Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Lagerung des Patienten. Zunächst erfolgt die enorale Inspektion des Tumorgeschehens. Es zeigt sich ein exophytischer Tumor im Bereich der rechten Tonsille mit makroskopisch deutlich karzinome Ausläufer Richtung Weichgaumen bis parauvulär rechts. Teils inselartiges Tumorwachstum. Der Tumor reicht Richtung bukkal und Alveolarkamm, erreicht den Oberkiefer nicht. Keine tiefen Infiltrationen der Wangenweichteile, auch im Bereich des Alveolarkamms oberflächliches Wachstum. Es zeigt sich der dorsale Mundboden infiltriert über die Glossotonsillarfurche sowie über den hinteren Mundboden, auch submuköses Tumorwachstum Richtung Zungenrand. Es zeigt sich der rechte Zungenrand infiltriert ungefähr im Bereich der halben Länge, ungefähr Ľ Tiefeninfiltration. Tumorwachstum bis knapp vor den hinteren Gaumenbogen. Die Pharynxhinterwand ist frei, ebenso die kaudale Pharynxseitenwand Richtung Sinus piriformes-Eingang. Insgesamt von der Ausdehnung eindeutig cT3. Es erfolgt zunächst noch die PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop. Sorgfältiges Vorspiegeln bis in den Magen. Bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend Vorbereitung des Patienten zur definitiven Tumorresektion. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Zunächst Beginn mit der transoralen Resektion. Es erfolgt das komplett Markieren und Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von ca. 1 cm im Bereich der Mundhöhle sowie 1,5 cm im Bereich der Zunge. Mitnahme sämtlich im Randbereich lokalisierter suspekter Schleimhautveränderung. Hierdurch erfolgt eine subtotale Resektion des Weichgaumens. Absetzen Richtung Oberkiefer sowie Wangenweichteile. Darstellen der Pterygoidmuskulatur. Hier in der Tiefe eindeutig sichere und freie Gewebeverhältnisse. Inzision der alveolaren Schleimhaut. Dieses geschieht scharf bis auf den Knochen. Ablösen der Schleimhaut unter Mitnahme des Periosts. Resektion des hinteren Mundbodens. Resektion des rechten Zungenrandes. Resektion bis Richtung Zungengrund. Insgesamt ca. Ľ Resektion der Zunge. Im Bereich des hinteren Mundbodens wird zur Einhaltung eines Sicherheitsabstandes ein Teil der Glandula submandibularis transoral mitentfernt. Der Nervus lingualis muss bei der Tumorresektion mitreseziert werden. Es erfolgt nun, bei makroskopischer in sano-Resektion des Tumors, am Präparat die Entnahme von komplett den Primärtumor abbildenden Randproben. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumorfrei reseziert, daher ist hier insgesamt von einer R0-Situation auszugehen. Es erfolgt nun das Ausmessen des Transplantates. Im weiteren Verlauf erfolgt nun die Durchführung der Neck dissections. Die Neck dissection der rechten Seite sowie die Tracheotomie wurden parallel zur Transplantathebung vom linken Unterarm durchgeführt. Zunächst die Durchführung der Neck dissection der linken Seite. Hierzu Anzeichnen eines Hautschnittes geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, omohyoideus, digastricus. Darstellen der Glandula submandibularis. Freipräparation der Vena jugularis interna unter Darstellung und Erhalt der Vena facialis. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, der Ansa cervicalis sowie des Nervus hypoglossus. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Nervenschonung. Anschließend Auslösen des Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Kaudal kein Anhalt für Lymphaustritt. Klinisch linksseitig keine hochsuspekten Raumforderungen. Nach sorgfältiger Wundinspektion, nach Wundspülung, bei trockenen Wundverhältnissen und Einlage einer 10er Redon-Drainage, sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Umlagern zur Neck dissection der Gegenseite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen der Musculi sternocleidomastoideus, omohyoideus, digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior sowie des Nervus hypoglossus. Eine Vena facialis ist hier nicht ausgebildet. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Freipräparation komplett der Vena jugularis interna. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Ausräumen von Level V unter Schonung der zervikalen Plexusäste. In Level II zeigte sich ein ca. 2 x 2 cm messender, entrundender und damit suspekter Lymphknoten, ansonsten noch zunächst subkapsuläres Auslösen der Glandula submandibularis. Resektion der restlichen Drüse nach, wie vorbeschrieben, Anresektion bereits durch die transorale Resektion. Sorgfältiges Auslösen von Level I b, hier mehrere, bis 1 ˝ cm messende Lymphknoten. Nun Resektion des Musculus digastricus. Insgesamt entsteht nun ein relativ breiter Schacht nach enoral, ca. 3 Querfinger breit. Sorgfältige Wundspülung und Wundinspektion. Zunächst Zuwenden zur plastischen Tracheotomie. Hierzu Hautschnitt auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Eingehen zwischen dem 1. und 2. Trachealring. Zunächst Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens, dieser zeigt sich relativ vulnerabel, daher wird ein Trachealfenster angelegt. Anschließend Einnaht der Trachea in gewohnter Weise in Rückstichtechnik. Anschließend zunächst Umintubation auf einen Woodbridge-Tubus, später auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8. Nun Hebung des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Nach bereits enoral durchgeführter Ausmessung des Transplantates mit spezieller Weichgaumen- und Zungenrandkonfiguration wird ein Transplantat mit Ausmaßen bis zu 10 x 10 cm angezeichnet. Positionierung über der Arteria radialis unter Schonung des Retinaculums. Anlegen der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates radial unter Mitnahme der Vena cephalica. Darstellen des Musculus brachioradialis. Darstellen des Ramus superficialis Nervi radialis und Erhalten des kompletten Nervens im Verlauf. Ulnar Darstellen des Musculus flexor carpi ulnaris. Identifikation des distalen Gefäßstiels. Absetzen des Gefäßstiels nach Ligatur. Streng subfasziale Auslösung unter Clippierung abgehender Stieläste. Proximale Präparation. Darstellen der Arteria ulnaris. Darstellen der Vena und Arteria radialis. Darstellen der Arteria interossea communis. Es zeigt sich nun, dass die Vena cephalica keine ausgeprägte Verbindung zum tiefen, venösen System erhält, daher Hebung mehrerer, kräftiger Begleitvenen mit Bezug zum Transplantat. Insgesamt Hebung von 4 Transplantatvenen. Nach Wiedereröffnen der Blutsperre regelrechte Handdurchblutung sowie ausgezeichnete Transplantatdurchblutung. Sorgfältige Blutstillung am Transplantat sowie am Unterarm. Anschließend Absetzen des vitalen Transplantates nach Ligatur der zu- und abführenden Gefäße. Anschließend erfolgt die sorgfältige, transorale Einnaht des Transplantates. Insgesamt gute Passform und allseits intakte Verhältnisse. Insgesamt hier aufgrund der Defektgröße etwas mühsame Einnahtbedingungen. Abschließend jedoch gutes Ergebnis. Transzervikale Stielpositionierung. Konditionieren der Arteria thyroidea superior. Zudem existiert eine Vena thyroidea superior sowie die kräftige Vena jugularis externa. Nach Konditionierung der Lappengefäße Durchführen der arteriellen Anastomose mit Ethilon 8-0. Anschließend dichte Verhältnisse. Auswählen von 2 kräftigen, rückführenden, venösen Gefäßen. Anastomosierung einer Vene an den Stumpf der Vena thyroidea superior. Ebenso Anastomosierung an die Vena jugularis externa. Anschließend regelrechte Transplantatdurchblutung. Regelrechte Flüsse aus den Gefäßen mit positiver Ausstrichprobe, sodass bei regelrechter Transplantatdurchblutung die zervikale Einlage einer 10er Redon-Drainage rechts erfolgt. Anschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Nun zur Versorgung des linken Unterarms. Hierzu zunächst sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss nach abschließender Wundinspektion. Anschließend Einnaht des aus der rechten Leiste gewonnenen Vollhauttransplantates. Sorgfältiges Zurechttrimmen der Vollhaut. Abschließend gute Passform. Anschließend Anlage eines Hydrogel- und Mepilex-Verbandes und Anlage der Kramerschiene-Funktionsstellung. Nun zur Vollhautentnahme aus der Leiste rechts. Umschneiden eines ca. 14 x 10 cm messenden Vollhautstückes. Streng kutane Hebung. Abschließende Ausdünnung des Transplantates. Anschließend ausgiebige subkutane Mobilisation bis auf die Bauchfaszie sowie auf die Fascia lata. Sorgfältige Blutstillung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss unter sehr spannungsarmen Verhältnissen. Abschließende Inspektion und Beendigung des Eingriffs bei vitalem Transplantat, ohne Anhalt für Komplikationen. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit Unacid 3 g. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT3 cN1 G2 Oropharynxkarzinom rechts. Defektrekonstruktion mittels mikrovaskulär anastomosierten Radialistransplantat. Postoperativ bitte Durchführung eines Röntgen Breischlucks am 8. bis 9. postoperativen Tag, danach Kostaufbau je nach Schluckfunktion möglich. 