Verbringen des Patienten in den OP-Saal. Anschließend aktive Patientenidentifikation. Konsiliarisches Gespräch mit den Kollegen der Anästhesie. Durchführen des Team-time-outs. Zwei EK´s in der Blutbank. Einleitung der Narkose und Tracheo-Bronchoskopie mit der 0°-Optik durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Hierbei zeigt sich der zuvor beschriebene Befund einer exophytischen Raumforderung der kompletten Stimmlippe auf der rechten Seite die nach subglottisch zieht und die vordere Kommissur nicht komplett eingesehen werden kann. Aufgrund der Ausdehnung, insbesondere nach subglottisch, wurde insbesondere in der Tumorkonferenz eine Kehlkopfteilresektion gegebenenfalls Laryngektomie beschlossen. Dies wird hier bestätigt. Nun Intubation durch die Anästhesie. Kopflagerung durch den Operateur. Besprechung des Hautschnittes mit <CLINICIAN_NAME>. Hautdesinfektion und Infiltrationsanästhesie im Bereich des geplanten Hautschnittes und 10 ml Ultracain. Hautdesinfektion und steriles Abdecken des OP-Gebietes. Anzeichnen der Landmarken von Jugulum, Incisura thyroidea, Ringknorpel und das mittige Kinn. Einzeichnen des Hautschnittes von Os hyoideum zickzackförmig nach kaudal in einer Hautfalte auslaufend, knapp unterhalb des Ringknorpels. Nun Durchführen des Hautschnittes mittels Skalpell und Durchtrennen von Subkutan- und Kutangewebe. Darstellen des Platysmas. Durchtrennen desselbigen und subplatysmale Präparation. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eingehen in die Medianebene und Darstellen und Präparation des Schildknorpels sowie des Ligamentum conicum, Musculus cricothyroideus und des Ringknopels. Anschließend Präparation des Perichondriums. Paramedian rechts wird dazu, mittels Skalpell, ein Schnitt durchgeführt. Dann Bilden eines nach posterior gestielten Periostlappens nach rechts und nach links. Anschließend Eröffnen des Schildknorpels paramedian links mittels Rädchen. Zuvor noch horizontales Eingehen mit der Schere ins Ligamentum conicum. Dabei wird darauf geachtet, dass kaudal des Schildknorpels ein ausreichendes Stück Ligamentum conicum zum späteren Vernähen übrig bleibt. Nun Präparation im Wechsel mit <CLINICIAN_NAME>. Endolaryngeales Lumen wird dargestellt. Hierbei zeigt sich der exophytische Tumor, welcher die komplette rechte Stimmlippe einnimmt und in die vordere Kommissur zieht sowie nach subglottisch und in den Sinus morgagni hineinzieht. Nun wird zunächst auf der linken Seite subperiostal mittels Freer präpariert und der Tumor mit Sicherheitsabstand im vorderen Drittel der linken Stimmlippe abgesetzt. Dann erfolgt die subperichondriale Präparation auf der rechten Seite mittels Freer bis knapp vor den Processus vocalis des Aryknorpels. Ventral zeigt sich eine fragliche Arrosion des Schildknorpels, deswegen diesen als dreieckförmigen Keil heraussägen, auf der rechten Seite. Somit kann der Tumor, nach weiterer Präparation nach kaudal, bis auf den Ringknorpel mittels Freer und anschließend mittels Schere bis nach subglottisch reichend komplett reseziert werden. Dieser geht dann fadenmarkiert (Stimmlippe links, kranial Sinus morgagni, kaudal subglottisch, dorsal hinten Ary und Wundgrund) zum Schnellschnitt. Hierbei zeigt sich im Schnellschnitt, dass der Wundgrund knapp R0 ist und im Bereich des Ary an die Resektionsränder knapp heranreicht. Deswegen erfolt im Bereich des Wundgrundes zwischen Ringknorpel und Schildknorpel ein Nachresektat, welches ebenfalls zum Schnellschnitt geht. Dieses ist letztendlich frei. Zudem geht ein Nachresektat und anschließend eine weitere Randprobe, Ary dorsal, erneut zum Schnellschnitt. Hierbei zeigt sich erneut CIS. Deshalb erfolgt, nach Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME> und da der Patient möglichst eine Laryngektomie vermeiden will und zuvor in der Vorgeschichte keinerlei Schluckbeschwerden hatte, eine erneute Nachresektion. Dabei wird der Processus vocalis des Ary mitreseziert. Dies geht nochmals als Nachresektat zum Schnellschnitt. Zuletzt erfolgt eine dritte Randprobe, dadurch dass der Ary skelettiert wird bis in den Interarybereich. Dabei zeigt sich letztlich im Schnellschnitt eine R0-Situation. Dann erfolgt eine gezielte und intensive Blutstillung. Zwischen den Schnellschnittpausen und aufgrund der Tumorausdehnung nach subglottisch, wird eine Visiertracheotomie durchgeführt. Dazu Darstellen des Rindknorpels. Unterminieren des Isthmus der Schilddrüse. Dieser ist schmal und dünn. Deshalb sukzessive Koagulation desselbigen und Durchtrennen desselbigen und Darstellen der Tracheavorderfläche. Die Haut wurde bis Richtung Jugulum mobilisiert und der Hautschnitt nochmals erweitert. Dann Eingehen und Identifizieren zwischen dem zweiten und dritten Ringknorpel. Anlegen von Tracheostomanähten im Sinne von Rückstichnähten kaudal, da