Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie. Nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Einführen des Kleinsasserrohres der Größe B. Es zeigt sich im Bereich der vorderen Sinus piriformis-Wand bis zur Grenze der seitlichen Wand ein kleiner exulzerierter Tumor. Dieser zeigt sich jedoch ein tiefgehendes Ulkus, sodass eine risikolose Laserresektion letztendlich nicht möglich erscheint bei Pulsationen an der lateralen Wand. Somit Entschluss zum Vorgehen von transzervikal. Zunächst PEG-Anlage: Eingehen mit dem flexiblen Ösophagoskop. Vorschieben in den Magen. Dort nach Herstellung der Diaphanoskopie und nach steriler Abdeckung des Abdomens Anlage einer Bauchwandsonde in typischer Technik in typischer Weise. Fixierung an der Bauchwand steril. Umlagerung zur Neck dissection und Tumorresektion. Der Patient wird auch zur Radialislappenplastik vorbereitet. Daher Abdeckung aller relevanten OP-Bereiche. Einspritzen in beide Halsseiten von jeweils Ultracain 1% mit Adrenalin 10 ml. Beginn mit der Neck dissection Level II bis V rechts: Hautschnitt in typischer Weise. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. digastricus und M. omohyoideus sowie der infrahyoidalen Muskulatur. Abpräparation des Fett-Lymphknotenpaketes. Darstellen der Halsgefäßscheide. Darstellung V. jugularis interna, V. fazialis. Darstellung A. carotis interna/externa und A. thyroidea superior sowie A. fazialis. Darstellung, Verlagerung und am Ende der OP Neueinbettung des N. hypoglossus, N. vagus, N. accessorius, Äste des Plexus zervikalis sowie des Grenzstranges im Sinne einer Neurolyse. Lymphknoten sitzt im oberen Bereich fest an den Gefäßen, kann jedoch abpräpariert werden, auch in der Tiefe hin und vom Grenzstrang abpräpariert werden. Es erfolgt eine Ausräumung Level II bis V unter Erhalt sämtlicher Strukturen. Neck dissection links: Diese erfolgt in gleicher Weise wie auf der Gegenseite. Auch hier sämtliche Strukturen wie auf der Gegenseite erhalten. Sodann Tumorresektion: Darstellen Zungenbein, welches auch lateral reseziert wird. Darstellen und Resektion des Oberhorns des Kehlkopfs. Mobilisierung des Pharynxschlauches. Eingehen in den Pharynx knapp unterhalb des Zungenbeins in Höhe Epiglottis. Es lässt sich der Tumor darstellen. Dieser wird mit Sicherheitsabstand von 1 cm mindestens allseits reseziert, makroskopisch im Gesunden. Resektion umfasst Sinus piriformis vorne und Anteile der Seitenwand. Da der Tumor nach basal in Richtung Schildknorpel sein tiefstes Ulkus hat, wird der laterale Schildknorpel mitreseziert und hängt basal am Präparat. Der N. laryngeus superior kann ebenfalls im direkten Kontakt zum Tumor nicht erhalten werden. Anschließend Fadenmarkierung des Präparates und Einsenden. Zusätzlich wird noch eine Randprobe aus dem medialen Bereich entnommen. Hier wird ein Streifen aus dem Bereich der Aryfalte bis zum Sinus piriformis herunter entnommen. Im Schnellschnitt zeigt sich der Tumor insgesamt im Gesunden entfernt. Jedoch zeigt sich in der medial entnommenen Randprobe an einigen Stellen noch Carcinoma in situ. Hier wird nochmals eine Nachresektion empfohlen. Es erfolgt daher nochmals eine Nachresektion eines knapp 1 cm breiten Schleimhautstreifens aus dem Bereich der Aryfalte, wobei schon die Grenze zum postkrikoidalen Bereich erreicht wird. Hier im Schnellschnitt immer noch sehr deutliche und in den meisten Bereichen vorhandene Carcinoma in situ-Infiltrate mit an manchen Stellen Übergang in ein mikroinvasives Karzinom. Aufgrund der Gesamtsituation ist nun wohl von einer Feldkanzerisierung auszugehen im gesamten Hypopharynxbereich. Diese kann zumindest nicht ausgeschlossen werden. Eine weitere Resektion in Richtung Postkrikoidbereich würde auf jeden Fall mit einer signifikanten Schluckstörung einhergehen und evtl. eine Laryngektomie erforderlich machen. Dies ist jedoch mit dem Patienten im Vorfeld nicht detailliert besprochen. Daher nun Entschluss keine weitere Resektion vorzunehmen. Es erfolgt der Verschluss des Pharynx mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten, wobei im unteren Bereich zum Sinus piriformis die Schleimhaut direkt verschlossen wird, im oberen Bereich wird die Schleimhaut an die Innenseite des Restschildknorpels angenäht. Im oberen Bereich wieder Schleimhautnaht. Darüber wird Pharynxmuskulatur gesteppt und um den Schildknorpel an die infrahyoidale Muskulatur bzw. an die suprahyoidale Muskulatur bzw. das Zungenbein vernäht. Es resultiert ein stabiler Verschluss. Ausgiebige Spülung des gesamten OP-Gebietes. Sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Verschluss der Wunde links unter Einlage einer Redon-Drainage, rechts unter Einlage von zwei Redon-Drainagen. Anlage eines Wund- sowie Druckverbandes beidseits. Anlage einer Tracheotomie: Über einen Kocher´schen Kragenschnitt in typischer Weise wird Subkutangewebe präpariert, Venen werden ligiert. Anschließend Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Trachea. Schilddrüsenisthmus wird unterbunden. Trachea wird visierlappenartig an typischer Stelle eröffnet und ein epithelisiertes Tracheostoma hergestellt. Abschließend hierüber Einlage einer 8er Trachealkanüle nach Entfernung des Laryngektomietubus. Anlage eines Wundverbands. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Der Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Hier bitte Weiterführung der Antibiose, welche präoperativ mit Unacid begonnen wurde für eine weitere Woche. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Abwarten der endgültigen Histologie. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist eine Feldkanzerisierung vorhanden, insbesondere auch in Richtung postkrikoidalen Bereich, welche letztendlich bei chirurgischer Therapie eine Laryngektomie notwendig machen würde. Aufgrund der noch mikroinvasiven Karzinomanteile wäre allerdings auch eine Radiochemotherapie postoperativ zu diskutieren. 