<CLINICIAN_NAME>: Vor Intubation nochmals Durchführen einer Tracheobronchoskopie: Einführen der 0°-Optik. Unauffällige Verhältnisse im Bereich der Trachea und der Bifurkation sowie der einsehbaren Hauptbronchien. Intubation durch den Operateur und schließlich Durchführen einer Ösophagoskopie mit Gastroskopie und Anlage einer PEG mit der Fadendurchzugsmethode in üblicher Weise. Dies gelingt problemlos. Gute Diaphanoskopie. Im Anschluss Spiegelung des Hypopharynx und Larynx. Hier unauffällige Verhältnisse. Es zeigt sich der vorbeschriebene Tonsillentumor links. Jetzt zunächst ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie bezüglich des weiteren Vorgehens. Dann sterile Wundabdeckung. Durchführen der Neck-dissection links: Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Sehr ausgeprägte Metastasen in diesem Bereich. Präparation der V. jugularis externa, die erhalten bleibt. Dann Präparation in die Tiefe. Dort stößt man direkt auf eine Metastase. Die Metastase wird mit einem Teil des Musculus umschnitten. In der Tiefe Präparation der V. jugularis interna, die später im Rahmen der radikalen Operation entfernt und unterbunden wird. Jetzt in der Tiefe Präparation des Nervus vagus, des Nervus hypoglossus, der A. carotis communis externa und interna. Präparation des Musculus digastricus Venter posterior und sehr vorsichtiges Ausräumen des Accessorius-Dreiecks, nach Darstellen des Nerven. Präparation nach kaudal und nach anterior. Vervollständigen der Neck-dissection. Mitnahme der Kapsel der Glandula submandibularis. Jetzt Gegenresektion von transoral. Hierzu Umschneiden des Tumors im Bereich der Tonsille, übergehend auf den Zungengrund. In der Tiefe Absetzen des Tumors klinisch im Gesunden. Entnahme des Tumorpräparats und Entnahme von zirkulären Randproben. Hierbei wird die Randprobe in der Tiefe und seitlich im Schnellschnitt als noch tumorbefallen befundet. Aufgrund dieser Ausdehnung muss eine Gegenresektion von zervikal erfolgen. Jetzt weitere Präparation in der Tiefe. Schonung der Arteria carotis. Resektion der Pharynxmuskulatur übergehend auf den Zungengrund und Herauslösen des gesamten Tonsillenbettes. Klinische Umschneidung weit im Gesunden. Auch kleinere Äste der A. carotis externa werden unterbunden und durchtrennt sowie Durchtrennung des Nervus lingualis, der in der Tiefe auch durch das noch tumorbefallene Gebiet zieht. Nochmals Entnahme von Randproben, die jetzt als tumorfrei befundet werden. Es handelt sich jetzt um einen größeren Defekt, der lediglich mit einem Radialislappen zu decken ist. Jetzt zunächst Durchführen der Neck-dissection auf der rechten Seite: Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Muskels. Präparation in die Tiefe. Präparation der V. jugularis interna, der V. facialis, des Nervus vagus, des Nervus hypoglossus und Nervus accessorius. Präparation der A. carotis communis externa und interna. Präparation des Musculus digastricus Venter posterior. Ausräumen des Accessorius-Dreieckes nach kaudal bis supraclavikulär. Durchtrennen des Musculus omohyoideus und Entfernen der Lymphknoten aus dem vorderen Neck-Präparat und dem Venenwinkel unter Schonung der gesamten Strukturen. Mitnahme der Kapsel der Glandula submandibularis. Ausgiebige Blutstillung mit H2O2-Tupfern und bipolarer Koagulation. Keine Blutung mehr. Einlage einer Redon-Drainage. Subkutannaht, Hautnaht und Wundverband. Schließlich noch Durchführen einer Tracheotomie: Hierzu Hautschnitt längs- und sternförmig über dem Jugulum. Präparation des Subkutangewebes. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennnen des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Trachea. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel. Bilden eines Björk-Lappens und Anlage eines epithelisierten Tracheostomas. Nach der Tumorresektion erfolgt nun die Einnaht eines Radiallappens. Hierzu siehe OP-Bericht <CLINICIAN_NAME>. <CLINICIAN_NAME>: Nach Herstellung der R0-Resektion mittels kombinierter transoraler enoraler Resektion nun Defektdeckung mittels mikrovaskulär gestielten Radialislappen von der linken Seite: Zunächst Entnahme des Unterarmlappens: Defekt wurde vorher ausgemessen, Lappendimension bei dreidimensionalem, mehrzipfligen Abmessungen 10 x 8 cm hinsichtlich der Größenausdehnung. Lappen wird am Unterarm aufgezeichnet. Anschließend Anlage Blutsperre. Anschließend Umschneiden des Lappens sowie Hautschnitt in Richtung Ellenbeuge. Heben des Lappens subfaszial von Ulna nach radial. Radial Einschluss oberflächliches Venensystem. Dieses wird mit Subkutangewebe bis zur Ellenbeuge mit in den Stiel integriert. Unterarmschleimhaut bleibt trotzdem mit Subkutangewebe versorgt. Arteria radialis mit Begleitvenen abgesetzt, abgeklemmt und mittels 4.0 Prolene Durchstichligaturen versorgt distal und proximal. Anschließend Abheben des Lappens basal sukzessive Richtung Ellenbeuge unter Versorgung kleinerer, abgehender Gefäße mittels Clips. Im Bereich der Ellenbeuge veränderte anatomische Situation. Es zeigt sich eine sehr kleine Arteria radialis sowie weiter distal eine weitere Arterie, welche auch in den Stiel einzieht. Zuvor wird Arteria interossea und Arteria brachialis sowie Arteria ulnaris identifiziert. Das venöse Gefäßsystem zeigt keine Vena brachiocephalica, sonder eine relativ große Begleitvene, welche in die Vena brachialis mündet sowie darüber liegend zum Oberflächengefäßsystem gehörende kleinere Vene. Diese Begleitvene sowie 2 Arterien werden konditioniert. Anschließend Öffnen der Blutsperre. Guter Fluss in den Lappen. Lappen wird an den 4 Gefäßstrukturen abgesetzt. Versorgung hier mittels Ligaturen bzw. 4.0 Prolene Durchstichligatur im Bereich der Arterien oder mittels doppelter Versorgung mittels Clips. Lappen wird mit Heparin angespült. Lappenarterien unter 1 mm bzw. zwischen 1 und 1,5 mm. Im Bereich des Unterarms erfolgt Blutstillung und schichtweiser Wundverschluss. Aus dem Leistenbereich erfolgt in typischer Weise Entnahme einer Vollhaut. Diese wird nach Ausdünnung spannungsfrei in den Unterarmdefekt eingenäht. Hierauf wird ein Vacuseal-Verband in typischer Weise fixiert. Sog 75 mmHg. Unterarm wird in einer Schiene ruhig gestellt mittels elastischer Binde. Defektdeckung mittels Radialislappen: Radialislappen wird in den Defekt eingelegt und sukzessive mittels 3.0 Vicryl Einzelknopfnähten eingenäht im Bereich Pharynxseitenwand, Zungengrund und Mundboden. Spannungsfreie Einnaht. Beide Halsseiten werden nach Neck dissection nochmals hinsichtlich der Anschlussgefäße revidiert. Es wird die linke Seite als Anschluss ausgewählt. Arteria radialis bzw. kleinere Begleitarterie werden mit dem Endast der Arteria thyroidea superior sowie einem davon abgehenden Ast anastomosiert mittels 9.0 bzw. 10.0 Ethilonnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss. Anschließend Darstellung der Vena jugularis externa bis kranial, hier teilt sie sich. Sie wird hier abgesetzt und nach proximal mittels Clips versorgt. Venenabgänge werden konditioniert, ebenfalls Venenabgänge aus dem Lappenstiel. Anastomose erfolgt mit 2.0 bzw. 2.5 Coupler. Nach Öffnen der Klemmen auch hier venöser Rückfluss gut. Ausstrichphänomen positiv. Lappenstiel wird mit mehreren Nähten so fixiert, dass ein Abknicken der Gefäßanastomosen verhindert werden soll. Anschließend nochmals Spülung des Wundgebiets mit Ringerlösung und sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss beider Halsseiten unter Einlage jeweils einer Redon-Drainage. Der Ort der Dopplerkontrolle wird markiert. Nochmalige enorale Kontrolle zeigt einen vitalen und gut durchbluteten Lappen. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Die Patientin geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Die intraoperativ begonnende Antibiose mit Unacid bitte für 1 Woche fortführen. Ebenfalls intraoperativ begonnene Therapie mit Heparinperfusor 500 Einheiten pro Stunde bitte 5 Tage fortführen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann ggf. Kostaufbau. Dopplerkontrolle bitte für 5 Tage nach Schema. 