealkanüle. Neck dissection beidseits: Beginn mit der rechten Seite: Geschwungener Schnitt vor dem M. sternocleidomastoideus. Darstellung Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und Abpräparation Fettlymphknotenpaket. Darstellung V. jugularis interna, Darstellung A. carotis communis, A. carotis interna, A. carotis externa und A. thyroidea superior. Darstellung N. vagus, N. accessorius, N. hypoglossus. Sukzessive Entwickeln des vorderen Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt N. hypoglossus und A. thyroidea superior. Anschließend Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. In Level 2 kranial deutlich malignitätsverdächtige Lymphknoten. Daher erfolgt Ausräumung Level 2-5. Anschließend erfolgt Neck dissection auf der linken Seite: Diese erfolgt prinzipiell wie auf der rechten Seite in gleicher Weise. Darstellung auch der genannten Strukturen. Es werden Level 2-4 ausgeräumt. Spülung des gesamten Wundgebiets beidseits und sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage jeweils einer Redondrainage. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ auf Intensivstation zur Überwachung. Intraoperativ begonnene Antibiose mit Clindamycin bitte weiterführen für mindestens 1 Woche mit 4 x 300 mg/die. Endgültige Histologie Abwarten. Wenn Resthistologie aus dem Arybereich rechts tumorfrei ist, so sollte auf jedem Fall eine Bestrahlungstherapie postoperativ im Restkehlkopfbereich besprochen werden. Bei ausgedehnter Resektion im Arybereich ist mit Störung der Schluckfunktion und protrahierter Schluckrehabilitattion zu rechnen, daher diese möglichst frühzeitig einleiten. Zusätzlich sollte Kontroll-MLE in ca. 3 Monaten erfolgen. Sollte Histologie im Arybereich weiterhin Karzinom zeigen, so ist aus onkologischen Gründen die Restlaryngektomie nicht zu vermeiden. Patient sollte dann diesbezüglich der Sprachhabilitation. 