Nach Einleiten der Narkose und Intubation über das vorhandene Tracheostoma des Patienten erfolgt zunächst die Operationsplanung bei der Pharyngoskopie. Hier zeigt sich ein rechtsseitiger, exophytischer Tumor, welcher im Bereich der Oropharynxseitenwand bis zur Tonsille reicht und dann die pharyngoepiglottische Falte betrifft, den kompletten rechten Sinus piriformis einbezieht und auch die Postkrikoidregion im Bereich der rechten Seite deutlich mitbetrifft, nach lateral die laterale Sinus piriformis fast auch komplett einbeschließt, aber nach hinten nur gering die Rachenhinterwand betrifft. Im Kehlkopf ist die Epiglottis teilweise, die rechte aryepiglottische Falte, der rechte Aryknorpel und die Taschenfalten komplett befallen. Der Tumor wächt über die Interarytenoidregion in die Postkrikoidregion. Der linke Aryknorpel und die linke aryepiglottische Falte zeigen sich tumorfrei, ebenso die Vallecula und mehr als die Hälfte der Epiglottis tumorfrei. Weit in der Tiefe zeigt sich der linke Sinus piriformis komplett frei, aber der Ösophaguseingang ist stenosiert und es lässt sich nicht genau erkennen inwiefern der Ösophaguseingang betroffen ist, aufgrund der Fixierung ist es aber anzunehmen. Nun Befundbesprechung mit <CLINICIAN_NAME> und Vorgehen zur Operation. Zunächst Bilden eines Schürzenlappens, welcher vom Tracheostoma beginnend nach weit lateral reicht. Danach Bilden des Schürzenlappens, teilweise mit Hilfe des BiClamp-Systems. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus auf beiden Seiten und Bilden des Schürzenlappens bis oberhalb des Zungenbeins. Nun Zuwenden zur Neck dissection der rechten Seite. Hier lässt sich der sehr prominente, teils fixierte Knoten gut tasten. Es wird zunächst versucht den Musculus sternocleidomastoideus und die Vena jugularis interna zu präparieren, es lässt sich aber schnell erkennen, dass sie komplett vom Tumor infiltriert sind. Nun Entscheidung zur Durchführung einer radikalen Neck dissection. Es wird der Musculus digastricus Venter posterior und die Glandula submandibularis dargestellt und isoliert. Danach Bilden des Musculus sternocleidomastoideus im kranialen Bereich. Hier kann auch der Nervus accessorius identifiziert und zunächst geschont werden. Danach wird der Musculus sternocleidomastoideus in seinem kaudalen Bereich reseziert, das Gleiche erfolgt auch in seinem kranialen Bereich, wobei hier darauf geachtet wird, den Teil des Nervus accessorius, welcher Richtung Musculus trapezius geht, zu schonen. Nun weiter Bildung der lateralen Grenze des Necks. In der Tiefe Darstellung der Plexusäste und der Skalenusmuskulatur in ihrem lateralen Bereich. Danach komplette Darstellung der Vena jugularis interna in ihrem kaudalen und kranialen Verlauf. Identifizieren des Nervus hypoglossus und Schonen des Letzten. Nun erfolgt die zweifache Unterbindung und Abtrennung der Vena jugularis interna kranial und kaudal. Davor wurde die Arteria carotis communis und der Nervus vagus identifiziert und geschont. Es zeigt sich zusätzlich zum großen Tumor, welcher Richtung Schildknorpel fixiert erscheint, auch zusätzlich Tumorkonglomerate im Level II a. Nun Zuwenden zum medialen Neck-Präparat. Hierfür Verfolgen des Musculus omohyoideus nach anterior und des Digastricus nach anterior. Danach Bilden des medialen Neck-Präparates entlang der Schildknorpelmuskulatur. Hier zeigt sich eine Stelle zwischen Schildknorpel und Zungenbein, wo das Tumorkonglomerat per continuitatem mit dem tatsächlichen Tumor in Verbindung steht. Diese Stelle wird durchtrennt und durch Markierung sowohl an dem Schildknorpel, als auch an dem Tumor markiert. Danach Weiterverfolgung