Vor Beginn des Eingriffs ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie bezüglich des intraoperativen Vorgehens. Aufgrund des o.g. Befundes zunächst Anlage einer PEG. Hierzu Einführen des flexiblen Endoskops in den Ösophagus. Vorschieben bis in den Magen. Dort unauffällige Verhältnisse. Gute Diaphanoskopie. Anlage der PEG mit der Fadendurchzugsmethode in üblicher Weise ohne Komplikationen. Entfernen des Endoskops. Jetzt Abjodieren der Halsregion, des Unterarms links und der Leiste rechts. Aufgrund der kardialen Vorerkrankung besteht keine Möglichkeit einer Infiltrationsanästhesie mit Suprarenin. Beginn der Neck-dissection auf der rechten Seite: Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Umschneiden eines Platysmalappens. Präparation des Lappens bis über die Glandula submandibularis hinaus. Jetzt Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna, der A. carotis communis und des Nervus vagus kaudal. Ausräumen der supraclavikulären Lymphknoten vor und hinter den Gefäßstrukturen. Man erkennt jetzt die große Metastase, die die V. jugularis interna auf jeden Fall infiltriert. Darüber hinaus wird der Musculus sternocleidomastoideus infiltriert. Daher Absetzen des Muskels und Absetzen der V. jugularis interna. Weitere Präparation entlang der Carotis auf den Bulbus. Verfolgen der A. carotis externa mit ihren Ästen. Man erkennt jetzt, dass diese Äste direkt in die Metastase einwachsen, bzw. von dieser ummauert werden. Daher Absetzen der A. carotis externa mit ihren Endästen. Hierbei wird auch der Nervus hypoglossus mit abgesetzt, der vollkommen durch das Tumorkonglomerat läuft. Vor Beginn der Operation wurde ein Facialis-Monitoring angelegt, da die Metastase auch bis in die Parotisregion hineinreicht. Sehr schwierige Präparation in diesem Bereich. Durchtrennen des Gewebes der Glandula parotis. In der Tiefe lässt sich der Nervus facialis stimulieren. Darstellen des Musculus digastricus Venter posterior. Durchtrennen desselben. Vorher noch Präparation der A. carotis interna, die eindeutiges Kinking aufweist nach kranial. Man erkennt jetzt auch, dass der Nervus vagus in den Tumor hineinreicht. Auch der Nervus vagus muss daher kaudal des Abgangs vom Nervus laryngeus superior abgesetzt werden. Der weiter kranial liegende Anteil bleibt erhalten. Man befindet sich fast schon an der Schädelbasis. Weitere Präparation durch die Glandula parotis durch, an die Mastoidspitze. Dort Absetzen des Muskels. In der Tiefe Darstellen der V. jugularis interna, die komplett thrombosiert ist und hier auch nochmals unterbinden und umstechen der Vene. Es gelingt schließlich auch nach Resektion des Nervus accessorius, dass gesamte Tumorkonglomerat mit Muskelgefäßen und Nerven in toto zu entfernen. Jetzt Umlagern des Patienten und Einsetzen des Tonsillensperrers: Umschneiden des Tumors in der Tonsillenloge bis übergehend auf den Zungengrund klinisch im Gesunden. Es besteht praktisch nur noch eine dünne Bindegewebsschicht. Prinzipiell ist ein Wachstum per continuitatem anzunehmen. Die Muskulatur wird weiträumig umschnitten und es werden zirkuläre Randproben entnommen die zum Schnellschnitt eingesandt werden. Darüber hinaus auch eine Randprobe vom kranialen Nervus vagus. Sämtliche Randproben werden als tumorfrei befundet. Jetzt Durchführen der Neck-dissection auf der linken Seite: Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Präparation in die Tiefe und Darstellen der V. jugularis externa. Präparation der V. jugularis interna, des Nervus accessorius, des Musculus digastricus Venter posterior, der A. carotis communis externa und interna. Präparation des hinteren Neck-Anteils von kranial nach kaudal unter Schonung der