Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie, es zeigt sich die fibrinbelegte Stelle wo der Tumor reseziert wurde. Tumor zeigt sich bis in Richtung Hypopharynx. Damit Bestätigung der Indikation. Zunächst PEG-Anlage nach der Fadendurchzugsmethode. Bei sehr guter Diaphanoskopie gelingt dies problemlos. Anschließend Hautdesinfektion aller relevanten OP-Gebiete und steriles Abdecken. Sodann Beginn mit Neck dissection beidseits: Neck dissection rechts (<CLINICIAN_NAME>): Hautschnitt und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Durchtrennen des Platysmas und subplatysmale Präparation. Darstellen des Vorderrandes des MSCM und Identifizieren des N. accesssorius sowie erhalten von diesem. Verfolgen des M. omohyoideus and Darstellen der. Gl. submandibularis. Darstellen des Venter posterior des M. digastricus. Es zeigt sich eine große Metastase in Regio Ib/II, die direkt der V. jugularis interna aufsitzt. Präparation der VJI und sorgfältige Abpräparation der Metastase. Ligation eines großen Abgangs der VJI, um diesen später für die venöse Anastomose nutzen zu können. Ebenfalls Ligation der V. Facialis aus diesem Grund.Darstellen und Erhalten der ACI, ACC und ACE sowie des N. vagus und der Ansa cervicalis. Darstellen und Erhalten des N. hypoglossus. Nun sukzessive Entfernung des lateralen und medialen Neck Präparates, dh von Regio Ib bis V unter Erhalt der Plexusäste. Präparation der A. thyreoidea superior sowie der A. Facialis, um diese später für die mikrovaskuläre Anastomose nutzen zu können Neck dissection links: Scharfes Durchtrennen der Haut, des Subkutangewebes und des Platysmas. Darstellen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus, des M. digaster, des N. accessorius sowie des M. omohyoideus. Darstellen der Halsgefäßscheide mit der V. jugularis interna sowie Vena facialis, der ACC, der ACI, der ACE, des N. vagus, des Plexus cervicalis und anschließend Entfernen des Neck-Präparates von Level II bis IV ohne Komplikationen und unter Erhalt aller genannten Strukturen. Einlegen einer Redon-Drainage. Zweischichtiger Wundverschluss, zunächst des Platysmas und anschließend der Haut. Anschließend kombinierte transzervikale, transorale Tumorresektion: Zunächst Abpräparation der großen Halsgefäße vom Pharynxschlauch. Kleine abgehende Gefäße werden ligiert bzw. versorgt. Anschlingen von A. carotis interna, carotis externa und carotis communis sowie Anschlingen des N. hypoglossus. V. facialis wird kranial abgesetzt. Arterielle Lingualis wird im Verlauf unterbunden und doppelt ligiert Richtung A. carotis externa. Pharynxschlauch wird in Richtung Schädelbasis freipräpariert. Grenzstrang wird erhalten. Anschließend Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 bis 2 cm allseits, wobei die gesamte Pharynxwand jeweils mitreseziert wird. Es fällt die Uvula mit Weich- und Hartgaumen rechts, gesamte Tonsillenloge, Schleimhaut am Übergang zum Zungengrund, ein lateraler Anteil des Zungengrundes nach medial, Mitnahme des hinteren Gaumenbogens der medialen Pharynxwand. Anschließend von außen Komplettierung der Resektion, wobei beide Anteile des Zungengrundes, die Vallecula, obere Anteile der Aryfalte sowie die mediale und vordere sowie kleine Anteile der lateralen Sinus piriformis-Wand mitreseziert werden müssen. Tumor wird mittels Fäden markiert. Zusätzlich werden Randproben von der lateralen Pharynxwand kaudal rechts vom Sinus piriformis, vom Arybereich lateral rechts sowie vom Arybereich medial bis zum Epiglottisrand entnommen. Im Schnellschnitt alle Randproben tumorfrei sowie Präparat. Im kranialen Bereich zur Sicherheit nochmals Nachresektat empfohlen, daher nochmals Entnahme eines mehrere mm großen Streifens aus dem Bereich Weichgaumen bis Hartgaumen bis zum lateralen Alveolarkamm, hier fadenmarkiertes Präparat, welches zum Schnellschnitt geschickt wird. Hier dann keine Tumorinfiltrate weder in der Schleimhaut noch in den Weichteilen, auch nicht in den zusätzlich entnommenen Weichteilen. Damit nun R0 Resektion. Defektgröße wird ausgemessen mit 12 bis 13 x 8 bis 9 cm. Entsprechendes Anzeichnen