Zunächst Beginn der Operation mit der Tracheoskopie: Hier problemloses laryngoskopisches Einstellen der Glottisebene. Dann Inspektion der Subglottis sowie der Trachea bis zur Bifurkation mit der O°-Optik. Hier zeigen sich regelrechte unauffällige Schleimhautverhältnisse. Der Patient wird anschließend durch den Operateur intubiert. Danach Ösophagoskopie: Problemloses Eingehen mit dem flexiblen Instrument in die Speiseröhre. Dann Vorspiegeln unter Sicht bis in den Magen. Hier zeigt sich ein regelrechtes Faltenrelief. Kein Anhalt für Tumor oder sonstige Raumforderung. Beim Zurückspiegeln nochmals sorgfältige Inspektion der Speiseröhrenschleimhaut, wo sich auch hier reizlose Schleimhautverhältnisse zeigen, ohne jeglichen Anhalt für ein Tumorwachstum. Danach erneutes Umlagern des Patienten und Inspektion des Hypopharynx und Larynx. Auch hier regelrechte, völlig unauffällige Schleimhautverhältnisse. Das Larynxskelett kommt unauffällig bei reizlosen Schleimhäuten zur Darstellung. Die Glottisebene ist frei. Auch die Interaryregion sowie Postkrikoidregion erscheint völlig unauffällig. Danach Inspektion des Oropharynx. Auch hier zeigen sich weitgehend regelrechte unauffällige Schleimhautverhältnisse. Allerdings tastet sich die linke Tonsille etwas größer als die rechte sowie induriert. Sonstige Schleimhautverhältnisse im Bereich des Zungengrundes sowie der Vallecula und der Mundhöhle sind unauffällig. Aufgrund der suspekten Anreicherung im PET im Bereich der Tonsille und Zungengrund auf der linken Seite hier Entschluss zur Tonsillektomie, welche problemlos durchgeführt wird. Das Präparat wird dann zur Schnellschnittbegutachtung eingeschickt. Dieses wird jedoch als tumorfrei im Schnellschnitt begutachtet. Daher Entschluss zur Tonsillektomie auf der rechten Seite. Auch diese wird problemlos unter Schonung des vorderen und hinteren Gaumenbogens wie auch auf der linken Seite durchgeführt. Anschließend nun Entnahme von tiefen Biopsien aus dem Bereich des Zungengrundes in der Mitte sowie an beiden Seiten. Auch diese werden getrennt zur histologischen Begutachtung eingeschickt. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Nach nochmaliger Inspektion der Tonsillenlogen bei auch hier trocknen Wundverhältnissen Einsetzen der Velotractio und Inspektion des Nasenrachenraums. Auch hier zeigen sich regelrechte unauffällige Schleimhautverhältnisse. Dennoch erfolgt hier die Nasenrachenkürettage unter Schonung der Tubenwülste. Das entnommene Gewebe geht ebenfalls zur histologischen Begutachtung. Nach sorgfältiger Blutstillung dann erneutes Umlagern des Patienten zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hierzu Einspritzen von Lokalanästhetikum mit Adrenalin im Bereich der alten Narbe und entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Nach Desinfektion des OP-Feldes dann Hautschnitt entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus unter Einbeziehen der alten Narbe. Anschließend schichtweise Präparation in die Tiefe. Hier Darstellen der Halsgefäßscheide. Im kaudalen Bereich erscheint diese völlig unauffällig. Darstellen des M. omohyoideus unter Freilegen der Halsgefäßscheide. Dann Beginn der Präparation des kaudalen Neck-Präparates wo sich mehrere verhärtete und vergrößerte Lymphknoten tasten lassen. Diese werden allesamt entfernt. Anschließend Präparation des lateralen Neck-Präparates nach kranial. Im Bereich des Venenwinkels zeigen sich nun mehrere Metastasen, welche hier die Vene kranial des Venenwinkels zu infiltrieren scheinen. Bei nun Verfolgen des Abgangs der V. facialis nach proximal und Darstellen der Kapsel der Glandula submandibularis sowie des M. digaster. Dieser wird dann weiter nach dorsal verfolgt. Hier Aufsuchen des N. hypoglossus. Es zeigt sich nun, dass im Bereich des Accessoriusdreiecks am Übergang zum Hypoglossusdreieck ein ausgeprägtes Metasatasenkonglomerat besteht. Der M. sternocleidomastoideus sowie N. accessorius sind in diesem Bereich von dem Konglomerat tief infiltriert. Nun Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>, welcher empfiehlt, hier ein radikales Vorgehen anzustreben. Daher Absetzen des M. sternocleidomastoideus sowie des N. accessorius. Absetzen der V. jugularis interna. Anschließend Präparation entlang der Halsgefäßscheide nach kranial. Hierbei Schonung größerer Abgänge der Carotis externa. Ebenso können der N. hypoglossus sowie N. vagus und der Grenzstrang geschont werden. Dann weitere Präparation auf der tiefen Halsfaszie nach kranial. Hier sind mehrere Plexus cervicalis-Äste ebenfalls durch das Konglomerat infiltriert, müssen demnach ebenfalls reseziert werden. ............ Verbesserung der Übersicht. Dann Erweitern des Hautschnittes nach retroaurikulär. Hier Darstellen des kaudalen Pols der Parotis. Dann Absetzen des Ansatzes des M. sternocleidomastoideus an der Mastoidspitze. Ebenso Absetzen des Venter posterior des M. digaster. Das gesamte Konglomerat kann dann entlang der tiefen Halsfaszie nach kranial präpariert werden. In der Nähe der Schädelbasis muss dann das Konglomerat scharf vom N. vagus und Hypoglossus abpräpariert werden. Absetzen des proximalen Anteils der V. jugularis interna direkt unterhalb der Schädelbasis. Danach gesamtes Herauslösen des Konglomerats. Makroskopisch erscheint die Resektion im Gesunden. Hierzu nochmals Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>, welcher empfiehlt, im Bereich der scharfen Absetzungsränder am Hypoglossus sowie der Carotis interna vor Eintritt in die Schädelbasis jeweils Gewebeproben zu entnehmen und diese zur endgültigen histologischen Begutachtung einzuschicken. Danach nun sorgfältige Blutstillung und Vervollständigen der Neck-Präparation um das vordere Neck-Präparat welches problemlos unter Schonung der Abgänge der V. facialis sowie thyroidea superior passiert. Danach nochmals sorgfältiges Ausspülen der Wunde und nochmalige Blutstillung. Nach Einlage einer Redondrainage dann zweischichtiger Wundverschluss. Weiteres Procedere in Abhängigkeit von den histologischen Ergebnissen. Sollte sich eine Randprobe im Bereich des N. vagus, Hypoglossus oder der Carotis interna als positiv erweisen, so ist hier mit dem Patienten eine nochmalige Revision der Neck dissection zu diskutieren. Dies würde allerdings ein weiter radikales Vorgehen mit Absetzen des N. hypoglossus und vagus sowie ggf. Verschluss der Carotis interna bedeuten. Sollte sich im Rahmen der CUP-Panendo der Primarius nicht finden, so ist der Patient dann baldmöglichst einer Radiochemtherapie zuzuführen. 