Zunächst Durchführen einer Pharyngoskopie. Hierzu Einsetzen der offenen Mundsperrer. Es zeigt sich ein exophytischer Tumor im Bereich des vorderen Gaumenbogens, dem aufsteigenden Unterkieferast aufsitzend, hier derb verbacken und eher nicht gut verschieblich. Wachstum bis nach parauvulär. Die Tonsillenloge ist aufgebraucht, auch deutliche Infiltration des hinteren Gaumenbogens. Wachstum weiter über die Glossotonsillarfurche in den Zungenrand, die umschrieben auch Richtung hinterer Mundboden sowie auf ca. 3 cm Ausdehnung im Bereich des Zungenrandes sowie auch deutliche Infiltration des Zungengrundes zu ca. einem 1/4. Kaudal im Bereich der Pharynxseitenwand geht der Tumor etwa auf Höhe der Oropharynxgrenze kaudal. Epiglottis, Vallecula und supraglottische Region zeigen sich frei. Ebensofrei Oropharynxhinterwand. Nun Resektion des Tumors transoral mit dem elektrischen Messer und in Dissektionstechnik. Resektion bis hart nach parauvulär unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von mindestens 1-1,5 cm. Mitnahme des kompletten vorderen Gaumenbogens, Resektion bis nach buccal. Resektion des hinteren Gaumenbogens en bloc, im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes hier periostnahes Wachstum, jedoch keine Infiltration. Infiltration von medialer Pterygoideusmuskulatur, daher nun Freilegen des Unterkieferknochens im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes, Abschieben des Periostes hier mit dem Raspatorium. Resektion des hinteren Mundbodens und des Zungenrandes. Auch hier unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes allseits von mindestens 1 bis 1,5 cm. Resektion bis an den Zungengrund.Nun bei Resektion im Bereich des hinteren Mundbodens Darstellen der Glandula submandibularis enoral nach Ablösen des Tumors von der Pharynxhinterwand. Nun hier nach komplettem Lösen wird der Tumor nun im Bereich des hinteren Mundbodens sowie im Bereich des Zungengrundes belassen.Hier nun der Entschluss weiter transzervikal vorzugehen bei besserer lokaler Kontrolle. Später werden auch die tumornahen Unterkieferanteile mit dem Rosenbohrer beschliffen. Es werden nun abdeckend Randproben im Bereich des Zungenrandes, des hinteren Mundbodens, des Weichgaumens sowie der Wangenschleimhaut genommen. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumorfrei begutachtet. Nun Umlagern und Zuwenden zur Neck dissection mit Tumorresektion auf der rechten Seite. Hier Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen des M. sternocleidomastoieus. Darstellen des M. omohyoideus, Darstellen des M. digastricus sowie der Glandula submandibularis. Darstellen und freie Präparation der V. jugularis interna, hier sorgfältige Präparation. Es zeigt sich nun ein deutlich verbackenes Lymphknotenkonglomerat im Bereich des venofazialen Winkels. Die V. facialis selbst ist nur sehr schwach ausgeprägt und muss im Bereich der Metastasen abgesetzt werden. Ansonsten keine weiteren Jugularis interna Zuflüsse. Die Vena jugularis ist nach sorgfältiger Präparation nicht infiltriert. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior. Darstellen des N. hypoglossus. Nun Darstellen des N. accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreickes unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Ausräumen von Level Vb unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Nun subkapsuläres Auslösen der Glandula submandibularis. Resektion des M. digastricus, subtotal Entfernung der Drüse und dadurch Durchführen der Pharyngotomie. Die Pharyngotomie wird im anterioren Bereich der Resektionsgrenzen eröffnet. Nun erneutes Aufsperren des Mundsperrers und kombinierte Resektion Richtung Zungengrund nach kaudal bis zur Vallecula und von außen bis auf Höhe des Hyoids reichend. Das Zungengrundresektat wird zur besseren Übersicht vom kranialen Oropharynxresektat nun abgetrennt. Nun erneutes Zuwenden zum Hals. Es zeigt sich schnell, dass alle Äste der A. carotis externa, kranial die A. thyroidea zum Tumor hinführen. Deswegen werden die A. facialis und lingualis unterbunden, ebenso wie die A.maxillaris. Die A. carotis interna wird nun zusammen