Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Einleitung der Narkose. Transorale Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop. Vorspiegeln bis in den Magen. Bei guter Diaphanoskopie wird eine PEG nach der Fadendurchzugsmethode angelegt. Anlegen eines Wundverbandes. Dies gelingt problemlos. Steriles Abwaschen und Abdecken. Durchführen der Tracheotomie in üblicher Art und Weise. Hierfür vertikale Hautinzision unterhalb des Ringknorpels. Darstellen der Muskulatur. Spalten der Muskulatur in der Medianlinie und Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Durchtrennen des Schilddrüsen-Isthmus und Darstellen der Tracheavorderwand. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Anlage einer Visier-Tracheotomie. Anlage einer mukokutanen Anastomose und Umintubation auf einen LE-Tubus. Sodann Lagerung des Patienten. Steriles Abdecken aller relevanter Bereiche. Beginn mit der Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung des M. sternocleidomastoideus. Darstellung M. omohyoideus und M. digastricus. Darstellung V. jugularis interna, V. fazialis, V. jugularis externa. Darstellung A. carotis interna/externa, A. thyroidea superior und A. fazialis sowie lingualis. Darstellung des N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius sowie diverser Äste des Plexus cervicalis. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius sowie der Äste des Plexus cervicalis im Sinne einer Neurolyse. Ausräumen der Lymphknoten. Es zeigen sich positive Lymphknoten im Bereich Level II. Aufgrund dessen Ausräumen Level II bis V. Auch hier im unteren Bereich mehrere verdächtige, etwas vergrößerte Lymphknoten. Einlage einer Redondrainage. Zweischichtiger Wundverschluss. Anlage eines Druckverbandes. Einsetzen eines McIvor-Mundsperrers und Inspektion der Tumorregion. Der Tumor geht von der linken Tonsille aus und zieht auf den Weichgaumen auf der linken Seite über und infiltriert vorderen und hinteren Gaumenbogen. Die Uvula ist nicht betroffen. Der Tumor geht aber bis an die Basis der Uvula heran. Nach kaudal zieht sich der Tumor in die Glossotonsillarfurche und infiltriert den Zungengrund auf der linken Seite. Anschließend kombinierte transorale-transzervikale Tumorresektion: Zunächst Durchtrennen des M. digastricus. Entfernen der Glandula submandibularis. Gang wird ligiert. N. lingualis wird zunächst von kaudal erhalten. A. fazialis wird bis oben dargestellt und intakt gelassen. Pharynxwand wird von den Gefäßen abpräpariert, Gefäße werden mittels Vessel-Loops von der Pharynxwand abpräpariert. Anschließend unter Kontrolle von innen und von außen Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand von 1,5 cm mindestens allseits. Es fällt die gesamte Pharynxwand. Resektion reicht kranial inklusive des Gaumenbogens und der Weichteile der Pterygoid-Muskulatur bis zum Hypopharynxeingang, lateral bis an den Alveolarkamm bzw. Unterkiefer. N. lingualis kann aufgrund der Tumorausdehnung nicht erhalten bleiben, muss mitreseziert werden. Resektion reicht nach vorne bis zum Mundboden. Präparat wird insgesamt entnommen und fadenmarkiert. Zusätzlich Randprobe von den Weichteilen superior basal. Im Schnellschnitt sowohl Tumor- als auch Randprobe im Gesunden. Somit R0-Situation. Sorgfältige Blutstillung. Ausmessen des Defektes. Dieser beträgt ca. 11 x 8 cm. Anschließend Neck dissection links. Hautschnitt in üblicher Art und Weise am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen der Glandula submandibularis und des M. digastricus. Darstellen des M. omoyhoideus. Darstellen der V. jugularis interna. Freipräparieren der V. jugularis interna. Freipräparieren der V. fazialis und der A. thyroidea superior. Darstellen des N. accessorius und des N. hypoglossus. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. accessorius und N. hypoglossus im Sinne einer Neurolyse. Entnahme des Neck-Präparates II a bis V a unter Schonung der Plexusäste und der Halsgefäßscheide. Redondrainage. Zweischichtiger Wundverschluss. Anlage eines Druckverbandes. Heben des Radialistransplantates am linken Unterarm. Hierfür wird zunächst das Transplantat eingezeichnet. Dann wird die V. cephalica eingezeichnet, die A. radialis und ulnaris. Einschneiden der Haut. Darstellen des M. brachioradialis. Darstellen der V. cephalica und der V. basilica. Darstellen des Konfluenz zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem. Darstellen des Ramus superficialis, N. radialis. Darstellen der A. radialis. Unterbinden und Umstechen der A. radialis. Absetzen der A. radialis. Abheben des Transplantates vom Sehnenbett. Präparation des Stiels bis in die Ellbeuge und Entnahme des Transplantates unter Belassen von mehreren venösen Abgängen und Erhalt der A. interossea. Markierung der A. radialis. Durchspülen des gesamten Transplantates mit Heparinlösung. Heben von Spalthaut am rechten Oberschenkel und Defektdeckung am linken Unterarm. Aufnähen von Tupfern, um den Kontakt der Spalthaut mit dem Wundgrund herzustellen. Steriler Wundverband und Anlage einer dorsalen Unterarmschiene. Einsetzen des Transplantates in den Mundhöhlenbereich und Beginn mit der Einnaht im Bereich des Weichgaumens. Das Transplantat lässt sich gut einpassen. Es liegt locker und wird sukzessive, teilweise um die Zähne im Bereich des Alveolarkamms eingenäht. Im Zungengrund ist die Einnaht von transoral nicht möglich. Hier muss von transzervikal weitergenäht werden. Dies gestaltet sich etwas kompliziert aufgrund fehlender Übersicht und Schwellungszustand an der Zunge. Schließlich gelingt es das Transplantat vollständig einzunähen. Am Ende wird der Mundhöhlen- und Pharynxbereich mit Ringerlösung aufgefüllt. Es zeigt sich kein durchfließendes Sekret in den Halsbereich. Präparation der V. fazialis, der V. jugularis externa und der A. thyroidea superior als Anschlussgefäße. Zusätzlich wird ein Abgang an der A. fazialis präpariert für eine dritte Vene. Anastomosieren der arteriellen Gefäße und letztlich auch der venösen Gefäße. Leider kommt es bei zunächst sehr gutem venösen Rückfluss noch intraoperativ zum Sistieren der arteriellen Perfusion. Daher muss die arterielle Anastomose nochmal eröffnet werden und es zeigt sich, dass hier durch Vorschädigung der A. thyroidea superior ein Verschluss im Anastomosenbereich entstanden ist. Die A. thyroidea muss weit zurückgeschnitten werden, bis sich nicht mehr so viel arteriosklerotisches Plaquematerial im Gefäß befindet. Allerdings ist hier ebenfalls eine Vorschädigung zu verzeichnen und die arterielle Anastomose muss erneut sehr vorsichtig durchgeführt werden. Nun kommt es zu einer dauerhaften guten Perfusion des Transplantates und es wird eine Redon-Drainage eingelegt. Zweischichtiger Wundverschluss. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation und sollte für mindestens 24 Stunden Antibiose erhalten. Übliche Lappenkontrollen. 