Zunächst Pharyngoskopie und Larynxkopie: Es stellt sich der Tumor mit Ulzeration im Bereich der Tonsillenloge, Übergang Zungengrund. Tumor ist wenig mobil und zeigt Tiefeninfiltration. Wie bereits im Vorultraschall bzw. CT erkennbar. Nun steriles Abdecken, Einspritzen von insgesamt 15 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseiten. Beginn mit transoraler Resektion: Umschneiden des Tumors innen mit Sicherheitsabstand von mind. 1,5 cm bis 2 cm allseits. Tumor kann hier im dorsalen Bereich gut abpräpariert werden bis zur ..................Muskulatur. Es werden Randproben aus dem Gaumenbogen, vom Gaumenbogen bis nach lateral zum Alveolarkamm reichend, vom Alveolarkamm reichend bis zur Mitte des Zungenkörpers, vom Zungengrund und vom hinteren Gaumenbogenbereich und den oberen zwei Dritteln der Hypopharynxhinterwand, entnommen. Ebenso Entnahme von Gewebe aus dem basalen Bereich direkt oberhalb der Tonsillenloge bis zur per................. Muskulatur reicht, welche als kranial basal medial eingeschickt wird. Alle Randproben sind hier im Schnellschnitt tumorfrei. PEG-Anlage: Vorschieben des flexiblen Ösophaguskops in den Magen, dort ............. der Diaphanoskopie in typischer Weise. Anlage einer 15er Bauchwandsonde. Fixierung an der Bauchwand. Steriler Verband. Nun Fortführung der Tumorresektion von Außen: Hautschnitt wie zur Neck dissection. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung des Musculus omohyoideus. Es zeigt sich ein großes Tumorkonglomerat kranial. Dieses infiltriert den Musculus sternocleidomastoideus, die Vena jugularis interna, den Nervus accessorius und wächst auch an die Arteria carotis externa heran. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus kranial und kaudal. Die Vena jugularis interna wird ebenfalls kranial und kaudal abgesetzt und doppelt ligiert. Die Operation kranial zeigt, dass der Tumor gut von dem kaudalen Rand der Parotisdrüse abpräparierbar ist. Anschließend zeigt sich berührtes Gewebe mit Verdacht auf Tumorinfiltration im Bereich des Musculus digastricus. Sämtliche Muskeln des ............... Fächers werden letztendlich mit reseziert, ebenso die Glandula submandibularis. Der Nervus hypoglossus ist eindeutig tumorinfiltriert und wird mit reseziert. Weitere Präparation von medial zeigt, dass der Tumor der Arteria carotis interna abpräpariert werden kann. Nervus vagus erscheint infiltriert. Es wird eine Randprobe entnommen, diese zeigt deutliche Tumorinfiltrate. Somit Resektion des Nervus vagus und auch des Grenzstranges, welcher ebenfalls mit im Tumorkonglomerat involviert ist. Absetzen der Arteria carotis oberhalb der Arteria thyroidea superior und Naht dieser. Weitere Äste Arteria lingualis und Arteria facialis, weitere kleinere Äste der Arteria carotis externa werden im Tumorpräparat einbezogen. Kranial wird die Arteria carotis externa unterhalb des Eingangs in die Parotisdrüse ebenfalls doppelt ligiert, wie kaudal. Es zeigt sich, dass der Tumor wie bereits in der Bildgebung erkennbar, von der Pharynxwand in Richtung der N3-Metastasen wächst. Hier wird der Tumor eingeschnitten und durchtrennt, so dass das Neck-Präparat seitlich abgeschoben werden kann. Bei der Fortführung der Neck dissection zeigt sich das Level V a massiv mit verhärteten Lymphknoten, welche für eine Tumorinfiltration sprechen, durchsetzt ist. Damit werden nahezu sämtliche Äste des Plexus cervicalis mit reseziert und auch Anteile der tiefen Halsmuskulatur. Resektion reicht kaudal bis an den Venenwinkel heran. Level V b wird mit ausgeräumt. Letztendlich resultiert eine erweiterte radikale Neck dissection. Der Teil, welcher per continuitatem in Richtung Tumor wächst, wird