mit den N. vagus vom Musculus constrictor pharyngeus superior bis auf Höhe des Processus styloideus separiert und damit sicher geschont. Nun unter Verwendung des Processus styloideus als Landmarke wird die gesamte seitliche Pharynxmuskulatur bis zur Rachenhinterwand von kaudal nach kranial reseziert. Nun erneutes Vorgehen enoral. HIer kann ebenso der Processus styloideus identifiziert werden und als Leitschiene für die Resektion dienen. Am Ende entsteht ein 5 cm großes Resektat. Aufgrund der großen Wundfläche werden 3 getrennte Randproben vom Wundgrund entnommen. Zusätzlich zur Randprobe Rachenhinterwand mittig und Randprobe Vallecula und Hyoid. Diese werden später alle als tumorfrei bewertet. Daher ist hier von einer intraoperativen R0 Resektion auszugehen. Es wird nun abschließend wie vorbeschrieben im Bereich des aufsteigenden Alveolarkamms die Stellen des periostnahen Wachstums mit dem Bohrer abgeschliffen. Es verbleiben rechtsseitig nun mäßige Anschlussverhältnisse im Bereich der V. jugularis extrena rechts sowie bei verbleibender A. thyroidea superior. Daher wird nach bereits zuvor durchgeführter Ausmessung eines für Weichgaumen, Zunge, Zungenrand und Mundboden adaptiertem Transplantat von insgesamt 11 x 8 cm messender Fläche unter spezielle Berücksichtigung des hinteren Mundbodens sowie des Zungenrandes ein radiales Transplantat gehoben mit Möglichkeit zum beidseitigen Anschluss. Daher nun bereits paralleles Durchführen der Radialislappenhebung. Auswickeln des Armes und Anlage der Blutsperre. Nach Einzeichnen des Transplantates Umschneiden des Transplantates. Darstellen und Sicherstellen der V. cephalica. Durchführen desselben Manövers und Darstellen des Ramus superfizialis Nervi radialis. Diese können komplett geschont werden. Darstellen Des M. brachioradialis und der V. cephalica. Im Verlauf zur potentiell beidseitigen Anastomosierung wird auf einen Hautmonitor verzichtet. Darstellen der Vasa radialia, diese sind distal relativ schmächtig ausgeprägt. Stumpfes Darstellen Ligatur des distalen Gefäßstiels. Auslösen des distalen Gefäßstiels. Nun streng subfasziale Präparation. Weiter Auslösen des Transplantates. Umschrieben sichtbare Arteria ulnaris, hier jedoch kein weiteres Präparieren und sichere Schonung. Nun komplett subfaziale Hebung des Transplantates, im Bereich der Ellenbeuge Darsetellen einer krebsigen Brücke zwischen Vena radialis und Vena cephalica. Bergen dieser Brücke, Klippung abgehender venöser Äste. Darstellen der A. radialis vor dem Abgang der sehr kräftigen und deutlich Kaliber stärkeren A. ulnaris, eine echte A. interossea anterior findet sich hier nicht. Markierung der Arterie und Wiedereröffnen der Blutsperre. Nach insgesamt 90 Minuten minutiöse Blutstillung, regelrechte Lappendurchblutung und Präparation zur späteren Lappenhebung. Nach Transplantatverrückung wird aus der Leiste ein 11 x 8 cm messendes Vollhautstück entnommen. Im Bereich der Leiste nach streng kutaner Hebung subkutane Mobilisation und bei trocknen Wundverhältnissen Anlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger, kräftiger, zweischichtiger Wundverschluss und später Einarbeiten des Vollhauttransplantates und hier nach sorgfältiger Wundinspektion zweischichtiger Wundverschluss. Vollständiges Einarbeiten des Vollhauttransplantates bei hier bei aufwendigem Lappen, deshalb etwas erschwerte Einarbeitbedingungen, jedoch abschließend suffizienter Verschluss, Anlage einer Vakuumversiegelung und Anlage der Kramer-Schiene in gewohnter Weise. Parallel hierzu nun Durchführen der Neck dissection auf der linken Seite. Hierzu ebenfalls Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Durchtrennen des Playtsmas. Anlage eines Platysma-Läppchens, Darstellen der hier sehr schmächten V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis und der hier sehr schmächtig ausgeprägten A. thyroidea superior. Darstellen und Erhalt des N. hypoglossus. Darstellen und Freipräparation der V. jugularis interna. Hier zeigt sich im Bereich des jugulofazialen WInkels ein ca. 2 x 1,5 cm messender, makroskopisch auffälliger Lymphknoten ohne Infiltration von