Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, dann zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Hierfür Eingehen mit dem flexiblen Ösophagogastroskop und Vorspiegeln bis in den Magen. Die Schleimhaut zeigt sich unauffällig. Bei guter Diaphanoskopie erfolgt die PEG-Anlage nach der Fadendurchzugsmethode ohne Komplikationen. Umlagerung und Einsetzen des Spandex und eines bezogenen Wundsperrers. Inspektion der Tumorregion. Der Tumor befindet sich im Bereich der Glossotonsillarfurche links, geht in den Zungengrund über, geht auf den Alveolarkamm des Unterkiefers über und geht in den seitlichen Mundboden hinein. Nun Anschlingen der Zunge und Beginn mit der Tumorresektion im Zungenbereich mit der monopolaren Nadel. Der Tumor wird im Zungenrandbereich bis zum Zungengrund umschnitten. Nun Umschneiden im Bereich des Mundbodens und der Pharynxseitenwand. Dann Abschieben des Tumors vom Unterkiefer im Bereich des Alveolarkamms. Dies gelingt problemlos. Erweiterung der Resektion im Bereich der Glossotonsillarfurche. Die Mundöffnung ist zwar sehr klein, jedoch gelingt es unter maximaler Relaxation und Aufsperren des Mundes den Tumor komplett transoral zu resezieren. Der Tumor wird En-bloc geborgen. Es werden noch Nachresektionen im Bereich gemacht, an denen der Tumor makroskopisch knapp an die Resektionsgrenzen geht. Am Ende noch Entnahme von Randproben und Einschicken des Tumorpräparats fadenmarkiert. Alle Randproben sind im Schnellschnitt tumor-, carcinoma- und dysplasiefrei. Nun Ausmessen des Defektes und Zuwendung zur Neck dissection. Parallel dazu wird das Radialistransplantat durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> gehoben. Heben des Radialislappens durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>: Einzeichnen des Transplantates im Beisein mit <CLINICIAN_NAME>. Hautinzision entlang der zuvor festgelegten Lappengrenzen sowie S-förmige Hautinzision bis in die Fossa antecubiti. Präparation durch das Subkutangewebe zunächst im Bereich des Lappenstieles bis auf die Unterarmfaszie. Identifikation der superfiziellen Hautvenen. Identifikation der Vena cephalica und Freipräparieren der Vene. Es zeigt sich, dass die Vene radialseitig in das Hauttransplantat miteinbezogen werden kann. Nach Inspektion der superfiziellen Venensituation erfolgt die Präparation nach Inzision der Unterarmfaszie entlang des Musculus flexor carpi radialis und des Musculus brachioradialis nach distal. Anschließend erfolgt die Inzision der Unterarmfaszie im Bereich der Lappenränder. Hier zunächst eine ulnare Präparation subfaszial unter strengem Belassen des Peritendineums und Perimysiums der anliegenden Muskeln und Sehnen des Unterarms. Identifikation der Arteria ulnaris. Diese kann ohne Probleme unverletzt belassen werden. Distale Hautinzision durch die Unterarmfaszie und subfasziales Abpräparieren bis zum Vorderrand des Musculus flexor carpi radialis. Radiale Inzision unter Einbezug der Vena cephalica in das Transplantat. Auch hier erfolgt die subfasziale Präparation bis zum Vorderrand des Musculus brachioradialis. Hier wird besonders darauf geachtet, den Ramus superficialis des Nervus radialis zu erhalten. Identifikation der distalen Arteria radialis. Unterminieren der Arteria radialis mit dem Klemmchen und Abklemmen der Arteria. Nach Abklemmen der Arteria radialis zeigt sich kein Rückgang der Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger). Nach ca. 5 Minuten erfolgt die Durchtrennung der distalen Arteria radialis und Versorgung der Stümpfe mit einer Umstechungsligatur. Der Radialislappen wird nun abwechselnd von radial und von ulnarseitig entlang des Septums unter ständiger Blutungskontrolle mit der bipolaren Koagulationspinzette sowie Clip-Versorgung aus der Tiefe gehoben. Nach Einsetzen eines proximalen Wundsperrers zwischen den Muskelbäuchen des Musculus .............................. carpi radialis und Musculus brachioradialis erfolgt auch die Präparation des Lappenstieles. Der Nervus radialis kann hierbei geschont werden. Der Nervus radialis kann hierbei geschont werden. Die Präparation erfolgt bis zum Konfluenz der Venen sowie bis zum Abgang der Arteria interossea. Diese wird ebenfalls