Patient mit histologisch gesicherten Hypopharynxkarzinom rechts. Es folgt die nochmalige Panendoskopie präoperativ in domo bei Z.n. Spiegelung auswärts. Tracheoskopie: Unauffällige Schleimhautverhältnisse subglottisch bis Karina. Oro-Hypopharyngoskopie: Unauffällige Schleimhautverhältnisse im Oropharynx, Zungengrund und Tonsillenregion. Inspektorisch und palpatorisch unauffällig. Hypopharynx links unauffällig. Ab Ende Oropharynx Beginn Hypopharynxeingang links zeigt sich exophytischer Tumor, welcher den gesamten Sinus piriformis ausfüllt von der Seitenwand über die mediale Wand und über den Postkrikoidbereich auf die Gegenseite läuft. Ösophaguseingang frei. Somit o.g. OP bestätigt, wobei sich Indikation zur Lappenplastik wohl erst endgültig intraoperativ stellen lässt. PEG-Anlage: Vorschieben des flexiblen Ösophagoskops in den Magen. Dort bei grober Durchsicht kein Anhalt für Tumor, jedoch auffällige hyperplastische ......stone-artige Schleimhautverhältnisse in Kardia und Corpus, Antrum flacher. Hier Kontrolle durch Internisten empfohlen. Es erfolgt anschließend die Einlage einer 15er Bauchwand-Sonde in typischer Weise nach Herstellung der Diaphanoskopie. Fixierung an der Bauchwand. Anschließend Umlagerung zur Neck dissection beidseits, Laryngektomie. Einspritzen nicht möglich. Steriles Abdecken nach Hautdesinfektion. Es folgt zunächst die Anlage eines Schürzenlappens subplatysmal in typischer Weise bis in Höhe Zungenbein und Glandula submandibularis, wobei die Kapsel in das Neck-Präparat einbezogen werden soll. Anschließend Neck dissection zunächst auf der rechten Seite: Darstellung M. sternocleidomastoideus-Vorderrand, Darstellung M. omohyoideus, M. digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide. V. jugularis interna, Fazialis, A. carotis interna und externa sowie A. carotis communis. Darstellung und Erhalt N. vagus, N. hypoglossus, N. accessorius. Anschließend Entnahme des medialen Neck-Präparates unter zunächst Erhalt der A. thyroidea superior. Anschließend Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Sorgfältige Blutstillung und Spülung mit H202 und Ringer-Lösung. Insgesamt Ausräumung Level 2-5, wobei im kranialen Bereich Level 2 verdächtige Knoten festgestellt werden konnte. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der rechten Seite. Hier ebenfalls Ausräumung Level 2-5. Anschließend Laryngektomie und subtotale Pharyngektomie. Zunächst Darstellung und Skelettierung des Zungenbeins und Absetzen der suprahyoidalen Muskulatur. Entfernen des prälaryngealen Weichgewebes, welches als Level 6 asserviert wird. Anschließend Abpräparation der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein und schlagen nach kaudal. Links problemlose Skelettierung des Kehlkopf durch ...... des Chorda superior und Abpräparation des M. constrictor pharyngis sowie Abpräparation der Schilddrüse nach kaudo-lateral. Herauspräparieren des Sinus piriformis auf dieser Seite. A. thyroidea superior wird dargestellt und erhalten. Anschließend auf der Gegenseite Präparation in Richtung Tumor. Es zeigt sich dass der Tumor höchstwahrscheinlich die Weichteile neben der Pharynxwand infiltriert hat. Daher wird der obere Schilddrüsenpol unterfahren und mitreseziert. Im Bereich der Schilddrüsenresektionsregion wird eine Umstechungsnaht unter- und überwändlich angelegt. Larynx wird mit Anlegen der Pharynxwand und oberen Schilddrüsenpol insgesamt bis zur Schilddrüse abgehoben. Im Zungenbeinbereich wird sämtliche Weichgewebe präepiglottis mitreseziert. Nun Eingehen in den Kehlkopf links paramedian. Es zeigt sich ein Tumor. Dieser wird sukzessive mit Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1 ˝ cm nach allen Richtungen reseziert. Es fällt die gesamte Pharynxwand rechts inklusive der Hinterwand. Es verbleibt noch ein Rest der Hinterwand sowie die gesamte Sinus piriformis Seitenwand. In Richtung Ösophaguseingang muss die gesamte Postkrikoidregion reseziert werden, sodass hier ungünstig und sehr enge Verhältnisse bestehen. Vorher wird noch der Schilddrüsenisthmus, welcher sehr dünn ist durchtrennt und die Trachea freigelegt und im 1. /2. Zwischenknorpelraum die Trachea