Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Durchführen einer erneuten Pharyngo-Laryngoskopie zur erneuten Primariussuche. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr unter Zahnschutz und Inspektion des unauffälligen Vestibulum oris. Inspektion der Mundhöhle, diese zeigt sich inklusive Mundboden, Zunge sowie Weichgaumen inspektorisch und palpatorisch frei. Unauffälliger Oropharynx rechtsseitig. Es zeigt sich auch der gesamte Hypopharynx bis zum Ösophaguseingang frei, unauffälliger Endolarynx. Im Bereich des linken Sinus piriformes zeigt sich nun ein exophytischer, papillomatöser Tumor, welcher rasenartig im Sinus piriformis wächst, den Sinus piriformes von der lateralen Wand bis medialem annähernd komplett ausfüllt. Ösophaguseingang ist sicher frei. Es zeigt sich, dass der Tumor über die mediale Sinus piriformes-Wand lateral an den linken Ary heranzieht, ebenso wie auf die Postkrikoidregion, hier jedoch allseits oberflächlich, ohne Anhalt für Tiefeninfiltration. Es wurden mehrfache tiefe Biopsien zur Diagnosesicherung entnommen. In der Schnellschnittdiagnostik zeigt sich nun ein invasives Plattenepithelkarzinom passend zu der bereits gesicherten Lymphknotenmetastase. Insgesamt der flächige Tumor jedoch aufgrund der Größenausdehnung über 4 cm cT3. Nach Blutstillung mittels Suprarenintupfern Anlage der PEG-Sonde. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop. Unter laryngoskopischer Kontrolle problemloses Vorspiegeln in den Magen. Nun bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln unauffälliger Ösophagus. Nun Umlagerung des Patienten und Vorbreitung zunächst zur Neck dissection links. Hier zeigt sich eine kaum verschiebliche Raumforderung ca. 7 x 5 cm, welche sonographisch auch deutlich der A. carotis zumindest anliegt. Bereits palpatorisch eindeutige Infiltration des M. sternocleidomastoideus. Durchführen des Hautschnittes am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus geschwungen, unter Mitnahme der Narbe der Probeexzision. Spindelförmiges Ausschneiden der Narbe. Durch das Ausschneiden der Narbe gelangt man hier direkt in die tumoröse Raumforderung. Hierbei handelt es sich deutlich um eine Weichteilmetastase ohne lediglich Kapselstruktur, daher weitläufiges Ausschneiden der Narbe. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus sowie Darstellen des M. digastricus. Dieser lässt sich gerade noch von der Weichteilmetastase trennen. Derbe Infiltration des umliegenden Gewebes. Daher kaudal Absetzen des M. sternocleidomastoideus, ebenso sichere Infiltration des N. accessorius. Partiell heranreichen der Metastase an dem M. omohyoideus, dieser wird ebenfalls mitgenommen. Ablösen der Schilddrüse, diese zeigt sich nicht infiltriert. Nun Darstellen der V. jugularis interna, diese zeigt sich hier thrombosiert, kaudal eindeutige Infiltration. Kaudal Darstellen der V. jugularis interna, auch hier deutliche Thrombosierungszeichen bzw. sehr schmächtiges Gefäß. Darstellen der A. carotis communis sowie des N. vagus. Absetzen der V. jugularis interna, kaudal und kranial nach Ligatur und Umstechung. Darstellen und Auslösen der Glandula submandibularis, diese zeigt sich frei. Anteriores Darstellen des N. hypoglossus, dieser ist hier ebenfalls frei, insgesamt erschwerte Präparationsbedingungen. Erschwerte Resektionsbedingungen aufgrund der teils diffus wachsenden Weichteilmetastase. Nun Präparation auf die A. carotis communis, diese zeigt sich frei. Darstellen des Bulbus, Darstellen des Abgangs der A. carotis interna und externa. Nach Abgang der Carotis externa zeigt sich ein Infiltration der A. thyroidea superior. Später auch eine Infiltration der A. lingualis. Bei der weiteren Präparation sowie retrograde Verfolgung des N. hypoglossus zeigt sich auch hier eine eindeutige Infiltration des N. hypoglossus. Daher wird diese ebenfalls reseziert. Kranial zeigt sich auch die A. carotis externa verdickt, sodass bei sicherer Infiltration ihrer Abgang die A. carotis externa ca. 2 cm abgangsnah abgesetzt wird nach Durchstich und mehrfacher Ligatur. Nun gute Isolation auf die A. carotis interna, diese lässt sich nach sorgfältiger Präparation gut auslösen, hier sicher keine Infiltration, sodass nach Absetzen der Metastase aus Level 5 bei hier partieller Infiltration des Plexus cervicalis sowie der umliegenden Musculatur die makroskopische in sano Resektion erfolgt. Bei