mittels Faden markiert. Anschließend Fortführung der Tumorresektion. Es werden sämtliche Weichteilstrukturen bis auf die Arteria carotis interna inklusive der Anteile der Kaumuskulatur medial des Unterkiefers entfernt. Resektion reicht basal bis prävertebrale Muskulatur. Mittlerer Bereich Adhärenz des Tumors zu der Muskulatur. Diese wird teilweise mit reseziert. Bei der Resektion zeigen sich auch massiv retropharyngeale Lymphknoten, welche verdickt sind und hier scheint auch eine Tumorinfiltriert vorzuliegen. Sämtliche Lymphknoten werden reseziert. Resektion reicht kranial bis zum Eintritt der Arteria carotis in die Schädelbasis. Eine Manschette von 1 cm um die Arteria carotis hin bleibt tumorverdächtig. Aus sämtlichen Weichteilen im Bereich der kranial verbliebenen ............... Muskulatur und auch aus der verdächtigen Manschette um die Arteria carotis herum, wird eine Randprobe entnommen. Diese geht als kranial basal lateral ebenso zum Schnellschnitt. Ebenso wird eine Randprobe aus dem mittleren Bereich, aus dem Bereich der prävertebralen Muskulatur entnommen, welche als medial basal eingeschickt wird. Fortführung der Resektion in Richtung kaudal. Hier reicht sie bis zum Sinus piriformis Eingang, Umfasst Anteile der Aryfalte. Aus den tiefen Weichteilen wird eine kaudal basale Randprobe entnommen. Ebenso werden Schleimhaut-Randproben aus dem Sinus piriformis entnommen und aus dem unteren Bereich des Hypopharynx bis zum Arybereich hin. Sämtliche Schleimhaut-Randproben sind im Gesunden. Die kaudal basale Randprobe ist ebenfalls im Gesunden. In der medial basalen Randprobe ist Tumorinfiltrat erkennbar. Hier erfolgt nochmals eine ausgedehnte Nachresektion der prävertebralen Weichteile und erneut die Entnahme einer Randprobe. Die Randprobe kranial basal lateral ist nicht im Gesunden, sondern breit tumorinfiltriert. Es erfolgt auch hier eine ausgedehnte Nachresektion um die Carotis herum. Es ändert sich jedoch nicht die Gewebequalität, so dass hier von einer Tumorinfiltration auszugehen ist. Es erfolgt nochmals die Entnahme einer Randprobe. Die Randprobe aus dem mittleren Bereich ist negativ, jedoch zeigen sich noch ausgedehnte Tumorinfiltrate aus der Randprobe in der Manschette um die Arteria carotis interna herum, welche jetzt bis kurz vor dem Eintritt in die Schädelbasis dargestellt worden war. Lateral zeigt sich .......... Aufgrund der massiven Infiltration, welche auch makroskopisch erkennbar ist, besteht nun eine R2-Situation an der Schädelbasis. Eine Fortführung ist aufgrund der massiven Infiltration nicht möglich ohne vitale Gefährdung des Patienten. Daher nun breite Koagulation des Gewebes. Es erfolgt nun die Neck dissection auf der rechten Seite: Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung omohyoideus und Musculus digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, Arteria carotis communis sowie interna und externa sowie Vena jugularis interna und Vena facialis. Darstellung der Arteria thyroidea superior und auch Arteria lingualis und facialis. Auf den Erhalt der Arterien wird sorgfältig geachtet. Ebenso noch Darstellung der Arteria jugularis externa. Mehrere .............. Lymphknoten werden nun bei der Ausräumung Level II bis V mit entfernt. Die Glandula submandibularis wird auch auf dieser Seite weggenommen, um die Arteria facialis für die Einnaht des Lappens zu gewinnen. Nervus accessorius und hypoglossus können dargestellt und erhalten werden. Anschließend noch Tracheotomie in typischer Weise und Epithelisierung des Knorpels an die Halshaut nach Eingehen in den 2./3. Zwischenknorpelraum. Es wird ein kleines Tracheostoma hergestellt. Anschließend nun Entnahme des Radialislappen