am Unterarm entsprechend der erforderlichen Dreidimensionenkonfiguration. Anschließend Entnahme des Radialislappens <CLINICIAN_NAME>: Hautschnitt und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Aufsuchen und Darstellen der V. cephalica und kleiner venöser Anastomosen. Präration des Stiels zwischen dem M. brachioradialis und dem M. flexor carpi radialis. Darstellung des Venensterns. Nun sukzessive Weiterpräparation des Stiels und Clippen von Perforansgefäßen. Umschneiden des 14x8cm großen Transplantates. Ulnare subfasziale Präparation unter Identifikation und Erhalt der A. und N. ulnaris. Nun radiales Einschneiden und Präparation radial der V. cephalica. Absetzen von mehreren venösen Abgängen mittels Ligatur. Absezten der V. cephalica distal. Aufsuchen des N radialis R superficialis und Erhalt von diesem. Ein kleiner Ast zieht in den Lappen und wird abgesetzt. Nun sorgfältige Weiterpräparation des restlichen Transplantats. Nachdem der Tumor R0 reseziert ist, Absetzen des Transplantats. Anschließend Einnaht des Radialislappens in den Defekt und Gefäßnaht: Nach Absetzend es Radialislappens Durchspülen mit reichlich Heparin. Einlegen des Lappens in den Defekt. Sukzessives Einnähen des Lappens mit 3-0 Vicryl-Einzelknopfnähten teils unter Vorliegen zunächst von kaudal, anschließend von kranial. Lappen fügt sich sehr gut in den Defekt ein und erfüllt die dreidimensionale Forderung. Anschließend Anschluss des Lappens an die Gefäße. Als arterielles Gefäß wird die A. thyroidea superior ausgewählt. Hier nach Konditionierung der Gefäße Naht mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Anschließend Präparation der V. thyroidea media und eines Abgangs der V. facialis. Die V. thyroidea media wird an den einen Abgang im Bereich der V. cephalica mittels 2,5 mm Coupler nach Konditionierung der Gefäße anastomosiert. Hier nach Öffnen der Clips guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend wird der andere Abgang aus der Cephalica mit einem Abgang aus der V. facialis anastomosiert. Auch hier dann nach Öffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv. Anschließend Clippen aller noch weiteren verfügbaren venösen Abgänge. Sorgfältige Blutstillung und Spülung. Schichtweiser Wundverschluss beider Halsseiten, rechts mit Einlage einer Redondrainage, links unter Einlage von 2 Laschen. Enorale Inspektion des Lappens, dieser ist vital. Spalthautentnahme + Wundverschluss Unterarm: Parallel erfolgt die großflächige Entnahme von Spalthaut am Oberschenkel rechts in üblicher Art und Weise. Anlage steriler Wundverband im Bereich der Entnahmestelle. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Tracheostomaanlage: Es wird ein horizonaler Schnitt von etwa 4 cm 2 QF oberhalb des Jugulums durchgeführt, scharfes Durchtrennen von Haut, Subkutangewebe sowie dem Platysma. Die prälaryngeale Muskulatur bzw. die infrahyoidale Muskulatur wird dargestellt, in die Mittellinie eingegangen und die Schilddrüse dargestellt. Zwischen Ringknorpel und Isthmus Präparation auf die Trachea. Der Isthmus wird durchtrennt und beidseits umstochen. Keine größeren Blutungen. Zwischen der 2. und 3. Trachealknorpelspange wird in die Trachea eingegangen und eine Visiertracheotomie angelegt. Anlage der mukokutanen Anastomose kranial sowie kaudal. Anschließend wird der Patient umintubiert auf eine 8er Kanüle. Beendigung des Eingriffes ohne Komplikationen. Sodann Umintubation und Einlage einer 8er Trachealkanüle. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patientin geht zur Überwachung auf Intensivstation. Heparin-Perfusor mit 1 ml/h bitte für weitere 5 Tage laufen lassen. Lappenkontrolle über Inspektion enoral für 5 Tage nach Schema. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10-12 Tage, dann Rö-Breischluck und ggf. Kostaufbau. Allerdings auf jedem Fall Schlucktraining planen aufgrund der Größe und Ausdehnung des Defektes. Hier Aspiration zunächst wahrscheinlich. Insgesamt cT3, eher cT4 Oropharynxkarzinom rechts cN2b. Nach Erhalt der endgültigen Histologie bitte Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 