Nachbarstrukturen. V. facialis ist hier relativ schmächtig ausgeprägt, wird jedoch erhalten. Darstellen des N. accessorius. Sorgfältiges Auslösen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nerven und Auslösen von Level V unter sorgfältiger Schonung der cervikalen Plexusäste. Abschließend trockne Wundverhältnisse und in Level V kein Anhalt für Lymphaustritt. Nach Wundspülung mit Ringerlösung Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss bei primärem Transplantatanschluss-Versuch auf der rechten Seite. Nun noch Durchführen einer plastischen Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt sparsam um eine mögliche Verbindung in die zervikalen Resektionsgebiete zu vermeiden. Durchtrennen von Haut- und Subkutangwebe. Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche. Bipolare Koagulation des sehr dünnen Schilddrüsenisthmus. Weiteres Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 1. und 2. Trachealring: Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens. Einnaht des Tracheostomas mit mukokutaner Anastomosierung und anschließend problemlose Umintubation auf einen LE-Tubus. Später Umintubation auf eine 8er Kanüle mit Innenseele,welche durch Naht fixiert wird. Nun nach Bergen des Transplantates Einarbeitung des Transplantates transenoral. Hier bei mittlerweile deutlicher Zungenschwellung und ödematösen Verhältnissen relativ erschwerte Einnahtbedingungen. Mühsames Rekonstruieren des Weichgaumens und Einnaht im Bereich der Wangenweichteile, des hinteren Mundbodens sowie des Zungenrandes. Insgesamt jedoch gute Passform. Abschließend transzervikal Einnähen des Zungengrundes sowie der lateralen Pharynxwand. Abschließend dichte Verhältnisse und ausreichende Lappendemontionierung. Nun Konditionierung der Gefäße durch die am Abend durchgeführte Freipräparation der kubitalen Subkutanvenen. Nun gute Möglichkeit der ausreichenden Stielpositionierung. Sorgfältige Fixierung des Stiel peripher mit Vicrylnähten. Absetzen der A. thyroidea superior nach peripherer Klippung. Hier nach eröffnen guter flow. Konditionierung der Gefäße und bei relativ kalibergleichen Verhältnissen Durchführung der Anastomosierung mit 8,8 Ethilon. Dieses gelingt zunächst zufriedenstellend. Es zeigt sich jetzt doch hier im Bereich beider Gefäße eine ausgesprochen auffällige Vulnerabilität. Es kommt zu mehreren Gefäßeinrissen, sodass trotz mehrfachen Nähversuchen keine stabile und dichte Anastomose erreicht werden kann. Daher Exzision der Anastomosierung. Zurückkürzen der Lappenarterie sowie der A. thyroidea superior und Durchführen einer erneuten Gefäßanastomose. Dieses gelingt trotz erschwerter Nahtbedingungen gut. Sofortig regelrechter venöser Rückfluss bei guter Lappenperfusion. Der venöse Rückfluss ist kräftig, jedoch nur über eine der zwei gehobenen Kubitalvenen. Daher Klippung der 2. Vene. Konditionierung der V. jugularis externa, diese zeigt sich zwischenzeitlich thrombosiert, daher Zurückkürzen der Vene. Freipräparation weiterhin, Spülung mit Heparin. Abschließend guter flow und freie Verhältnisse. Nach Entfernung eines Thrombus sorgfältige Spülung und Ausmessen eines Couplers der Größe 2,5 mm und anschließend problemlose, venöse Anastomose mit dem Coupler. Es zeigt sich nun ein gut positionierter Stiel mit relativ stabilen Verhältnissen, ausgezeichnete Lappenperfusion enoral, sodass nun der vorsichtige zweischichtige Wundverschluss mit kaudal ausgeleiteter Lasche erfolgt und der Eingriff an dieser Stelle beendet wird. Fazit: Aufgrund der intraoperativen Ausdehnung cT3 cN2c Oropharynxkarzinom rechts mit R0 Situation makroskopisch und in der Schnellschnittdiagnostik. Die Patientin erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Unacid 3 c. Bitte postoperativ regelmäßige enorale Lappenvitalitätskontrolle bei fehlendem Hautmonitor. Aufgrund der direkt subkutan gelegenen venösen Anastomose rechtsseitig am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus ist hier strikt auf eine Vermeidung von Druckverbänden oder ähnlichem zu achten. Kostaufbau und ggf. Dekanülierung je nach Endoskopiebefund ab dem 8. postoperativen Tag möglich. 