Nach Einleiten der Narkose und Intubation über das Tracheostoma erfolgt zunächst die erneute Pharyngoskopie und Halsinspektion. Dabei zeigt sich ein sehr dehiszentes und entzündetes Tracheostoma. Bei der Pharyngo-/Laryngoskopie zeigt sich ein den Endolarynx komplett einnehmender Tumor, welcher aber auch eine deutliche, teilweise submuköse, teilweise aber auch schon die Schleimhaut erreichte Komponente hat im Bereich des Postkrikoids und auch im Bereich der medianen Wand des rechten Sinus piriformis und leicht auch des linken Sinus piriformis. Nun wird zunächst die PEG-Anlage angelegt, deswegen erfolgt die flexible Ösophagogastroskopie, danach Diaphanoskopie und Platzierung der PEG-Sonde in typischer Art und Weise mittels Fadenrückzugsmethode. Nun Vorgehen zur Laryngektomie: Hierfür wird ein Schürzenlappen gebildet, dieser geht ins alte Tracheostoma rein, wo nun die stark entzündete Haut teilweise mitreseziert wird. Nun Bilden des Schürzenlappens subplatysmal. Danach Zuwenden zur Neck dissection der rechten Seite: Hier zeigen sich gleich mehrere, deutlich vergrößerte und mit der Jugularis teilweise verbackene Lymphknoten. Somit wird der Musculus sternocleidomastoideus, der Musculus omohyoideus und der Musculus digastricus dargestellt, danach der Nervus accessorius dargestellt und geschont. Nun wird entlang der Jugularis interna von kaudal nach kranial präpariert. Hier ist die Resektion der Metastasen direkt kranial des Musculus omohyoideus recht schwierig, weil letztere mit der Vena jugularis verbacken sind. Die Resektion gelingt letztendlich doch. Nach kompletter Freilegung der Jugularis interna erfolgt die Bildung des lateralen Neck-Präparates unter Schonung von Nervus vagus, Carotis, Nervus accessorius und Plexusäste. Auch hier finden sich mehrere, vergrößerte Lymphknoten. Nun Verfolgen des Digaster nach anterior. Freilegen der Submandibulardrüse. Verfolgen des Omohyoideus und Bildung des medialen Neck-Präparates unter Schonung von Nervus hypoglossus und Vena facialis, ebenso wird die Arteria thyroidea superior dargestellt und geschont. Nun Vorgehen zur Neck dissection der linken Seite: Hier identisches Vorgehen bei nur gering vergrößerten Lymphknoten. Darstellen des Musculus digastricus, omohyoideus und sternocleidomastoideus. Schonen des Nervus accessorius und Bildung der Vena jugularis interna von kaudal nach kranial. Danach Präparieren des lateralen Neck-Präparates unter Schonung des Nervus accessorius und der Plexusäste. Nun Zuwenden zum medialen Neck-Präparat. Darstellen der Vena facialis und des Nervus hypoglossus, welche geschont werden und Verfolgen des Musculus digastricus nach anterior. Darstellen und Schonen der Glandula submandibularis. Danach Entfernen des medialen Neck-Präparates. Nun erfolgt die Laryngektomie: Hierzu zunächst Separieren der 2 Schilddrüsenhälften von der Trachea und danach Absetzen des Musculus omohyoideus und der Halsgefäßscheide von der Schluckstraße. Dabei wird auf beiden Seiten der Nervus laryngeus superior mit seinem Bündel durchtrennt und unterbunden. Nun wird im kranialen Bereich das Zungenbein skelettiert und danach Ablösen des Musculus constrictor pharyngis inferior vom seitlichen Schildknorpel und Präparation auf der linken Seite des Sinus piriformis. Ablösen des letzten von seiner Kehlkopfinnenseite. Auf der rechten Seite wird bei V.a. einen Tumorbefall auf diesen Schritt verzichtet. Nun präparieren kranial des Zungenbeins. Hierfür Platzieren der linken Seite transoral in die Vallecula-Region und hier weiter submuköses Präparieren entlang der lingualen Seite der Epiglottis. Aufgrund des Verdachts, dass der Tumor sehr nahe ist, wird entschieden, nun doch in die Vallecula den Pharynx zur eröffnen. Dies wird auch durchgeführt und es lässt sich schnell erkennen, dass auch die laryngeale Seite der Epiglottis vom Tumor deutlich befallen ist und somit der Abstand zur gesunden Schleimhaut relativ gering ist. Nun zunächst Bilden der linken Seite. Hier entlang der aryepiglottischen Falte, danach aber Abweichen zur lateralen Sinus piriformis-Wand, weil auch hier Tumorbefall ist. Auf der rechten Seite ebenso Vorgehen entlang der lateralen Sinus piriformis-Seite, weil die mediane Seite mit kleinen Tumorinseln befallen ist. Im postkrikoidalen Bereich kann ungefähr 2 cm tiefer der Aryknorpelregion die Pharynxnaht wieder vereinigt werden. Hier nun submuköse weitere Präparation nach kaudal bis der Ringknorpel erreicht wird. Nun Umwechseln und Befestigung der Trachealringe an der neu geschnittenen Haut und danach Absetzen des Kehlkopfpräparates direkt kaudal des Ringknorpels. Aufgrund des sehr ausgedehnten Tumors wird nun entschieden, nicht das Gesamtpräparat zur Schnellschnittuntersuchung zu schicken, sondern zusätzlich Schnellschnitte zu entnehmen. Hierfür wird im Bereich der Trachealrückwand und im Bereich des Zungengrundes rechtsseitig nachreseziert und danach erfolgen mehrere Schnellschnitte, welche von der Trachea, von der Postkrikoidregion, vom Zungengrund, vom Sinus piriformes beidseits entnommen werden. Alle Schnellschnitte werden später als tumorfrei befundet. Nun erfolgt die Myotomie des Musculus cricopharyngeus und danach die Anlage einer Provox-Prothese Größe 8. Diese wird ebenso in typischer Art und Weise mittels Rückzugmethode platziert. Danach erfolgt die Pharynxnaht, welche zunächst mit invertierten Nähten, danach eine 2. Schicht der submukösen Schicht und am Ende einer 3. Schicht der Muskelschicht mit dem Musculus constrictor pharyngis inferior beinhaltet. Zur zusätzlichen Minderung einer Pharynxfistel werden 2 TachoSil-Tupfer, 1x kaudal und 1x im Bereich des Zungengrundes, platziert, genauer gesagt im Bereich der T-Naht. Am Ende erfolgt die Zurückbildung des Schürzenlappens und Befestigung am Tracheostoma, Anlage von 2 Redon-Drainagen und zweischichtiger Wundverschluss mittels Subkutan- und Hautnaht. Der Patient geht nach Aufwachen auf die IOI-Station aufgrund fehlender Kapazität. Intraoperative Gabe von Unacid 3 g, welches 5 Tage fortgeführt werden sollte. Zusätzlich Anlage einer nasogastralen Sonde, welche als Schienung dienen soll. 