Zunächst nochmal Pharyngoskopie und Laryngoskopie, Tumorlokalisation und -ausdehnung betätigt. PEG Anlage: Vorsichtiges Eingehen mit dem flexiblen Instrument in den Magen. Identifikation der Magenvorderwand und Beobachten einer positiven Diaphanoskopie. Bauchdeckenpunktion und Durchführung der PEG Anlage in üblicher Art und Weise mittels Fadendurchzugmethode ohne Komplikationen. Anschließend Umlagerung zur Neck dissection beidseits und Laryngektomie mit Teilpharyngektomie links. Anlage Schürzenlappen in typischer Weise. Neck dissection auf der rechten Seite und Auslösung des Kehlkopfes, Tracheotomie und Durchführung der Myotomie: Umlagern der Patientin zur Laryngektomie in Kopfreklinationslage. Einspritzen von Suprarenin im Bereich des Hautschnittes (Schürzenlappen). Steriles Abwischen und Abdecken der Patientin. Beginn der Operation mittels Hautinzision beidseits am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus bis unter das Krikoid (Schürzenlappen). Durchtrennen des Kutan- und Subkutangewebes sowie subplatysmale Lappenhebung. Nach Darstellung des Zungenbeines und der Glandulae submandibularis beidseits wird der Schürzenlappen nach kranial angenäht. Nun Übergang zur Neck dissection auf der rechten Seite durch Darstellung des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus und scharfe Präparation bis in die Tiefe bis die tiefen Plexusäste sichtbar werden. Hierbei Identifikation des Nervus accessorius und Befreiung des Nerven aus dem Neck-Präparat. Darstellung des Venter posterior des Musculus digastricus am kranialen Neck-Ende und Präparation entlang des Muskels bis zum Zungenbein. Nun Identifikation des Musculus omohyoideus und Präparation entlang des Muskels ebenfalls bis zum Zungenbein. Einsetzen des kaudalen Wundsperrers und Darstellung der Halsgefäßnervenscheide. Das Neck-Präparation wird zur Halsgefäßnervenscheide freipräpariert und von kranial nach kaudal in üblicher Art und Weise unter Schonung der vaskulären und nervalen Strukturen entfernt. Bei der Präparation fallen keine suspekten Nodi auf. Nun Identifikation der Carotisbifurkation und Darstellung der Arteria thyroidea superior. Kehlkopfnahes Absetzen der Arteria thyroidea superior. Absetzen der infrahyoidalen Muskulatur am Zungenbein und Präparation der Muskeln nach kaudal. Skelettieren des Kehlkopfs in üblicher Art und Weise. Am kaudalen Ende Absetzen und Befreien der Schilddrüse vom Ringknorpel und von der Trachea. Nun Darstellen des Schilddrüsenisthmus, Unterminieren des Isthmus und Durchtrennen des Isthmus nach bipolarer Koagulation. Eingehen in die Trachea nach Aufsättigung der Patientin im 2. bis 3. Intratrachealraum. Umintubation und Annaht des Tracheostomas im kaudalen Bereich. Radikale Neck dissection links: Kranial zeigt sich ein großer Lymphknoten bzw. ein Lymphknotenkonglomerat, welches bis an die großen Gefäße heranreicht. Sukzessives Wegpräparieren des Knotens von den anliegenden, benachbarten Strukturen. Dies geschieht zunächst von kranial unter Mitnahme des Musculus digastricus und auch des Nervus hypoglossus, welche direkt in das Lymphknotenkonglomerat hineinziehen. Kranial wird auch Nervus accessorius und kranialer Ansatz des Musculus sternocleidomastoideus mitreseziert. Von medial her Darstellung der Gefäße. Vena facialis wird ligiert. Vena jugularis interna wird ebenfalls kaudal abgesetzt und nach kaudal doppelt ligiert. Weiteres Präparieren des Konglomerats nach kranial entlang der Arteria carotis communis, später interna und externa. Die Bifurkation wird präpariert, hier reicht der Tumor direkt heran, es gelingt jedoch eine Adventitia-Schicht zu präparieren und den Tumor so komplett von der Arteria carotis interna und aus der Bifurkation heraus zu präparieren. Weiter kranial Infiltration der Externa. Diese wird daher kurz nach der Bifurkation abgesetzt und hier mittels Durchstichnähten 4-0 Prolene versorgt. Kranial ebenfalls Absetzen der Arteria carotis externa. Auch Absetzen der Vena jugularis interna, welche