Zu Beginn der Operation nach Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Durchführen einer Pharyngoskopie zur exakten Bestimmung der Tumorausdehnung. Es zeigt sich ein exophytischer Tumor im Bereich der linken Tonsillenloge, welcher die Tonsillenloge annähernd ausfüllt, jedoch ohne wesentliche Beteiligung der Pharynxhinterwand oder ausgedehnten Übergang in den Weichgaumen. Der Tumor zieht über die Glossotonsillarfurche bei intakten, hinteren Mundboden in den Zungengrund sowie den Zungenrand. Der Zungenrand ist an der freien lateralen Fläche deutlich betroffen. Hier exulzerierter Tumor. Anterior nur Randbereich infiltriert. Nach dorsal zunehmende Breite des Tumors. Deutliche Infiltration des Zungengrundes. Dieser zu knapp der Hälfte palpatorisch infiltriert. Inspektion der Vallecula. Diese zeigt sich wiederum tumorfrei, ebenso die Pharynxseitenwand. Palpatorisch deutliche zervikale Lymphknotenmetastase als Konglomerat links. Der weitere Pharynx sowie der Endolarynx zeigt sich frei. Daher zunächst Anlage der PEG-Sonde. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen. Nach guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend Umlagerung des Patienten. Zunächst Beginn mit der enoralen Resektion. Hier zunächst Umschneiden des Tumors mit der elektrischen Nadel. Anschließend weitere Präparation in Dissektionstechnik. Es wird der linke Zungenrand ausgelöst unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von ca. 1,5 cm. Resektion bis in den Zungenrand. Auslösen des Tumors und Lateralverlagerung, zusätzlich Auslösen des Anteils der Tonsillenregion. Absetzen hart an der Uvula unter Mitnahme des vorderen Gaumenbogens. Resektion unter Einhaltung des Sicherheitsabstandes bis an den Alveolarkamm. Mitnahme der Pharynxmuskulatur partiell. Anschließend teils Freilegen des Weichteilgewebe vom Hals. Makroskopisch allseits komplette in sano-Verhältnisse, ebenso auch im Bereich der Absetzungsränder im Bereich der Schleimhaut. Auslösen der Glossotonsillarfurche und umschriebene Mitnahme des hinteren Mundbodens. Hier zieht der Tumor leicht in die Tiefe, auch schlechte Übersicht im Bereich des Zungengrundes, daher erfolgt hier nun keine weitere transorale Resektion. Das bis jetzt resezierte Areal wird komplett mit Randproben abgedeckt und in der Schnellschnittdiagnostik als in sano diagnostiziert. Nun Umlagern zur Neck dissection links. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus geschwungen. Durchtrenne von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus. Dieser zeigt sich teils verlagert. Freipräparation des Muskels. Bei der Darstellung des Muskels fällt ungefähr in der Mitte des Verlaufes eine eindeutige Infiltration auf. Daher, nach Darstellen des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis, des Musculus digastricus, Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus kaudal, später kranial am Mastoid. Nach Präparation der Grenzen erfolgt nun die Freipräparation der Vena jugularis interna. Hierbei zeigt sich, dass die Metastase den Venenwinkel eindeutig infiltriert. Hier längerstreckige Infiltration der Vena jugularis interna sowie des Abgangs der Vena facialis. Sorgfältiges Auslösen der Metastase im Bereich der Venen zur Erhalt der oberen Schilddrüsenvene sowie des kranialen Fazialisabflusses. Nach Absetzen der Vena jugularis interna und Mobilisation der teils auch im Plexus cervialis gelegenen Metastase, fällt nun hinter der Vena jugularis interna eine weitere ausgedehnte Metastase von ca. 4 x 5 cm auf. Diese infiltriert die Vena jugularis interna an der Rückseite, daher kaudal Absetzen der Vena jugularis interna. Darstellen und Erhalt der Carotis communis sowie des Nervus vagus. Kaudal Ausräumen von Level V, auch hier mehrere Knoten, so dass auch Level V b mit ausgeräumt wird. Hierbei ohne sichtbarer Darstellung des Ductus thoracicus, jedoch Lymphaustritt. Selektive bipolare Koagulation, bei persistierten Lymphaustritt später Umstechung des Gewebes und bei