Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt die erneute Pharyngo-/Laryngoskopie zur Primariussuche. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz nach Inspektion des unauffälligen Vestibulum oris. Inspektion und Palpation der Mundhöhle, welche sich ebenfalls unauffällig zeigt. Nun Inspektion des Oropharynx. Dieser zeigt sich speziell im Bereich der Tonsillenregionen und des Zungengrundes unauffällig. Einstellen des Endolarynx sowie der subglottischen Region. Auch hier kein Anhalt für Primarius. Es zeigt sich nun, bei unauffälligem Ösophaguseingang und linken Sinus piriformis, im Bereich der medialen Wand des rechten Sinus piriformis eine umschriebene, ca. 1 bis 1,5 cm messende, zentral ulzeröse Läsion mit erhabenem Randwall. Hier erfolgt die repräsentative Probenentnahme und Schnellschnittdiagnostik. Hier zeigt sich ein basaloides, schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom, somit Sicherung des Primarius. Aufgrund der ausgedehnten Metastase mit Ausdehnung bis nahe an die Pharynxwand erfolgt die Indikation zur primär transzervikalen Resektion. Anschließend nun Anlage der PEG-Sonde. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier, bei ausgezeichneter Diaphanoskopie, problemlose Punktion des Magens. Anschließend Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend erfolgt die Lagerung des Patienten. Zunächst Zuwenden zur Neck dissection der rechten Seite. Hier breitflächig in die Haut gewachsene und teils offene Lymphknotenmetastase. Umschneidung des Hautareals mit Sicherheitsabstand. Abtrennen der Haut und Erweiterung des Hautschnittes nach kranial und kaudal. Durchtrennen des Musculus sternocleidomastoideus bei breitflächiger Infiltration. Darstellen der Vena jugularis interna und Absetzen. Bei kranial eindeutiger Infiltration Darstellen und Sicherung von der Arteria carotis communis sowie Nervus vagus. Später Resektion des Musculus omohyoideus. Kranial Präparation der Metastase unter subtotaler Mitnahme der zervikalen Plexuswurzeln. Mitnahme von paravertebraler Muskulatur. Resektion allseits in .............. Infiltration der Glandula submandibularis, diese wird mitreseziert. Hier auch eindeutig Infiltration und anschließend Resektion des Ramus marginalis mandibulae. Ablösen der Metastase am Unterkiefer unter Mitnahme des Periosts, hier keine Infiltration. Der Nervus accessorius kommt nicht mehr zur Darstellung bei ausgedehnter Infiltration. Infiltration des Weichgewebes bis nach paralaryngeal. Eindeutige Infiltration des Nervus hypoglossus, kranial auch Infiltration des Nervus lingualis, hier jedoch kein Wachstum nach enoral. Sorgfältige Präparation im Bereich des Carotisbulbus, hier zeigt sich die Arteria carotis externa, kurz nach dem Abgang, von Tumorgewebe ummauert. Skelettieren der Arteria carotis externa. Es zeigt sich eindeutig Tumorgewebe am Gefäß, daher hier Absetzen soweit möglich am Bulbus, hier Randprobenentnahme, jedoch ohne weitere Resektionsmöglichkeit. Sorgfältige Freipräparation und Schonung der Arteria carotis interna, diese liegt langstreckig dem Tumorgeschehen an, hier ebenfalls keine weitere Möglichkeit zur Nachresektion, jedoch auch kein sicherer Hinweis für Tumoreinbruch, daher an dieser Stelle RX-Situation. Kranial Präparation, Abtrennen der Vena jugularis interna kranial. Absetzen des Musculus digastricus bei Infiltration und Resektion der Metastase makroskopisch in toto. Bei etwas nahem Kontakt zum kranialen Hautanteil, erfolgt hier ein Nachresektat, ansonsten im Bereich der Haut allseits in sano-Verhältnisse. Das Resektat geht zur definitiven Histologie. Später Ausräumen vom Übergang von Level I b zu Level I a, hier weitere makroskopisch deutlich auffällige Nodi. Es erfolgt