dem Absetzen rechte Pharynxseitenwand entsteht eine spontane Perforation Richtung Pharynx mit hier direkten Kontakt zum Primarius, daher ist hier von einer per continuitatem wachsenden Metastasierung auszugehen. Abschließend Ausräumen von Level Va und Vb. Ligatur des kaudalen Level Vb ohne Anhalt für Lymphfluss. Bereits zuvor wurde die V. jugularis abgesetzt, jedoch in ihrem Abflussbereich erhalten. Nun Zuwenden zur Tumorresektion. Zunächst nach Abpräparation der paralaryngealen Muskulatur Darstellen des Schildknorpelhorns, Abschieben des Perichondriums Mitnahme des lateralen Schildknorpels, sorgfältige Auslösung der Hypoharynxschleimhaut. Nun Eingehen oberhalb der spontanen Pharynxeröffnung, Erweitern der Pharyngotomie. Nun gute Übersicht. Der Tumor zeigt sich wie vorbschrieben rasenartig und sehr oberflächlich in den Ausläufern. Makroskopisch unscheinbar. Daher zunächst Resektion des makroskopischen veränderten Gewebes. Die Resektion erstreckt sich über den gesamten Sinus piriformes bis zum Ary sowie hier ca. 1/3 der Postkrikoidregion. Es zeigt sich nun vom linken Ary ausgehend, dass ein Tumorrasen auch auf die aryepiglottische Falte zieht und hier bis zum Rand der Pharyngoepiglottischen Falte reicht, komplettes Auslösen des veränderten Areals. Aufgrund der bereits spontanen Perforation des Tumors erfolgte die Tumorresektion in Teilen, sicher keine Tiefeninfiltration. Es erfolgt nun komplett Abdeckend die Entnahme von gänzlich abbildenden Randproben, hierbei zeigt sich im Bereich der medialen Sinus piriformis-Wand noch randbildend CIS bei sonst in sano Resektion des invasiven Karzinoms. Es erfolgt daher hier zunächst ein Nachresektat sowie anschließend eine finale Randprobe, diese zeigt in der Schnellschnittdiagnostik mäßiggradige Dysplasien ohne Anhalt für CIS oder invasives Karzinom. Daher ist hier insgesamt von einer R0 Resektion auszugehen. Es resultiert nun ein Defekt, welcher den gesamten Sinus piriformes, einschließlich die mediale Wand bis zur Postkrikoidregion einschließt. Endolarynx und das Arygelenk selbst wurden nicht alteriert. Zudem wurde die linke aryepiglottische Falte reseziert sowie der laterale Epiglottisrand bis zur Vallecula. Insgesamt wird nun ein ca. 10 x 5 cm messender Defekt ausgemessen, Readaptation von zuvor ausgelöster postkrikoidaler Schleimhaut. Aufgrund des Defektes und der ausgedehnten zervikalen Metastasierung besteht hier nun die Indikation zur Defektrekonstruktion. Daher erfolgt nun parallel die Durchführung der Tracheotomie, der rechtsseitigen Neck dissection sowie der ALT-Transplantat-Entnahme vom rechten Oberschenkel. Zunächst zur Tracheotomie. Hierzu Hautschnitt ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels, Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Ligatur beider V. jugularis anterior, Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur, Eingehen in die Linea alba. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche. Identifikation und Abklemmen des Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen und Durchstichligatur. Nach Darstellen der Tracheavorderfläche Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring: Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas. Anschließend zunächst Umintubation auf einen Woodbridge-Tubus, später auf eine 8er Rügheimer-Kanüle, welche nahtfixiert wird. Nun zur Neck dissection der rechten Halsseite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus, geschwungen. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus sowie M. digastricus. Darstellen der Glandula submandibularis, Darstellen des N. accessorius und Freipräparation der V. jugularis interna unter sorgfältiger Schonung und der nach anterior abgehenden kräftigen Venenäste, welche in einem Art facialen Venenplexus enden. Darstellen und Erhalt von N. hypoglossus, Ansa cervicalis sowie A. thyroidea superior. Ausräumen des Accessoriusdreiecks und des Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Anschließend Gefäßvorbereitung. Es erfolgt nun die Entnahme eines antero-lateralen Oberschenkeltransplantates von rechts, hierzu nach Einzeichnen der Landmarken, dopplersonographische Identifikation zweier kräftiger Hauptperforatoren sowie eines Nebenperforators. Zur Gewinnung eines Hautmonitors Entnahme eines 16 x 5 cm messenden Transplantates. Zunächst medialer Hautschnitt, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Sicherstellen