Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor im Bereich des Hypopharynx rechts an der Grenze zum Oropharynx, nach kaudal beginnend, die gesamte Wand des Sinus piriformis einnehmend, mit Einbruch in das Larynxskelett rechts. Sinus piriformis-Spitze und Ösophaguseingang frei. Zungengrund frei. Daher Indikation zu o.g. OP bestätigt. Es folgt nun die Umlagerung. Hautdesinfektion und Einspritzen von insgesamt 20 ml Xylocain 1% mit Adrenalin. Sodann Beginn mit der Neck dissection modifiziert radikal beidseits: Anlage Schürzenlappen in typischer Weise subplatysmal bis über das Zungenbein hinaus und bis zur Glandula submandibularis beiseits. Sodann Beginn mit der rechten Seite: Darstellen Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, M. digastricus. Darstellung Vena jugularis interna, V. jugularis externa, Arteria carotis interna, externa, Nervus vagus und N. hypoglossus. Lymphknotenpaket von kranial bis kaudal muss bei starker Adhärenz von der Vena jugularis interna abgelöst werden. Es reicht bis kaudal Level Vb. Entnahme des dorsalen Neck-Präparates unter Mitnahme Level V. Nervus accessorius wird dargestellt und erhalten. Anschließend Entnahme des vorderen Neck-Präparates. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite: Diese erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Insgesamt Ausräumung Level II bis V wie auf der Gegenseite. Nun Laryngektomie mit subtotaler Pharyngektomie: Prälaryngeales Fettgewebe wird im Sinne der Level VI Neck dissection mit entfernt. Zungenbein wird von der suprahyoidalen Muskulatur gelöst. Darstellung Pharynxwand. Präepiglottisches Fettgewebe wird mitgenommen. Darstellung Cornu superior beidseits und Abpräparation Musculus constrictor pharyngis, wobei dies hier vor allem auf der linken Seite passiert. Präparation wird rechts bei Tumor unterlassen. Präparation Sinus piriformis links. Kaudal beidseits Abpräparation der Schilddrüse. Anlage Tracheostoma und Umintubation. Einlage Laryngektomie-Tubus. Anschließend Eingehen paramedian auf Höhe Epiglottis. Abpräparation linguale Schleimhaut. Darstellung Epiglottis. Es zeigt sich der Tumor, welcher kurz unterhalb und medial im Epiglottisbereich beginnt. Tumor wächst nach kranial in Richtung Tonsillenloge. Ca. 1 cm vom Tumor entfernt gelegen, zeigen sich Satelliten im Bereich des kaudalen ................ der Tonsillenloge. Diese werden mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm umschnitten und mit entfernt. Ebenso Satelliten im Bereich der Hypopharynxhinterwand, so dass die Hypopharynxhinterwand subtotal entfernt werden muss. Satellitenherd zeigt sich auch im Arybereich auf der linken Seite. Es resultiert eine Laryngektomie und eine subtotale Pharyngektomie. Laryngektomie-Präparat wird fadenmarkiert. Es werden Randproben kranial seitlich mit Markierung Richtung Zungengrund sowie kranial medial (Markierung Tonsillenloge) sowie aus der verbliebenen Hypopharynxwand bis zum Postkrikoidbereich entnommen. Auch hier Fadenmarkierung. Im Präparat kleinknotige Infiltrationen eines invasiven Tumors im Bereich Hypopharynxhinterwand. Übrige Ränder sowie alle Randproben frei. Es folgt zur Sicherheit nochmals ein Nachresektat im Bereich Postkrikoidregion und Hypopharynxhinterwand sowie eine Randprobe in diesem Bereich. Hier dann im Schnellschnitt tumorfrei. Somit jetzt endgültig von R0-Resektion auszugehen. Es folgt die Spülung des gesamten Wundgebietes. Aufgrund der Defektgröße nach subtotaler Pharyngektomie und Resektion des Oropharynx bis zur Tonsillenloge und Gaumenbogen herauf Indikation