Verbringen des Patienten in den Operationssaal. Einleitendes konsiliarisches Gespräch mit den Kollegen der Anästhesie. Durchführen des team time outs. Einleitung der Intubationsnarkose durch die Kollegen. Nasale Intubation und Fixierung des Tubus durch die Kollegen der Anästhesie. Beginn der Operation mittels Hypopharyngo- und Laryngoskopie. Hierbei zeigen sich keine Auffälligkeiten. Sinus piriformis, Postkrikoidregion sowie der gesamte Larynx sind unauffällig. Inspektion des Zungengrundes ohne Auffälligkeiten. Nun Einsetzen des Jennings-Mundsperrer und Inspektion des Oropharynx. Hier zeigt sich eine ulzeröse Raumforderung am aufsteigenden Unterkieferast auf die Tonsillenloge und die Glossotonsillarfurche übergehend. Es zeigt sich weiterhin eine Tumorausbreitung nach anterior entlang der Schleimhaut des Alveolarkamms. Insgesamt reicht der Tumor bis zum ersten Prämolaren des Unterkiefers links. Nach oben geht der Tumor leicht in den vorderen Gaumenbogen über. Der hintere Gaumenbogen, der Nasopharynx sind frei. Insbesondere keine Tumorausbreitung entlang der Uvula. Zunächst transorale Tumorresektion. Es zeigt sich der Tumor in beschriebener Region. Dieser wird sukzessive mit Sicherheitsabstand von 0, 5 bis 1 cm makroskopisch allseits reseziert. Hierbei fällt der gesamte vordere Gaumenbogen mit Tonsille, Anteil des Zungengrundes sowie glossoalveoläre Furche, hinterer Anteil des Mundbodens sowie die gesamte Schleimhaut im Alveolarkamm dorsal. Der verbliebene Molare hier wird mit extrahiert und geht an das Präparat fixiert mit zur histologischen Untersuchung. Präparat wird fadenmarkiert. Es folgt die Entnahme einer Randprobe aus dem Bereich ab Gaumenbogen bis zum Alveolarkamm vorne als laterale Randprobe und eine weitere Randprobe aus dem hinteren Mundboden. Laut Pathologie Tumor relativ knapp am oberen superioren Rand sowie nach basal hin, basal lateral. Daher nochmals Entnahme von Randproben ab Uvula sowie vom superioren Gaumenbogen, ebenso ausgedehnte Nachresektion der basal medial gelegenen Weichteile, hierbei wird der vorher noch erhaltene N. lingualis mitreseziert, da er im zu erwartenden Bereich der Tumorrreste liegt. Das gesamte Periost des Unterkiefers wird mit reseziert medial. Hier dann im gesamte Präparat keine Tumorinfiltrate mehr, somit nun R0 Resektion. Es folgt die ausgiebige Nachbohrung der medialen Alveolarkammgrenze sowie der Alveolen. Anschließend Spülung mit Ringerlösung mit Wasserstoff und sorgfältige Blutstillung. Tupfereinlage. Umlagerung zur Neck dissection links: Hier Schnitt in typischer Weise. Darstellung M. sternocleidomastoideus. Darstellung V. facialis, V. jugularis externa, V. jugularis interna, V. thyroida media, A. carotis interna und externa. Darstellung N. accessorius, N. hypoglossus und N. vagus. Anschließend Ausräumen Level II bis IV. Umstechungen bzw. Ligaturen kaudal bei deutlich sichtbaren Lymphgefäßen. Anschließend noch Submandibulektomie. Hierbei komplikationslose Entnahme der Submandibularisdrüse. Einige anhängende Lymphknoten werden mit entnommen. M. digastricus wird durchtrennt. Anschließend wird ein Tunnel nach enoral geschaffen, welcher nun mit 2 QF ausreichend ist. Es folgt die Hebung des Radialislappens. Hierfür Ausmessen des Defektes (5 x 8 cm). Nun erfolgt ein paralleles Vorgehen mittels Erhebung des Radialislappens durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> sowie die Neck dissection auf der linken Seite durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Hebung des Radialislappens. Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (6 x 5 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Zur Defektrekonstruktion am Unterarm wird Vollhaut vom proximalen Unterarm im Bereich der S-förmigen Hautinzision gewonnen, ausgedünnt und auf den Defekt genäht. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Anschließend Einnaht des Lappens: Einlegen des Lappens in den Defekt. Durchführen des Stiels durch den geschaffenen Tunnel. Anschließend sukzessives Einnähen des Lappens welcher die Größe von 6-7 x 5 cm hat. Es gelingt alle relevanten Bereiche abzudecken, ebenso Mundboden und Übergang Zungengrund. Komplette Abdeckung des Knochens. Anschließend Gefäßanastomosen: Es wird ein Abgang der V. facialis sowie die V. thyroidea media dargestellt und präpariert für die Venenanastomose. Die arterielle Anastomose wird mittels A. radialis und A. thyroidea superior hergestellt mittels 8.0 Ethilon-Einzelknopfnähten. Hier noch Öffnen der Klemmen, guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Anschließend werden insgesamt 2 Abgänge einer Naht im Konfluenz und eine aus dem Bereich der Cephalica für die Anastomose zurechtpräpariert. Die Anastomose des kleineren Abgangs mit der V. thyroidea media erfolgt mittels 2,5 mm Coupler. Hier nach Öffnen der Klemme auch guter venöser Rückfluss. Ausstrichphänomen positiv. Anschließend erfolgt die Anastomose des größeren Abganges aus dem Stiel mit dem Abgang aus der V. facialis mittels 4.0 mm Coupler. Auch hier nach Öffnen der Klemmen venöser Fluss gut, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend Clippen aller noch verbliebenen offenen Gefäßenden . Sorgfältiges Spülen und Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage von insgesamt 2 Laschen. Anschließend noch Einlage einer Magensonde. Auf eine PEG wird zunächst verzichtet. Sodann aufgrund der deutlichen Zungenschwellung Indikation zur Tracheotomie. Bezüglich dieses Eingriffs wurde bis zum Ende der Operation abgewartet um die Indikation sorgfältig zu stellen. Es zeigt sich nun eine deutliche Zungenschwellung, daher nun Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Hierfür Einschneiden der Haut knapp unterhalb des Krikoids, scharfe Präparation in die Tiefe und Ligatur der V. jugularis anterior auf der rechten Seite. Auseinanderdrängen der infralaryngealen Muskulatur und gelangen auf den Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterminiert und bipoliert. Nun gelangen auf die Tracheavorderwand. Eingehen in die Trachea im 2. bis 3. Intertrachealraum. Epithelisieren des Tracheostomas in üblicher Art und Weise mittels 4 Nähten und Einlage einer 8er Trachealkanüle. Anschließend nochmals Inspektion des Lappens enoral, dieser zeigt sich gut durchblutet. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ beatmet auf Intensivstation. Bitte Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde für eine Woche fortsetzen. Ernährung über die Magensonde für ca. 7-10 Tage. Anschließend Kostaufbau. Kontrolle der Vitalität des Lappens nach Schema für 5 Tage. Insgesamt T2 Tumor am Alveolarkamm glossoalveolaren Übergang und oberen Tonsillenpol bzw. lateraler Gaumenbogenbereich. cN0 Situation im Neck-Bereich beidseits. Abwarten der endgültigen Histologie und dann Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 