Nach Vorbereitung und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt zunächst die Lagerung des Patienten. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr unter Zahnschutz. Die Mundhöhle zeigt sich weitgehend unauffällig. Im Bereich des rechten Oropharynx zeigt sich die rechte Tonsille im Seitenvergleich deutlich hyperplastisch und unregelmäßig. Bei der Inspektion zeigt sich nun ein deutlich diskontinuierliches Wachstum. Es zeigen sich perifokal zahlreiche Karzinominseln vor allem Richtung hinterer Gaumenbogen bis zur Rachenhinterwand und deutlich verstreut über das kaudale Ende der Tonsillenregion hinaus bis zur Pharynxseitenwand. Nun beschrieben auf die Glossotonsillarfurche übergehend, keine Zungeninfiltration. Palpatorisch kein ausgedehntes Tiefenwachstum. Die Fläche des diskontinuierlich wachsenden Tumors entspricht jedoch der Tumorausdehnung cT3, palpatorisch rechtsseitig konglomeratartige Metastasen vor allem in Level II mäßig verschieblich. Es erfolgt zunächst die Anlage der PEG-Sonde. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen. Bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens. Anschließend Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend Vorbereitung und Umlagerung zur zunächst transoralen Tumorresektion. Umschneiden des Tumors unter Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1,5 cm unter Mitnahme des vorderen Weichgaumens sowie vorderen Gaumenbogens. Resektion bis nach parauvulär. Resektion über den hinteren Gaumenbogen bis gut zur Mitte der Rachenhinterwand. Resektion in der Tiefe unter Mitnahme des hinteren Gaumenbogens sowie der angrenzenden Muskulatur. Mitnahme der Glossotonsillarfurche, Resektion bis an die Alveolarkammschleimhaut. Es erfolgt nun die Abdeckung des transoral resezierten Tumoranteils komplett inklusive basal mit Randproben. Hierbei zeigt sich eine in sano-Resektion für das invasive Karzinom jedoch Weichgaumenbereich längerstreckig residuales Cis. Zwischenzeitlich erfolgte bereits die Neck dissection der rechten Seite sowie die Vorbereitung zur transzervikalen Vervollständigung der Tumorresektion. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennung von Haut und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalt des N. auricularis magnus. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyideus, Glandula submandibularis sowie M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältigen Erhalt von N. hypoglossus, A. thyroidea superior sowie der kräftigen V. facialis. Im jugular-fazialen Winkel zeigt sich nun das vorbeschriebene Konglomerat. Die größte Raumforderung ist annähernd 5 cm messend. Sorgfältige Lösung. Es zeigt sich keine Infiltration der Umgebungsstruktur. Hier kompletter Erhalt der Strukturen möglich. Auch Erhalt des N. accessorius. Komplettieren der Neck dissection mit Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie Level Va unter sorgfältiger Schonung des Nervens sowie der zervikalen Plexusanteile. Es erfolgt nun die komplette Darstellung der A. carotis externa und interna. Die Resektion des M. digastricus venter posterior, dass Auslösen der Glandula submandibularis unter Resektion von Level Ib und Schonung des Ramus marginalis mandibulae. Es erfolgt nun die Pharyngotomie über die Tonsillenloge sowie zusätzlich über submandibulär und Verbinden der Pharynxeröffnungen und sukzessive Exposition des Tumors. Resektion des Tumors in toto ebenfalls unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes. Es erfolgt nun auch die Abbildung komplett des kaudalen Tumorgeschehens mit Randproben. Zudem erfolgt die großzügige Nachresektion im Bereich des Weichgaumens, so ebenfalls die erneute Randprobenentnahme. Hierbei zeigten sich sämtliche Randproben karzinomfrei sowie ohne Anhalt für höhergradige Dysplasien, sodass hier nun insgesamt eine R0 Situation vorliegt. Es erfolgt nun die Vermessung des Defektes sowie der Entschluss aufgrund der Defektgröße, ausgedehnte Pharynxresektion bis in Vallecula und Sinus piriformis-Eingang ziehend, die Defektrekonstruktion mit dem antero-lateralen Oberschenkeltransplantat durchzuführen. Zunächst erfolgt nun noch die Neck dissection der linken Seite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Altes N. auricularis magnus. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Glandula submandibularis sowie M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior, der V. facialis, des N. hypoglossus sowie Ansa zervikalis. Freipräparation der V. jugularis interna. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens, Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste ohne Anhalt für kaudalen Lymphaustritt. Anschließend erfolgt die sorgfältige Wundinspektion. Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt aufgrund des ausgedehnten Defektes die Tracheotomie. Horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Eingehen in den 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas auf gewohnter Art und Weise. Anschließend problemlose Umintubation auf eine 9er low cuff-Kanüle. Anschließend erfolgt die Entnahme des antero-lateralen Oberschenkeltransplantates. Nach Anzeichnen der Landmarken sowie dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators sowie 2 kräftiger Nebenperforatoren erfolgt das Anzeichen des insgesamt bis zu 12 x 7 cm messenden Transplantates mit spezieller Weichgaumenkonfiguration. Zunächst mediale Inzision, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der Faszie lata. Identifikation des M. rectus femoris. Strenge subfasziale Präparation und Identifikation des S-Stiels. Es zeigt sich eine weitgehend regelrechte Anatomie mit Perforatorabgang vom Ramus descendens sowie umschriebenen intramuskulären Perforatorverlauf. Es erfolgt nun die Durchführung des Entlastungsschnittes. Präparation des Gefäßstiels, komplettes Umschneiden des Transplantates. Mitnahme der Faszial ata. Präparation und Absetzen des peripheren Gefäßstiels. Anschließend Hebung des Transplantates unter Belassen eines kleinen Muskelcuffs im Bereich des abgehenden Perforators. Anschließend Isolation auf den Gefäßstiel. Darstellen und Mitnahme sowie einer etwas schwächeren Begleitvenen und Absetzen des Transplantates bei regelrechter Durchblutung nach Ligatur. Anschließend bei trocknen Wundverhältnissen Anpassen der Wundränder und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss nach Einlage einer 10er Redondrainage. Anschließend Zuwendung zur Transplantateinpassung. Dieses geschieht kombiniert transoral und transzervikal. Abschließend gute Passform und allseits intakte Verhältnisse. Konditionierung der A. thyroidea superior sowie der V. fazialis. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt gut und suffzient. Sofortig regelrechter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionierung der Vena fazialis. Ausmessen eines Couplers der Größe 4,0 und Durchführen der venösen Anastomose mit dem Couplersystem. Anschließend regelrechte .......pulsation. Positives Ausstreichphänomen. Ausgezeichnete Transplantatdurchblutung sodass anschließend die Stielpositionierung erfolgt. Anschließend bei trocknen Wundverhältnissen die Einlage einer 10er Redondrainage und der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss. Abschließende Inspektion und Beendigung des Eingriffs bei vitalem Transplantat. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose für 24 Stunden. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes diskontinuierlich wachsendes und in der Fläche einem cT3 cN2b Oropharynxkarzinom rechts. Defektrekonstruktion mittels ALT rechts. Bei regelrechter Transplantateinheilung bei intakten kann ab dem 8. Postoperativen Tag mit dem Kostaufbau begonnen werden. Fortführung der i.v. Antibiose mit Unacid 3 g für 24 Stunden. Nach Erhalt der definitiven Histologie Vorstellung in der interdiszplinären Tumorkonferenz zur Planung der sicherlich erforderlichen adjuvanten Therapie. 