Zunächst Beginn mit der PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Bei ausgezeichneter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Inspektion des Ösophagus beim Zurückspiegeln, hier unauffällige Verhältnisse. Nun Eingehen mit dem Kleinsasserrohr, später unterstützend mit dem TE-Sperrer. Es zeigt sich ein weißlich, derber, exophytischer Tumor der rechten Tonsille, welcher deutlich nach kaudal zieht, im Bereich der unteren Hälfte auf den hinteren Gaumenbogen übergreift und nach kaudal die Tonsillenloge verlässt und auf die Oropharynxseitenwand bis zur Grenze der Hypopharynxseitenwand wächst. Wachstum über die Glossotonsillarfurche umschrieben auf den Zungengrund. Hier auch umschriebene Infiltration des Zungengrundes. Rachenhinterwand sowie Weichgaumen zeigen sich frei. Nun Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Aufgrund der Ausdehnung Bestätigung zur Indikation der Radialislappendeckung, aufgrund des Wachstums kombinierte Resektion transoral und transzervikal. Beginn nun mit der transoralen Resektion: Zunächst transorale Resektion wie zur Tumor-TE unter Mitnahme des vorderen Gaumenbogens. Gute Übersicht. Ausschluss eines Wachstums Richtung Pterygoidmuskulatur. Kranial kann der hintere Gaumenbogen gut erhalten werden. Resektion nach parauvulär. Hier jedoch keine Resektion des Weichgaumens. Kaudal Mitnahme des hinteren Gaumenbogens. Nun Resektion des Anteils der Glossotonsillarfurche unter kompletter Mitnahme der Glossotonsillarfurche. Anresektion des Zungengrundes. Hier jedoch weitere Zungengrundresektion bei besserer Übersicht transzervikal. Nun Durchführen von abdeckenden Randproben im Bereich des Weichgaumens, des hinteren Gaumenbogens und des bukkalen Übergangs. Diese zeigen sich in der Schnellschnittuntersuchung komplett tumorfrei. Daher nun Umlagern zur Neck dissection und Komplettierung der Tumorresektion. Geschwungener Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus auf der rechten Seite nach Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas und Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus sowie des Musculus digastricus und der Glandula submandibularis. Palpatorisch 2 derbe Lymphknoten Level II/III im Bereich des jugulofazialen Winkels gelegen, sicher ohne Infiltration des Musculus sternocleidomastoideus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Erhalt der Thyroidea superior sowie der Vena facialis, welche hier sehr kräftig ausgeprägt ist. Freipräparation der Vena jugularis interna. Im Bereich der Metastase erschwerte Präparationsbedingungen. Darstellen des Nervus accessorius. Schonung und Erhalten des Nerven. Erschwerte Präparationsbedingungen im Bereich der Metastasen im Bereich der Vena jugularis interna. Hier sicher keine Infiltration, jedoch vulnerable Gefäßverhältnisse und zweifacher Einriss. Naht und Ligatur, jedoch unter Kontinuitätserhalt der Vene. Ausräumen des Accessoriusdreiecks und von Level V unter sorgfältiger Schonung des Plexus cervicalis. Entfernung des Neck-Präparates en bloc. Nun auch Ausräumen von Level Ib bei Infiltration der Glossotonsillarfurche mit Nähe zum hinteren Mundboden. Subkapsuläre Dissektion der Glandula submandibularis. Exstirpation mehrerer, bis zu 1,5 cm messender Lymphknoten. Entfernen der Drüse. Abschließendes Auspalpieren. Bei freien Verhältnissen nun noch Resektion des Musculus digastricus bei geplanter Lappendeckung. Nun am hinteren oberen Rand des Hyoids Orientierung am Musculus digastricus. Eingehen in die Mundhöhle im Bereich des hinteren Mundbodens. Erweitern der Pharyngotomie. Darstellen des anresezierten Zungenrandes sowie der Pharynxseitenwand. Nun gute Übersicht über den restlichen Tumor. Resektion des Tumors im Bereich des Zungengrundes großzügig bei umschrieben