zur Defektdeckung: Die Defektgröße wird in ihrer Dreidimensionalität sorgfältig ausgemessen und auf den Unterarm aufgezeichnet. Ebenfalls Aufzeichnen eines Haut......... Sukzessive Heben des Lappens mit Haut........... Zunächst .............subfascial, dann von radial. Der Radialis wird ligiert und mittels 4.0 Prolene-Nähten versorgt. Sämtliche abgehenden Gefäße werden mittels Ligaturen oder Clips versorgt. Oberflächliches und tiefes Venensystem werden entnommen und im Ellenbeugenbereich dargestellt, wo es kranial der Vena cephalica dargestellt wird und ebenfalls ein ............. der Vena radialis. Die Arteria radialis wird kurz vor dem Abgang der Arteria interossea abgesetzt. Der Stumpf wird mittels 4.0 Prolene versorgt. Die Venen werden abgesetzt und das Lappenpräparat mit Heparin durchgespült. Die Venen werden mit Ligaturen versorgt. Eingriff erfolgte unter Blutsperre. Nach Öffnen der Blutsperre zeigte sich gute Reperfusion des Lappens. Sorgfältige Blutstillung im Bereich der Unterarmhaut. Kranialer Bereich wird schichtweise verschlossen. Defekt wird mittels Spalthaut vom Oberschenkel gedeckt. Diese wurde mit einem Dermatom entnommen. Es wurde Spalthaut der Dicke 0,7 mm gewonnen. Diese wird sukzessive in den Defekt eingearbeitet und es entsteht eine komplette Defektdeckung. Oberschenkelwunde wird mittels Hydrogel-Mepilex-Verband versorgt. Unterarmwunde wird mittels Mepilex- und Hydrogel- Lavanid-Verband versorgt. Anschließend Einwickeln in Watte und Anlage einer Unterarmschiene mittels elastischer Binde. Zurücklagern der Armschiene. Aufgrund der Gefäßsituation auf der linken Seite wird nun ein Tunnel zur rechten Halsseite über die prälaryngeale Muskulatur hinweg geschaffen. Dieser ist drei Querfinger breit. Der Radialislappen wird sukzessive mittels 3.0 Vicryl-Einzelknopfnähten in den Defekt eingenäht, wobei die Übersicht teilweise schwierig ist. Es gelingt eine spannungsfreie Einnaht und eine komplette Deckung des dreidimensionalen Defektes. Der Lappenstiel wird über den Tunnel zur rechten Seite hindurchgeführt. Hier werden Venen und Arterien konditioniert. Die Annaht des Lappens erfolgt an die Arteria facialis mittels 8.0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnung der Klemmen guter venöser Rückfluss. Die ..................................... der Venen erfolgt zwischen Vena cephalica und einem Abgang der Vena facialis mittels 3.5 Couplersystem. Nach Öffnung der Klemmen guter venöser Rückfluss............. ...... positiv. Der Konfluenz der Arteria radialis wird mittels Clips verschlossen. Der Stumpf des Abganges der Vena facialis wird ebenfalls mittels Clips und Ligatur verschlossen. Anschließend Spülung des gesamten Wundgebietes ebenso wie kurz nach der Beendigung der Tumorresektion und sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss beider Halsseiten unter jeweils Einlage einer Redon-Drainage. Der Hautmonitor wird über einen getrennten Hautschnitt aufgrund des Verlaufs des Stiels im vorderen Halsseitenbereich paramedian rechts eingenäht. Es erfolgt die Einlage einer 8er Kanüle mit Seele, welche angenäht wird. Nochmals des Lappens von transoral, gute Durchblutung. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose mit Unacid bitte für eine Woche fortführen, ebenso die Gabe von Heparin via Perfusor 500 Einheiten pro Stunde für 5 Tage. Lappenkontrolle nach Schema für 5 Tage. Ernährung über die eingelegte PEG für 10 - 12 Tage. Dann Röntgen-Breischluck und gegebenenfalls Kostaufbau. Bei der Ausdehnung der Resektion sind erhebliche Schluckstörungen zu erwarten, daher frühseitige Einleitung einer Schluckrehabilitation, hierzu auch Vorstellung in der Stimm- und Sprachabteilung. 