Nach Durchführung des team time outs erfolgt die Lagerung des Patienten. Einspritzen von Lokalanästhetikum mit Suprareninzusatz am Hals und steriles Abjodieren. Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher unterhalb der Tonsillenloge bzw. ehemaligen Tonsillenloge beginnt, in Richtung Oropharynxhinterwand, Oropharynxseitenwand, Zungengrund und auch in Richtung Hypopharynx hinunterzieht. Klare Indikation zur operativen Resektion mit anschließender Lappendeckung mittels mikrovaskulären Transplantat. Nun Beginn mit der Tracheostoma-Anlage. Hautinzision über ca. 4 1/2 cm unterhalb des Ringknorpels, Präparation durch das Platysma, Aufsuchen der prätrachealen Muskulatur und Eingehen in der Medianlinie. Abschieben der Muskulatur nach lateral. Der Ringknorpel und die Trachea können gut getastet werden. Nun Aufsuchen des oberen Pols der Schilddrüse und Darstellung desselben. Sukzessives Durchtrennen der Schilddrüse von kranial nach kaudal mittels Bipolarer und Schere. Stumpfes Abschieben der Schilddrüsenlappen, die Trachea liegt nun frei. Nun erfolgt zwischen 2. und 3. Trachealspange die Inzision und Anlage eines Björk-Lappens unter Schonung des Tubuscuffs. Annaht des Björk-Lappens und Umintubation. Anschließend Hautdesinfektion und steriles Abdecken aller relevanten OP-Bereiche auch inklusive der Pectoralis major-Bereiche. Zunächst Beginn mit Neck-Revision links: Eröffnen der alten Narbe. Darstellung M. sternocleidomastoideus. Die V. jugularis externa wird asserviert und ligiert sowie nach kaudal geschlagen. Anschließend mühevolles Präparieren der Halsgefäßscheide durch die Vernarbungen. Es lassen sich die V. jugularis interna darstellen, die jedoch ohne Abgänge sich zeigt. Einige Ligaturen können dargestellt werden. Anschließend Darstellung A. carotis interna und externa. N. hypoglossus ist komplett mit der A. carotis bzw. der Bifurkation verbacken, kann nur mühsam etwas mobilisiert werden. Von der A. carotis externa können die Fazialis und die A. lingualis asserviert werden und nach Abclippen nach lateral geschlagen werden. Sukzessives isolieren des Pharynxschlauches von kaudal nach kranial, Abpräparation der großen Halsgefäße kranial. Kranial wird der Processus styloideus mitreseziert. Bei der Präparation wird ebenfalls der M. digastricus durchtrennt und die Glandula submandibularis in typischer Weise entfernt unter Darstellung des N. lingualis und unter Schonung des Mundastes, welcher auf kurzer Strecke darstellbar ist. Kraniell an der Parotisdrüse und auch um die Submandibulardrüse herum sowie latral im Bereich Level V und lateral IV, III und II noch Lymphknoten, welche entfernt werden. Ebenso nach anterior hin Entfernung einiger Lymphknoten. Schließlich komplette Isolierung des Pharynxschlauches von den großen Gefäßen. Nervus hypoglossus erhalten. Anschließend nach Einsetzen von Mundsperrern kombiniertes Entfernen des Tumors von innen und von außen. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1,5 cm teils auch 1 cm makroskopisch entfernt. Es wird die komplette Oropharynxseitenwand und größte Teil der Hinterwand entfernt bis zum Beginn der Hypopharynxhinterwand, welche partiell mit entfernt wird. Oben seitlich Resektion der Schleimhaut bis zum Knochen am Alveolarkamm, lateraler Anteil des Zungenkörpers bzw. Zungengrundes wird mitreseziert inklusive der Anteile der extrinsischen Muskulatur. Darüber wird dann nach außen geschlagen und aus dem Sinus piriformlis mit weitem Sicherheitsabstand gelöst. Im Bereich des Kehlkopfes zeigt sich, dass der Tumor bis in den Randbereich der Vallecula bzw. an die Epiglottis herangewachsen ist und auch an den Schildknorpel herangewachsen ist. Daher Nachresektion des Zungengrundes und Vallecula, auch Mitnahme von seitlichen Anteilen der Epiglottis sowie seitlichen Anteilen des Schildknorpels sowie der größten Anteile der Aryfalte. Resektion reicht bis zur mittleren Höhe des Sinus piriformis