des medialen Neck-Präparates unter Schonung des Nervus hypoglossus. Darstellen der Arteria thyroidea superior, welche abgeklemmt wird. Danach Freilegen der Carotis von kaudal nach kranial und auch des Nervus vagus von kaudal nach kranial, dies gelingt problemlos. Nun erneutes Zuwenden zu Level II b und hier Weiterbildung des lateralen Neck-Präparates von kranial nach kaudal unter Schonung der Plexusäste. Am Ende wird das gesamte Neck-Präparat in einem großen Block gebildet. Nun Zuwenden zur Neck dissection der linken Seite. Hier zeigen sich keine großen Lymphknotenmetastasen, deswegen Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Bildung des anterioren Randes und Darstellen des Musculus digastricus Venter posterior und des Musculus omohyoideus. Identifizieren des Nervus accessorius und danach Bilden der Vena jugularis interna von kaudal nach kranial. Hier, nach Identifizieren und Schonen des Nervus vagus, erfolgt das Bilden des lateralen Neck-Präparates unter Schonung von Nervus accessorius und Plexusäste. Danach Zuwenden zum medialen Neck-Präparat. Verfolgen des Musculus omohyoideus, Verfolgen des Musculus digastricus nach anterior und Freilegen und Skelettieren der Glandula submandibularis und Schonen der Vena facialis. Nach Identifizieren des Nervus hypoglossus wird auch das mediale Neck-Präparat gebildet, wobei auch die Arteria thyroidea superior geschont wird. Vorbereiten zur Laryngektomie/Teilpharyngektomie. Präparation am Tracheostoma. Freilegen der rechten Schilddrüse von der Trachea unter Schonung der Blutversorgung. Danach Freilegen der Halsgefäßscheide der linken Seite vom Kehlkopfpräparat bis unten zum Wirbelkörper. Weiter kranial Ligieren des Bündels des Nervus laryngeus superior und im oberen Bereich skelettieren mit der monopolaren Koagulation des Zungenbeins. Nun wird auch der Musculus constrictor pharyngis auf der linken vom Schildknorpel mit der Monopolaren durchtrennt und das obere Schildknorpelhorn freigelegt. Danach, mit Hilfe des Freer-Raspatoriums , Freilegen des Sinus piriformis von der Schildknorpelinnenseite. Nun Zuwenden zur rechten Seite. Hier zeigt sich, wie schon vorbeschrieben, ein Tumordurchbruch zwischen Schildknorpel und Zungenbein, deswegen wird hier eine Freilegung des Musculus constrictor pharyngis verzichtet. Es wird lediglich die Carotis vom Larynxpräparat freigelegt. Es zeigt sich auch, dass der rechte Schilddrüsenlappen stark regressiv verändert ist mit zystischen Arealen und mit einer Fixation zum Tumor. Deswegen wird auch hier der rechte Schilddrüsenlappen vom umliegenden Gewebe isoliert, dabei werden die Arterie thyroidea inferior und die Vena thyroidea media ligiert und unterbunden. Somit bleibt der rechte Schilddrüsenlappen am späteren Tumorpräparat. Nun, nach zuvor durchgeführten Skelettieren des Zungenbeins, erfolgt die transorale Lokalisation der Epiglottis und die submuköse Präparation entlang des linken lingualen Epiglottisknorpels durch den Hals. Danach Eröffnung des Pharynx linksseitig und zunächst Präparation entlang der linken aryepiglottischen Falte. Es zeigt sich, dass rechtsseitig der Tumor den Oropharynx, wie schon vorbeschrieben, deutlich mitbetrifft. Der gesamte rechte Hypopharynx ist voll mit exophytischen Tumor. Nun wird die Resektion auch nach rechts erweitert über den rechten Zungengrund, dann an die rechte Tonsille. Zuvor wurde die Arteria carotis interna weit nach kranial verfolgt, um vom Pharynx isoliert zu werden und die Arteria lingualis wurde ligiert und durchtrennt. Nun wird nach links über die aryepiglottische Falte, zum linken Aryknorpel, die Resektion verlängert. Die Postkrikoidregion