Nochmals Pharyngoskopie und Larynxkopie: Es zeigt sich der Hypopharynxtumor rechts, welcher bis knapp vor den Zungengrund reicht und in die Epiglottis hinein- bzw. heranwächst und auch lateral weiter kaudal an den Larynx im Bereich der aryepiglottischen Falte lateral heranwächst. Spitze des Sinus piriformis frei. Insgesamt nun Operation zur Indikation bestätigt. Es erfolgt nun die Umlagerung des Patienten. Hautdesinfektion. Steriles Abdecken aller relevanten OP-Bereiche. Beginn der Operation mit Schürzenlappen, Neck-Revision links und Tracheostomaanlage. Einzeichnen des Schürzenlappens im Bereich der ehemaligen Neck-Nähte. Nun Inzision der Haut und des Subkutangewebes. Identifikation des Platysmas und Durchtrennen des Platysmas. <CLINICIAN_NAME> auf der linken, <CLINICIAN_NAME> auf der rechten Seite: Jeweils Identifikation des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus und vorsichtige Präparation entlang des Muskel s in die Tiefe zur Protektion der Halsgefäßnervenscheide. Insgesamt sehr vernarbte Verhältnisse bei Z.n. Radiotherapie. Identifikation des Nervus accessorius beidseits. Identifikation der Glandula submandibularis sowie des Venter posterior des Musculus digastricus. Identifikation der Vena jugularis sowie der Arteria carotis communis und des Nervus vagus. Identifikation des Musculus omohyoideus und Freipräparieren des Muskels. Nach palpatorischer Identifikation des Zungenbeins, wird das Zungenbein im kranialen Ende vom Zungengrund gelöst. Hierbei Identifikation des Nervus hypoglossus auf beiden Seiten, welcher geschont werden kann. Nun Lösen der prälaryngealen Muskulatur vom Kehlkopfskelett. Freipräparieren des Kehlkopfskelettes unter Schonung des Musculus constrictor pharyngeus inferior und Lateralisation der Halsgefäßnervenscheide. Nun Lösen der Schilddrüse von links und rechts. Hierbei werden auf der linken Seite in Regio II 2 suspekte Lymphknoten entfernt, welche zuvor im Ultraschall identifiziert werden konnten. Bei der sonstigen Präparation keine suspekten Raumforderungen. Die Kehlkopferöffnung und die Tumorresektion wird von <CLINICIAN_NAME> diktiert. Zudem noch Durchführung der Tracheotomie. Bei Z.n. bereits stattgehabter Tracheotomie zeigt sich ein Wundverschluss mittels implantierten Knorpel. Der Knorpeldeckel kann gelöst werden und somit die Trachea eröffnet werden. Am Ende der Operation zweischichtiger Wundverschluss mittels Kutan- und Subkutannaht. Anlage von 2 Redon-Drainagen und Beendigung des operativen Eingriffs ohne Komplikationen. PEG-Anlage: Bei Z.n. Bauch-OP zeigt sich beim Versuch der PEG-Anlage nach der Fadendurchzugsmethode eine gute Diaphanoskopie, jedoch ist oberhalb der Diaphanoskopie eine Raumforderung palpabel und auch ein dunkler Schatten sichtbar. Gastroskopisch zeigt sich der Magen anatomisch verändert und klein. Aus diesen beiden Gründen wird auf das Legen einer PEG verzichtet. Sollte es zu einer Fistelbildung kommen, sollte eine PEG-Anlage in der Chirurgie bzw. in der Medizinischen Klinik 1 erfolgen. Anschließend Laryngektomie und Teilpharyngektomie: Zunächst Abpräparation der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein und Herunterschlagen dieser nach kaudal. Ablösen der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Darstellen des .........superior links. Abpräparation des Pharynxschlauches. Schilddrüse wird jeweils caudolateral auf beiden Seiten herabpräpariert. Anschließend Darstellung der Epiglottis von links. Eingehen in den Pharynxraum. Es zeigt sich, dass der Tumor links knapp bis an den Zungengrund hingewachsen ist. Daher erfolgt eine teilweise Resektion des Zungengrundes von der Mitte bis rechts. Tumor wird insgesamt mit Sicherheitsabstand makroskopisch von 1,5 cm nach allen Seiten reseziert. Es fällt die gesamte Pharynxwand links sowie kaudale Anteile des Zungengrundes. Kaudal wird die Schleimhaut im Postkrikoidbereich abgesetzt. Linksseitig