Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie zunächst Durchführen einer Inspektion der Primärtumorregion: Hier zeigt sich submukös im Bereich der rechten Tonsillenloge der Primarius submukös, umschrieben in den Weichgaumen ziehend, mäßige Verschieblichkeit Richtung Halsweichteile. Das submuköse Tumorwachstum endet im kaudalen Bereich der Tonsille. Rechts zervikal ausgedehnt subkutan gewachsene und deutlich entzündlich veränderte Lymphknoten-Metastase mit Z.n. Punktion und hier offener Stelle. Aufgrund der Ausdehnung zunächst Durchführen der PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen. Hier bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend transorale Tumorresektion: Diese wird im Sinne einer erweiterten radikalen Tumor-Tonsillektomie durchgeführt. Mitnahme komplett des vorderen Mundbodens. Resektion bis an den Alveolarkamm. Hier umschrieben, unter Abschiebung der Alveolarkammschleimhaut, Resektion und Mitnahme des hinteren Gaumenbogens. Die Muskulatur des hinteren Gaumenbogens wird bei hier Adhärenz ebenfalls ausgedehnt mitreseziert. Auch nach lateral kann eine Muskelmanschette auf dem Tumorgeschehen belassen werden. Der Tumor reicht jedoch hier bis in die Halsweichteile. Insgesamt transoral komplette Tumorentfernung. Am Präparat zeigt sich ebenfalls eine in sano-Resektion, sodass das Präparat fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik geht. Hier zeigen sich sämtliche Schleimhautränder sowie die basalen Absetzungsränder tumor- und dysplasiefrei, sodass hier von einer R0-Situation auszugehen ist. Zuwenden zur Neck dissection der rechten Seite: Hier spindelförmig Umschneiden der durchbrochenen Hautstelle. Auslösen der Haut. Später zeigt sich ebenfalls subkutan, ausgedehnte entzündliche Umgebung der Metastase, sodass hier die Hautresektion erweitert werden muss, bei hier nicht eindeutiger Unterscheidbarkeit zwischen Tumorgeschehen und entzündlichem Geschehen. Erweitern des Hautschnittes nach kaudal. Darstellen des M. sternocleidomastoideus kranial am Mastoid und kaudal. Breitflächige Infiltration des Muskels. Daher wird dieser an seinem Ansatz und Ursprüngen durchtrennt. Darstellen des M. omohyoideus. Deutlich entzündliche Vernarbung Richtung Glandula submandibularis. Diese ist jedoch nicht infiltriert. Auslösen der Kapsel. Darstellen des M. digastricus. Dieser wird bei Adhärenz an die Metastase mitreseziert. Infiltration und Aufbrauchen des N. accessorius. Dieser kommt nicht zur Darstellung. Kaudal wird die V. jugularis interna dargestellt sowie der N. vagus und A. carotis communis. Auf Höhe des Metastasen-Konglomerates ist die Vene infitriert und kranial davon thrombosiert. Daher erfolgt kaudal das Absetzen der Vene. Erhalt der A. carotis communis sowie des N. hypoglossus. Absetzen von A. occipitalis und A. fazialis. Partiale Resektion des Plexus cervicalis. Richtung Level Vb keine weitere Metastasierung. Insgesamt jedoch aufgrund der Tumorausdehnung komplette Resektion der abführenden Venen rechts zervikal. Resektion des Metastasen-Konglomerates und des anhängenden Neck-Präparates in toto. Nach Entfernung zeigt sich nun ein ca. 3 cm messender Defekt zur Primärtumorregion. Daher erfolgt hier die stumpfe Eröffnung bei eindeutiger Indikation zur Defektrekonstruktion aufgrund der pharyngokutanen Fistel. Aufgrund der rechtsseitig resezierten oberflächlichen und tiefen Venen hier keine Möglichkeit zum mikrovaskulären Anschluss. Daher erfolgt die Indikationsstellung zur Defektdeckung mittels gestieltem supraclaviculärem Insel-Lappen. Bei guter Hautverschieblichkeit hier, Ausmessen des Defektes. Es wird nun ein 8x5 cm messendes Areal umschnitten, spindelförmig. Resektion bis auf die Muskelfaszie. Mitnahme der Muskelfaszie. Auslösen des Gewebes am Acromion und Isolation auf das versorgende Gefäßgebiet aus der A. transversa colli, welche bereits vor Hebung des Lappens dopplersonographisch identifiziert werden konnte. Allseits Auslösen am M. trapezius an der Clavicula, sodass insgesamt ein gut mobiler Stiel entwickelt werden kann, mit komplett spannungsfreiem Einliegen in die Mundhöhle. Zuvor erfolgte die Erweiterung des Hautschnittes und die Abpräparation der Haut. Einlegen des Lappens in die Mundhöhle und sukzessive Einnaht. Anschließend allseits dichte Verhältnisse bei vitalem Lappen und insgesamt suffizienter Rekonstruktion. Anschließend erfolgt rechts zervikal die Wundspülung. Bei trockenen Wundverhältnissen Einlage von zwei 10er Redondrainagen. Sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Parallel zur Defektrekonstruktion erfolgte die Neck dissection der linken Seite: Hier Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Glandula submandibularis und M. digastricus. Ausräumen der Level II bis Va und Erhalt von V. fazialis, A. thyroidea superior, N. accessorius, N. hypoglossus und der zervikalen Plexusäste. Darstellung und Schonung von N. vagus und A. carotis communis. Insgesamt hier makroskopisch keine hochsuspekten Nodi. Anschließende Wundspülung und Inspektion. Bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage. Sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Aufgrund der Ausdehnung des Eingriffes erfolgt abschließend die Schutz-Tracheotomie: Eingehen auf Höhe des Ringknorpels. Hautschnitt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des Ringknorpels und der Tracheavorderfläche, nach Durchtrennung der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen und Durchtrennen des Schilddrüsen-Isthmus. Eingehen in die Trachea. Erweitern unter Durchführung einer Visier-Tracheotomie und anschließend sukzessive Einnaht des Tracheostomas. Anschließend problemlose Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Anschließend enorale Inspektion und bei vitalem Transplantat Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Die Patientin erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Unacid 3 g. Diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT2 cN2b-cN3 Oropharynxkarzinom rechts. Bitte Ernährung über die angelegte PEG-Sonde für 7 Tage. Anschließend bei regelrechter enoraler Heilung und Lappendurchblutung stufenweiser Kostaufbau. Dieser sollte funktionell gut möglich sein. Anschließend sollte eine zeitnahe Rekanülierung möglich sein.  