Reklination des Kopfes. Anlegen des Mundsperrers. Darstellen des Tumors. Transorale Resektion: Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1,5 cm allseits umschnitten. Hierbei fällt die Tonsillenloge, vorderer Gaumenbogen, Schleimhaut des glossotonsillären Übergangs und auch ca. 25-30 % des rechten Zungengrundes. Die Resektion reicht bis an den Hypopharynxeingang nach kaudal. Das Präparat wird fadenmarkiert. Nach Inspektion des Tumorpräparates noch Entnahme einer Randprobe kranial aus dem Gaumenbogenbereich. Ebenso Randprobe basal-lateral aus dem Pharynxwandbereich, hinter der Tonsillenloge bzw. in Richtung glossotonsillärem Übergang. Im Schnellschnitt Präparat R0 nach allen Seiten, nach basal etwas knapp, in Zusammenschau mit der Randprobe aber nun R0-Situation. Es erfolgt die sorgfältige Blutstillung. Während der transoralen Resektion wurde die A. lingualis umstochen und mittels Clip´s versorgt. Nochmalige Inspektion zeigt Clip´s in situ, kein Anhalt für Blutung. PEG-Anlage: Einführen des Gastroskops. Vorspiegeln in den Magen. Dort nach Herstellung einer spontanen Diaphanoskopie komplikationslose Einlage einer 15er-Bauchwandsonde in typischer Weise. Diese wird auch in typischer Weise an der Bauchwand fixiert. Umlagerung zur Neck dissection beidseits und Tracheotomie. Zunächst steriles Abdecken nach Hautdesinfektion und nach Einspritzen von insgesamt 10 ml Ultracain 1% mit Adrenalin in beide Halsseiten. Beginn mit der Neck dissection rechts: Typischer Hautschnitt. Darstellung des M. sternocleidomastoideus. Darstellung des M. omohyoideus und M. digastricus sowie infrahyoidaler Muskulatur. Sodann Darstellung der V. jugularis interna, V. fazialis, A. carotis interna, A. carotis externa, Glandula submandibularis, N. vagus, N. hypoglossus und N. accessorius. Sämtliche Strukturen werden erhalten. Entfernen der größeren, eindeutig malignitätsverdächtigen Raumforderungen im Rahmen des Neck-Präparates. Es folgt eine Ausräumung Level II bis V unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Abschließend sorgfältige Blutstillung mit RZZZZrlösung und schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage. Tracheostomaanlage: Diese erfolgt durch <CLINICIAN_NAME>. Kleiner Kocher´scher Kragenschnitt. Darstellung Subkutangewebe und Durchtrennung dieses. Venen werden ligiert. Darstellung der infrahyoidalen Muskulatur. Diese wird gespalten. Darstellung Schildknorpel und Schilddrüsen-Isthmus. Unterfahren des Schilddrüsen-Isthmus, Abklemmen, Durchtrennen und Versorgung mittels Durchstichligaturen. Anschließend Darstellung der Trachea. Schließlich Anlage eines breit gestielten modifizierten Björklappens. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Einlage einer 7er Trachealkanüle. Sodann erfolgt die Neck dissection links durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Diktat <CLINICIAN_NAME>: Anzeichnen des Hautschnittes und sorgfältiger Hautschnitt und Präparation des subkutanen Fettgewebes. Durchtrennen des Platysmas und stumpfes Abschieben des Platysmas von der Halsfaszie. Beginn mit der Präparation mit dem M. sternocleidomastoideus. Hier wird der Vorderrand aufgesucht und sorgfältig von der Mitte des Muskels nach kaudal ( Regio IV ) präpariert. Hier zeigt sich der M. omohyoideus, auf dessen Muskelbauch die Präparation weiter nach kranial erfolgt. Scharfes Präparieren der Glandula submandibularis und Anheben der Drüse. Unterhalb der Drüse wird nun der M. digaster aufgesucht und Richtung Mastoid verfolgt. Dies geschieht mittels stumpfer Präparation und unter Schonung der V. fazialis. Aufsuchen des Dreiecks zwischen M. omohyoideus und Glandula submandibularis. Ausräumen des Neck-Präparats. Sorgfältiges Vorarbeiten lateral des M. omohyoideus und medial der V. jugularis interna, um das mediale Neck Präparat auszuräumen. Dies gelingt problemlos. Übergehen zum lateralen Kompartiment. Hier wird der jugulofaziale Winkel sorgfältig freipräpariert. Unterhalb der Vene ist der N. hypoglossus zu sehen, der ca. 1 cm breit freipräpariert wird und problemlos geschont werden kann. Weitergehen nach lateral zum oberen Teil des Sternocleidomastoideus. Hier wird der N. accessorius aufgesucht. Es wird in Verlaufsrichtung des Nerven gespreizt und der Nerv aufgesucht. Dieser wird geschont. Nun Weiterpräparation mit Level IIb. Hier wird mittels bipolarer Koagulation und scharfem Abpräparieren von M. sternocleidomastoideus und vom Digaster bis Regio IIb gelöst und das Präparat unter dem N. accessorius hindurchgezogen. Weiterpräparation kaudal an der V. jugularis interna. Die A. carotis communis wird ebenfalls aufgesucht und der N. vagus dargestellt. Dieses geschieht problemlos und beide Strukturen können geschont werden. Nun weiter Abpräparation vom lateralen Kompartiment von kranial nach kaudal. Die kaudale Grenze wird als M. omohyoideus festgesetzt, die tiefe Grenze als Plexusäste. Alle diese Strukturen können geschont werden. Es besteht nach Beendigung der Präparation des lateralen Kompartimentes kein Anhalt auf eine Chylusfistel. Die Ansa cervicalis konnte nicht geschont werden. Nach sorgfältiger Blutstillung mit der bipolaren Koagulation Spülung mit H2O2 und Ringer. Einlegen einer Drainage ( 10 ) und zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend nochmals Inspektion der Wundfläche intraoral nach Einsetzen des McIvor-Spatels. Es zeigen sich noch kleinere Areale mit Schleimhautblutungen. Diese werden gestillt. Keine weiteren Blutungen. Gefäßsituation im Bereich der Clip´s stabil. Aufgrund der etwas ausgedehnteren Resektion wurde auf die Darstellung und Ligatur der A. lingualis von zervikal aus verzichtet, da hier ansonsten die Gefahr einer Fistel bestanden hätte. Nun bei Kontrolle stabile Situation, keine Blutung. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Die Patientin geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Bitte Ernährung über die PEG-Anlage aufgrund der ausgedehnten transoralen Resektion. Antibiose bitte weiter für eine Woche mit Unacid, welches intraoperativ gegeben wurde. Insgesamt cT2 cN2b Tonsillenkarzinom. In Abhängigkeit vom postoperativen Befund Radiotherapie oder Radiochemotherapie indiziert. 