nun das Zuwenden zur Primärtumorregion. Umschriebenes Skelettieren des Larynxskelettes. Eingehen in die laterale Pharynxwand, Erweitern, Darstellen der Sinus piriformes. Auslösen der Sinus piriformes. Nun gute Übersicht über das Tumorgewebe. Umschneiden mit Sicherheitsabstand. Insgesamt ca. 2 x 2 cm messender Defekt der medialen Sinus piriformes-Wand. Resektionsdefekt bis zur Sinus piriformes-Vorderwand, ansonsten allseits intakte Schleimhautverhältnisse. Das Resektat wird fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik eingesendet und zeigt sich am Präparat R0-reseziert. Es erfolgt daher, bei ausreichender und gesunder Schleimhaut, der primäre Verschluss der Pharyngotomie, später Unterfütterung mit Muskelgewebe. Nun Neck dissection links. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Abpräparation des Platysmas. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis mit Mitnahme der kaudalen Kapsel. Darstellen des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Vena facialis, der Ansa cervicalis sowie der Arteria thyroidea superior und des Nervus hypoglossus. Freipräparation der Vena jugularis interna. Insgesamt auf der Vene vor allem makroskopisch auffällige Nodi. Darstellen des Nervus accessorius. Schonung des Nervens und Ausräumen des Accessoriusdreieckes. Ausräumen von Level V bis in den Übergang zu V b unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste, hier einige vergrößerte Nodi, makroskopisch jedoch nicht zwingend suspekt. Abschließend sorgfältige Wundinspektion und bei trockenen Wundverhältnissen, nach Wundspülung mit Ringerlösung, Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Zuwenden zur Tracheotomie, aufgrund der erweitert radikalen Neck dissection der rechten Seite und potenziell erheblichen Schwellungsgefahr, aufgrund der Ausdehnung der Lymphknoten-Dissektion. Horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur und Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Trachea-Vorderfläche. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring und anschließend Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Anschließend problemlose Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Bereits parallel hierzu erfolgte die Hebung eines Pectoralis major-Lappens von rechts. Nach Ausmessen des häutigen Defektes im Bereich der rechten Halshaut, Heben eines 9 x 5 cm messenden Hautareals. Paramamillär, breitbasiges Heben mit subtotalem Heben des Pectoralis major-Muskels. Sorgfältiges subfasziales Auslösen des Muskels. Darstellen des Musculus pectoralis minor. Identifikation des Stielgefäßes und unter Schonung des Stielgefäßes Hebung des Lappens, kranial Durchtunnelung und spannungsfreies Einlegen in den Halsdefekt, Unterfütterung hiermit des Pharynx, der Pharynxnaht sowie suffiziente Deckung der Halshaut anschließend. Einlage von 10er Redon-Drainagen und sorgfältiger, kräftiger, mehrschichtiger Wundverschluss. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ gesichertes und R0-reseziertes cT1 Hypopharynxkarzinom im Bereich der medialen Sinus piriformes-Wand rechts als Primarius bei cN3 Halsstatus rechts, hier erweitert radikale Neck dissection unter Resektion der Arteria carotis externa, des Nervus hypoglossus, des Ramus marginalis mandibulae, des Nervus lingualis sowie des Grenzstranges. Aufgrund des langstreckigen Kontaktes bei fehlender Nachresektionsmöglichkeit im Bereich der Arteria carotis interna, ist hier zervikal von einer RX-Situation auszugehen, daher sollte hier eine Eskalation der adjuvanten Therapie erfolgen. Postoperativ bitte am 10. Tag durchführen eines Röntgen Breischlucks, anschließend Dekanülierung in Abhängigkeit von der aktuell prognostisch unklaren Schluckfunktion. 