Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie sowie anästhesiologische Vorbereitung zunächst erneute Inspektion des Primärtumorgebietes. Es zeigt sich eine ausgedehnte Raumforderung im Bereich des Weichgaumens mit komplett tumorös aufgebrauchter Uvula, großflächige Infiltration des Weichgaumens mit auch deutlicher submuköser Infiltration. Der Tumor erreicht rechtsseitig die obere Tonsillenloge, ebenso knapp linksseitig. Insgesamt Querdurchmesser des Tumors über 4 cm, daher T3-Ausdehnung. Kein Tumorwachstum über die Tonsillenlogen hinaus nach kaudal. Zunächst Anlage der PEG-Sonde. Hier Eingehen mit dem Gastroskop, unter laryngoskopischer Kontrolle problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend Umlagerung des Patienten mit Vorbereitung zur mikrovaskulären Defektrekonstruktion. Zunächst Zuwenden zur Tumorresektion. Hierzu Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von gut 1 cm mit konsekutiv subtotaler Weichgaumenresektion. Bei Übergang auf den oberen Tonsillenpol beidseits erfolgt die Tonsillektomie. Zur besseren Übersicht beidseits Wegnahme des vorderen Gaumenbogens. Die Tonsillenkapseln beidseits sind regelrecht, linksseitig umschrieben Übergang auf den hinteren Gaumenbogen. Auch hier großzügige Resektion. Es kann nun die Rückseite des Weichgaumens exploriert werden. Hier Tumorwachstum nach submukös, jedoch keine Schleimhautinfiltration. Sukzessiv Entwickeln des Tumors und Resektion des Tumors makroskopisch in toto. Entfernung des Weichgaumens sowie beider Tonsillenlogen. Bei der submukösen Präparation zeigt sich im Bereich des Weichgaumens rechtsseitig eine etwas knapper näher zur Tumorkapsel, daher erfolgt hier ein komplett abbildendes definitives Nachresektat. Sämtliche Ränder werden anschließend mit Randproben abgedeckt, diese werden sämtlich als tumorfrei begutachtet. Daher ist hier von einer R0 Resektion auszugehen. Der Tumor sowie das Nachresektat gehen zur definitiven Histologie. Es erfolgt nun die Ausmessung des erforderlichen Transplantates zur Decken beider Tonsillenlogen sowie zur Wiederherstellung des Weichgaumens. Insgesamt 13 x 6,5 cm messendes Transplantat. Es erfolgt nun parallel die Durchführung der Neck dissection sowie der Radialistransplantatentnahme zu den Neck dissection. Zunächst Beginn mit der rechten Seite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus geschwungen, Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis, Darstellen des M. digastricus. Ausräumen des Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der V. facialis, der A. thyroidea superior sowie des N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna. Insgesamt aufgrund der Anatomie des Patienten und des etwas varianten Gefäßverlaufs deutlich erschwerte Präparationsbedingungen. Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Ausräumung von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Später erfolgt noch die Ausräumung von Level Ib mit Exstirpation der Glandula submandibularis. Anschließend die Resektion des M. digastricus und die Durchführung einer ca. 2 ˝ QF messenden Pharyngotomie zur Stielpositionierung. Insgesamt im Halsbereich mehrere in Größe und Anzahl auffällige Nodi ohne Infiltration von Nachbarstrukturen. Auf der linken Seite prinzipiell gleiches Vorgehen. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Ligierung von sehr kräftigen oberflächlichen Venen mit Abfluss in die V. jugularis anteriorus sowie V. jugularis externa. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt eines tiefen fazialen Venenastes, ein oberflächlicher Fazialisast wird abgesetzt. Darstellen und Erhalt von A. thyroidea superior und N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna. Hier zeigen sich zahlreiche Lymphnodi im Bereich des hier sehr tief liegenden Venenwinkels. Makroskopisch hochsuspekter ca. 3,5 cm messender Nodus. Sorgfältige Abpräparation vom Nervus accessorius, dieser kann jedoch erhalten bleiben. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Anschließend Skelettieren der Glandula submandibularis und Ausräumen von Level Ib unter sorgfältiger Schonung des Mundastes. Sorgfältige Wundinspektion und Palpation, anschließend Wundspülung mit H202 und Ringerlösung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Parallel dazu erfolgte hierzu die Radialistransplantatentnahme vom linken Unterarm. Hierzu nach Anzeichnen des Transplantates Anlegen der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Radial Aufsuchen der V. cephalica. Durchführen des Haydn-Manövers zur Identifikation des Ramus superficialis, N. radialis. Aufsuchen des distalen Gefäßstiels. Durchtrennen nach Ligatur. Ulnare Präparation mit Freilegung und Darstellen des Flexo carpi ulnaris. Komplettes Lösen des Transplantates durch strenge subfasziale Präparation, Proximalpräparation des Stiels unter Mitnahme des Abflussgebietes der V. cephalica. In der Ellenbeuge sorgfältig Clippieren abgehender Venen. Darstellen der ausgesprochen kräftigen Brücke der radialen Venen in die Kubitalvenen unter Einschluss der V. cephalica. Abseitsstellung des Venensystems und Darstellung der A. radialis mit Sicherstellen des Abganges der A. ulnaris , es erfolgt die Wiedereröffnung der Blutsperre. Sorgfältige minutiöse Blutstillung bei regelrechtem Transplantat. Nach Absetzen des Transplantates erfolgt im Bereich des Unterarms der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss sowie die Einnaht des aus der Leiste gewonnenen Vollhauttransplantates. Anschließend Anlage der Vakuum-Versiegelungspumpe, Anlage der Cramerschiene in Funktionsstellung. Zur Vollhautentnahme aus der rechten Leiste Umschneiden eines ca. 14 x 6 cm messenden Vollhauttransplantates, streng kutane Hebung. Subkutane Mobilisation, Einlage einer 10er Redondrainage nach sorgfältiger Wundinspektion und Blutstillung. Anschließend kräftiger zweischichtiger Wundverschluss. Es erfolgt nun die Einnaht des Radialistransplantates. Sukzessive Einnaht bei deutlich erschwerten Einnahtverhältnissen aufgrund der mittlerweile eingetretenen Schwellung sowie des eher kräftigen Radialistransplantates, sukzessive Einnaht. Abschließend gute Weichgaumenrekonstruktion mit jedoch aktuell auftragendem Transplantat. Sorgfältige Stielverlagerung nach zervikal. Es erfolgt nun zervikal die Vorbereitung rechtsseitig der V. facialis sowie der A. thyroidea superior. Vorbereitung auch der A. facialis. Es folgt nun zunächst die Anastomosierung mit A. thyroidea superior aufgrund eines Kalibersprungs hier deutlich erschwerte Nahtverhältnisse. Nach initial regelrechten flow zeigt sich nun eine ausbleibende venöse Förderung. Abbruch der Stielpulsationen, daher Wiedereröffnen der Arteria bei Verschluss. Aufgrund der eher ungünstigen Kalibervoraussetzungen nun Vorbereitung der A. facialis und erneute arterielle Anastomosierung mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt nun gut. Sofortig regelrechter venöser Rückstrom sowie ausgezeichnete Transplantatdurchblutung sodass nach Vorbereitung der Lappenvene sowie der V. facialis die venöse Anastaomosierung mit dem Coupler-System erfolgt. Nach Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 problemlose Anastomosierung. Anschließend regelrechte Transplantatdurchblutung. Sorgfältige zervikale Wundinspektion, Wundspülung und anschließend Einlage einer geführten 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Aufgrund der mittlerweile eingesetzten deutlichen Schwellung erfolgt nun abschließend noch die plastische Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Ligatur oberflächlich ausgesprochen kräftiger Venen. Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der sehr tief liegenden Trachea. Darstellen und Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Tracheavorderfläche. Hierbei zeigt sich hier eine deutliche ........ bzw. Verknöcherung der Trachea. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Etwas mühsame Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens bei deutlichen Verknöcherungen im Bereich der Trachealspangen. Anschließend Einnaht des Tracheostomas bei insgesamt erschwerten Einnahtbedingungen aufgrund der Knorpelverhältnisse. Anschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 9 und nach abschließender enoraler Inspektion bei vitalen Transplantat Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT3 cN2c Weichgaumenkarzinom. Rekonstruktion mittels Radialistransplantat. Aufgrund der Transplantatschwellung initial und der erschwerten Adaptationsbedingungen sollte ein Kostaufbau erst ab dem 10. Postoperativen Tag erfolgen. Bei regelrechter Transplantatheilung und Schluckfunktion sollte ein zeitnaher Tracheostomaverschluss möglich sein. 