Nach entsprechender Vorbereitung Anlage zunächst der PEG-Sonde durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> in üblicher Weise. Im Anschluss dann Übergang zunächst zur transoralen Tumorresektion. Nach Einstellen des Oropharynx mit dem Tonsillensperrer blickt man im Bereich der linken Tonsille auf eine etwas unruhige Schleimhaut. Ein exophytischer oder gut tastbarer Tumor ist nicht erkennbar. Soweit nach kaudal mit dem Sperrer der Einblick auf die laterale Pharynxwand möglich ist, wird dort kaudal eine Gewebeprobe entnommen zur Ausdehnungsbestimmung des nicht gut sichtbaren Karzinoms. Diese Probe erweist sich in der Schnellschnitt histologischen Diagnostik als positiv. Dann zunächst Beginn mit der monopolaren Tumorresektion auf der linken Seite. Hierbei wird die gesamte Tonsillenloge beginnend am parauvulären linken oberen Tonsillenpol unter Entfernung des linken vorderen Gaumenbogens sowie des angrenzenden hinteren Gaumenbogens mit Übergang dann auf die mediale Hypopharynxhinterwand sukzessive reseziert. Dabei wird auf die gesamte Muskulatur bis zu den Weichteilen des Halses und den angrenzenden Gefäßen sukzessive nach kaudal reseziert. Dabei wird der Tumor zu etwa 3/4 soweit möglich transoral bis nach unten entwickelt. Anschließend Entnahme von Randschnitten von der Hypopharynxhinterwand, vom oberen Tonsillenpol als auch vom lateralen Absetzungsrand. Hier finden sich im Bereich des lateralen Absetzungsrandes kaudal noch vereinzelte Tumorzellennester, die übrigen Resektate sind tumorfrei. Die weitere Exzision wird dann anschließend transzervikal nach Beendigung der Neck dissection durchgeführt werden. Übergang zur Neck dissection auf der linken Seite. Hier palpiert man schon eine große fixierte Metastase am Übergang der Regio II und III. Nach Hautschnitt Präparation des Hautplatysmalappens nach lateral. Hierbei wird das Platysma über der Metastase eingeschnitten, sodass die Haut schlussendlich nach lateral verlagert werden kann. aufsuchen der Gefäßnervenscheide unter dem M. omohyoideus kaudal. Verfolgen des M. omohyoideus nach ventral oben. Im Anschluss dann Darstellen des vorderen Bauches des M. digastricus. Darstellen auch des hinteren Bauches des M. digastricus. Nun zeigt sich, dass der gesamte Tumorblock sogar die kaudale Glandula submandibularis erreicht hat. Daher wird diese zunächst unter Präparation der V. facialis und der A. facialis entsprechend entfernt unter Identifikation und Schonung des N. lingulais. Somit kann sukzessive der Tumorblock beginnend an der Glandula submandibularis nach lateral entwickelt werden unter Darstellung und Schonung des N. hypoglossus. Im Anschluss dann Darstellung und Auslösen der A. carotis externa, der Carotisbifurkation als auch der Carotis communis. Die V. jugularis interna ist vollkommen infiltriert, als auch der M. sternocleidomastoideus und der N. accessorius. Daher wird die V. jugularis interna nach Aufsuchen an der Schädelbasis unter dem hinteren Bauch des M. digastricus abgesetzt. Absetzen der V. jugularis interna auch kaudal im Bereich auf Höhe der Klavikula. Nun Präparation des großen Tumorblocks und Absetzen des Ansatzes des M. sternocleidomastoideus an der Mastoidspitze. Nun zeigt sich, dass der gesamte Hals bis in die Tiefe am Plexus brachialis voller harter knotiger Metastasen ist. Somit wird die Resektion so ausgedehnt wie notwendig und möglich durchgeführt. Sukzessive wird der gesamte Tumorblock unter Resektion sämtlicher Äste des Plexus cervicalis radikal reseziert. Verfolgen der Tumormassen nach kaudal unter Darstellung und Skelettieren des N. phrenicus. Die letzte Metastase wird unter Zug von der V. subclavia freipräpariert. Damit ist am linken Hals lediglich die A. carotis communis und der N. vagus sowie der N. hypoglossus verblieben. Anschließend Erweitern des Durchbruchs in den Hals und Herausluxieren des partiell resezierten Tumors. Im Anschluss dann Vervollständigen der Tumorresektion mit Anteilen des Zungengrundes und den noch vorhandenen lateral bis ................................. Absetzungsrandes. Hierbei zeigt sich, dass der Tumor im Prinzip durch die laterale Pharynxwand per continuitatem bis zur A. carotis externa vorgewachsen ist und von dieser in einer gesunden Schicht abgelöst werden kann. Nach Resektion eines ausgedehnten Stückes auch des Zungengrundes, da es schnellschnitthistologisch auch mit befallen ist, sind dann im Anschluss sämtliche Randschnitte des Zungengrundes als auch der noch verbliebenen kaudal und lateralen Hypopharynxwand tumorfrei. Im Anschluss Übergang zur Hebung des Radialislappentransplantates durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (13 cm x 5,5 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Nun Übergang zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hierbei werden ebenfalls selektiv die Regionen I-V ausgeräumt unter Erhalt sämtlicher lymphatischer Strukturen. Auch hier findet sich im Bereich der Regio II eine große Lymphknotenmetastase. Im Anschluss Präparation der A. facialis bis über den Unterkiefer hinaus, sodass sie später dann zur Anastomosierung verwendet werden kann. Auch die V. facialis wird soweit über den Unterkiefer hinaus wie möglich unter Schonung des Ramus marginalis mandibulae freipräpariert und nach kaudal geschlagen. Nach Entnahme des Radialistransplantates wird dieses zunächst transzervikal im Bereich des Zungengrundes und der kaudalen lateralen Hypopharynxwand auf Höhe der Epiglottis und der Vallecula eingenäht. Die restlichen Nähte werden dann transoral durchgeführt. Der Lappenstiel wird dann anschließend nach Schaffung eines Übergangs zur Gegenseite auf Höhe des Hyoids zur Gegenseite übergeführt. Hier erfolgt die arterielle Anastomosierung der A. radialis an die A. facialis. Der venöse Abfluss wird zum einen in End-zur-Seit-Manier über eine Vene des Lappens an die V. facialis angeschlossen. Die 2. Oberarmvene hat eine entsprechende Länge, sodass sie in End-zur-Seit-Manier an die V. jugularis interna auf der rechten Seite angeschlossen werden kann. Im Anschluss dann Anlage von jeweils einer Redon-Saugdrainage sowie einer Drainagelasche auf der rechten Seite. Mehrschichtiger Wundverschluss. Vervollständigen der mukokutanen Anastomose des Tracheostomas. Umintubation des Patienten. Ende der Operation, Übergabe des Patienten an die Anästhesie. Fazit: Resektion eines Tonsillenkarzinoms auf der linken Seite cT3 mit radikaler Neck dissection links sowie selektiver Neck dissection Region I-V auf der rechten Seite. Rekonstruktion mit einem mikrovaskulär anastomosierten Radialislappen vom linken Unterarm, der in den orohypopharyngealen Defekt auf der linken Seite eingebracht wird und dessen Stiel an die rechte Gefäßnervenscheide anastomosiert wird. Aufgrund des ausgedehnten Tumorbefundes ist eine adjuvante Radiochemotherapie dringend zu empfehlen. 