nach kranial doppelt ligiert wird. Der Nervus vagus kann vom Tumor auch geradeso abpräpariert werden, es zeigt sich hier keine direkte Tumorinfiltration, er kann stumpf abpräpariert werden. Mehrere Äste des Plexus cervicalis müssen mitreseziert werden. Ebenso auch kaudal Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus. Nervus accessorius wird ebenfalls mitentfernt. Nach Entfernung des Hauptlymphknotenkonglomerats weiteres Ausführen der Neck dissection, letztendlich Level II bis V. Dies unter insgesamt teilweise Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Nervus phrenicus erhalten. Ebenso Grenzstrang. Anschließend Spülung des Wundgebiets und Blutstillung. Es folgt die Laryngektomie: Abpräparation der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Ebenso Abpräparation der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein, welche nach kaudal geschlagen wird. Skelettieren des Kehlkopfs auf der rechten Seite unter Darstellung des Cornu superior. Ablösen des Musculus constrictor pharyngis. Abpräparation der Schilddrüsen nach latero-kaudal beidseits. Durchtrennung des Isthmus hier. Anschließend Anlage einer Tracheotomie und Einlage eines Laryngektomie-Tubus nach Umintubation. Sodann kranial Darstellen der Epiglottis von außen. Unter maximalen Schleimhauterhalt wird die Epiglottis isoliert. Man hat nun guten Einblick auf den Tumor. Es erfolgt die Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand von 1,5 cm mindestens allseits auf der linken Pharynxseite. Rechtsseitig maximaler Schleimhauterhalt. Anschließend Auslösen des Kehlkopfs im Bereich des pharyngoösophagealen Übergangs. Sodann Absetzen des Kehlkopfs in typischer Weise von der Trachea. Markieren des Tumorpräparats mittels Fäden. Zur Sicherheit wird eine Randprobe aus dem Hypopharynx links vom Bereich Übergang zum Postkrikoid bis hoch zum Übergang zum Zungengrund entnommen und geht fadenmarkiert ebenfalls zum Schnellschnitt. Insgesamt unter Zusammenschau aller Präparate R0-Situation. Es folgt nun die Myotomie links. Hierbei wird der Musculus constrictor pharyngis auf der linken Seite sukzessive bis zur Schleimhaut durchtrennt, sodass die Passage durch den pharyngoösophagealen Übergang erleichtert wird. Anschließend Provox-Protheseneinlage, dies geschieht durch Einlage einer 8er Prothese, welche komplikationslos und in typischer Weise eingesetzt wird. Anschließend Verschluss des Pharynx, welches primär gut möglich ist, mittels invertierender Schicht mittels 4-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Darüber eine weitere Schicht invertierende Nähte, ebenfalls mit 4-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Kranial kann eine 3. Schicht erfolgen, diese muss jedoch im Bereich des Pharynxschlauch aufgrund der Hypopharynxresektion, welche auch die muskuläre Wand involviert hat, unterbleiben. Kaudal wird die Muskulatur des Musculus omohyoideus noch über den pharyngoösophagealen Übergang vernäht, ebenso die Schilddrüse. Anschließend Spülung des Wundgebietes nochmals und Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage beidseits sowie Epithelisierung des Tracheostomas. Einlage einer 9er Trachealkanüle am Ende. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Insgesamt cT2-3 Hypopharynxkarzinom links. Aufgrund der Gesamtsituation und bei zu erwartender Schluckstörung bei der Erkrankung der Patientin, insbesondere Vorhandensein einer COPD, keine larynxerhaltende Therapie indiziert. Ernährung postoperativ über die eingelegte Magensonde bzw. PEG-Sonde. Dies für 7 bis 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Aufgrund der großen Raumforderung links sicherlich postoperativ RCT indiziert adjuvant. Tumor konnte von der Arteria carotis communis bzw. Bifurkation und Interna nach Abschieben mit der Adventitia gut entfernt werden. Dennoch langstreckiges Anliegen des Lymphknotenkonglomerats auch an der Carotis interna. Vorstellen in der interdisziplinären Tumorkonferenz nach Erhalt der endgültigen Histologie. 