Es erfolgt nun nochmals die Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Zum Vorbefund keine wesentlichen Veränderungen. Im Bereich der Unterlippe links zeigt sich noch eine leukoplakieverdächtige Raumforderung. Diese wird oberflächlich abgetragen und als endgültige Randprobe eingeschickt. Nun Nachresektion bei In situ-Karzinom der Stimmlippe rechts mittels CO2-Laser: Die sämtlich verbliebenen Zähne im Frontbereich sind nicht mehr komplett fest. Schneidezähne und Prämolarzahn links erscheinen marode. Stiftzahn rechts ebenso etwas gelockert. Einstellung erfolgt mit dem Kleinsasserrohr Größe C. Unter Sicht erfolgt nun eine Nachresektion des Epithels unter Erhalt des Musculus vocalis. Gesamtes Präparat wird fadenmarkiert eingeschickt. Im Schnellschnitt keine weiteren Tumorinfiltrate, so dass hier R-Situation besteht. Anschließend Resektion des Alveolarkamm-Karzinoms auf der rechten Seite: Der vorbeschriebene cT1-Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 0,5 cm bis 1 cm allseits reseziert, makroskopisch deutlich im Gesunden. Es resultiert ein Defekt im vorderen Gaumenbogen und am Alveolarkamm, wobei hier Periost verblieben ist. Präparat wird fadenmarkiert zur Schnellschnitt-Diagnostik als Gesamtpräparat eingeschickt. Hier im Bereich anterior in Richtung Mundboden sowie posterior in Richtung Gaumenbogen noch Infiltrate. Es erfolgt daher nochmals eine Nachresektion von mindestens 5 mm und eine Randprobe von ca. 2 mm Breite semizirkulär von vorne und von hinten. In den Schnellschnitt-Präparaten diesmal noch leicht- bis mäßiggradige Dysplasien, jedoch kein Carcinoma in situ mehr. Somit auch im Alveolarkammbereich R0-Resektion. Es erfolgt nun die Laserresektion des Oro-/Hypopharnyxkarzinoms rechts: Die Einstellbarkeit des Patienten ist etwa suboptimal. Bei der Einstellung wird der prämolar verbliebene Zahn links, welcher marode ist, gelockert und kann ohne Mühe entfernt werden. Im Verlauf erfolgt nun sukzessive die Resektion des Karzinoms in einem Präparat mit dem CO2-Laser cw, Superpuls und 4 bis 5 Watt. Es resultiert eine Resektion des unteren Tonsillenpols der unteren seitlichen Pharynxwand, wobei die Resektion zur Mitte bis zum Beginn der Hypopharynxhinterwand reicht und seitlich über den Zungengrund und Valleculabereich bis in den supragottischen Bereich heranreicht. Dort wird ein Großteil der aryepiglottischen Falte wegreseziert, wobei die Resektion auch in den supraglottischen Bereich bis in die Nähe der Taschenfalte heranreicht. Nach kaudal wird der Eingang des Sinus piriformis bis zur Mitte des Sinus piriformis mitreseziert. Die Resektion ist nach basal unter Erhalt einer Muskelschicht durchgeführt worden. Das Präparat wird fadenmarkiert (lang/lang=Sinus piriformis kaudal; lang/kurz=aryepigl. Falte medial; kurz/kurz=Pharynxwand medial mittels blauem Faden sowie mittels grünem Faden: kurz/kurz=Zungengrund; kurz/lang=Pharynxwand lateral und lang/lang: Pharynxwand kranial Tonsille. Im Schnellschnitt bestehen noch in situ Tumorinfiltrate im kaudalen Bereich zum Sinus piriformis hin. Es erfolgt daher nochmals mittels Laser eine breite Nachresektion eines knapp 1 cm breiten Streifens aus dem Sinus piriformis kaudal, hinüberreichend bis über den Postkrikoidbereich an den Aryknorpel. Danach erfolgt nochmals die Resektion eines mehreren mm breiten Schleimhautstreifens konventionell. Dieser Schleimhautstreifen wird erneut zum Schnellschnitt eingeschickt. Hier zeigen sich, trotz ausgedehnter Nachresektion, in der abschließenden Randprobe noch fokale In situ-Infiltrate im lateralen Bereich des Hypopharynx. Die Resektion erfolgte bis in die Hypopharynxspitze hinein. Aryknorpel und Postkrikoidbereich im paramedianen rechten und linken Bereich schleimhautmäßig gut erhalten, rechts fehlt die Schleimhaut nahezu komplett. Aufgrund der Ausdehnung und der Tatsache, dass insgesamt 3 Tumoren vorliegen und V.a. multizentrisches Tumorwachstum besteht, erfolgt hier keine weitere Nachresektion. Vor Tumorresektion erfolgte noch eine PEG-Anlage: Hierzu Einführen des flexiblen Ösophagoskops in den Magen. Dort unter Sicht komplikationslose Einlage einer 9er Bauchwandsonde in typischer Weise. Fixieren derselben an der Bauchwand. Anschließend selektive Neck dissection beidseits: Gleiches Vorgehen auf beiden Seiten. Zunächst Neck dissection rechts: Hautschnitt in typischer Weise entlang des Musculus sternocleidomastoideus. Anschließend Darstellen des Muskels, Darstellung M. omohyoideus, Darstellung M. digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, Vena jugularis interna, Arteria carotis externa/interna, Nervus vagus, Nervus accessorius. Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Erhalt des Plexus cervicalis. Anschließend Entwickeln des anterioren Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt Nervus hypoglossus, Arteria thyroidea superior und Ansa cervicalis. Es erfolgte insgesamt die Ausräumung von Level II bis V aufgrund der multiplen Tumoren. Die Neck dissection auf der linken Seite erfolgt in gleicher Art und Weise. Hier, nach Blutstillung, jeweils Verschluss der Wunde schichtweise unter Einlage einer Redon-Drainage. Anschließend noch Tracheostoma-Anlage: Kleiner Kocher'scher Kragenschnitt, Präparation durch das Subkutangewebe zur infrahyoidalen Muskulatur. Spreizen derselben. Darstellung des Schilddrüsen-Isthmus. Unterfahren desselben, Abklemmen und Versorgung mittels Durchstichligaturen. Anschließend Darstellung der Trachea. Es erfolgt ein kleiner, visierartiger Björk-Lappen. Dieser wird epithelisiert in typischer Weise. Anschließend Umintubation und Einlage einer Trachealkanüle Größe 8. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Insgesamt Carcinoma in situ, Stimmlippe R0-Situation, Alveolarkamm Karzinom cT1-2, R0-Situation sowie Oro-/Hypopharynx-Karzinom mit Einbeziehung der supraglottischen Region - insgesamt cT3-4. Aufgrund der Anzahl der Tumore und der mikroskopischen Tumorinfiltration im Bereich unauffälliger Schleimhaut V.a. multizentrisches Tumorgeschehen. Insgesamt auf jeden Fall postoperativ Radio-Chemotherapie indiziert. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Nach ca. 1 Woche kann mit dem Kostaufbau begonnen werden. Aufgrund der erhaltenen Aryknorpel dürfte hier das Schlucken verzögert wiedererlernt werden. 