insgesamt zwei, und zwei Annähte kranial und Umintubation. Nun empfiehlt <CLINICIAN_NAME>, aufgrund der Tumorausdehnung im Sinne eines transglottischen Karzinoms von supraglottisch nach subglottisch, eine selektive Neck dissection Level II bis IV. Dies wird ebenfalls in der Schnellschnittpause durchgeführt. Dazu Anzeichnen der Landmarken von Mastoid und Sternocleidomastoideus-Vorderrand auf der rechten Seite sowie Anzeichnen des Hautschnittes. Dann Durchtrennen mittels Skalpell von Kutan- und Subkutangewebe und des Platysmas. Darstellen des Sternocleidomastoideus-Vorderrandes. Darstellen des Musculus omohyoideus, welcher über die Vena jugularis kreuzt. Präparation auf dem Sterno nach kaudal und Darstellen und Schonen des Nervus accissorius. Der Hals ist insgesamt kurz und viel Fettgewebe. Deshalb erschwerte Präparationsbedingungen. Darstellen des Verlaufes des Musculus omohyoideus von kaudal nach kranial. Dabei wird akribisch darauf geachtet keine Verbindung zum anderen OP-Situs zu setzen. Darstellen des kaudalen Bauches der Unterkieferspeicheldrüse. Darstellen des Musculus digaster venter anterior bis zum Omo. Darstellen des Musculus digaster venter posterior bis zur Vena jugularis. Diese wird von kaudal nach kranial ebenfalls dargestellt bis zur Vereinigung mit dem Musculus digaster venter posterior. Hier ist nun das mediale Neck-Präparat sehr voluminös. Es kommen, bei der vorsichtigen Präparation in diesem Bereich, zwischen Vena jugularis und dem Musculus digaster venter posterior, also medial/kranial der Vena jugularis interna, trotz digitaler Palpation zu einer Verletzung eines arteriellen Gefäßes. Dieses stellte sich bei der Palpation als nicht pulsierend dar. Es zeigt sich, bei weiterer Präparation dieses Gefäßes, dass es sich um eine komplett sklerosierte Arteria carotis interna handelt. Diese liegt aufgrund ihres Kinkings, im Sinne einer Gefäßanomalie, medial kranial der Vena jugularis interna. Hier kommt es zu keinerlei Blutung, da diese komplett sklerosiert ist. Die Gefäßchirurgin <CLINICIAN_NAME> wird umgehend hinzugezogen. Die Pupillen sind zu jeder Zeit seitengleich. Die Kollegin bestätigt im CT, dass die Carotis interna ungefähr knapp überhalb der Bifurkation komplett verschlossen ist. Daraufhin durchtrennt sie die Carotis interna komplett. Hierbei zeigt sich, dass kein Rückflüss oder Durchfluss vorhanden ist. Das kranielle Ende wird von ihr ligiert, das kaudale Ende wird mittels Prolene mehrfach umstochen. Damit beendet die Kollegin den Eingriff. Nun Darstellen des Nervus hypoglossus und des Vagus. Beide werden geschont. Darstellen der Vena facialis und der Ansa cervicalis von kaudal nach kranial. Nun wird das mediale Neck-Präparat abgesetzt. Die Arteria thyroidea superior wird ebenfalls dargestellt und geschont. Der Vagus wird im Verlauf geschont und dargestellt, ebenfalls der Nervus accessorius. Das laterale Neck-Präparat Level V wird belassen. Dann hier, nach Einlage einer Redon und Annaht derselbigen, zweischichtiger Wundverschluss. Zuvor wurde noch eine Spülung mit H2O2 und mit Ringer durchgeführt. Nochmals akribische Inspektion des OP-Situs. Dieser ist komplett trocken, nach noch vereinzelt gezielter bipolarer Koagulation. Dann zweischichtiger Wundverschluss mittels Subkutannaht und Kutannaht. Abschließend erfolt, nach nochmaliger Inspektion des Kehlkopfsitus und bipolarer Koagulation, die Einlage von Supraspitztupfern. Zum Verschluss hierzu werden mittels 4.0 Vicryl mit drei Nähten die Kehkopfränder sehr gut adaptiert. Anschließend erfolgt die Perichondriumnaht. Diese legt sich komplett über den Kehlkopf und verschließt diesen komplett und sehr gut. Dazu wird noch die Koniotomie ebenfalls veschlossen. Dies ergibt einen sehr guten Aspekt. Einlage einer schmalen Lasche zwischen Schildknorpel und infrahyoidalen Muskulatur. Diese wird nun auch mittels Einzelknopfnähten sukzessive von kranial nach kaudal über den Schildknorpel vernäht, so dass dieser sehr gut abgedeckt ist und kein Anhalt für eine Fistel besteht. Nun noch Subkutannaht, unter Einbeziehung des Platysmas, und Kutannaht. Intraoperative Gabe von Clindamycin und Umintubation auf eine siebener Rüsch-Kanüle. Auflage eines Druckverbandes. Intraoperativ bis zum Ende der Operation, Pupillen beidseits seitengleich und eng. Nun Beendigung des Eingriffes. Der Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Fazit: Postoperative Gabe von Clindamycin 4 x 600 mg über 24 Stunden. Weiter mit Druckverband. Es wurde noch eine nasogastrale Sonde gelegt. Ligatur der ACI rechts bei seit 20 Jahren vorbestehender Komplettstenosierung bei Z.n. Apoplex rechts mit Hemiparese links. Kontrolle des neurologischen Status. Bitte Beachten der endgültigen Histologie. Vorstellung in der Tumorkonferenz und Abklären des Prozedere bezüglich des Bronchialkarzinoms. 