<CLINICIAN_NAME>: PEG-Anlage: Rückenlage, Positionierung des Kopfes. Eingehen mit dem Laryngoskopspatel und Einstellen des Ösophaguseingangs. Dann Einführen des flexiblen Ösophagoskops und Vorspiegeln bis in den Magen. Die Speiseröhre ist komplett unauffällig. Nochmals Inspektion des Magens, des Pylorus inklusive Inversion. Allseits unauffällige Verhältnisse. Dann Anlage einer PEG-Sonde nach der Fadendurchzugmethode. Es bestand eine gute Diaphanoskopie. Tracheotomie: Zunächst Einspritzen von Suprarenin/Ultracaingemisch. Dann steriles Abwaschen und Abdecken. Palpation von Ringknorpel, Schildknorpel und Trachea. Bogenförmiger Hautschnitt zwischen Ringknorpel und Jugulum. Präparation in die Tiefe bis auf die Muskulatur. Darstellen der Mittellinie und seitwärtsdrängen der Muskulatur. Einsetzen eines Wundsperrers und Darstellen der Schilddrüse. Diese ist relativ groß und von sehr dicken Venen überzogen. Freipräparation von oberen und unteren Schilddrüsenpol. Unterminierung der Schilddrüse. Dann Eingehen mit Kocherklemmen und Abklemmen der Schilddrüse beidseits. Durchtrennen des Isthmus. Vorher bipolare Koagulation. Unterbindung beider Schilddrüsenlappen und Darstellung der Trachea. Nun Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Auseinanderdrängen dieser Trachealknorpel. Auf die Anlage eines Björk-Lappens wird bewusst verzichtet, da dieses Tracheostoma nicht permanent angelegt sein soll. Epithelisierung der Haut im Sinne einer Visiertracheotomie. Einlage eines 8er Woodbridge-Tubus. Hautnaht an den Seitenrändern. Neck dissection rechts: Geschwungener Hautschnitt 2 cm unterhalb des Unterkiefers sowie T-förmige Verlängerung am Vorderrand des Sternocleidomastoideus, dieser Hautschnitt wurde vorher mit <CLINICIAN_NAME> besprochen. Durchtrennen des Platysmas und Darstellen der Sternocleidomastoideus-Vorderkante. Aufsuchen und Darstellen des Omohyoideus. Einsetzen eines Wundsperrers. Dann Aufsuchen der Glandula submandibularis. Aufsuchen der Halsgefäßscheide. Aufsuchen und Darstellung des N. accessorius. Dann Aufsuchen des M. digaster. Aufsuchen und Darstellung des N. hypoglossus. Dann Beginn der Neck dissection mit der Freipräparation der V. jugularis interna von kaudal nach kranial, dann Übergang ins Level IIb und Ausräumen dieses Levels unter Schonung des N. accessorius. Dann Ausräumen von Level III und IV unter Schonung der Plexusäste. Level V wird nicht ausgeräumt. Ausräumen von Level IIa und Level Ib sowie Ia und zunächst unter Belassen der Glandula submandibularis die dann später von <CLINICIAN_NAME> im Rahmen der Anastomose entfernt wird. Darstellen aller relevanten Gefäße, Vena jugularis externa, V. facialis, A. thyroidea superior, A. facialis als Vorbereitung für die Anastomose. Neck dissection links: Bogenförmiger Hautschnitt 2 cm unterhalb des Unterkiefers, dann T-förmige Verlängerung am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennung des Platysmas. Darstellung des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus, Darstellung des M. omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis, diese ist vergrößert und verhärtet und sieht tumorös verändert aus. Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> der das Level Ib inklusive der Glandula submandibularis und Level Ia ausräumt und einen Tunnel zur Gegenseite schafft sowie eine Öffnung des Mundboden nach enoral um hier später den Lappen durchzuziehen. Nun Darstellung der V. jugularis interna und Aufsuchen des N. accessorius, dieser liegt ungewöhnlich tief und verläuft dorsal der V. jugularis interna. Ausräumen des Level IIb, IIa, III und IV unter Schonung der Plexusäste. Dann noch Darstellung der Gefäße, V. jugularis externa, V. facialis, A. thyroidea superior. Blutstillung beidseits mittels bipolarer Koagulation