des M. rectus femoris. Streng subfasziale Präparation, Identifikation des Ramus descendens, der A. circumflexa lateralis. Nach Darstellen der Anatomie zeigt sich nun, dass der Ramus descendens einen intramuskulär verlaufenden Perforator abgibt sowie der Ramus obliquus einen fasziokutanen Perforator. Sorgfältiger Präparation beider Stielgefäße. Es zeigt sich nun trotz Präparation bis in die Leiste kein gemeinsamer arterieller Zusammenfluss. Daher zunächst Belassen beider Gefäßpräparationen und primär des Ramus descendens komplettes Umschneiden des Transplantates, distale Ligatur des Gefäßstiels. Mitnahme der Fascia lata, kaudal fasziokutane Hebung des Transplantates im Bereich des kaudalen Perforators. Mitnahme eines Muskelcuffs zur Schonung der Perforatoren. Kranial wieder fasziokutane Erhebung. Es zeigt sich eine allseits ein regelrechte Lappenvitalität. Nun bei langem, jedoch schmächtigem Gefäß des absteigenden Astes erfolgt nun die probatoriscshes Abklemmung des kranialen Perforators, hierbei auch nach Zuwarten keinerlei Veränderung der Perfusion und daher Beschränken auf den kaudalen Hauptperforator. Präparation der Arteria langstreckig sowie der Vene nach Konfluenz und Absetzen des Transplantates bei regelrechter Vitalität. Sorgfältige Wundinspektion und bei trocknen Verhältnissen Einlage einer Redondrainage und sorgfältiger und kräftiger zweischichtiger Wundverschluss. Es erfolgt nun die Einnaht des Transplantates, Einnaht eines ca. 10 x 5 cm messenden Patches in den Pharynxdefekt. Insgesamt gute Passform. Deepithelisieren des restlichen Transplantates unter Belassen eines ca. 3 x 3 cm messenden Hautareals in der Lappenspitze. Dieses wird später in die zervikale Haut zum Monitoring eingenäht. Nach kompletter und suffzienter Einnaht nun aufgrund der schmächtigen Gefäße keine Möglichkeit zur linksseitigen Anastomosierung, daher prälaryngeal Tunnelung, Anlage eines breiten Tunnels von ca. 6 cm. Verlagerung der Gefäße nach Fixation von Fascia lata sowie des Muskelcuffs unter spannungsfreien Verhältnissen auf die rechte Halsseite. Hier gute Positionierung. Konditionierung der Lappengefäße, Konditionieren der A. thyroidea superior, Absetzen der A. thyroidea superior nach Clippung des Teils. Gute Flussverhältnisse hier und anschließend Durchführen der Gefäßanastomose mit 8,0 Ethilon, dieses gelingt problemlos trotz deutlichen Kalibervorteils seitens der A. thyroidea superior.Anschließend sofortig guter venöser Rückfluss. Konditionierung einer anterioren Jugularis interna-nahen Vene, Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5. Problemloses Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler, sofortig regelrechter Fluss mit guter Lappenperfusion. Sorgfältige Stielpositionierung und bei regelrechter Lappenvitalität zervikal je Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss linksseitig unter Einnaht des gehobenen Hautmonitors. Abschließende laryngoskopische Kontrolle. Das Transplantat zeigt sich intakt mit soweit hier beurteilbar regelrechter Vitalität. Regelrechte Vitalität im Bereich des Hautmonitors und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Anmerkung: Aufgrund eines intraoperativen Abfalls der Sauerstoffsättigung überwachter Aufwachvorgang bereits im OP. Hierbei zeigt sich in einer ausführlichen klinischen, neurologischen Diagnostik ein orientierter und ansprechbarer Patient mit seitengleicher Motorik sowie Reflexen sowie seitengleichen Pupillen mit regelrechtem Lichtreflex. Postoperativ neurologische Überwachung des Patienten und bei Auftreten von neurologischen Defiziten neurologisches Konsil mit Bildgebung. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT3 cN3 G3 Hypopharynxkarzinom links. Die Defektrekonstruktion erfolgte mittels anterolateralem Oberschenkeltransplantats von rechts mit Gefäßanastomosierung rechts zervikal. Lappenmonitoring bitte über die eingenähte Hautinsel sowie über enorale Inspektion beim wachen Patienten. Soweit möglich bitte aufgrund des prälaryngeal geführten Gefäßstiels belassen der Trachealkanüle für mindestens 5-7 Tage postoperativ, Belassen der Redondrainagen für mindestens 3-4 Tage postoperativ. Bei regelrechter Lappenvitalität Durchführen eines Rö-Breischlucks am 10. postperativen Tag. Aufgrund der Ausdehnung der Resektion ist mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. 