für einige Minuten probatorisch mit einem Clip unterbunden. Auch hier zeigt sich kein Rückgang der Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger). Nach Unterbindung und Umstechungsligatur der Arteria interossea kann der Lappen problemlos gehoben werden. Es erfolgt der zweischichtige Wundverschluss im Bereich des S-förmigen Hautschnittes am Lappenstiel sowie die Einnaht von Spalthaut im Bereich des ehemaligen Hautlappens. Die Spalthaut wird mit Ethilon 5.0 in Einzelknopfnähten festgenäht. Freiliegende Sehnen werden zuvor mit Muskelgewebe bedeckt. Zur Fixation des Spalthauttransplantates auf dem Untergrund werden Präpariertupfer mit tiefgreifenden Hautnähten an der Spalthaut befestigt. Es folgt die Anlage eines Wundverbandes mit Watte und die Anlage einer dorsalen Schiene in leichter Extensionshaltung des Handgelenkes sowie die Anlage einer flexiblen Binde. Beendigung der Lappenhebung ohne Komplikationen. Beginn mit der Neck dissection auf der linken Seite. Hautschnitt in einer queren Hautfalte. Darstellung des Platysmas. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, des Musculus digastricus und der Glandula submandibularis. Insgesamt erschwerte Präparationsverhältnisse, da der Hals sehr voluminös und kurz ist. Darstellung des Nervus accessorius und der Halsgefäßscheide. Der Nervus hypoglossus und die Arteria lingualis wurden bereits bei der Tumorresektion mitentfernt. Nun Entnahme des Neck-Präparats II a bis V a unter Schonung der Plexusäste. Dabei kommt es durch Zug an der Vena jugularis interna zum Einreißen. Diese wird sorgfältig übernäht, sodass ein weiterer Durchfluss möglich ist. Als anatomische Variation zeigt sich, dass die Vena facialis direkt aus der Vena jugularis externa abgeht und die Vena jugularis interna im Bereich der genannten Level keine weiteren Abgänge hat. Nun Entfernen der Glandula submandibularis und Ausräumen des Levels I b. Durchtrennen des Musculus digastricus und Schaffen eines Tunnels nach enoral, sodass gut 3 Querfinger hindurchpassen. Nun Zuwendung zur Neck dissection auf der Gegenseite. Hier ebenfalls Hautschnitt in einer queren Hautfalte. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, des Musculus digastricus und der Glandula submandibularis. Dann Ausräumen der Neck-Level II a bis V a unter Schonung der Plexusäste und Nervus hypoglossus und Nervus accessorius und Ansa cervicalis. Auch hier kommt es zum Einreißen der Vena jugularis interna durch Hakenzug. Das gesamte venöse Gewebe zeigt sich äußerst fragil. Leider ist es auf der rechten Seite nicht möglich den Einriss Vena jugularis interna durch eine Übernähung zu verschließen. Hinzurufen von <CLINICIAN_NAME>. Letztlich muss die Vena jugularis interna oberhalb eines Abgangs komplett verschlossen werden und unterbunden werden. Danach noch Einlage von Tabotamp und Vervollständigung der Neck dissection. Präparation der Arteria thyroidea superior und der Vena facialis und der Vena jugularis externa für den Lappenanschluss. Absetzen des Radialistransplantates. Man sieht, dass bereits am Radialistransplantat selbst zwar eine gute Arteria radialis vorhanden, aber die venöse Situation äußerst kritisch ist. Es finden sich 2 winzige Vene concomitantes und ein schmächtiger Venenkonfluenz zwischen oberflächlichen und tiefen System. Letztlich wird sich entschieden, das Radialistransplantat trotzdem zu verwenden. Es wird nun eingenäht indem Nähte im tiefen Bereich des Oropharynx vorgelegt werden im Bereich des Zungengrunds und der Pharynxseitenwand. Dann wird das Transplantat sukzessive eingezogen und letztlich noch im Bereich des Weichgaumens, der Wange und des vorderen Anteils des Zungenrandes vernäht. Der Stiel wird auf die rechte Seite übergleitet und hier mit der Arteria thyroidea superior und der Vena facialis und eines weiteren Abganges aus der Vena facialis anastomosiert. Zwischenzeitlich wurde die Tracheotomie in Visiertechnik durchgeführt. Am Ende noch Einlage einer Redon-Drainage auf der linken Seite und einer Lasche auf der rechten Seite. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation und soll mindestens 24 Stunden Antibiose weiterhaben. Kostaufbau frühestens ab dem 14. postoperativen Tag. 