o.g. Strukturen. Dann Darstellen des Nervus hypoglossus und Mitpräparation der Kapsel der Glandula submandibularis. Präparation des vorderen Neck-Anteils. Als gute Anschlussgefäße werden die A. thyroidea superior sowie die V. facialis identifiziert. Zwischenzeitlich nochmals Umlagern des Patienten und Resektion der Glandula submandibularis auf der rechten Seite mit Darstellen des Nervus lingualis und Unterbinden des Ausführungsganges, nach Absetzen desselben. Tracheotomie: Kleiner Kocher´scher Kragenschnitt, Präparation durch Subkutangewebe bis zur infrahyoidalen Muskulatur. Spreizen dieser. Darstellen Schilddrüsenisthmus. Dieser wird Unterfahren, Abgeklemmt, Durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Darstellung der Trachea. Eingehen in den 2./3. Zwischenknorpelraum. Herstellung eines breit gestielten, visierartigen Björk-Lappens. Epithelisierung des Tracheotomas in typischer Weise mit Ethibond-Nähten. Anschließend Einlage einer Trachealkanüle mit Seele Größe 8, welche fadenfixiert wird. Jetzt Entnahme des Radialislappens auf der rechten Seite. Hierzu Umschneiden des Lappens. Darstellen der darunterliegenden Muskulatur. Darstellen der A. ulnaris und A. radialis sowie des oberflächlichen Nervenastes. Vorsichtige Präparation in die Tiefe und Abheben des Lappens von distal nach proximal. Im Bereich der Ellbeuge Verfolgen der A. radialis mit den Begleitvenen. Darüber hinaus wird auch die V. cephalica mitpräpariert. Insgesamt sind die Begleitvenen der A. radialis relativ dünn, sodass die V. cephalica bis in die Ellbeuge präpariert und dort abgesetzt wird. Darstellen der A. interossea. Diese wird belassen und schließlich Absetzen der A. radialis mit den Begleitvenen. Entnahme des kompletten Radialistransplantates. Im oberen Anteil Wundverschluss mit Subkutan- und Hautnähten. Anschließend Entnahme eines Vollhauttransplantates aus der Leiste. Dieses wird umschnitten, entnommen und deutlich ausgedünnt. Der Wundverschluss erfolgt nach Mobilisation der Haut mit Subkutan- und Hautnähten. Gleichzeitig Einlage einer Redon-Drainage. Dieses Vollhauttransplantat wird jetzt sorgfältig im Bereich des entnommen Radialislappens eingenäht und mit Perforation versorgt. Anschließend Anlage eines Wundverbandes mit Mepilex ohne VAC. Jetzt Wiedereinsetzen des Tonsillensperrers und Einnähen des Radialislappens. Dies ist insbesondere schwierig im Bereich des Zungengrunds. Hier müssen viele Nähte vorgelegt werden. Es gelingt jetzt den Lappen vollständig am Zungengrund der medialen Wand oben im Bereich des weichen Gaumen und nach lateral vollständig einzunähen. Aufgrund der radikalen Neck-dissection rechts ist hier keine Möglichkeit einer Gefäßanastomose möglich. Deswegen wird der Gefäßstiel des Radialislappens nach der Einnaht über einen Tunnel auf die linken Seite gelegt. Der Hautmonitor wird nach Inzision der Haut zur Lappenkontrolle in die Haut eingenäht. Danach erfolgt zunächst die Gefäßanastomose der A. radialis mit der A. thyroidea superior. Anschließend wird die Vene mit Hilfe des Coupler an die V. facialis angebunden. Sehr gute Durchblutung. Von arterieller Seite kein Stau im venösen System, des Anschlussgefäßes. Daraufhin ausgiebige Blutstillung im Bereich des rechten und linken Halses. Einlage von jeweils einer Redon-Drainage. Spülung. Subkutannacht, Hautnaht und Wundverband. Zum Schluss des Eingriffs nochmals ausführliches Gespräch mit der Anästhesie. Der Patient wird intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt. Dort weitere regelmäßige Kontrollen des Lappens sowie der Vitalfunktionen. Anmerkung: Neben den oben aufgeführten Operationen wurde auch noch eine partielle Parotidektomie mit Facial-Monitoring durchgeführt. 