eröffnet und an die Halshaut angenäht. Anschließend wird der Kehlkopf mit gesamter Pharynxwand rechts inklusive des Schilddrüsenoberpols sowie die gesamte Postkrikoidregion bis zum Ösophaguseingang abgesetzt. Das Präparat wird fadenmarkiert und geht zur Schnellschnittuntersuchung. Im Schnellschnitt noch auf der linken Seite Carcinoma in situ. Somit nochmals Nachschneiden eines 2-3 mm dicken Streifens von der linken Resektionsgrenze. Anschließend nochmals Entnahme einer Randprobe ca. 2 mm breit, welche ebenfalls fadenmarkiert wird. Im Schnellschnitt hier noch leicht bis mäßiggradige Dysplasien, keine Indikation zur weiteren Resektion. Somit insgesamt R0 Situation. Nun bleibt noch ein insbesondere in Richtung Ösophaguseingang zu schmaler, kaum 2-3 cm breiter Streifen. Eine primäre Naht erscheint unter dem Aspekt des Erhalts der Schluckfunktion nicht sinnvoll. Somit Entschluss zur Defektdeckung mittels Lappen. Es wird aufgrund der schlechten Gefäßsituation des Patienten, aufgrund seiner Nebenerkrankungen und aufgrund der günstigen Weichteilverhältnisse im Thoraxbereich, welche eine Hebung eines sehr dünnen Lappens ermöglichen, die Defektdeckung mittels Pectoralis major Lappen von rechts ausgewählt. Zunächst Spülung des gesamten Wundgebietes mit H202 und Ringerlösung und sorgfältige Blutstillung. Anschließend Ausmessen der Defektgröße. Lappengröße beträgt 10 x 8 cm. In Richtung Ösophaguseingang entsprechende trapezoide Form. Es folgt nun die Hebung des Pectoralis major-Lappens, Provoxanlage und Defektdeckung im Pharynxbereich: Nach Ausmessen der Stiellänge wird der Defekt auf der Thoraxwand eingezeichnet. Anschleißend subfasziales Heben einer Brücke des Deltopectorallappens. Präparation unter den M. pectoralis und Darstellung des Gefäßstiels. Anschließend sukzessives Umschneiden der Hautinsel und Entwicklung des myokutanen Pectoralis major-Lappens entlang des Lappenstiels unter Beachtung des Gefäßverlaufes. Präparation bis zur Klavikula. Anschließend sorgfältige Blutstillung im Thoraxbereich. Hindurchziehen des Stiels unter die weiter gelegte Hautbrücke deltopectoral. Einlegen der Hautinsel in den Defektbereich. Zunächst noch Myotomie und Anlage der Provox-Prothese. Hierzu wird die Muskulatur linksseitig im Bereich des M. constrictor pharyngis sukzessive mit dem Skalpell und dem Scherchen durchtrennt bis zur Schleimhaut. Dadurch bessere Passage mit dem Finger in den Ösophaguseingang möglich. Anschließend Einlage einer 8.0 Provox-Prothese in typischer Weise komplikationslos. Einlage erfolgt 1-1,5 cm unterhalb der oberen Trachealgrenze. Anschließend nun sukzessives Einnähen des Pectoralis-major-Lappens in den Defekt, wobei besonders darauf geachtet wird, dass die Passage in den oberen Ösophagus nicht zu eng wird. Spannungsfreie Einnaht des Lappens. Links lateral und kranial 2. Muskelnaht über dem Lappen. Muskelstiel kommt rechtsseitig über der Naht zu liegen. Nun nochmals sorgfältige Blutstillung. Spülung mit Ringerlösung. Hautverschluss im Halsbereich durch Rücklegen des Schürzenlappens unter Einlage von jeweils einer Redondrainage in jede Halssseite und Epithelisierung des Tracheostomas. Einlage einer 9er Trachealkanüle. Nun Wundverschluss im Thoraxbereich. Es zeigt sich, dass hier die Haut nicht mehr so mobilisierbar ist, dass ein Primärverschluss möglich ist. Daher Abdecken im Oberschenkelbereich. Es wird mit dem Dermatom Spalthaut 0,5 mm dick entnommen. Verschluss im Thoraxbereich soweit möglich primär. Es verbleibt ein Restdefekt, dieser wird mit Spalthaut gedeckt. Im axillären Bereich und neben dem Lappenstiel werden insgesamt 2 Redondrainagen eingelegt. Thoraxwunde und Oberschenkelwunde werden jeweils Mepilex mit Chitogel aufgelegt als Wundverband. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikation. Insgesamt cT3-4 Hypopharynxkarzinom mit Infiltration Postkrikoidbereich und Larynx. Zumindest cN2b Status. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Antibiose bitte für eine Woche insgesamt weitergeben mit Unacid 1,5 g 3 x/die. Ernährung via eingelegte PEG für 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Einlegte Nährsonde soll zur Schienung verbleiben. 