Zunächst nach Vorbereitung und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Durchführen einer Pharyngoskopie und erneute Überprüfung der Tumorausdehnung. Es zeigt sich ein exophytisches Tumorgeschehen im Bereich der Uvula mit ausgesprochen unruhigen Schleimhautausläufern Richtung Weichgaumen sowie Richtung Tonsillenlogen beidseits. Insgesamt jedoch hier etwas linksbetontes Tumorgeschehen. Die Tonsillen selbst zeigen sich unauffällig und frei, kein wesentlichen Tiefenwachstum. Ausschluss eines submukösen Wachstums, sodass nun zunächst en bloc die Tumorresektion erfolgt mit Einhalten eines Sicherheitsabstandes von gut 1,5 cm. Nach sicherer kompletten Sanierung erfolgt die Tumorresektion mit Tonsillektomie beidseits. Links Durchführen einer Tumortonsillektomie unter Wegnahme des vorderen Gaumenbogens rechtsseitig. Klassische Tonsillektomie in Dissektionstechnik, hierdurch gute Übersichtsgewinnung im Bereich der hinteren Gaumenbogen sowie der Rückfläche des Weichgaumens. Resektion makroskopisch weit in sano unter subtotaler Wegnahme des Weichgaumens, auch am Präparat zeigt sich das Tumorgeschehen komplett in sano reseziert. Nun Entnahme von komplett abdeckenden Randproben. Hierbei zeigt sich das invasive Karzinom in sano reseziert, jedoch im Bereich der Weichgaumenrückfläche bei hier makroskopischen Sicherheitsabstand von ca. 2 cm diskontinuierliches Cis am Absetzungsrand, daher erfolgt hier ein komplettes Nachresektat sowie zusätzlich die Entnahme einer abdeckenden Randprobe, diese zeigt sich ohne höhergradige Dysplasien oder Cis, sodass abschließend eine R0 Situation vorliegt. Nach Vermessen des Defektes zwischenzeitlich Zuwenden zur PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle problemloses Vorspiegeln in den Magen, hier bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend erfolgt die erneute Lagerung. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz im Halsbereich. Zunächst aufgrund der ausgedehnten Weichteilinfiltration und der Infiltration der Vena jugularis interna links Zuwenden zur Neck dissection rechts zur Sicherung des Gefäßstatus. Hautschnitt geschwungen am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennung von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Glandula submandibularis sowie Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung und Erhalt der kräftigen V. facialis, der ausgesprochen schmächtigen A. thyroidea superior sowie des N. hypoglossus mit Ansa cervicalis. Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Anschließend Ausräumen von Level Va unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste, hier insgesamt makroskopisch keine suspekten Nodi sodass nach Wundspülung zur Gegenseite übergegangen wird. Hier bei Infiltration der direkt subkutan gelegenen Metastase der kaudalen Parotis erfolgt die Schnittführung um den Lobulus herum in Richtung Mastoid geschwungen und dann nach zervikal ausgeleitet. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe, kaudal Erhalt des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, des M. omohyoideus. Anterior Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus, dieser zeigt sich im Bereich des venter posterior eindeutig infiltriert. Auslösen des Lobulus, Präparation bis auf das Mastoid, die Raumforderung infiltriert breitflächig den Musculus sternocleidomastoideus direkt in das Subkutanniveau, hier infraaurikulär dünne Verhältnisse, sodass beim Versuch der Abpräparation der Haut punktuell sich trübes Sekret entleert, daher Belassen des gesamten Hautareals, hier ober der Metastase en bloc Resektion, hier einer Spindel von 2 x 2,5 cm und damit komplette Abdeckung, ansonsten keinerlei Hautinfiltration. Abpräparation des Weichteilmantels. Nun bei Sicht nach Darstellung der Halsgefäßscheide kaudal und bei sicherer Infiltration des M. sternocleidomastoideus sowie der Vena jugularis interna Absetzen von Muskel und Vene. Sorgfältige Schonung der A. carotis communis sowie des N. vagus. Kranial Präparation zunächst des Level V. Hier zahlreiche Nodi, zusätzlich hier auch Umschriebene schwarz pigmentierte Veränderungen, vom Aspekt Melanin-Veränderungen entsprechend, komplette Entfernung. Kaudal Belassen des Plexus cervicalis. Komplette Resektion kranial. Hier liegt die Raumforderung der paravertebralen Muskulatur breitflächig auf und infiltriert diese. Ausgesprochen aggressives perinodales Wachstum. Komplette Resektion der paravertebralen Muskulatur. Darstellen des Carotisbulbus sowie des N. hypoglossus, dieser kann erhalten werden. Eindeutig keine Infiltration. Infiltration der Abgänge der A. carotis externa, hier die A. occipitalis, die A. facialis. Absetzen der Gefäße, ansonsten keine Carotisinfiltration. Kranial komplettes Aufbrechen des jugula-fazialen Winkels, die Vene kann erst im Gesunden kurz unterhalb der Schädelbasis abgesetzt werden, hier Versorgen mit Ligatur und