knotiger Infiltration im Bereich des Zungengrundes. Erweitern des Muskel-Cuffs und hier auch später Entnahme einer Randprobe. Resektion des Tumors. Inspektion. Befunddemo an <CLINICIAN_NAME>. Es zeigt sich nun, dass der Tumor im Bereich der kaudalen Pharynxwand makroskopisch am Präparat etwas knapp reseziert ist, ebenso an der Stelle im Bereich des Zungengrundes, wo bereits während der Präparation eine Erweiterung des Sicherheitsabstandes vorgenommen wurde. An beiden Stellen wird nun ein großzügiges Nachresektat genommen zusammen mit dem fadenmarkierten Hauptpräparat zur Schnellschnitt-Diagnostik gesandt. Hier wird der Tumor am Präparat als R0 klassifiziert mit jedoch knappen Resektionsabständen im Bereich der kaudalen Pharynxwand sowie im Bereich der Zunge. Die Nachresektate hier zeigen sich jedoch komplett tumorfrei, so dass hier insgesamt eine R0-Resektion vorliegt. Nun Ausmessen des Transplantates. Es wird später ein 9 x 7 cm messendes Transplantat gehoben unter Berücksichtigung der Resektionsfläche an der Zunge und der Resektion der Glossotonsillarfurche. Nun weiter parallel Durchführen der Neck dissection der rechten Seite und Entnahme des Radialistransplantates im Bereich des linken Unterarms. Zunächst Durchführen der Neck dissection. Hautschnitt und Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen der Vena jugularis externa sowie des Nervus auricularis magnus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis der Arteria thyroidea superior sowie der Vena facialis. Darstellen des Nervus accessorius. Freipräparation der Vena jugularis interna. Hier mehrere, makroskopisch in Größe und Anzahl auffällige Lymphknoten, welche noch nicht primär metastasensuspekt sind. Ausräumen des Accessoriusdreiecks und Level V unter sorgfältiger Schonung des Nervus accessorius sowie der cervicalen Plexusäste. Abschließende Kontrolle. Wundspülung. Bei trockenen Verhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Nun zur Hebung des Radialistranplantates. Nach Anlage der Blutsperre und Einzeichnen des Transplantates Umschneiden desselben unter Heben eines Hautmonitors. Darstellen der Vena cephalica zur Mitnahme der Vene. Durchführen des Hayden-Manövers und Darstellen des Ramus superficialis Nervi radialis. Streng subfaszial der Präparation Darstellen des distalen Gefäßstiels. Ligatur des Stiels. Weiter penible sufasziale Präparation unter Clippung abgehender, stielnaher Gefäße. In der Ellenbeuge zeigt sich nun eine relativ hochstehende Arteria brachialis mit sehr kräftiger Arteria ulnaris. Diese wird dargestellt und erhalten. Der proximale Radialisstumpf ist relativ gering ausgeprägt. Darstellen des Abgangs der Arteria interossea. Dieser wird erhalten. Darstellen der venösen Brücke zwischen tiefem radialen System und Vena cephalica, welche kräftig ausgeprägt ist. Absetzen der Venen unter sorgfältiger Schonung der Brücke. Wiedereröffnen der Blutsperre.Minutiöse Blutstillung. Ausgezeichnete Lappenvitalität und nach Blutstillung Entnahme des Transplantates nach Ligatur der Arteria radialis unter Erhalt der Arteria interossea sowie Absetzen der Vena cephalica. Zwischenzeitlich wurde auch die Tracheotomie durchgeführt. Hierzu horizontaler Hautschnitt. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Ligatur des Isthmus und Durchtrennen. Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Abschließend problemlose Umintubation auf eine 8er Tracheoflex-Kanüle und Annaht derselben. Nun zunächst Vorlegen von Fäden transzervikal im Bereich des Zungengrundes sowie im Bereich der kaudalen Pharynxwand. Zunächst Einarbeiten des Transplantates transoral. Dieses gelingt gut. Gute Passform. Rekonstruktion des vorderen Gaumenbogens, Glossotonsillarfurche sowie der Pharynxseitenwand. Transzevikal weiteres Einarbeiten. Annaht im Bereich der Vallecula, des Zungengrundes sowie der Pharynxseitenwand unter moderaten Spannungsverhältnissen. Nun Platzierung des Gefäßstiels. Einnaht des Hautmonitors kaudal bei sehr langem Gefäßstiel. Darstellen der Arteria thyroidea superior. Die Arteria thyroidea superior muss nun mehrfach zurückgekürzt werden, um eine annähernd kalibergleiche Stärke zu erreichen. Hierbei jedoch starke Windung des Gefäßes, auch trotz mehrfacher Positionierung der Acland-Klemmen und des Gefäßstiels ungünstige Winkelverhältnisse. Daher extrem erschwerte Anastomisierungsbedingungen. Durchführen einer Anastomose mit 8,0 Ethilon. Abschließend, trotz ausgeprägt mühsamen Voraussetzungen, regelrechte Anastomisierung. Nach Wiedereröffnen der Klemmen regelrechter venöser Rückfluss und gute Lappenvitalität. Nun, nach Gefäßvorbereitung der Vena facialis sowie der radialen Vene, Durchführen der venösen Anastomose mit einem Coupler der Größe 4. Dieses gelingt gut bei kräftigem radialen Gefäß sowie sehr kräftiger Vena facialis. Sofortige gute Durchblutung und regelrechte Vitalität. Insgesamt jedoch aufgrund des langstreckigen Gefäßverlaufes bzw. Stielverlaufes Verdrängungstendenz. Daher vorsichtige Platzierung. Sorgältiger zweischichtiger Wundverschluss. Bei der abschließenden Kontrolle fällt nun ein blasses Transplantat auf, welches nach Anstechen nicht blutet. Daher Entschluss, bei V.a. Arterienproblematik, erneute Halseröffnung. Darstellen der arteriellen Anastomose bei makroskopisch regelrechter venöser Anastomose. Hier zeigt sich kein fortgeleiteter Puls mehr. Daher Absetzen der Arterie. Es zeigt sich nun ein Thrombus. Langstreckig, auch trotz Thrombusentfernung und mehrfacher Spülung, kommt es hier zu keiner arteriellen Blutung mehr. Daher wird dieses Gefäß abgesetzt und zur erneuten arteriellen Anastomisierung. Sorgfältige Präparation. Die Arteria facialis wurde bereits bei der Tumorpräparation abgesetzt. Nun Darstellen eines etwas kranial gelegenen Gefäßabganges, am ehesten Arteria pharyngea ascendens entsprechend und makroskopisch weitgehend kaliberäquivalent. Darstellen des Gefäßes. Zwischenzeitlich Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>. Nun erneute Gefäßanastomisierung mit 8,0 Ethilon. Auch hier aufgrund der Gefäßlage mühsame Nahtbedingungen. Abschließend jedoch regelrechter Flow, sofort gute venöse Füllung und regelrechte Lappenvitalität. Nun, bei regelrechter Vitalität, Wundverschluss zweischichtig. Abschließende Kontrolle und hier nun keine weiteren Maßnahmen und Verbringen des Patienten auf die Intensivstation. Bereits zuvor wurde parallel ein 10 x 6 cm messendes Vollhauttransplantat aus der rechten Leiste genommen. Hierzu kutane Präparation, Mobilisation des Subkutangewebes, sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss nach Einlage einer 10er Redon-Drainage und abschließend sorgfältiges Einarbeiten des Vollhauttransplantates in den Unterarm. Zweischichtiger Wundverschluss und abschließend Anlage eines Vacuum-Verbandes und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: Intraoperativ cT3 cN2b-Oropharynxkarzinom links mit intraoperativer R0-Resektion. Defektdeckung mittels Radialistransplantat mit mühsamen Anastomisierungs-Bedingungen aufgrund der Gefäßlage und der Stiellänge. Postoperativ bitte minutiöse Lappenkontrolle. Am 8. postoperativen Tag sollte ein Röntgenbreischluck erfolgen. Bei intakten Lappenverhältnissen kann danach ein stufenweiser Kostaufbau erfolgen sowie die Dekanülierung, je nach Schluckfunktion. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose von Unacid sowie eine Einmalgabe von 250 mg SDH. Nach Erhalt der Histologie Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Planung der adjuvanten Therapie. 