Zunächst nach bronchoskopischer Intubation transnasal über die Kollegen der Anästhesie zunächst Beginn mit der PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier zeigt sich deutlich Anzeichen einer chronischen Gastritis mit pflastersteinreliefartigen Schleimhautveränderungen sowie petechialen Einblutungen, jedoch keine suspekten Veränderungen. Nun bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln unauffälliger Schleimhautbefund im Bereich des Ösophagus. Nun nach Lagern und Vorbereiten des Patienten Durchführen einer Pharyngoskopie. Hier zeigt sich rechtsseitig ein exophytischer Tumor der linken Tonsillenregion welcher über den vorderen Gaumenbogen bis in die Uvula hineinreicht. Weichgaumeninfiltration hier am freien Rand. Guter Abstand zum Hartgaumen. Komplette Infiltration des hinteren Gaumenbogens. Die Rachenhinterwand selbst zeigt sich wieder tumorfrei. Am kaudalen Tonsillenpol zeigt sich ein Ausläufer Richtung Pharynxseitenwand, hier ist der Tumor deutlich immobil, im kranialen Tonsillenbereich gute Mobilität des Tumors. Einsetzen des Tonsillensperrers, hierunter gute Übersicht. Nun transorale Resektion des Tumors mit der Monopolaren sowie in Präparationstechnik. Wählen eines Sicherheitsabstandes von gut 1 ˝ cm, Mitnahme der Uvula, Eingehen linksseitig, zur Gesichtsgewinnung des Sicherheitsabstandes subtotale Resektion des Weichgaumens. Nun gute Übersicht, hier kein Wachstum dorsal Richtung Nasopharynx. Hier gute Abgrenzbarkeit. Komplette Resektion des vorderen Gaumenbogens. Hier lässt sich der Tumor mit deutlicher Verschiebeschicht zur Muskulatur sicher wegpräparieren. Mitnahme des kompletten hinteren Gaumenbogens, Resektion bis ca. Hälfte der Rachenhinterwand. Resektion bis auf die prävertebrale Faszie. Nun Richtung kaudalen Tonsillenpol zeigt sich, dass der Tumor deutlich zapfenartig Richtung Hals und Carotisverlauf zieht. Dieses wird durch den CT-Befund bestätigt. Daher nun Entschluss enoral schleimhautabdeckend Randproben zu gewinnen und weiter transzervikal zu resezieren. Die Randproben zeigen sich in der Schnellschnittdiagnostik tumorfrei. Nun Zuwenden zur Neck dissection auf der rechten Seite sowie Komplettierung der Tumorresektion. Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa, ein anteriorer Verlauf wird ligiert und abgesetzt. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Es zeigt sich nun in Level II bis III im Bereich des jugulo-fazialen Winkels ein deutliches Lymphknotenkonglomerat was hier fest verbackend aufsitzt und palpatorisch Richtung Tonsillenloge zieht. Zudem palpabel im gesamten Level 5 multiple kugelige, derbe und verbackene, hochsuspekte Knoten. Darstellen des N. accessorius und sichern des Nervens. Nun Freipräparation der V. jugularis interna. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt der A. thyroidea superior und sichern des N. hypoglossus. Hier liegt das Lymphknotenkonglomerat direkt auf. Zunächst Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie Level 5. Hierbei zeigt sich das Lymphknotenkonglomerat deutlich eingebacken, infiltriert in den Plexus cervicalis. Dieser wird nun subtotal reseziert, das Lymphknotenkonglomerat zieht nuchal bis direkt unter die Haut. Hier scharfes Ablösen an der Haut bei jedoch in sano Resektion. Makroskopisch keinerlei Lymphknoteneröffnungen. Resektion bis Level 5. Ligieren und Absetzen der A. transversa cervicis sowie der hier sehr kräftigen Begleitvenen. Resektion bis Richtung Mediastinum, hier jedoch keine weitere Präparation, kein Freilegen der V. subclavia, abschließend kein Anhalt für Lymphaustritt. Der Plexus cervicalis hier ist subtotal reseziert, erhaltener N. accssorius. Nun im Bereich des jugulo-fazialen Winkels bei partieller, aber deutlicher Infiltration der V. facilais ligieren und Absetzen der Vene. Darstellen der A. carotis mit Abgang der A. thyroidea superior, die A. lingualis zieht in das Lymphknotenkonglomerat hinein und ist fraglich infiltriert, diese wird ligiert und abgesetzt. Herauspräparation des N. hypoglossus, dieser ist deutlich benachbart, jedoch nicht infiltriert. Nun Darstellen der A. carotis externa, nach