Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Zunächst Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und Einstellen der Tumorregion. Der Tumor lässt sich mit dem Kleinsasserrohr äußerst schlecht einstellen, sodass eine Laserresektion unmöglich ist. Außerdem umfasst der Tumor große Teile des rechten Zungengrundes und reicht nach lateral bis an die vom Hals kommende Metastase, sodass auch aus diesem Grund eine Laserresektion nicht zu empfehlen ist. Außerdem würde ein sehr großer Defekt resultieren, der ohnehin deckungswürdig wird. Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop und Vorspiegeln in den Magen. Anlage einer PEG nach Fadendurchzugsmethode. Dies gelingt bei guter Diaphanoskopie problemlos. Anlage eines Wundverbands. Beginn mit der Neck dissection auf der rechten Seite. Vorher wird der Tumor von transoral markiert. Es zeigen sich große Lymphknotenkonglomerate mit Infiltration des M. sternocleidomastoideus. Der M. sternocleidomastoideus wird daher zunächst kaudal abgesetzt. Lymphknotenkonglomerate können von dem M. omohyoideus abpräpariert werden. Abpräparation vom Larynx. Zunächst Darstellung des M. digastricus medial bzw. des N. hypoglossus. Mühevolles Abpräparieren der Lymphknoten von den Strukturen, welche zunächst erhalten werden können. Anschließend Durchtrennen der Sehne des M. digastricus. Sodann Präparation von dorsal. Mitresektion des unteren Parotispols und Absetzen des M. sternocleidomastoideus kranial. Von kaudal her Darstellen der Halsgefäßscheide. Darstellung der V. jugularis interna, A. carotis communis, später der A. carotis interna und externa. V. jugularis interna ist ab Mitte infiltriert und wird zunächst kaudal abgesetzt und doppelt ligiert. Weiteres Präparieren nach kranial entlang der A. carotis. Carotis interna und externa können präpariert werden, jedoch sind Teile der Äste der Carotis externa infiltriert. A. thyroidea superior und A. lingualis können erhalten werden. A. fazialis und temporalis superficialis müssen in den weiteren kleinen Ästen mitentfernt werden. N. hypoglossus zeigt sich nun erst massiv infiltriert, der Nerv ist aufgetrieben. Makroskopisch deutliche Infiltration. Absetzen des Nerven. Weiteres Präparieren entlang der Carotis interna. Hier kann der Tumor mühevoll von der Carotis interna abpräpariert werden, ebenso vom N. vagus. Mitnahme des M. stylohyoideus. Kranial Absetzen der V. jugularis interna. Diese ist jedoch von der Wand her schädelbasisnah verhärtet, hier eine Randprobe. Anschließend zunächst weiteres Entfernen der Lymphknoten zwischen den Ästen des Plexus cervicalis aus Level V a und b. Hier multiple Lymphknoten, welche positiv sind. Äste des Plexus cervicalis können partiell erhalten werden, kranial muss der N. accessorius mit durchtrennt und entfernt werden. Es gelingt schließlich, das massive Lymphknotenkonglomerat sowie multiple befallene Lymphknoten zu entfernen. Ausräumung Level II bis V. Kranial wird Weichgewebe aus dem Bereich der A. carotis interna bis zur Bifurkation entnommen. Dieses Weichgewebe ist Karzinom-positiv, ebenso wie die Randprobe der V. jugularis interna, welche schädelbasisnah entnommen wurde. Somit insgesamt R1 bis R2- Situation. Aufgrund der Involvierung von vitalen Strukturen keine weiteren Maßnahmen. Anschlingen der A. thyroidea superior, der A. lingualis und A. carotis interna. Darstellen der Pharynxwand. Tumorresektion: Von innen Darstellen des Oberrandes des Tumors. Präparation durch die Pharynxwand unter Kontrolle von innen und außen. Darstellen des Tumors und sukzessive Entfernen des Tumors mit Sicherheitsabstand von 1 bis 1,5 cm allseits, auch zur Tiefe hin makroskopisch. Es fallen Anteile der Pharynxwand ab der Tonsillenloge sowie Teile des glossoalveolaren Übergangs. Kaudal Mitnahme von Anteilen der Vallecula, der Zungengrund wird im kaudalen und mittleren Anteil größtenteils entfernt, wobei die Resektion bis knapp