ist aber bis zur Mittellinie befallen und kann nicht erhalten werden. Es wird versucht den linken Sinus piriformis zu erhalten, es besteht aber der Verdacht, dass der Tumor durch den Schildknorpel hindurch auch zum linken Sinus piriformis submukös wächst. Deswegen wird hier eine Schnellschnittprobe entnommen, welche später als tumorbefallen befundet wird. Nun geht die Resektion weiter nach kaudal. Rechtsseitig wird ein guter Teil der Rachenhinterwand mitreseziert, linksseitig kann ein bisschen von der Postkrikoidregion geschont werden. Nun wird der Ösophaguseingang erreicht. Es zeigt sich hier, dass der Tumor an seiner anterioren und rechtseitigen Seite den Ösophaguseingang infiltriert. Hier wird das Präparat abgesetzt und zusätzlich noch eine Randprobe entnommen, diese wird später auch als tumorbefallen befundet. Ein weiterer Problempunkt ist der Zungengrund, welcher auch punktuell befallen ist und nach Rücksprache mit <CLINICIAN_NAME> besteht der Verdacht, dass zwischen Zungengrund und Ösophaguseingang auf der rechten Seite immer wieder befallene Regionen auftauchen. Deswegen wird von <CLINICIAN_NAME>, nach vorsichtiger Situationsbeurteilung, eine komplette Pharyngektomie entschieden und zusätzlich eine Nachresektion im Bereich des Ösophaguseingangs. Zuvor wird ein Teil vom Zungengrund reseziert und eine Schnellschnittdiagnostik erneut durchgeführt, die später als tumorfrei befundet wird. Danach erfolgt die Pharyngektomie und im kaudalen Bereich erfolgt eine Myotomie des oberen Ösophagussphinkters und eine Nachresektion im anterioren und rechtsbetonten Bereich. Alle Schnellschnitte werden später als tumorfrei befundet. Nun erfolgt die Radialislappenhebung und die Bildung eines kompletten Pharynxersatzes, welche von <CLINICIAN_NAME> gesondert diktiert wird. Der entstandene Defekt im Bereich des linken Unterarms ist ungefähr 10 x 15 cm lang und wird mit 2 Streifen von der Spalthaut, Dicke von 0,7 mm, vom Bereich des rechten Oberschenkels entnommen und dann mühsam eingenäht. Am Ende erfolgt die Mepilex-Einlage auf beiden Regionen, sowohl am Oberschenkel, als auch am Unterarm und der Verband des Unterarms mit einer Schiene. Diktat <CLINICIAN_NAME> Patient mit histologisch gesicherten incontinuitatem wachsenden cT4a Larynxkarzinom rechts. Daher o.g. OP-Indikation. Lappendeckung in die OP-Planung präoperativ einbezogen. Nach Komplettierung der Pharyngektomie zeigten sich die Randproben im Zungengrundbereich und zirkuläre Randprobe im Ösophaguseingangsbereich schließlich karzinomfrei. Es muss nun ein Ersatz des zirkulären Pharynx erfolgen. Nun Entnahme des Radialislappens: Anzeichnen eines Lappens von 9 bzw. 10,5 cm Breite und 15 cm Länge auf dem Unterarm links. Ebenso Anzeichnen einer Hautmonitorinsel. Sukzessives Umschneiden des Lappens an den eingezeichneten Grenzen subfaszial wird der Lappen schließlich von allen Seiten gehoben. Hebung erfolgt mit Hautmonitor inklusive oberflächlichen Venensystem. Darstellung des Gefäßstiels nach Präparation des M. brachioradialis. Schließlich distal Absetzen des Lappens an der Arteria und Vena radialis. Hier erfolgt 4-0 Prolene Durchstichligatur auf beiden Seiten. Sukzessives Heben des Lappens entlang seines Stiels unter Mitnahme des oberflächen Venensystems und des Hautmonitors. Abgehende Gefäße werden sukzssive geclipt bzw. bipoliert. In der Ellenbeuge Darstellung des Gefäßstiels im Tiefen und oberflächlichen Bereich. Es wird die A. radialis vor der interossär abgesetzt und übernäht. Schließlich Absetzen der V. cephalica sowie einer weiteren medial größeren abgehenden Vene in Richtung V. basilaris. Oberflächliches und tiefes