und Einlage von Redondrainagen. Resektion des Gaumenbogentumors rechts: Am vorderen Gaumenbogen mit Übergang auf den weichen Gaumen zeigt sich eine tumoröse Veränderung, die äußerlich feinhöckrig erscheint und nicht in die Tiefe infiltriert. Zunächst Anzeichnen der Schnittränder mit der Monopolaren, beginnend an der Uvulabasis in den weichen Gaumen, vorbei am Alveolarkamm des Oberkiefers unter Mitnahme der glossotonsillären Falte. Nun Beginn mit der Resektion am weichen Gaumen mit Schere und bei Bedarf bipolarer Pinzette. Es wird die Schleimhaut mit darunter liegendem Gewebe reseziert ohne dass der weiche Gaumen komplett entfernt wird. Dann Entfernung der glossotonsillären Falte. Mitnahme der Tonsille und eines Zungengrundstücks. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Das Präparat geht fadenmarkiert zur Histologie. Der Pathologe konnte im Schnellschnitt medial am weichen Gaumen auch Carcinoma in situ feststellen. Daher wird hier nochmals ein guter ˝ cm nachreseziert und danach noch eine Randprobe aus diesem Bereich mit Fadenmarkierung lateral zum Schnellschnitt geschickt. Dieser Schnellschnitt der Randprobe war dann tumorfrei. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. <CLINICIAN_NAME>: Zunächst transorale Tumorresektionen: Zunächst Mundbodenresektion: Lagerung des Kopfes. Einlegen des Mundsperrers. Zungenzügelungsnaht. Entfernung des Mundbodentumors, welcher sich im anterioren Mundboden befindet und bis an den Alveolarkamm heranreicht. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1 cm mindestens allseits umschnitten. Periost wird vom Knochen anterior abgeschoben. Mundbodenmuskulatur wird anterior mitreseziert bei tiefer erscheinendem Wachstum. Ductus Wharton wird beidseits anterior reseziert. Entnahme des Tumorpräparates und Fadenmarkierung. Im Schnellschnitt noch kleinfokale Infiltrate im rechten Tumorrand und am Übergang Alveolarkamm. Ebenso Carcinoma in situ im Bereich dorsal an der Zunge. Daher nochmals Nachresektion eines 1 cm breiten Nachresektates dorsal zur Zunge hin sowie eines breiten Nachresektates seitlich rechts bis zum Alveolarkamm. Aufgrund der Tumorresektion ist nun die Resektion der gesamten Alveolarschleimhaut im Bereich der Schneidezähne und Eckzahnbereich sowie des ersten vorderen Molaren indiziert. Daher müssen diese Zähne entfernt werden, welches komplikationslos geschieht. Anschließend wird die gesamte Alveolarkammschleimhaut reseziert über dem Alveolarkamm. Schleimhaut wird mit tumorferner Fadenmarkierung eingeschickt. Ebenso werden Randproben rechts lateral und von der Zunge dorsal eingeschickt. Hier in den Randproben nun kein Tumor mehr, somit im Mundbodenbereich R0-Resektion. Zur Absicherung wird mit dem großen Diamantbohrer der Knochen im vorderen Bereich zu den Alveolen hin zurückgebohrt, auch die Alveolen werden ausgebohrt und sämtliche Schleimhautanteile entfernt bzw. ausgebohrt. Sodann Resektion des Gaumen-/Oropharynxseitenwandkarzinom rechts (bereits im Diktat von <CLINICIAN_NAME> enthalten). Auch hier R0-Resektion am Ende. Sodann noch Laserresektion des Carcinoma in situ der Taschenfalte links: Einlegen des Kleinsasserrohres Größe C. Darstellen der Taschenfalte links. Es zeigt sich ein kleiner höckeriger Bezirk in welchem die Vorbiopsie wohl entnommen wurde. Dieser Bezirk wird breitflächig mit Sicherheitsabstand mit dem C02-Laser 3 Watt continuous wave umschnitten mit etwas Weichgewebe basal. Das Präparat geht fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt zeigen sich Carcinoma in situ-Infiltrate im Zentrum, jedoch peripher hin frei, somit auch R0-Situation im Larynxbereich. Insgesamt nun R0-Resektion in allen 3 resezierten Tumoren. Es folgt nun die Neck dissection beidseits und Tracheotomie. (bereits im Diktat von <CLINICIAN_NAME> enthalten). Anschließend Entnahme des Radialislappens: Mundbodendefekt wird vorher sorgfältig ausgemessen. Es entsteht ein Lappen mit maximaler Länge von 9,5 und maximaler Breite von 6,5 cm. Dieser wird entsprechend des Defektes ausgemessen. Defekt wird in entsprechender Größe und Form auf dem Unterarm aufgezeichnet. Anschließend Anlegen Blutsperre. Hebung des Lappens zunächst von Ulnar, anschließend von radial subfaszial. Schnitt zur Ellenbeuge geschwungen. Darstellen des oberflächlichen Venensystems. Darstellen des Lappenstiels und Musculus brachioradialis. Sukzessive Heben des Radialislappens. Distal noch Absetzen der Arteria radialis, hier Ligatur mit 4-0 Prolene. Sukzessive Heben nun des Lappens unter seinem Stiel, kleinere, abgehende Gefäße werden bipolar versorgt bzw. mit Clips verschlossen. Im Ellenbogenbereich lassen sich die Arteria ulnaris, interossea und radialis darstellen, ebenso das tiefe Venensystem und die Verbindung zum Oberflächenvenensystem. Hier gibt es 2 größere Venen, welche als Anastomose genommen werden können. Absetzen des Lappens an 2 Venen und 1 Arterie. Nach Öffnen der Blutsperre sehr gute Re-Perfusion. Ausreichend lange Zeit der Re-Perfusion. Anschließend Absetzen des Lappens an den Venen und der Arterie. Die Venen werden ligiert, die Arterie wird mittels 4-0 Prolene-Durchstichligatur versorgt. Sodann Spülung des Lappens mit Heparin-Lösung. Anschließend Einnähen des Lappens in den Mundbodendefekt: Es wird ein breiter Tunnel von links geschaffen, hierdurch wird der Stiel geführt und auf die rechte Seite herübergeführt. Lappen wird sukzessive, entsprechend seiner Form und Ausdehnung, in den Defekt eingenäht. Spannungslose, komplette Defektdeckung. Lappenstiel wird im Tunnel zur rechten Seite durchgeführt. Hier werden die Venen und die Arterie konditioniert. Die Arteria thyroidea superior wird als Anastomosen-Gefäß ausgewählt und konditioniert. Annaht an die Arteria radialis mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Anschließend Naht der Vena cephalica an einen Endast der Vena facialis, welche vorher präpariert und konditioniert wurde. Dies geschieht mit Coupler Größe 3,5. Anschließend wird das 2. venöse Gefäß an eine weitere kleine Vene anastomosiert unter Verwendung eines Couplers Größe2,5. Jeweils guter venöser Rückfluss und Ausstrichphänomen positiv. Insgesamt gute Lappendurchblutung, guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Sorgfältige Spülung des Wundgebietes und Blutstillung. Wundverschluss der Halsseiten jeweils und Einlage einer Redon-Drainage, welche rechts gesondert fixiert wurde. Lappenperfusion bis zum Ende gut. Aus der Leiste rechts wird nun ein Stück Vollhaut entnommen in typischer Weise. Diese wird ausgedünnt. Die Leiste wird nach Mobilisierung der Haut mehrschichtig verschlossen unter Einlage einer Redon-Drainage. Die Haut wird nach Ausdünnung in den Defekt eingelegt und hier spannungsfrei eingenäht. Die kraniale Wunde zum Ellbogen hin wurde mehrschichtig in typischer Weise verschlossen. Anschließend Auflage eines Hydrogel-Mepilex-Verbandes, lockere Auflage von Kompressen. Watteverband. Einwickeln der Hand in entsprechender Position an eine Kramer-Schiene mittels elastischer Binde. Hand ist und war jederzeit gut durchblutet. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose bitte für 1 Woche weiterführen, die bereits intraoperativ begonnen worden war. Lappenkontrolle für 5 Tage nach Schema mittels Doppler und klinisch. Heparinperfusor 500 Einheiten/Stunde für 5 Tage. Ernährung über die PEG-Sonde für 7 bis 10 Tage. Danach Kostaufbau. Bei insgesamt 3 Tumoren und V.a. bilateraler N+-Situation erscheint Radiochemotherapie indiziert. Vorstellung hierzu in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 