Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr Größe B. Inspektion des Tumors. Es zeigt sich das zentrale Ulcus, welches sehr tief ist und in Richtung Submandibularregion und Pharynxwand zieht. Inspektion der darüber liegenden Tonsille. Hier im mittleren bis oberen Tonsillenbereich ebenfalls nun suspekte Tumorherde erkennbar. Insgesamt Bestätigung des Tumors mit etwas erweiterter Ausdehnung in Richtung Tonsillenloge. Daher Lappendeckung wahrscheinlich. Zunächst Beginn mit transoraler Resektion. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1-1,5 cm allseits von kranial umschnitten. Hierbei fällt die gesamte Tonsille, der vordere Gaumenbogen, die Schleimhaut des glosso-alveolären Übergangs auf. Resektion wird durchgeführt bis Übersicht nach unten nicht mehr gegeben ist. Anschließend Umlagerung zur Neck dissection und Komplettierung der Tumorresektion: Hautdesinfektion. Einspritzen von jeweils 10 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseiten. Zunächst Beginn mit Neck dissection rechts: Schnitt in typischer Weise. Darstellung M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus und M. digastricus. Darstellung V. jugularis interna, V. facialis, V. jugularis media, A. carotis interna, externa, A. facialis, A. thyroidea superior und Abgang A. lingualis. Darstellung N. hypoglossus, N. vagus und N. accessorius sowie der Äste des Halsplexus. Ausräumen der Level II bis V. Anschließend Durchführung einer Submandibulotomie. Der Whartongang wird dargestellt und ligiert. N. lingualis wird erhalten. Durchtrennen M. digastricus und M. styloideus, welche nach bipolarer Koagulation zur Seite geschlagen werden. Anschließend Anschlingen der A. carotis externa mit Vessel Loop und Abpräparieren der großen Gefäße von der Pharynxwand. N. hypoglossus wird komplett präpariert und mobilisiert. Anschließend nun Komplettierung der Tumorresektion von transzervikal: Eingehen in die Pharynxwand unter Sicht von innen und von außen. Weitere Isolierung des Tumors bis er nach außen durch die Pharynxwand gezogen werden kann. Unter Sicht Resektion des Tumors mitsamt des großen Ulcus. Hierzu müssen Anteile der Pharynxwand bis zum Hypopharynxeingang, Vallecula und Zungengrund von der rechten Seite reseziert werden. Resektion erfolgt anterior bis zum präepiglottischen Fettgewebe. Tumor wird insgesamt entnommen und fadenmarkiert sowohl zirkulär als auch basal. Tumor geht zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt alle Ränder tumorfrei, somit R0 Resektion. Sorgfältige Blutstillung und Spülung des Wundgebietes. Es folgt die Neck dissection links (Diktat <CLINICIAN_NAME>): Hautinzision entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Darstellen, Unterbinden der V. jugularis externa. Darstellen und Schonen des N. auricularis magnus, Darstellen des M. digaster des N. accessorius kranial sowie des M. omohyoideus kaudal. Darstellen der Kapsel der Glandula submandibularis und des N. hypoglossus. Im Anschluss Darstellen der V. jugularis interna von kaudal nach kranial. Präparieren des anterioren Neck-Präparates unter gezielter Blutstillung und dann beginnend in Level IIb Herauspräparieren des Neck-Präparates unter Identifikation und Schonung des Nervus accessorius und gezielte bipolare Koagulation. Somit Ausräumung von Level II, III, IV und V unter Belassen der Glandula submandibularis. Wundspülung mittels Wasserstoffperoxid und Ringerlösung Einlage einer 10er Redondrainage und zweischichtiger Wundverschluss in typischer Art und Weise mittels 4-0 Vicryl und 4-0 Ethilon. Übergehen zur Tracheostomie: Hautschnitt insgesamt 5 cm groß, horizontal unterhalb des Ringknorpels und scharfes Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes mittels 15er Skalpell. Nun mittels spitzer Schere weitere Präparation in die Tiefe, Vena jugularis anterior wird identifiziert, durchgeschnitten und ligiert, keine Blutung. Nun Auffinden der anterioren Halsmuskulatur und Durchtrennen der Linea alba. Die Muskulatur wird zur Seite gedrängt, bei der Präparation in die Tiefe ist die Schilddrüse nicht mehr vorhanden, da bereits vor Jahren eine komplette Thyreoidektomie durchgeführt wurde. Es scheint auch kein Restgewebe zu geben. Die Trachea zeigt sich relativ verknöchert. Nach Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME> wird der 2. und 3. Trachealring