sichern des Bulbus sowie des Abganges der Caroatis interna. Es zeigt sich nun, dass das cervikale Lymphknotenkonglomerat kontinuierlich Richtung Tumorgeschehen zieht, daher nun en bloc-Resektion, Resektion wurde bereits zuvor durchgeführt. Nun Resektion des M. digastricus, Resektion und Verbinden der inneren und äußeren Resektionsflächen im Bereich der Rachenhinterwand, vorbei an der A. carotis externa gehend, hier sicheres Abheben des Tumors, dorsal steht nun nur noch die A. carotis sowie die prävertebrale Faszia. Unter sorgfältiger Schonung des N. hypoglossus nun Resektion des Tumors mit mindestens 1 ˝ cm Schleimhautabstand. Resektion geht bis auf Höhe der Vallecula. Es resultiert nun eine en bloc Resektion des Tumors mit dem nach zervikal ziehendem Lymphknotenkonglomerat. Zur Beurteilung des Tumors in der Schnellschnittdiagnostik wird nun jedoch das anhängende Lymphknotenkonglumerat entfernt, hier erfolgt eine spezielle Markierung mittels Ligatur. Das Präparat geht fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik. Bis auf den bewusst gesetzten Absetzungsrand zeigen sich hier tumorfreie Absetzungsränder allseits, daher liegt hier nun eine R0 Situation vor. Nun Ausmessen des enoralen Defektes und nun bereits parallel zur hier durchgeführten Neck dissection Heben eines Radialistransplantates vom linken Unterarm. Hierzu wird nach Anzeichnen des 11 x 6 cm messenden Transplantates der Arm ausgewickelt, Anlage der Blutsperre. Umschneiden des Präparates, Mitnahme der V. cephalica sowie eines Hautmonitors. Darstellen der V. cephalica. Durchführen des Hayden Manövers und Darstellen des Ramus superficialis Nervi radialis und Darstellen des peripheren Gefäßstiels. Ligatur des Gefäßstiels. Nun sorgfältige subpastielle Präparation unter sorgfältiger Schonung des radialen Nervenastes, Freipräparation des Transplantates bis in die Ellenbeuge. Hier Sicherung der sehr kräftigen Arteria ulnaris sowie der relativ schmächtig ausgeprägten A. interossea anterior. Erhalten beider Gefäße. Nun Darstellen der breiten, venösen Brücke zum oberflächlichen Venensystem. Erhalten der Brücke, Heben eines kräftigen kubitalen Venenastes. Wiedereröffnen der Blutsperre. Es zeigt sich eine regelrechte Lappenvitalität. Sorgfältige Wundinspektion und Blutstillung. Absetzen des Transplantates später vor durchgeführter Einnaht mit Absetzen der Arteria und Erhalt der A. interossea anterior. Nach Blutstillung sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Einarbeiten des aus der rechten Leiste gehobenen Vollhauttransplantates. Abschließend Einlage eines Vakuum-Versiegelungsverbandes sowie Anlage der Cramerschiene. Zur Vollhautentnahme hierzu in der rechten Leiste umschneiden eines 11 x 6 cm messenden Hauttransplantates. Streng kutane Erhebung des Transplantates. Sorgfältige Blutstillung, subkutane Mobilisation des umliegenden Gewebes und nach Einlage einer 10er Redondrainage sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Anlage eines Wundverbandes. Nun zunächst Durchführen der Neck dissection der linke Seite. Hierzu ebenfalls Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Erhalten der Strukturen. Die V. jugularis externa ist hier jedoch relativ schmächtig ausgeprägt. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der A. thyroidea superior, der V. facialis sowie des N. hypoglossus. Darstellen des N. accessorius, Freipräparation der V. jugularis interna. Es zeigt sich hier bei Level 2 bis 4 keine auffälligen Veränderungen, jedoch erneut in Level 5 eine teils konglomeratartige, derber Lymphknoten und makroskopisch, palpatorisch deutlich suspekt, jedoch hier ohne Infiltration des umliegenden Gewebes. Daher hier nach Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens Resektion der Lymphknoten und Erhalt der Plexus cervicalis. Kaudal sorgfältige Inspektion. Darstellen und Erhalten der A. transversa cervicis, kaudal kein Anhalt für Lymphaustritt und nach sorgfältiger Inspektion Wundspülung mittels Ringerlösung und nach Einlage einer 10er Redondrainage sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Es erfolgt nun noch die Durchführung der Tracheotomie aufgrund des Resektionsdefektes welcher sich bis zur Hypopharynxseitenwand erstreckt. Hierzu horizontaler Hautschnitt von ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennung von Haut und Subkutangwebe. Darstellen und Durchtrennen der intrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Bipolare Koagulation des hier sehr schmächtig ausgeprägten Schilddrüsenisthmus. