Verbringen des Patienten in den OP-Saal. Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Team-time-out. Lagerung des Kopfes und Beginn mit der Biopsie endonasal Naseninspektion: Kopflagerung des Patienten durch den Operateur. Einbringen von hohen Einlagen, welche vor Beginn der Operation wieder entfernt werden. Es zeigt sich eine Septumdeviation nach rechts. Mit dem Spekulum wird die Nasenhaupthöhle eingestellt, hier zunächst unauffällige Verhältnisse. Nun Eingehen mit der 45° Optik in die Nasenhaupthöhle auf der rechten Seite und Lateralisation der unteren Nasenmuschel. Vorsichtige Medialisierung der mittleren Nasenmuschel ohne die zu Frakturieren. Im Bereich des mittleren Nasenganges zeigt sich eine polypöse Schleimhaut, welche mit dem stumpfen Blakesley reseziert wird. Zudem ist die mittlere Nasenmuschel polypös aufgetrieben. Mit dem scharfen Blakesley wird der laterale Anteil der mittleren Muschel vorsichtige reseziert. Die mittlere Nasenmuschel wird dabei nicht frakturiert. Insgesamt makroskopisch nicht suspekte Verhältnisse. Die entnommene Probe wird zur Schnellschnittuntersuchung in die Pathologie versandt. Nach Rücksprache mit <CLINICIAN_NAME> handelt es sich um einen inflammatorischen Polypen ohne Anhalt für Malignität. Nun Beendigung der Naseninspektion ohne Komplikationen oder Blutung. Umlagerung des Patienten zur Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Nochmals Einführen des Kleinsasserrohres Größe C und D nach Einlegen von Zahnschutz. Es zeigt sich der beschriebene exophytische Tumor, welcher vom vorderen Bereich der linken Seitenwand über die Vorderwand zum Bereich der Aryfalte lateral läuft und hier bis zum Aryknorpel reicht. Verdickung hinten im Bereich zwischen Aryknorpel, Ringknorpel und Schildknorpel. Hier auch im CT Tumorinfiltration erkennbar, was letztendlich die Indikation zur Laryngektomie bringt. Zunächst PEG-Anlage: Einstellen des Ösophaguseingangs. Vorsichtiges Vorspiegeln mit dem flexiblen Gastroösophagoskop bis in den Magen. Inspektion aller Magenabschnitte, welche sich unauffällig darstellen. Nun Durchführen der positiven Diaphanoskopie und Anlage der PEG-Sonde in üblicher Art und Weise mittels Fadendurchzugsmethode. Anschließend Umlagerung zur Laryngektomie und Neck dissection beidseits: Hier auch Abdeckung des Unterarms links, falls Radialislappen notwendig sein sollte. Zunächst Anlage und Neck dissection beidseits. Neck dissection rechts: Hautschnitt und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Subplatysmale Präparation des Schürzenlappens. Darstellung des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus und Auffinden des N. accessorius. Nun Darstellen des M. omohyoideus und Darstellen der medialen Kante. Präparation der Glandula submandibularis und Darstellen des Venter posterior des M. digastricus unter Schonung des Ramus marginalis bis nach posterior in Level IIb. Nun Eröffnen der Halsgefäßscheide und Darstellen der V. jugularis interna sowie der V. facialis. Schonung der Ansa cervicalis und des N. hypoglossus im jugulo-fazialen Winkel. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. hypoglossus im Sinne einer Neurolyse. Ausräumen von Level IIb, der N. accessorius liegt hier ungewohnt hoch, kann aber problemlos geschont werden. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. accessorius im Sinne einer Neurolyse. Entfernung des lateralen Neck-Präparates unter Schonung des Plexus brachialis, der A. carotis communis sowie des N. vagus. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. vagus im Sinne einer Neurolyse. Sorgfältige Präparation des kaudalen Absetzungsrandes und sorgfältige Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. nun auch Entfernung des medialen Neck-Präparates. Neck dissection links: Lagerung des Patienten durch den Operateur in leichter Reklinationslage. Einspritzen von Suprarenin im Bereich des Hautschnittes. Nun Anzeichnen des Hautschnittes und Durchtrennung des Kutan- Subkutangewebes. Als Schnittführung wird ein Schürzenlappen gewählt. Nun Durchtrennung des Platysmas und subplatysmale Präparation des Schürzenlappens bis zur Darstellung der Glandula submandibularis auf beiden Seiten knapp oberhalb des Zungenbeines. Annaht des Schürzenlappensund Identifikation des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Identifikation des M. omohyoideus. Nun Präparation entlang des M. sternocleidomastoideus bis in die Tiefe, hierbei werden die Äste des Plexus cervicalis dargestellt und geschont. Nun auch Identifikation des N. accessorius. Identifikation am kranialen Ende des Venter posterior des M. digastricus und vorsichtiges Lösen des Neck dissektates auf die Muskel. Freipräparieren des N. accessorius und Schonung des Nervens. Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. accessorius im Sinne einer Neurolyse. Nun Präparation medial entlang der Halsgefäßnervenscheide und Lösen des Neck-Präparates von der Halsgefäßnervenscheide. Nun Dann Lösen des Neck-Präparates Regio II bis IV unter Schonung der neuronalen und vaskulären Strukturen. Anschließend Laryngektomie und Pharynxteilresektion links: Zunächst Abpräparieren der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Fett- und Lymphknotengewebe, welches vor der infrahyoidalen Muskulatur liegt, wird als Neck dissection Level VI getrennt eingesandt. Infrahyoidale Muskulatur wird abpräpariert und nach kaudal geschlagen. Cornu superior wird rechts ausgelöst, Constrictor wird abpräpariert. Aufgrund der Tumorlokalisation ist dies links nicht möglich. Schilddrüse wird auf beiden Seiten kaudolateral abpräpariert, wobei rechts noch ein Rest vorhanden ist. Im Isthmusbereich zeigt sich ein kleiner härterer Knoten, welcher mitentfernt wird auf dem Weg zur Absetzung des Kehlkopfs. Der linke Schilddrüsenrest wird mit der kranial liegenden zystischen Raumforderung nicht angetastet und wird nach kaudolateral abpräpariert. Anschließend Abpräparation der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein, welche mit präepiglottischem Fettgewebe nach kaudal geschlagen wird. Eingehen in den Pharynx, Fassen der Epiglottis. Sukzessive Ablösen der Schleimhaut, welche bereits vorher auf der rechten Seite auch hinsichtlich des Erhaltes des Sinus piriformis von der Innenseite des Schildknorpels abpräpariert wurde. Von links aus nun unter direkter Sicht Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm allseits. Hierbei resultiert letztendlich eine Pharynxteilresektion, welche bis in die Spitze des Sinus piriformis heranreicht, jedoch nicht ganz bis zum Ende der Spitze des Sinus piriformis. Absetzen des Kehlkopfs kaudal, wobei die maximale Schleimhautbreite auch postkrikoidal noch erhalten wird. Kehlkopf wird mitsamt dem Tumor schließlich kaudal abgesetzt. Zuvor noch Herstellung einer Tracheotomie zwischen 1. und 2. Zwischenknorpelraum und Umintubation. Abschließend Absetzen des Kehlkopfs. Tumor mit umgebender Schleimhaut wird fadenmarkiert. Es wird noch eine Randprobe aus dem Pharynxbereich links-lateral entnommen, welche fadenmarkiert zum Schnellschnitt geht. Im Schnellschnitt nach kranial hin noch ein kleines Tumornest. Daher erfolgt hier eine Nachresektion, im Zungengrund und kranialen-lateralen Pharynxwandbereich sowie anschließend eine Entnahme einer Randprobe aus diesem Bereich. Hier dann in der Randprobe kein Tumor mehr. Somit nun R0-Status. Begutachtung des Restpharynx. Dieser lässt sich noch gut vernähen, ohne zu eng zu werden. Zur Verbesserung der Passage erfolgt nun nach weiterer Abpräparation der Schilddrüse links nach lateral eine Myotomie im Bereich des M. cricopharyngeus und constrictor pharyngis lateral bis zur Schleimhaut. Länge ca. 3 - 3,5 cm nach kaudal. Anschließend Einlage einer 8er-Provox-Prothese komplikationslos an typischer Stelle. Sodann Verschluss des Pharynx mittels erste Schicht schleimhautinvertierende Nähte mittels 4-0 bzw. 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Darüber erfolgt eine weitere Schicht ebenfalls mittels 4-0 bzw. 3-0 Vicryl Einzelknopfnähte invertierend. Im kaudalen und kranialen Bereich kann eine dritte Schicht vernäht werden, welches im medialen Anteil aufgrund der Resektion des Hypopharynxmuskels nicht möglich ist. Die zu Beginn der Operation eingelegte nasogastrale Sonde dient als Schiene. Kaudal wird noch der Rest der infrahyoidalen Muskulatur über den pharyngo-ösophagealen Übergang vernäht. Anschließend Spülung des Situs und sorgfältige Blutstillung. Bei Abschluss der Operation keine Blutung. Schichtweiser Verschluss der Halswunde unter Einlage einer Redon-Drainage beidseits und Epithelisierung des Tracheostomas. Einlage einer 9er-Trachealkanüle. Anlage eines Druckverbandes. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Patient geht extubiert auf Intensivstation zur Überwachung für 1 - 2 Tage. Insgesamt cT4a Hypopharynxkarzinom, wobei nicht die Tumorgröße sondern die Infiltration in die Region zwischen Aryknorpel, Ringknorpel und Schildknorpel entscheiden für die Laryngektomieindikation war. Bitte postoperativ Weiterführung der Antibiose mit Unacid wie bereits intraoperativ begonnen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann Röntgen-Breischluck und ggf. Kostaufbau. Abwarten der endgültigen Histologie und Besprechung des weiteren Prozederes in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 