inkompletter Reduktion Auflage von TachoSil sowie TaboTamp. Ausräumen und Vervollständigung des Neck-Präparates unter Ausräumen von Level I b sowie Level II a. Der Nervus accessorius wurde bereits bei der 1. Metastase mitreseziert. Nach Darstellung des gesamten Musculus digastricus Resektion des Muskels, Auslösen der Glandula submandibularis sorgfältig aus dem umliegenden Gewebe, unter sorgfältiger Schonung der kranial erhaltenen Fazialisäste. Zunächst Darstellen und Erhalt der Arteria facialis. Diese wird später, ebenso wie die Arteria lingualis legiert und abgesetzt. Nach Auslösen der Glandula submandibularis mit Processus uncinatus aus dem Mundboden Tunnelung zur Resektionsfläche. Teilresektion des Musculus mylohyoideus mit Erweitern der Pharyngotomie. Eingehen in den hinteren Mundboden. Erweitern der Pharyngotomie und sukzessive Auslösen und Mobilisation des Tumors. Hierbei wird im Bereich des Mundbodens sowie nach zervikal das gesamte Weichteilgewebe, welches den Tumor nach außen bedeckt, mitgenommen. Darstellung und Freilegen des Zungengrundes nach Erweitern der Pharyngotomie nach kaudal. Nun gute Übersicht und makroskopische Komplettresektion des Zungengrundanteils. Aufgrund der Alteration und Manipulation des Gewebes bleibt nach Exzision des Tumors nur ein dünner Steg zwischen dem Tumoranteil in der Tonsillenregion sowie des Tumoranteils im Bereich des Zungengrundes. Die Stelle wird fadenmarkiert korrespondierend, der Tumor geht zur definitiven Histologie. Es folgt nun komplett abdeckend in sämtlichen Rändern die Durchführung von Randproben. Diese werden im Bereich des Zungengrundes kaudal, tumornah, mit diskreten Restinfiltraten diagnostiziert. Aufgrund der Nachresektatstärke jedoch hier minimaler Sicherheitsabstand von 9 mm. Ansonsten alle weiteren Tumorrandproben frei, so dass hier von einer R0-Situation auszugehen ist. Nun Ausmessen eines gelappten, insgesamt ca. 13 x 9 cm messenden Transplantates. Zuwenden zur Transplantatentnahme vom rechten Oberschenkel. Hier, nach Identifikation dopplersonographisch des Hauptperforators sowie 3er weiterer Nebenperforatoren, Anzeichnen des Transplantates. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und sicheres identifizieren des Musculus rectus femoris. Anschlingen des Muskels. Streng subfasziale Präparation. Identifikation des Stielgefäßes. Durchführen eines Erweiterungsschnittes. Weiteres Stielpräparation und Isolation. Auslösen der Faszie überhalb des Intermedius-Anteils. Komplettes Umschneiden des Transplantates. Mitnahme der Fascia lata. Kaudal fascio kutanes Transplantat. Die Perforatoren laufen großteils mit kleinem intramuskulären Verlauf. Daher Mitnahme eines Muskel-Cuffs. Sorgfältige Schonung der Perforatoren. Isolation auf den Gefäßstiel und bei regelrechter Lappenvitalität Präparation einer kräftigen Arterie sowie zweier abfließender Venen mit gutem Konfluenz. Absetzen des Transplantates. Sorgfältige Wundinspektion. Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss mit lokaler Ausgleichsplastik im Bereich überschießender Haut. Parallel hierzu erfolgte bereits die Neck dissection auf der rechten Seite sowie die plastische Tracheotomie. Neck dissection rechts: Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus sowie des Musculus digastricus nach Darstellen der Glandula submandibularis. Freipräparation der Vena jugularis interna. Erhalt der Vena thyroidea media sowie der Vena facialis. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung des Nervus hypoglossus sowie der Arteria thyroidea superior. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumung des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens sowie Ausräumung von Level V unter Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend Wundinspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Tracheotomie: Eingehen ca. 1 cm unterhalb des Tracheostomas. Horizontal durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Ligatur der Vena jugularis anterior. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eingehen in die Linea alba. Darstellen der Ringknorpelvorderfläche. Darstellen der Tracheavorderfläche. Darstellen und Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus nach Durchstechung. Komplette Darstellung der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk Lappens sowie Einnaht des Tracheostomas sorgfältig zu allen Seiten. Bei kleiner Dehiszenz zur Neck dissection bei hier ausgedehnter Resektion erfolgt später noch die Adaptation von paralaryngealer Muskulatur mit dem Subkutangewebe, so dass hier einigermaßen dichte Verhältnisse hergestellt werden können. Anschließend Umintubation des Patienten, zunächst auf einen 8er Tubus, später auf eine Kanüle mit Innenseele. Dieses gelingt problemlos. Nahtfixation der Kanüle. Es erfolgt nun anschließend die Einnaht des Transplantates. Dieses geschieht schrittweise transoral sowie transzervikal. Schrittweise einarbeiten des Transplantates. Dieses gelingt bei guter Passform gut. Gute Volumenauffüllung im Bereich des Zungengrundes. Intakte Verhältnisse. Die Resektionsfläche geht kaudal bis in die Vallecula sowie im Bereich des Pharynx bis vor den Sinus piriformes-Eingang. Nach kompletter Einnaht Präparation des Lappengefäßstiels. Es zeigt sich nun eine Thrombosierung der teils abgesetzten Arteria thyroidea superior. Trotz zurückschneiden der Arterie kein äquivalenter Blutfluss und deutliche Thrombosierung. Daher Ligatur. Ebenso Thrombosierung der abgesetzten Facialis sowie Lingualis. Präparation nun der Arteria transversa cervicis. Diese hat einen weit geschlängelten Verlauf. Freipräparation der Arterie, dadurch gute Möglichkeiten zur Rotation. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt sehr gut. Dichte Verhältnisse und sofortige venöse Rückströmung. Nun zunächst Präparation einer oberen Schilddrüsenvene. Hierbei zeigt sich nun eine deutliche Thrombosierung. Mehrfache Spülung mit Heparin führt zu keinem relevanten Rückfluss. Es erfolgt nun die Freipräparation der nach kaudal abgesetzten Vena facialis. Es zeigt sich ein aufgezweigter Verlauf mit palpatorisch deutlichem Flow weiterhin. Nach Eröffnen regelrechter Fluss, so dass nun diese Vene nach maximaler Mobilisation der Arterie zum Anschluss verwendet werden kann. Durchführen der venösen Anastomose mit Coupler 3,5. Dieses gelingt gut. Moderate Spannungsverhältnisse in Bezug auf die arterielle Anastomose. Inspektorisch regelrechte Lappenvitalität. Abschließende Inspektion der Wundflächen. Es zeigt sich, trotz sämtlicher Maßnahmen in Level V b, weiter ein mäßiger Lymphaustritt nach Durchführung der o.g. Maßnahmen hier mit TachoSil und TaboTamp. Aufgrund der arteriellen Anastomose über die Arteria transversa cevicis hier keine weiteren Umstechungen. Einlage einer geführten 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Am Ende der Operation regelrechte Lappenvitalität und Verbringen des Patienten beatmet auf die Intensivstation. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT3 cN2b Oropharynxkarzinom links mit ca. 2/3-Resektion des Zungengrundes. Aufgrund der ausgedehnten Metastasierung und des aggressiven lokalen Wachstums ist eine adjuvante Therapie sicherlich dringend erforderlich. Bitte postoperativ möglichst langes Belassen der Kanüle, ca. für 6 bis 7 Tage, bei deutlicher Nähe des Tracheostomas zur linken Halsseite bei hier aufwendiger Anastomosierung. Je nach Lymphaustritt links zervikal zunächst bitte konservative Versorgung. Strikte Vermeidung von Druckverbänden. Belassen der 10er Redon-Drainage bis zur deutlichen Reduktion der Fördermenge. Zug der Redon-Drainage durch den Operateur. Bei regelrechter Wundheilung Durchführung eines Röntgen Breischlucks am 10. postoperativen Tag. Aufgrund der Tumorausdehnung, der Rekonstruktion sowie der Konstitution des Patienten ist sicher eine prolongierte Schluckrehabilitation zu erwarten. Je nach Erholung des Allgemeinzustandes Planung der thoraxchirurgischen Sanierung des Lungenrundherds. 