identifiziert und mit der spitzen Schere wird dazwischen eingegangen. Anlage eines Björk-Lappens, gezielte bipolare Koagulation und vorlegen von 3 Nähten mittels Ethibond kaudal und 3 Nähte kranial um eine ausreichende Epithelisierung zu gewährleisten. Die Haut ist verschieblich, sodass eine spannungsfreie Annaht problemlos erfolgen kann. Hautnaht dann mit 4-0 Ethilon. Eine 9er Kanüle wird problemlos eingesetzt, Kanülenwechsel am 5. postoperativen Tag und Fadenzug zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag. Sodann Entnahme des Radialislappens vom Unterarm links: Nach Ausmessen der Defektgröße und der 3-Dimentionalen Konfiguration Anzeichnen des Lappens am Unterarm links. Sodann Heben des Lappens zunächst ulnar, anschließend Radial subfaszial. Verlängerung des Schnittes nach kranial und Darstellen des oberflächlichen Venensystems bzw. die Verbindung zum Stiel. Anschließend Abklemmen der Arterie. Nach ausreichender Zeit Durchtrennen der Arterie. Sättigung stets bei 100 %. Heben des Lappens von der Unterfläche. Abgehende Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. geclippt. In der Ellenbeuge lassen sich zwei größere Venen aus dem Oberflächenvenensystem darstellen, die Vene des Konfluenz sind sehr klein. Absetzen des Lappens unter Ligatur der Venen sowie Übernähung der A. radialis proximal. Anschließend Durchspülen des Lappens mit Heparin. Verschluss des Unterarmes: dies geschieht mit Spalthaut, welche vom Oberschenkel entnommen wurde in typischer Weise. Hier dann Hydrokolloid-Verband. Anschließend zunächst Verschluss des Oberarmes proximal primär. Dies nach ausreichender Blutstillung. Einnähen der Spalthaut sukzessive in den Defekt. Aufnähen einiger Tupfer um Fixation der Haut am Wundgrund zu gewährleisten. Sodann Auftragen von Octenidin Gel. Auflegen Mepilex. Darüber Kompressendruckverband. Dieser wird mit Watte anmodelliert an den Unterarm. Anschließend Anpassen einer Cramer Schiene in Funktionsstellung. Diese wird mit elastischer Binde fixiert. Anlagerung des Unterarms. Sodann Einnaht des Lappens in den Defekt. Dies geschient von transzervikal und transoral teils unter Vorlage der Fäden. Es gelingt, den Lappen spannungsfrei einzunähen. Komplette Defektdeckung. Anschließend Auswahl der A. thyroidea superior für die arterielle Anastomose. Diese wird konditioniert, ebenso die A. radialis. Die Naht erfolgt mit 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Eröffnen der Klemmen, guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend werden die Venen konditioniert. Hier Auswahl von 2 Abgängen aus der dicken Vena facialis. Ein Abgang in der Nähe des Abgangs der Vena facialis aus der Jugularis interna wird mit Coupler 3,0 mit einer der Cephalica-Venen anastomosiert nach Konditionierung der Venen. Hier nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss. Ausstrichphänomen positiv. Die andere Vene aus dem Cephalicagebiet wird mit dem Stumpf der Vena facialis anastomosiert mit Coupler 3,0. Auch hier nach Eröffnen der Klemme guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Spülung des Wundgebietes. Verschluss der Wunde schichtweise und Einlage von 2 Laschen rechts und einer Redondrainage links. Einlage einer 9er Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Anschließend nochmals Kontrolle des Lappens von enoral, dieser zeigt den Lappen vital und gut durchblutet. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation und soll für eine Nacht beatmet bleiben. Antibiose mit Unacid bitte für eine Woche weitergeben. Bitte Kontrolle der Lappenperfusion direkt transoral bzw. über Doppler an der markierten Stelle. Dies für 5 Tage. Da der Patient postoperativ eine Vollheparinisierung benötigt soll der Heparinperfusor entsprechend der Gerinnungssituation laufen, je nach Gerinnungswert zwischen 500 und 1000 E/h. Heparinisierung wegen Vorflimmern unbedingt nötig. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Am 10. Tag Breischluck und dann ggf. Kostaufbau. Ggf. Einleitung eines Schlucktrainings da der Defekt bis zur Vallecula auf der rechten Seite reicht. Insgesamt cT2-3 Oropharynxtumor rechts, eher cT3, klinisch vergrößerte Lymphknoten waren in beiden Neck-Seiten erkennbar. Abwarten der endgültigen Histologie und Besprechung der weiteren Therapie in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 