Nach Intubation zunächst nochmal Durchführen einer Mikrolaryngoskopie und Oropharyngoskopie. Man erkennt den exphytisch wachsenden Tumor im Bereich der rechten Tonsillenregion übergehend auf den Zungengrund Richtung Valecula. Der Sinus piriformis beidseits, der sichtbare Kehlkopf und der Zungengrund links ist unauffällig. Hier wohl ödimatöse Schleimhaut im CT aufgefallen. Jetzt ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie bezüglich des intraoperativen Vorgehens. Auf Grund der geringen Mundöffnung ist der Tumor nur mit einer Unterkieferspaltung zu exstirpieren. Daher wird später zur Unterkieferspaltung noch Oberarzt <CLINICIAN_NAME> von Kieferchirurgie informiert. Zunächst jetzt nochmal Beginn mit der PEG-Anlage. Hierzu sehr schwieriges Einführen des flexiblen Ösophagoskops in den oberen Ösophaguseingang. Auf Grund der sehr engen Verhältnisse gelingt man schließlich in den Ösophagus. Vorschieben bis in den Magen. Dort unauffällige Verhältnisse. Gute Diaphanoskopie. Punktion des Magens und Einführen der PEG-Sonde. Diese lässt sich nicht durchziehen, daher nochmals Kontrolle mit dem MLE-Rohr. Es kommt zu einem Verhaken im Bereich des Tubus-Bereiches. Daher wird diese Sonde nochmal von kranial her entfernt. Nochmaliges vorsichtiges Einführen des flexiblen Endoskops. Der Ösophagus ist unauffällig. Kein Anhalt für Perforation, Vorschieben in den Magen. Dort ebenfalls keine Blutung, unauffällige Verhältnisse. Erneute Punktion des Magens und jetzt problemloses Einführen der PEG-Sonde. Perioperativ bereits Gabe von Unacid i.v.. Dies postoperativ weiterführen. Jetzt Beginn der Neck dissection auf der rechten Seite mit Vorbereitung zur Unterkieferspaltung. Hierzu Hautschnitt im Bereich der Unterlippe übergehend auf das Kinn, auf die Submandibular-Region und schließlich übergehend in die Narbe zur Neck dissection vom Ohrläppchen bis supraclaviculär. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen der Vena jugularis interne, der Vena facialis und einzelner kleinerer Venen. Darstellen des Nervus vagus, des Nervus accessorius, des Musculus digastricus, Venta posterior. Sehr schwierige Präparation von metastatisch veränderten Lympknoten von der Vena jugularis im kranialen Anteil. Weitere Präparation des hinteren Neck-Präparates bis nach supraclaviculär. Dort Absetzen und Umstechung zur Prophylaxe einer Fistel. Jetzt Präparation des Nervus hypoglossus und der Glandula submandibularis. Präparation des vorderen Neck-Präparates mit Darstellen der Arteria carotis communis externe und interna sowie der Arteria thyroidea superior und der Arteria facialis. Die Glandula submandibularis wird mitentfernt. Hierzu Präparation von der Vena facialis Richtung Musculus mylohyoideus und Durchtrennen und Unterbinden des Ausführungsganges. Entfernen der Glandula submandibularis. Durchführen der Neck dissection auch in Regio I und II a und b. Hierbei wird im Bereich der Vena facialis medial des Unterkiefers alle Lymphknoten mit entfernt und ebenfalls zum Präparat mit eingesandt. Jetzt Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> von der Kieferchirurgie. Dieser passt zunächst eine Platte im Bereich des Unterkiefers mit acht Schrauben an. Dann erfolgt die Spaltung des Unterkiefern treppenförmig zwischen dem Eckzahn und dem ersten Molaren. Nach Eröffen des Unterkiefers weiter Durchtrennung der Mundbodenmuskulatur und Präparation bis in Richtung Tumor. Jetzt sehr schwierige Resektion des Tumors zunächst im Bereich der laternalen Zunge und des Zungengrundes. Dann weiter nach lateral bis in die obere Retromolar-Region Richtung harten und weicher Gaumen. Hier fällt ein Großteil des harten und weichen Gaumens bis zur Uvula. Präparation des Tumors dann in der Tiefe von dem Musculus pterygoideus. Hier lässt sich der Tumor weiter ablösen. Es gelingt jetzt unter großen Mühen den Tumor in toto im Block zu entfernen. Es werden zirkuläre Randproben entnommen und zum Schnellschnitt eingesandt. Ergeniss: Sämtliche Randproben werden als tumorfrei angesehen, auch die Biopsie aus der Valecula links, die ebenfalls durchgeführt wurde, ergibt kein Anhalt für Tumor. Es ist von einer A0-Situation auszugehen. Jetzt Umlagern des Patienten. Entnahme des ALT. Dann Durchführen der Neck dissection auf der linken Seite. Hierzu ebenfalls Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus, von Ohrläppchen bis zum Jugulum. Präparation des Muskels, Darstellen der Vena jugularis interna, des Nervus vagus und des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessorius-Dreiecks nach Darstellen des Musculus digastricus, Venta posterior. Präparation des Neck-Präparates nach kaudal. Absetzen supraclaviculär nach Umstechung. Schließlich Präparation der Vena facialis, der Arteria carotis communis externa und