bzw. knapp an die Sinusspitze heran. Es werden noch Randproben vom Alveolarkamm, vom Zungengrund, inklusive Epiglottis bzw. Vallecula. Außerdem Randprobe aus der Aryregion bis zum Sinus piriformis hin sowie Randprobe aus dem angrenzenden Arybereich bis in die supraglottische Region hineingenommen. Tumor wird fadenmarkiert ebenso wie alle anderen Randproben zum Schnellschnitt geschickt. Im Bereich aryepiglottische Falte und im Bereich Aryregion bis subglottische Region noch teils Carcinoma in situ. Im übrigen Bereich maximal mäßige Dysplasien. Aufgrund der fortgeschrittenen Resektion im Bereich des Kehlkopfes nun nochmals ein endgültiges, ca. 0,5 bis 1 cm breites Schleimhautresektat aus dem Arybereich bis zum Sinus piriformis, wobei schon die Postkrikoidregion mit anreseziert ist. Ebenso nochmals ein knapp 0,5 bis 1 cm breites Resektion aus der supraglottischen Region inklusive der Aryregion. Aryknorpel liegt nun frei, ebenso wie die aryepiglottische Falte lateral am Kehlkopf bzw. supraglottische Region. Beide Präparate werden jeweils auch tumorfern markiert und gehen zur endgültigen Beurteilung. Weitere Resektionen erfolgen aufgrund der signifikanten drohenden Schluckunfähigkeit nicht mehr. Anschließend Spülung des Wundgebietes und Blutstillung. Nun Übergehen zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hier Hautinzision genau in der vorbestehenden Narbe vom Mastoid bis nach kaudal Richtung Jugulum. Anschließend Durchtrennen des Subkutangewebes und des Platysmas. Anschließend Hautplatysmalappenbildung nach kranial anterior und kaudal lateral unter Einbeziehung des Platysmas. Anschließend Darstellung der Vorderkante des M. sternocleidomastoideus. Massiv narbige Verhältnisse. Man sieht nun, dass direkt am M. sternocleidomastoideus die A. carotis communis mit der Bifurkation liegt. Diese wird nun präpariert. Im Bereich der Bifurkation stark vernarbte Verhältnisse. Die V. jugularis interna ist nicht mehr vorhanden bei Z.n Voroperation. Präparation entlang des schwächlich atrophierten M. omohyoideus nach antero-kranial zum Zungenbein. Anschließend Darstellung des M. digaster Venter posterior. Anschließend wird spärlich Fettgewebe mit kaum vorhandenen Lymphknoten entfernt. Auch die V. jugularis externa ist nicht mehr vorhanden. Jedoch lassen sich 2 kräftigere Venen im anterioren Halsdreieck finden und präparieren. Auch die A. thyroidea superior wird nach ihrem Abgang aus der A. carotis externa 3 cm lang präpariert. Die weitere Gefäßpräparation erfolgt anschließend durch <CLINICIAN_NAME>. Anschließend Entnahme des Unterarmlappens: Größe des Lappens wurde vorher ausgemessen. Sie beträgt 11 x 8 cm und ist entsprechend der Erfordernisse dreidimensional geplant. Einzeichnen des Lappens auf dem Unterarm. Geschwungener Hautschnitt bis in die Ellenbeuge. Umschneiden des Lappens zunächst auf ulnar. Hier Heben des Lappens subfaszial. Es wird darauf geachtet, dass auf allen Sehnen noch etwas Gewebe verbleibt. Präparation nach kranial. Darstellen oberflächliches Venensystem, welches eine schöne oberflächliche Vene mit 2 Enden im Bereich der Ellenbeuge zeigt. Verbindung zum tiefen Venensystem etwas kärklich aber vorhanden. Sodann Umschneiden des Lappens radial subfaszial. Auch hier wird darauf geachtet, dass noch Gewebe auf der Faszia liegen bleibt. Distal nach Anklemmen der A. radialis und ausreichend langer Sättigung über 98 bis 100 % Absetzen der A. radialis, diese wird mit 4-0 Prolenenähten als Durchschichtligatur ligiert. Sodann Heben des Lappens entlang des Stiels. Kleine Abgänge werden geclippt und bipolar koaguliert. Sukzessives Verfolgen des Lappens bis zur Ellenbeuge. Hier Durchtrennung der A. interossea nach vorheriger Abklemmung bei stabiler Sättigung. Anschließend Darstellen Konfluenz und A. radialis. Anschließend Absetzen der Vene, diese wird ligiert. Absetzen der Arterie, diese wird mit 6-0 Vascufil-Nähten verschlossen. Durchspülen