kann der Hypopharynx weitestgehend erhalten werden. Abschließend Absetzen des Kehlkopfes mit Pharynxanteilen. Aufgrund der Ausdehnung im Zungengrund wird eine ausgedehnte Randprobe über den gesamten Zungengrund entnommen. Sowohl das Hauptpräparat als auch die Randprobe im Zungengrund werden fadenmarkiert zum Schnellschnitt eingeschickt. Hier Randproben Zungengrund frei, jedoch noch Infiltrate am Übergang Zungengrund bzw. Epiglottis zur lateralen Pharynxwand rechts. Daher nochmal rechts eine ausgedehnte Nachresektion der Schleimhaut sowie Entnahme einer Randprobe ab der Stelle wo der Zungengrund frei war bis herunter nahezu zum Übergang zum postkrikoidalen Bereich. Hier die Randprobe dann anschließend frei, somit nun R0-Resektion. Letztendlich reicht die Resektion kranial bis zur Tonsillenloge bis knapp zum Gaumenbogen. Eine Lappendeckung ist damit notwendig, um einen spannungsfreien Verschluss insbesondere nach Bestrahlung zu ermöglichen. Aufgrund der Gesamtsituation und der guten Verhältnisse im Bereich der Brustwand, nun Entschluss einen Pectoralis-major-Lappen zur Defektdeckung zu heben, von der rechten Seite. Anschließend nun Hebung und Einnaht des Pectoralis-major-Lappens. Heben des Pectoralis major-Lappens: Auffinden des lateralen Endes des Pectoralis major in der Verbindungslinie zwischen Axilla und Sternum-Unterkante. Präparation eines Deltopectorallappens und Untermination der Haut bis eine komplette Hand hindurchpasst. Nun Auffinden des Stiels. Abmessen der Länge des Lappens mit einer Kompresse und Einzeichnen des Hautareals. Nun Umschneiden des Hautareals und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Vom lateralen Muskelrand entlang wird nun der Musculus pectoralis major vom Brustkorb abgetrennt, sodass der myofasziokutane Lappen entsteht. Annähen mit Vicryl 4-0 um ein Abscheren zu vermeiden. Sukzessive weiter heben des Lappens mit Präparation entlang und durch den Musculus pectoralis major. Der Stiel ist die ganze Zeit sichtbar und kann problemlos geschont werden. Nachdem die Länge des Lappens suffizient ist herüberschlagen von diesem und Einnähen in invertierter Form auf den Rest-Pharynxschlauch. Annähen der Muskulatur an die prävertebrale Faszie beidseits. Auf das Legen einer Provox wird bei Z.n. Bestrahlung verzichtet. Einlegen von 2 Redon-Drainagen in die Brust sowie einer Redon-Drainage zervikal rechts und eine Redon-Drainage zervikal links. Zweischichtiger Wundverschluss sowohl von dem Brustdefekt als auch zervikal beidseits. Sorgfältiges Annähen des Tracheostomas. Einnähen einer 10er Rüschkanüle und Annähen von dieser. Beenden der Operation. Der Patient sollte bitte die Antibiose mit Unacid 3 g weiter erhalten. Ein Röntgen Breischluck ist frühestens nach 14 Tagen möglich. Anschließend Spülung des Wundgebietes. Blutstillung und schichtweiser Wundverschluss, unter Einlage von zwei Redon-Drainagen in die Halsseite und Epithelisierung des Tracheostomas. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Die PEG-Anlage wurde intraoperativ versucht, war aber aufgrund einer nicht suffizienten Diaphanoskopie nicht möglich. Daher bitte Patienten zur PEG-Anlage in der Chirurgie bzw. in der medizinischen Klinik 1 im Intervall anmelden. Bis dahin Ernährung über die eingelegte Magensonde. Insgesamt Zweitkarzinom des Hypopharynx R0-reseziert mit Teilpharyngektomie und Laryngektomie. Linksseitig wurde eine Myotomie angelegt, um die Passage später zu erleichtern. Auf die Anlage einer Provox-Prothese wurde auf Anraten der Phoniater verzichtet. Diese soll ebenfalls im Intervall eingelegt werden. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose bitte für eine Woche weiter. Röntgenbreischluck nach 14 Tagen, dann gegebenenfalls Kostaufbau. Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung der weiteren Therapie. Falls Knoten links positiv sind, ist wohl eine Radiochemotherapie erforderlich. 