zur Defektdeckung. Der Bereich im Oberschenkel rechts wurde bereits bei Einleitung steril abgedeckt. Es folgt nun die Entnahme des antero-lateralen Oberschenkellappens: Markierung Spina und laterale Patellakante. Entlang dieser Linie Aufsuchen der Perforatoren mit dem Doppler und Markieren dieser. Diese befinden sich an typischer Stelle bzw. etwas kranial davon. Lappengröße wurde vorher ausgemessen und wird entsprechend der Defektform in einer Länge von 10 cm und einer Breite von 4 bis 8 mm aufgezeichnet. Umschneiden des Lappens medial bis zur Faszie. Abschieben des Lappens in Richtung Perforator. Identifikation Musculus rectus und Vastus lateralis. Darstellen der Perforatoren und des Gefäßstiels. Umschneiden des Lappens nun kaudal und lateral bis zur Faszie und Präparation auch hier bis zum Septum. Darstellen des Stiels kaudal und Unterbinden desselben mittels Ligaturen. Sukzessives Entwickeln des muskulo-fasziokutanen Lappens unter sorgfältigem Erhalt der muskulokutanen Perforatoren. Musculus vastus lateralis wird, soweit erforderlich, mit entnommen. Kranial schließlich Komplettierung der Umschneidung, nachdem der Perforatorenverlauf gesichert ist. Anschließend Darstellung des Stiels. Dieser besteht aus einem kräftigen Ramus descendens und 2 kräftigen Begleitvenen. Die Arteria wird kurz vor dem Eingang in die Arteria profunda femoris abgesetzt. Arterie wird mittels Durchstichnaht versorgt. 2 Begleitvenen werden vor dem Eingang in die Vena profunda femoris bzw. .........circumflexa iliaca abgesetzt und mittels Ligaturen versorgt. Lappen wird mit Heparin durchgespült. Im Bereich des Oberschenkels erfolgt sorgfältige Blutstillung und der schichtweise Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage. Anschließend Defektdeckung mittels Oberschenkellappen: Einpassen des Lappens in den Defekt. Dieser passt spannungsfrei. Sukzessive Einnaht mittels Vicryl 3/0-Einzelknopfnähten. Lappen kann spannungsfrei eingenäht werden. Anschließend Präparation des Gefäßstiels. Arteria thyroidea superior und Abgang einer Vena thyroidea superior aus der Jugularis interna werden rechtzeitig präpariert. Anschließend auch Konditionierung und Präparation der Lappengefäße. Naht der Arteria thyroidea superior an den Ramus descendens mit Ehtilon 8/0 in End-zu-End-Technik. Nach Öffnen der Klemme guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Anschließend Auswahl der größeren Vene mit dem besseren venösen Rückfluss. Nach Ausmessen Auswahl eines Couplers Größe 3 mm. Verbindung der Gefäße mittels des Couplers. Anschließend guter venöser Rückfluss nach Öffnen der Arterie. Ausstrichtest positiv. Die 2. Vene wird mittels Clips verschlossen. Anschließend noch Spülung des Wundgebiets. Sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss und Einlage jeweils einer Redon-Drainage in jede Halsseite und Epithelisierung des Tracheostomas. Anzeichnen der Gefäße für die Dopplerüberwachung. Einlage einer 10er Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Gutes Dopplersignal bei Abschluss der Operation. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Antibiose mit Unacid 3 x 3 g pro die für eine Woche. .............. über die eingelegte PEG für 10 Tage. Nach Breischluck ggf. Kostaufbau. Magensonde soll als Schienung belassen bleiben. Insgesamt cT4 Hypopharynxkarzinom mit Einbruch in den Larynx. Mehrere Satelliten wurden mit reseziert. Insgesamt ist von satellitenartig multizentrischem Wachstum. Außerdem ausgedehnte Lymphknoten-Metastasierung, vor allem rechts. Postoperativ sicherlich RCT indiziert. 