Zunächst Einleitung der Narkose durch die Anästhesie. Dann bronchoskopische Intubation durch die Anästhesie. Dies gestaltet sich sehr schwierig, da die großen Tumormassen die Glottisebene fast komplett verlegen. Letztlich gelingt es doch, den Patienten transnasal bronchoskopisch zu intubieren. Dann Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr und Inspektion von Hypopharynx- und Larynxbereich. Nochmals genaue Inspektion des Tumors. Der Tumor beginnt, wie schon vorbeschrieben am unteren Tonsillenpol, zieht an der lateralen Pharynxseitenwand nach unten, infiltriert die laterale und mediale Wand des Sinus piriformis. Allerdings ist die Spitze des Sinus piriformis frei. Dann Infiltration der Postkrikoidregion und der Taschenfaltenregion im rechten Larynxbereich. Dann Legen einer Ernährungssonde und steriles Abwaschen und Abdecken. Beginn mit der Anlage eines Schürzenlappens in üblicher Art und Weise. Dann Durchführen der Neck dissection modifiziert radikal auf der rechten Seite. Darstellung des M. sternocleidomastoideus, der Glandula submandibularis und des M. omohyoideus. Aufsuchen des Nervus accessorius. Dies gestaltet sich schwierig, da im Bereich von Level II a und b mehrere derbe große Metastasen vorhanden sind, die zunächst erstmal vorsichtig abgelöst werden. Diese lassen sich von der Vena jugularis abpräparieren obwohl sie dieser direkt aufsitzen. Freipräparation der gesamten Vena jugularis interna. Ausräumen des restlichen Levels II a und b. Level III, IV und V ist weiter mit harten derben Metastasen versetzt. Diese Metastasen befinden sich auch zwischen des Plexusästen und einige Plexusäste müssen leider geopfert werden, um die Matastasen sauber zu entfernen. Nervus vagus und Grenzstrang können geschont werden. Die Metastasen selber liegen der Arteria carotis interna und communis direkt an, lassen sich allerdings von dieser problemlos abpräparieren. Dann Durchführen der Neck dissection Level VI. Auslösen des Zungenbeins von der linken Seite her. Auslösen der Halsgefäßscheide auf der rechten Seite vom Kehlkopf und vom Hypopharynx. Skelettierung des Kehlkopfes. Absetzen der gesamten Kehlkopfmuskulatur. Darstellung des Pharynx direkt oberhalb des Hyoids. Hier Durchführen einer Pharyngotomie und Herausziehen der Epiglottis. Anklemmen der Epiglottis und Umschneiden des Tumors mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand unter Mitnahme des Zungenbeines. Im Bereich der Pharynxseitenwand rechts wird der Tumor zwar reseziert, aber mit sehr geringem Sicherheitsabstand, daher wird hier sofort nochmal eine Randprobe entnommen und zum Schnellschnitt geschickt. Hier glücklicherweise keine Tumorzellen, auch kein Carcinoma in situ oder höhergradige Dysplasien. Weiteres Auslösen des Kehlkopfes entlang der Postkrikoidregion. Auslösen zunächst der Schilddrüse und Freipräparation der Trachea. Eingehen in die Trachea und Durchführen einer Tracheotomie. Durchführen einer mukokutanen Anastomose im unteren Bereich. Umintubation. Dann wieder Zuwendung zum Kehlkopfpräparat. Der Kehlkopf wird entlang der Postkrikoidregion und des Ringknorpels komplett ausgelöst. Absetzen des Kehlkopfes durch Abtrennung von der Tracheahinterwand. Die Tracheahinterwand wird laschenartig nach oben geschnitten. Das gesamte Kehlkopfpräparat wird fadenmarkiert zum Schnellschnitt geschickt. Der Pathologe kann weder Carcinoma in situ noch inversives Carcinom noch höhergradige Dysplasien an den Randbereichen feststellen. Nun Zuwendung und Durchführung der Myotomie. Dafür wird der Ösophaguseingang und der Ösophagus digital aufgespannt und mit einer scharfen Schere werden die Konstriktor-Muskeln durchtrennt, so dass letzlich nur noch die Schleimhaut bestehen bleibt. Die Myotomie wird posteromedial wie üblich durchgeführt. Dann Einschneiden der unteren Ansätze des M. sternocleidomastoideus um ein flacheres Stoma zu erlangen. Dieses wird beidseits durchgeführt, mit dem monopolarem Messer. Anschließend nach Sicherung der R0 Resektion Hebung des Unterarmlappens links. Anzeichnen des Lappens in einer Größe von ca. 9 x 6 cm. Anzeichnen eines Hautmonitors. Anschließend Umschneiden