des Lappens mit Heparin. Anschließend Einnaht des Lappens in den Defekt. Dies geschieht spannungsfrei und bis auf einen kleinen Rest vorne am Zungenkörper auch komplett. Im Zungenkörper erfolgen adaptierende Nähte. Eine Einnaht erfolgt im Bereich des Kehlkopfes entlang des Schildknorpels, eine Einnaht an der Schleimhaut ist nicht möglich, da aufgrund der ange................................. Postkrikoidschleimhaut eine Stenose droht. Einnaht unter teils schlechter Übersicht teils auch recht schwierig. Stiel wird nun beurteilt bezüglich der Anschlussfähigkeit. Konditionieren der A. radialis und der beiden Venen, wobei die eine der Cephalicavene, welche für die Anastomose ausgewählt werden, deutlich verdickte Wandverhältnisse, auch über die Klappe hinaus erweist und gekürzt werden muss. Anschließend Entnahme von Spalthaut aus dem Oberschenkel mit dem Dermatom, Dicke ca. 0,8 mm. Auch im Wundbereich im Oberschenkel wird Stärke aufgetragen und anschließend ein semipermeapler Verband. Spalthaut wird am Unterarm entsprechend spannungsfrei eingearbeitet. Entlastungsinzision. Einige Tupfer werden aufgenäht um das Anwachsen zu erleichtern. Anschließend Mepilexverband. Wickelung mit Watte und der Auflage von einigen Kompressen. Anschließend Anpassen einer Kramer-Schiene und Wickelung mittels elastischer Binde in Funktionsstellung. Anlage des Armes. Anschließend Gefäßnaht. Es folgt zunächst die Anastomose mit A. lingualis und A. radialis. Hier Naht mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Anschließend noch Öffnen der Klemmen, guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Für die Venenanastomose wird eine der Cephalicavenen nochmals konditioniert. Außerdem noch die V. jugularis externa, welche noch etwas palpatorisch verlängert werden kann. Hier Anastomose mit Coupler 2.5. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Die 2. der Cephalicavenen wird mit einer Vene von der Gegenseite, welche im Sinne einer V. facialis aus der Submandibularisdrüse Abpräpariert werden kann und abgesetzt werden kann. Diese Vene kann nach leichter Mobilisierung durch einen Tunnel, welcher hergestellt wurde, auf die linke Seite herübergeschlagen werden und hier mit der 2. Cephalicavene nach entsprechender Konditionierung mittels 2,5 mm Coupler anastomosiert werden. Auch hier nach Eröffnung der Klemmen Ausstrichphänomen positiv. Allerdings hier Druck in der Vene aufgrund der fehlenden Jugularis interna rechts etwas höher. Insgesamt überhaupt, was die Gefäßpräparation anbetrifft schwierige Verhältnisse. Anschließend zeigt sich Lappen gut durchblutet. Es folgt ausgiebige Blutstillung und Spülung. Blutstillung bei diffusen Blutungen, vor allem links deutlich erschwert und prolongiert. Schließlich weitgehendes Sistieren der kleinen diffusen Blutungen und Verschluss unter Einlage einer Redondrainage und links unter Einlage von 2 Laschen. Der Unterarm wurde primär verschlossen im kranialen Bereich. Abschließend noch Einlage einer Trachealkanüle Größe 8. Diese wird in typischer Weise mit Fäden fixiert. Nochmals Inspektion des Lappens, dieser ist gut durchblutet. Beendigung des Eingriffes ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation ist beamtet. Antibiose bitte Weitergeben für insgesamt 1 Woche. Ernährung über die liegende PEG-Sonde. Nach 12-14 Tagen Breischluck und ggf. Kostaufbau. Es ist eine prolongierte Schluckstörung zu erwarten, hier dann unbedingt Vorstellung in der Stimm- und Sprachabteilung planen. Lappenkontrolle klinisch und mittels Dopplersonographisch in typischer Weise für 5 Tage. Antikoagulation sollte bis zur Gerinnungskontrolle ausgesetzt werden, dann ggf. wieder angesetzt werden aufgrund der diffusen Blutungstendenz. Unbedingt Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz aufgrund noch unsicherer R-Situation, im Bereich des Larynx links sollte hier noch in situ Carcinom sein ggf. eine Boostbestrahlung diskutieren. 