Durchstich. Infiltration des M. sternocleidomastoideus bis hart an das Mastoid, daher wird hier das Periost komplett mitgenommen. Eine Knocheninfiltration. Infiltration der kaudalen Parotis, hier Darstellung des N. marginalis mandibulae, diese kann gerade noch von der Raumforderung ohne Infiltrationszeichnungen gelöst werden. Ansonsten kein Wachstum Richtung Fazialishauptstamm. Mobilisation der nicht infiltrierten Glandula submandibularis und komplettes Ausräumen von Level Ib unter Belassen der Drüse und Absetzen der Metastase en bloc in toto bei makroskopisch in sano-Resektion. Anschließend sorgfältige Versorgung der abgesetzten Gefäße, Wundspülung mit H202 und Ringerlösung und Einlage zweier 10er Redondrainage sowie sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und umschriebene Durchführung von Entlastungsschnitten zum Verschluss des heutigen Defektes. Anschließend erfolgt die Entnahme des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Anzeichnen des Transplantates, insgesamt 11,5 x 5,5 cm messend mit spezieller Konfiguration für Weichgaumen sowie Tonsillenlogen. Anlage der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Erweitern des Hautschnittes Richtung Ellenbeuge. Zunächst radiale Präparation. Darstellen der V. cephalica, diese wird am lateralen Transplantatrand mitgenommen. Identifikation und sorgfältige Schonung des Ramus superfacialis nervi radialis. Darstellen des distalen Gefäßstiels, Ligatur des distalen Gefäßstiels. Freipräparation des M. brachioradialis, anschließend ulnare Präparation. Darstellen des M. flexor carpi ulnaris. Streng subfaziales Auslösen des Transplantates, proximale Stielpräparation unter Mitnahme der V. cephalica. Darstellen einer kräftigen venösen Gefäßbrücke zwischen tiefen venösen System und der kräftigen Vena cephalica. Darstellen der A. radialis nach sicherstellen des Abganges der A. ulnare. Anschießend Wiedereröffnen der Blutleere bei vitalem Randverhältnissen sowie vitalen Transplantat. Sorgfältige Blutstillung und Absetzen des Transplantates. Anschließend erfolgt nach sorgfältiger Blutstillung der zweischichtige Wundverschluss sowie die Einnaht des aus der rechten Leiste gewonnenen Vollhauttransplantates. Anschließend Anlage der Vakumpumpe sowie Anlage der Cramerschiene in Funktionsstelle. Vollhautentnahme aus der Leiste rechts: Hierzu Umschneiden eines ca. 12 x 5 cm messenden Areals, streng kutane Hebung. Subkutane Mobilisation , sorgfältige Blutstillung und nach Einlage einer 10er Redondrainage sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen. Anschließend erfolgt die Einnaht des Transplantates nach zuvoriger Durchführung der rechtsseitigen Pharyngotomie. Hierzu erfolgte die Resektion des M. digastricus venter posterior. Die Durchführung der Pharyngotomie kombiniert transoral und transzervial. Erweitern der Pharyngotomie unter möglich sparsamer Muskelresektion. Schaffen eines 2,15 fingerbreiten Tunnels. Einführen des Transplantates, sukzessive Einnaht. Dieses gelingt gut und suffizient gute Passform und komplettes Abdecken der Pharyngotomie. Anschließend erfolgt die Konditionierung der Transplantatgefäße. Anschließend die Exploration der arteriellen Gefäße. Hierbei zeigen sich rechtsseitig ausgesprochen schmal kalibrige arterielle Gefäße. Proximal Präparation der A. facialis, hier etwas kräftigere Verhältnisse. Nun aufgrund der Position Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon unter deutlich erschwerten Nahtbedingungen. Insgesamt mühsame Adapatierung, abschließend jedoch suffizienzte Anastomose mit sofortig venösen Rückfluss. Konditionierung der V. facialis und Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler-System mit einem Coupler der Größe 4,0. Anschließend regelrechte Stielpulsation. Positives Ausstreichphänomen und vitales Transplantat enoral, sodass nach abschließender Wundinspektion rechts zervikal die Einlage einer 10er Redondrainage erfolgt sowie anschließende sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und die Beendigung des Eingriffs bei vitalen Transplantat ohne Anhalt für Komplikationen. Anmerkung: Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit Unacid 3 g, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 cN3 Uvulakarzinom linksseitig, erweitert radikale Neck dissection unter subtotaler Wegnahme des Plexus cervicalis sowie der paravertebralen Muskulatur. Postoperativ bitte sorgfältiges Lappenmonitoring bei vitalen Verhältnissen und regelrecht enoraler Einheilung kann ab dem 7. Postoperativen Tag mit dem stufenweisen Kostaufbau begonnen werden. Auf eine Tracheotomie wurde bei komplett schlanken enoralen Verhältnissen und fehlender freiliegender Wundfläche bewusst verzichtet. Bei regelrechter Wundheilung zeitnahe Vorstellung zur Planung der zwingend erforderlichen adjuvanten Therapie bei ausgesprochen aggressiv und rasch progredienter zervikaler Metastasierung. 