bzw. teils über die Mittellinie reicht. Der Tumor wird insgesamt entnommen und fadenmarkiert. Da beim Entfernen des Tumors kranial ein verhärtetes Knötchen aufgefallen war, welches auch der Mandel entsprochen haben kann, wird hier eine Randprobe aus dem Pharynxwandbereich mit restlichen Anteilen der Tonsille entnommen. Im Schnellschnitt diese Tumorrandprobe sowie das Präparat im Gesunden, nach basal relativ knapp aufgrund einer Gewebeschrumpfung, bei der Resektion jedoch als R0 zu werten. Neck dissection auf der linken Seite. Hierfür Anlage eines Schürzenlappens in üblicher Art und Weise. Darstellung des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des M. digastricus und M. omohyoideus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen der V. fazialis. Darstellen der A. thyroidea superior. Darstellen des N. accessorius und des N. hypoglossus. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. accessorius und N. hypoglossus im Sinne einer Neurolyse. Ausräumen der Neck-Level II a bis V a unter Schonung der Plexusäste. Man sieht ganz deutlich hier mehrere derbe, kugelige Lymphknotenmetastasen, die alle mit entfernt werden. Nach der Neck dissection links wird die Tracheotomie durchgeführt. Dafür Hautschnitt am Unterrand des Ringknorpels. Präparation bis auf den Schilddrüsenisthmus, welcher durchtrennt wird. Gründliche bipolare Koagulation. Eröffnen der Trachea zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Anlage einer mukokutanen Anastomose und Umintubation. Hebung des radialen Unterarmlappens links: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (Größe) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßklipp bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Absetzen des Radialistransplantats und Präparation der Gefäßsituation in der Ellbeuge. Heben von Spalthaut am rechten Oberschenkel. Auftragen von Starsil Wundpulver und Anlage eines Schaumverbandes. Präparation des Wundbetts am linken Unterarm. Hierfür wird der Ramus superficialis des N. radialis nach lateral ins Gewebe eingebettet, sodass dieser mit der Spalthaut nicht in Kontakt kommen kann und geschont ist. Partielle Adapatation und Verkleinerung der Wundfläche und Übernähen von Muskulatur an Sehnen, die besonders stark freiliegend sind. Einpassung des Spalthhauttransplantates und Einnähen des Spalthauttransplantates in üblicher Art und Weise. Am Ende Aufnaht von Kugeltupfern an Arealen, an denen die Spalthaut keinen Kontakt mit dem Untergrund hatte. Auflage und Annaht von Kompressen und Anlage einer dorsalen Unterarmschiene. Einnaht des Transplantats zunächst von transoral. Hier zieht sich der Defekt bis an den weichen Gaumen hoch und in die Tonsillenloge. Die Tonsille mitentfernt. Das restliche Transplantat muss von transzervikal eingenäht werden. Aufgrund des letztlich noch größeren Defektes als geplant muss der Pharynx teilweise gerafft werden. Dies ist allerdings kein Problem, sodass sich das Transplantat am Ende gut einpassen lässt. Der Stiel wird auf die linke Seite übergeleitet, auf der rechten Seite befindet sich kein Anschlussgefäß mehr durch die radikale Neck dissection. Auf der linken Seite wird die A. thyroidea superior verwendet. Dies ist besonders schwierig, da auch alle anderen Gefäße vom Kaliber im Hals sehr klein sind, aber die A. radialis sehr groß ist. Daher muss der Kalibersprung speziell überbrückt werden durch Nahttechniken. Die venöse Anastomose erfolgt an der V. fazialis und der V. jugularis externa. Der Lappenstiel hat am Ende eine sehr gute Pulsation und der Lappen ist gut durchblutet. Einlage von zwei Redondrainagen. Anlage Druckverband beidseits. Der Patient geht intubiert durch das Tracheostoma mit einer Trachealkanüle der Größe 8.0 beatmet auf die Intensivstation. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Bitte postoperativ Antibiose für mindestens 24 Stunden fortführen. Lappenkontrollen nach dem üblichen Schema. 