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björklappens und sukzessive Einnaht des Tracheostomas mit mukokutaner Anastomose. Anschließend zunächst Umintubation auf einen 8er Woodbridge-Tubus. Am Ende des Eingriffs Umintubation problemlos auf eine 8er-Kanüle, welche durch Naht fixiert wird und mit Schaumstoff unterpolstert wird. Es erfolgt nun die Einnaht des Transplantates. Hierzu Durchziehen des Transplantates von transzervikal nach transoral. Zunächst Naht der Hinterwand des Weichgaumens. Zurückschlagen des Transplantates und Rekonstruktion des Weichgaumens sowie Einnaht im Bereich der Tonsillenloge von enoral. Abschließend transzervikale Einnaht des Transplantates im Bereich der Pharynxseitenwand. Abschließend Inspektion, gute Passform und regelrechte Maße. Nun Positionierung des Gefäßstiels. Einnaht des Hautmonitors. Nun Konditionierung der Transplantatgefäße. Nun Konditionieren der A. thyroidea superior, welche sich relativ kaliberähnlich zur Transplantatarterie zeigt. Durchführen der Gefäßanastomose mit 8,0 Ethilon unter sorgfältiger Adaptierung der Gefäßdurchmesser. Nach Wiedereröffnen guter venöser Rückfluss über das Transplantat. Bei regelrechter Transplantatdurchblutung zur venösen Anastomose zunächst Konditionierung der V. jgularis externa, der diese nach Absetzung aufgrund der Metastasen der V. facialis einzig kalibergleich verbleibt. Die Vena zeigt sich hier jedoch langstreckig anastomosiert, auch nach Thrombusentfernung und mehrfacher Anspülung, kein adäquater venöser Rückfluss, daher wird diese Vene ligiert und abgesetzt. Nun Verwendung einer Vena thyroidea superior Stammnaht zur Vena jugularis interna, peripheres Absetzen nach Ligatur. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 und problemloses Durchführen der Copupleranastomose. Sofortig regelrechter venöser Rückfluss und nach Wiedereröffnen der Arteria gute Zirkulation und regelrechte Lappenperfusion sowie im Bereich des Hautmonitors als auch enoral ausgezeichnete Lappenperfusion. Es erfolgt nun die sorgfältige Stielpositionierung und Teilfixierung an den M. omohyoideus. Nun stabile Verhältnisse im Bereich der Anastomose und vor allem im Bereich der stammnahen, kräftigen und damit abknickungsgefährdeten venösen Anastomose. Abschließende Inspektion. Aufgrund der Präparation in Level 5 ausgedehnten Wundhöhle erfolgt hier eine Anlage einer 10er Redondrainage. Es zeigt sich hier im Bereich der durchgeführten, direkt subkutanen Präparation eine livide Hautverfärbung bei jedoch umgebender intakter Haut mit auch vorhandenem Subkutangewebe, daher erfolgt hier keine Resektion. Sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Mehrfache Vitalitätskontrolle des Lappens sowie des Hautmonitorings und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Kombiniert transorale, transzervikale Resektion eines ausgesprochen aggressiv lymphogenen metastasierten cT2 cN2c Oropharynxkarzinom rechts. Intraoperative R0 Situation aufgrund der intraoperativ ausgedehnten und aggressiven Metastasierung ist hier eine adjuvante RCT sicherlich unbedingt erforderlich aufgrund der untypischen Metastasenlokalisation ist hier jedoch auch differentialdiagnostisch an ein Zweitmalignom zu denken. Postoperativ bitte regelmäßige Lappenvitalitätskontrolle. Postoperativer Röntgenbreischluck am 8. bis 9. postoperativen Tag, danach bei intakten Verhältnissen Schluckversuch und ggf. Kostaufbau mit ggf. Dekanülierung möglich. Im unmittelbaren postoperativen Verlauf bitte Kontrolle der nuchalen Hautstelle mit hier potentieller Nekrosegefahr. Der Patient erhielt intraoperativ eine Antibiose mit Unacid 3 g sowie eine Einmalgabe SDH 250 mg. Intraoperativ keine Auffälligkeiten bezüglich der Gerinnungssituation. 