des Lappens von ulnar. Präparation einer subkutanen Brücke zum Hautmonitor beidseits. Schnitt wird bis zur Ellenbeuge erweitert. Anschließend Aufsuchen des oberflächlichen Venensystems. Integration in die subkutane Brücke zum Hautmonitor. Heben des Lappens anschließend von lateral. Darstellung des N. antebrachii cutaneus lateralis. Distal Abklemmen der A. radialis. Sättigung stets bei 98 bis 100 %. Nach ca. 15 Minuten bei guter Sättigung Absetzen der Arterie. Diese wird proximal distal ligiert mit 4-0 Prolene. Sodann Heben des Lappens subfaszial. Kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. mittels Clips versorgt. Im Bereich der Ellenbeuge Darstellung und Verbindung zwischen Oberflächen- und tiefen Venensystem. Darstellung der A. radialis. Abklemmen der Arteria interossea. Bei gleichbleibender guter Sättigung Verschluss der. A. interossea mittels Clips. Es lassen sich zwei gute Venenabgänge aus der Vena cephalica darstellen. Absetzen des Lappens. Venen werden ligiert. Arterie wird im Eingangsbereich in die A. brachialis mittels 6-0 Vascufil-Nähten verschlossen. Dann Durchspülen des Lappens mit Ringerlösung. Vor Einnaht des Lappens wird noch Myotomie links in typischer Weise durchgeführt. Komplette Durchtrennung der Muskelfasern. Ösophaguswand wird am Eingangsbereich etwas nach distal eröffnet um größere Passage zu gewährleisten. Provoxprothese kann aufgrund der Gesamtsituation primär nicht eingesetzt werden. Lappen wird sukzessive mit 3-0 Vicryl-Einzelknopfnähten in den Defekt eingearbeitet. Spannungsfreier Verschluss. Stiel wird nach rechts gelegt. Konditionierung der A. radialis und der A. thyroidea superior. Naht mit 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Eröffnen der Klemme, guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Zwei Abgänge der V. cephalica werden für die Anastomose ausgewählt. V. radialis wird geclipt. Ein Ende der V. cephalica wird nach Auswahl eines 3-0 Couplers an einem Abgang der Vena facialis problemlos gecoupelt. Nach Öffnen der Klemme guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Der andere Anteil der Vena cephalica wird mit der V. jugularis externa mittels 3-0 Coupler gecoupelt, auch hier nach öffnen der Klemme guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend sorgfältige Spülung des Wundgebietes. Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss und Anlage einer Redondrainage auf jeder Seite, Epithelisierung des Tracheostomas und Einnaht des Hautmonitors über eine kleine quere Hautinzision am oberen Rand des Schürzenschnittes rechts. Anschließend Einlage einer 10er Trachealkanüle welche fadenfixiert wird. Im Oberschenkelbereich erfolgt die Entnahme eines Stück Spalthautes 0,8 mm in entsprechender Größe des Defektes. Im Bereich des Oberschenkels erfolgt Hydrogel-Verband. Unterarm wird primär im kranialen Bereich verschlossen. Im kaudalen Bereich wird der Defekt gedeckt mittels Einnaht der entnommenen Spalthaut. Anschließend Auflage von Hydrogel-Mepilex-Verband. Darüber Auflage von lockeren Kompressen. Anwickeln mittels Watte. Anpassung einer Cramerschiene in Funktionsstellung. Anwickeln mittels elastischer Binde. Arm bis zum Ende stets mit guter Sättigung. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Einlage von Redon-Drainagen, eine pro Seite. Fixation der Redon-Drainage auf der Anastomosenseite innen, ansonsten wie üblich Außen. Zweischichtiger Wundverschluss und Vervollständigung der mukokutanen Anastomose im Tracheostomabereich. Einlage einer Trachealkanüle. Fixation durch Nähte der Trachealkanüle und Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde bitte 2-3 Tage mindestens fortführen. Ernährung über die bereits bei der letzten Operation angelegten PEG-Sonde für mindestens 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Lappenkontrolle über Hautmonitoring bzw. mittels Doppler-Sonde für 5 Tage. Heparin-Perfusor 500 E/Stunde für 5 Tage weiterlaufen lassen. Insgesamt cT4 cN2b Hypopharynxkarzinom mit Einbruch in das Larynxskelett rechts. Postoperativ adjuvante Radiotherapie versus Radiochemotherapie entsprechend des histologischen Befundes diskutieren. 