Tracheotomie: Es wird, nach Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME>, um einen Schürzenlappen zu vermeiden bei Notwendigkeit einer beidseitigen Neck dissection, eine Tracheotomie durchgeführt bei der der Hautschnitt längs erfolgt. Einspritzen von 5 ml Ultracain mit Suprareninzusatz. Abjodieren und steriles Abdecken. Schnitt zwischen Ringknorpel und einem Punkt drei Querfinger oberhalb des Jugulums ca. 5 cm messend. Nun wird, mit dem 15er Skalpell, die Haut, das Subkutangewebe und Platysma durchtrennt. Eingehen mit der spitzen Schere und Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur, Linea alba und letztlich der Schilddrüse. Eingehen mit der Overholt-Klemme unterhalb des Isthmus, der Schilddrüse, zwischen Schilddrüse und Trachea. Bipolare Koagulierung des Isthmus und Durchtrennung desselben. Keine Verletzung der umliegenden Strukturen. Truncus wird kontrolliert bzw. getastet und nicht verletzt. Nun Eingehen zwischen zweitem und Retrotrachealring und Anlage einer Visiertracheotomie in typischer Art und Weise. Mit Ethibond-Fäden wird die mukokutane Anastomose problemlos durchgeführt. PEG-Anlage: Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop und, unter Luftinsufflation, Vorspiegeln bis in den Magen. Magenschleimhaut unauffällig, reizlos. Inversion zeigt keinen Tumor im Cardia. Es kommt zu einer spontanen Diaphanoskopie in loco typico, paramedian links, drei Querfinger unterhalb der Rippen. Nun wird an dieser Stelle eine PEG mit Fadendurchzugsmethode problemlos angelegt. Zuglockerung sollte in 24 Stunden erfolgen. Der Patient erhielt perioperativ Unacid 3 g i.v.. Tumorresektion und Neck dissection links. Nach Lagerung und sterilem Abwaschen und Abdecken des Patienten, Einsetzen des McIvor-Mundsperrers und Inspektion der Tumorregion. Der Tumor zieht von der linken Tonsille auf den vorderen Gaumenbogen bis an die Uvula heran und nach kaudal an die Glossotonsillarfurche und auf den Zungengrund. Zunächst wird mit der monopolaren Nadel im Bereich des weichen Gaumens begonnen mit der Resektion. Sicherheitsabstand 1 bis 1,5 cm. Der gesamte vordere Gaumenbogen muss entfernt werden. Dann Übergang auf die Tonsillenregion. Hier weitere Präparation mit der Schere und der bipolaren Pinzette, sodass die Tonsille mit dem Tumorgewebe entfernt wird. Zur Tiefe hin muss die Muskulatur mitentfernt werden und man gelangt geradewegs in die Halsweichteile. Das Halsfett wird sichtbar. Dann weitere Präparation im Bereich der Glossotonsillarfurche und des Zungengrundes, ein Teil des Zungengrundes wird mitentfernt. Nach medial hin werden die größten Anteile des hinteren Gaumenbogens mitentnommen aufgrund von Tumorinfiltration. Das Präparat geht auf Kork gesteckt zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt zeigen sich noch mittelgradige Dysplasien im Bereich des weichen Gaumens. Hier wird oberflächlich nachreseziert und eine Randprobe zum Schnellschnitt geschickt. Diese ist dann tumorfrei. Dann Übergang zur Neck dissection auf der linken Seite. Hautschnitt in einer queren Hautfalte. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus omohyoideus und Darstellen der Halsgefäßscheide. Entfernung des Neck-Präparates II a bis V a, unter Schonung der Plexusäste. Nervus accessorius und Nervus hypoglossus werden dargestellt und geschont. Nun Erweitern des Durchbruchs nach enoral, sodass man mit 3 Querfingern bequem in den Mundbereich eingegangen werden kann. Hier soll später der Lappenstiel durchgezogen werden. Nun Präparation der Anschlussgefäße. Präparation der Thyroidea superior und der Vena facialis sowie der Vena jugularis externa. Der Patient hat eine gute Gefäßsituation und mehrere Möglichkeiten zum Anschluss. Radialislappen: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (Größe) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Neck dissection rechts: Einspritzen von 10 ml Suprarenin entlang des Hautschnittes am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus rechts. Mit dem 15er Skalpell scharfes Durchtrennen der Haut, des Subkutangewebes und des Platysmas. Nun wird die Vena jugularis externa unterbunden. Ramus auricularis magnus wird durchtrennt. Präparation des Platysmalappens und Präparation entlang des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Kranial wird der Nervus accessorius aufgesucht. Der Nerv lässt sich problemlos darstellen. Der Nerv wird kranial verfolgt bis zum hinteren Bauch des Musculus digastricus. Hinterer Bauch der GSM wird ebenfalls dargestellt. Musculus omohyoideus wird abpräpariert und nach kranial verfolgt. Nun wird die Vena jugularis freipräpariert von kaudal nach kranial. Der Level II b wird abgelöst, dann folgt II a, III, IV und V in der Tiefe. Die ACC und der Nervus vagus werden dargestellt und geschont. Das vordere Neck-Präparat wird von der Vena jugularis interna und Vena facialis problemlos abgelöst. Dabei wird der Nervus hypoglossus dargestellt und geschont. Blutstillung mittels bipolarer Pinzette. Am Ende des Eingriffs herrscht Blutstille. Anlage einer 10er Redon-Drainage. Platysmanaht mittels 4.0 Vicryl und Hautnaht mittels 4.0 Ethilon. Der Nervus accessorius zeigte eine anatomische Variante und lief oberhalb der Vena jugularis. Der Nerv wurde ebenfalls geschont. Nach Entnahme des Transplantates wird dieses mit Heparin durchgespült, anschließend Einnaht des Lappens in den Defekt: Zunächst Vorlegen von Fäden, Einlage des Transplantates und Durchführen des Stieles durch den großen Tunnel. Lappen wird sukzessive mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten in den Defekt eingenäht, im Gaumenbogenbereich gefaltet. Es resultiert eine spannungsfreie, komplette Defektdeckung. Anschließend Konditionierung der Arteria thyroidea superior und der Arteria radialis für die Gefäßanastomose. Diese erfolgt mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionieren der Venen, hier Konditionierung der beiden Abflüsse aus dem oberflächlichen Venensystem. Das tiefe Venensystem wird geclippt im Verlauf der OP. Es werden 2 Abgänge der Vena facialis ausgewählt, der größere Abgang wird mit dem größeren Abgang der Vena cephalica nach Konditionierung der Venen mittels 3-0 Gefäßcoupler anastomosiert. Hier, nach Öffnen der Klemme, guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend wird die kleinere Vene mit einem kleineren Abgang aus der Vena facialis anastomosiert mittels 2-0 Coupler. Auch hier, nach Öffnen der Klemme, guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend Spülung des Wundgebietes. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redon-Drainage rechts und 2 Laschen links. Anschließend, nach Epithelisierung des Tracheostomas, Fixierung der Kanüle mittels Fäden. Enorale Kontrolle des Lappens. Dieser ist vital. Sodann Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation beatmet. Antibiose, welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde, bitte für 1 Woche fortführen. Heparinperfusor 500 Einheiten pro Stunde weiter für insgesamt 5 Tage. Lappenkontrolle nach Schema für 5 Tage, sowohl klinisch als auch dopplersonographisch. Hierzu wurde Fadenmarkierung an der linken Halsseite angebracht. Ernährung über die PEG-Sonde für ca. 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Nach Erhalt der endgültigen Histologie Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz zur Planung der weiteren Therapie. 