interna sowie des Nervus hypoglossus. Vervollständigen des vorderen Neck-Präparates, Mitnahme der Glandula submandibularis. Ausgliebige Blutstillung mit H2O2-Tupfern und bipolarer Koagulation. Keine Blutung mehr. Einlage einer Redondrainage, Subkutannaht, Hautnaht und Wundverband. In diesem Bereich. Jetzt Durchführen der Tracheotomie. Hier zu Y-förmiger Hautschnitt in Längsrichtung. Präparation des Subkutangewebes, Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eröffnen derselben im Bereich der Linea alba, Darstellen des Schilddrüsenisthmus und des Ringknorpels. Durchtrennen und Umstechen des Schilddrüsenisthmus. Jetzt liegt die Trachea frei und wird eröffnet. Anlage eines Björklappens. Eröffnen der Trachea, so dass ein 8er Tubus problemlos eingeführt werden kann. Umintubation des Patienten und Epithelisieren des Tracheostomas mit nichtresorbierbaren Nähten und zugleich Durchführen von Hautnähten in diesem Bereich. Jetzt wird der am Oberschenkel entnommene ALT, der nach entsprechender Abmessung dimensioniert ist, in den Bereich der Tumorresektion eingepasst. Einnaht mit mehreren Vicrylnähten zunächst im Bereich des Naso- und Oropharynx. Hier sehr schwierige Verhältnisse. Es gelingt den Lappen jetzt dennoch sehr gut anzupassen. Naht im Bereich der Rachenhinterwand übergehend auf den Zungengrund und auf den Unterkieferbereich sowie im Bereich der Retromolar-Region. Sehr guter Sitz des Lappens. Jetzt primäre Naht im Bereich des Mundbodens sowohl der Muskulatur wie auch der Schleimhaut. Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> von der MKG. Dieser verschließt, näht den Unterkiefer wieder an und bringt die Lochplatte mit acht Schrauben zur Befestigung wieder an. Sehr guter Sitz. Okklusion passend. Jetzt Absaugen von Wundsekret im Bereich des Halses und Darstellen der Arteria thyroidea superior sowie einer großen Halsvene, die gut zur Anastomosierung geeignet sind. Zunächst Anastomosierung der Arterie. Hier wird die Arterie zunächst zuendanastomosiert. Es kommt zu mehreren Leckagen, so dass die Anastomose zunächst noch einma durchtrennt wird und im zweiten Versuch eine Anastomose unter mikroskopischer Kontrolle gelingt. Sehr guter Fluss im Bereich der Arterie. Kein Austreten von Blut. Immer wieder Spülung mit Heparin. Aufsuchen des venösen Schenkels des Lappens und Präparation einer Halsvene. Mit dem Coupler gelingt es die beiden venösen Enden anzunähern und End-zu-End zu anastomosieren. Sehr schwierige Präparation. Immer wieder Spülung mit Heparin. Der venöse Rückfluss steigert sich im Laufe der Zeit deutlich, so dass der Arterienschenkel sehr gut funktioniert. Nach Durchführen der Coupler-Anastomose ebenfalls sehr guter venöser Rückfluss. Lappen gut durchblutet. Adaptation der Anastomose im Bereich des Halses. Jetzt nochmals gründliche Blutstillung mit H2O2-Spülung und bipolarer Koagulation. Keine Blutung mehr. Einlage von Redondrainagen, Durchführen von Subkutan- und Hautnähten. Verschluss ebenfalls im Bereich der Unterlippe und des Kinns. Zum Schluss der Operation keine Blutung. Ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie. Nochmalige Gabe von Unacid. Dies bitte postoperativ weitergeben, vorallem wegen der zweimaligen PEG-Anlage auf abdominale Probleme achten. Ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie. Der Patient wird intubiert und beatmet auf die Intensivstation zur Überwachung verlegt. Hier folgt im Anschluss noch der OP-Bericht zur Hebung des ALT-Lappens von <CLINICIAN_NAME>. Nach Identifikation der Landmarken, dopplersonografisch Identifikation des Hauptperforators sowie drei kleiner Nebenperforatoren. Nach Ausmessendes Transplantates Konfiguration für Weichgaumen und Zungengrund. Zunächst mediale Incision und Trennung von Haut- und Subkutangewebe, Darstellung des Musculus rectus femoris, streng subpartielle Präparation. Sicheres Identifizieren des Muskels, Darstellen des sehr kräftigen Hauptperforators, daher Beschränken auf den Hauptperforator. Identifikation des kräftigen Gefäßstiels. Komplettes Umschneiden des Transplantates. Es zeigt sich ein rein fasziokutanes Transplantat. Daher kann hier ein relativ dünnes Transplantat gehoben werden. Komplettes Umschneiden, Mitnahme der Fascia lata im Transplantatbereich. Sorgfältige Schonung des Hauptperforators unter Belassen eines kleinen Muskelcuffs im Bereich des Perforatorabganges. Isolation auf den Gefäßstiel, Darstellen des Konfluenz der Venen, Darstellen der kräftigen Arterie. Schonung des Ramus obliquus und bei ausgezeichneter Vitalität des Transplantates Absetzen des Transplantates. Sorgfältige Wundinspektion, Einlage einer 10er-Redondrainage und sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss. Anschließend erfolgt die Einnaht des Transplantates transmandibulär. 