Venensystem sind verbunden und haben über diese zwei Venen einen Abfluss. Vorher erfolgte sorgfältigste Blutstillung im Bereich des Lappens bevor die Gefäße abgesetzt wurden. Anschließend sorgfältige Blutstillung auch im Bereich des Unterarms. Sukzessive Verschluss des Unterarms primär im kranialen Bereich. Entsprechend des Hautdefektes erfolgt nun mit dem Dermatom die Entnahme von 0,7 mm dicker Spalthaut. Diese wird sukzessive in den Unterarmhautdefekt eingenäht. Komplette spannungsfreie Deckung des Hautdefektes am Unterarm. Anschließend Auflage eines Hydrokolloidlavanid-Mepilex-Verbandes. Darüber erfolgt die Aufnahme von locker gelegten Tupfern. Einwickeln des Unterarms in Watte. Mit einer elastischen Binde wird eine Kramerschiene angewickelt. Anschließend Einlage des Armes. Es folgt nun der totale Pharynxsatz mittels des Radialislappen: Sukzessive Einnaht des Lappens zunächst kaudal mit 4-0 Vicryl Einzelknopfnähten, wobei strikt auf eine ausreichende Restlumendicke am neopharyngo-ösophagialen Übergang geachtet wird. Passage ist schließlich mit dem Finger gut zu passieren. Der Ösophaguseingang wird im Sinne einer durchgehenden Myotomie mit Schleimhautdurchtrennung plastisch erweitert. Der entsprechend geformte Radialislappen wird nun in die Inzision eingenäht. Sukzessive Einnaht des Lappens auch von kranial mit Vicryl 3-0 Einzelknopfnähten, wobei hier ein spannungsfreier Verschluss im Übergang Zungengrund bzw. Tonsillenloge und Radialislappen erreicht wird. Seitlich wird der Radialislappen mit sich selbst vernäht. Übernähen im seitlichen Bereich und auch kaudal sowie kranial am Übergang zum Zungengrund in einer zweiten Schicht. Anschließend Konditionierung der Gefäße der Halsseiten. Es wird die linke Halsseite ausgewählt. Die A. thyroidea superior wird ausgewählt. Nach Konditionierung der Arterien erfolgt die End-zu-End-Naht der A. radialis mit der A. thyroidea superior mittels 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Es folgen 2 Venenanastomosen zwischen den Hauptabgängen und der Vena facialis. Nach Konditionierung der Vene erfolgt zunächst die Anastomosierung der kleineren Vene mittels 2/5 Coupler und die Anastomosierung schließlich der größeren Vene mittels 3/0 Coupler. Jeweils nach Öffnen der Klemmen guter Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Am Ende guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Stiel wird nun so gelegt, dass ein Abknicken der Gefäße weitgehend verhindert wird. Hierzu kommt der Hautmonitor in der Mitte über dem Lappen zu liegen. Es folgt schließlich die ausgiebige Blutstillung des gesamten Wundgebietes auf beiden Seiten. Redondrainage auf beiden Seiten. Zurücklegen des Schürzenlappens. Dieser wird median eröffnet und der Hautmonitor spannungsfrei eingenäht. Anschließend sukzessiver Verschluss der Halswunden schichtweise unter Epithelisierung des Tracheostomas. Abschließend Einlage einer 10er Trachealkanüle welche fadenfixiert wird. Patient geht postoperativ beatmet auf Intensivstation. Intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid bitte für 1 Woche fortführen. Heparinperfusor mit 500 E/Stunde bitte für 5 Tage fortführen. Ernährung über die PEG-Sonde für 10-12 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Kontrolle des Lappens klinisch am Hautmonitor und mittels Doppler nach Schema für 5 Tage. Insgesamt cT4a cN2c Hypopharynxkarzinom mit Einbruch in den Larynx und per continuitatem Wachstum in die Halsweichteile. Postoperativ sicherlich RCT indiziert, welche allerdings vor dem Hintergrund der Begleiterkrankungen nochmals in der interdisziplinären Tumorkonferenz diskutiert werden sollte. 