Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, dann zunächst Durchführen der Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>: 2 cm messende horizontale Hautinzision knapp unterhalb des Ringknorpels, 2 QF oberhalb des Jugulums und Durchtrennen des Kutan- Subkutangewebes. Ligatur oberflächlicher Venen, Spaltung der Muskulatur in der Vertikallinie und Drängen der Muskulatur zur Seite. Spitzes Präparieren auf den Ringknorpel. Identifikation des Schilddrüsenisthmus. Stumpfes Unterminieren des Schilddrüsenisthmus und Unterbindung desselbigen. Befreien der Trachea. Identifikation des 2. und 3. Trachealrings. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring und Anlage einer Visiertracheotomie in üblicher Art und Weise. Annaht der Trachealknorpel an die Haut im Sinne eines epithelisierten Tracheostomas. Dies geschieht ohne Komplikationen. Anlage einer 8er Trachealkanüle. Dann Umlagerung der Patientin und steriles Abwaschen und Abdecken. Einsetzen des Mc Ivor Mundsperrers und Inspektion des Situs. Es zeigt sich eine eher flächlich imponierende, exophytische Raumforderung im Bereich des hinteren Gaumenbogens und der Rachenhinterwand sowie partiell der Tonsille auf der rechten Seite. Beginn mit der Tumorresektion mit der monopolaren Nadel. Es zeigt sich bald dass der Tumor jedoch tiefere Anteile hat. Dann Präparation in die Tiefe. Hier kommt es plötzlich zu einer massiven, venösen Blutung. Diese ist durch Maßnahmen von transoral nicht mehr zu beherrschen. Daher Antamponieren des Oropharynx und Eröffnung des Halses auf der rechten Seite. Darstellen der Halsgefäßscheide. Identifikation der A. carotis externa. Dann temporäres Abklemmen der A. Carotis externa mit einem armierten Bulldog, trotzdem noch weitere Blutung, dann weitere Präparation der Halsgefäßscheide. Hier zeigt sich, dass sich sehr weit oben ein großer Abgang aus der V. jugularis interna eröffnet hat und sprudelnd in den Oropharynx hinein blutet. Dieser Abgang wird sorgfältig abgeklemmt und mehrfach geclippt. Dadurch sofortige Blutstillung und nun weitere Präparation am Hals und Durchführen der restlichen Tumorresektion von transzervikal. Das Präparat geht auf Kork gesteckt direkt zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt alle Ränder tumor- und Carcinoma in situ frei bis im kranialen Bereich einmal mittelgradige Dysplasien, hier wird dann später nochmals nachreseziert und das Präparat zur endgültigen Histologie geschickt. Dann weitere Operation im Hals auf der rechten Seite und Beginn mit der Neck dissection. Darstellung des M. sternocleidomastoideus, Darstellen des Omohyoideus der Glandula submandibularis und des Digastricus. Dann Entnahme der Neck-Präparate IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste und Schonung von N. hypoglossus und N. accessorius. Präparation der Halsgefäße. Es zeigt sich, dass hier nur sehr schmächtige Gefäße sind, sowohl venös als auch arteriell und dass sich diese Seite auch nicht zum Anschluss des Radialistransplantates eignet. Auf der linken Seite Neck dissection durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>, hierfür Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen der Glandula submandibularis, des Omohyoideus und des M. digastricus. Dann Darstellen der Halsgefäßscheide, des Hypoglossus und des N. accessorius und Entnahme des Neck-Präparates IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Präparation der Gefäße. Hier zeigt sich ebenfalls eine sehr, sehr dünne A. thyroidea superior und auch die A. facialis eignet sich nicht zum Anschluss einer Anastomose, die venöse Situation ist deutlich besser als auf der rechten Seite. Es zeigt sich eine sehr dicke und mit Abgang versehene V. facialis, die für den venösen Anschluss durchaus möglich ist. Für den arterielle Anschluss wird die A. carotis externa selber vorbereitet im kranialen Bereich und zwar oberhalb des Abgangs der A. thyroidea superior facialis und lingualis und auch oberhalb der A. pharyngea ascendens, dann nach unten geschlagen. Zwischenzeitlich wird das Radialistransplantat in Blutleere durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> gehoben: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (7 x 9 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defektdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Zu Beginn der Operation wurde noch eine PEG-Anlage bei guter Diaphanoskopie mit der Fadendurchzugmethode durchgeführt. Antibiose fortführen. Die Patientin kann postoperativ aufwachen, sollte aber auf der Intensivstation weiterhin überwacht werden. Blockversuch ohne Rö-Breischluck am 10. postoperativen Tag. 