Zunächst nochmals Pharyngo-/Laryngoskopie und Bestätigung der Ausdehnung. Der Tumor sitzt im Zungengrund links, reicht bis an die Mittellinie mindestens heran. Tumor reicht bis an die Glossotonsillarfurche bzw. an die Tonsille. Damit Bestätigung der OP-Indikation mit Lappendeckung. Zunächst PEG-Anlage: Einschieben des flexiblen Ösophagoskops in den Magen. Dort, nach Herstellung der Diaphanoskopie, komplikationslose Einlage einer 15er Bauchwandsonde. Steriler Verband. Anschließend Umlagerung zur Tumorresektion und Lappendeckung: Zunächst Hautdesinfektion und Einspritzen von insgesamt 15 ml Ultracain mit Adrenalin in den Bereich des geplanten Schürzenlappens sowie steriles Abdecken aller OP-Bereiche. Beginn mit Präparation des Schürzenlappens: Dieser erfolgt über den typischen Hautschnitt und unter Anhebung des Gewebes subplatysmal bis in Höhe Zungenbein bzw. Submandibulardrüse. Anschließend Neck dissection links: Darstellung Musculus sternocleidomastoideus, Musculus digastricus und Musculus omohyoideus. Darstellung infrahyoidale Muskulatur. Darstellung Arteria carotis communis, interna und externa sowie Vena jugularis interna sowie Vena facialis. Eine Vena jugularis externa ist nur sehr dünn ausgeprägt und wird koaguliert. Nervus auricularis magnus wird dargestellt und erhalten. Darstellung Nervus hypoglossus, Nervus vagus, Ansa cervicalis und Nervus accessorius. Ausräumen Level II bis V a, unter Erhalt des Plexus cervicalis. Anschließend kombinierte Tumorresektion: Beginn von transoral. Tumor wird getastet. Umschneiden des Tumors mit Abstand von mindestens 1,5 cm allseits. Resektion reicht über die Mittellinie hinaus. Resektion umfasst Mundbodenbereich, Nervus lingualis wird anfangs dargestellt, später muss er aber mitreseziert wird wegen Nähe zum Tumor. Schleimhaut wird bis zum Alveolarkamm mitreseziert entlang der glossoalveolaren Furche. Untere Tonsillenanteile werden mitreseziert mit Anteilen des kaudalsten Gaumenbogens. Gegenoperation von transzervikal, um Tumor im Zungengrund, unter Schonung der Lingualis auf der Gegenseite, zu resezieren. Resektion erfolgt unter Freilegung der Arteria lingualis auf der rechten Seite. Resektion geht in der Vallecula nach links, unter Mitnahme von Schleimhaut der lingualen Epiglottis. Resektion reicht bis zum Sinus piriformes-Eingang. Nach kranial wieder bis zum unteren Anteil des Gaumenbogens. Präparat wird entnommen, fadenmarkiert. Es erfolgt zusätzlich noch eine Randprobe aus der Glossotonsillarfurche vom Mundboden bis zum Alveolarkamm bis zum Unterrand der Tonsille. Diese geht ebenfalls fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt Tumor prinzipiell zu allen Seiten im Gesunden entfernt, allerdings etwas höhergradige, ca. mittelgradige Dysplasien kaudal in Richtung Vallecula, höhergradige Dysplasien können nicht sicher ausgeschlossen werden. Daher nochmals Nachresektion empfohlen. Es erfolgt die Nachresektion eines ca. 1 cm breiten Streifens, unter Mitnahme der lateralen Anteile der Epiglottis, des Eingangs der Sinus piriformes bis zu Pharynxhinterwand. Diese geht tumorfern fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Hier dann nun Bestätigung, dass diese Randprobe an den tumorfernen Markierungen tumorfrei ist. Somit insgesamt R0-Resektion hinsichtlich des Primarius. Es stellt sich nun ein Defekt dar im Bereich der Vallecula und Pharynxseitenwand bis zur Tonsillenloge sowie im Mundboden und insbesondere im Zungenkörper und Zungengrundbereich. Radialislappen wird nach Ausmessen der erforderlichen, dreidimensionalen Dimensionen geplant. Zunächst noch Neck dissection rechts: Diese Neck dissection erfolgt in gleicher Weise wie auf der linken Seite. Auch hier Ausräumen der Level II bis V a. Sodann noch Tracheotomie: Nach Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus und Versorgung dieses mit Durchstichligaturen, Darstellung der Trachea. Eingehen in die Trachea und Herstellung eines breit gestielten, visierartigen, modifizierten Björk-Lappens. Dieser wird zunächst kaudal epithelisiert. Einlage eines Laryngektomie-Tubus. Nun Entnahme des Radialislappens vom linken Unterarm: Anzeichnen des Lappens in der erforderlichen dreidimensionalen Größe. Maximale Länge 11 cm, maximale Breite 7 ˝ cm. Umschneiden des Lappens zunächst ulnar und Anheben subfaszial. Anschließend Verlängerung des Schnittes in die Ellenbeuge. Darstellung des oberflächlichen Venensystems. Hier zeigen sich nur obliterierte Restvenen, mit nicht nennenswerten Volumen, Verbindung zum tiefen Venensystem jedoch noch vorhanden. Darstellung des Gefäßstiels. Hier zeigt sich eine größere Vena radialis nach dem Konfluenz. Nun zunächst Anhebung des oberflächlichen Venensystems von subfaszial. Präparation des Radialislappens nun von radial und Anheben von radial. Hierbei auch Darstellung und Erhalt des Nervus cutaneus antebrachii lateralis. Kaudal Darstellen der Arteria radialis. Nach Abklemmen und suffizienter Wartezeit stets 100 % Sättigung. Absetzen der Arteria radialis. Arterie wird mit 4-0 Prolene Durchstichnähten versorgt. Anheben des Radialislappens mit Stiel subfaszial entlang des Stielverlaufs. Abgehende, kleinere Gefäße werden geclipt oder mit bipolarer Koagulation versorgt. In der Ellenbeuge Darstellung der relativ kleinen Arteria radialis bis zum Eingang in die Arteria brachialis. Der Konfluenz kann etwas weiter in die Ellenbeuge verfolgt werden. Anschließend Absetzen des Lappens. Die kleinen, rudimentären Vena cephalica werden mitabgesetzt und ligiert nach proximal. Die relativ dünne Arteria radialis wird doppelt mittels Clip versorgt. Die konfluente Vena radialis wird nach Absetzen ligiert. Durchspülen des Lappens mit Heparin-Lösung. Anschließend Einnaht des Lappens. Dies gestaltet sich prinzipiell, wegen der sehr schmalen Mundöffnung, als sehr schwierig. Lappen wird sukzessive mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten in den Defekt entsprechend der Vorformung eingearbeitet. Schwieriges Einnähen aufgrund der geringen Platzverhältnisse. Es gelingt schließlich den Lappen in allen Dimensionen suffizient einzunähen. Spannungsfreier, kompletter Verschluss. Stiel wird nach vorne ausgeführt in die linke Halsseite. Hier Darstellung dann der Anschlussgefäße. Es wird zunächst die Arteria superior ausgewählt und die Vena facialis. Konditionierung der Arteria thyroidea superior und der Arteria radialis. Naht mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemme zunächst sehr gut Blutfluss und guter, venöser Rückfluss. Im Verlauf insuffiziente Pulsation, V.a. Gefäßspasmus oder Thrombose. Daher Eröffnen der Arteria thyroidea superior. Hier keinerlei Blutfluss, auch nach Dilatation, mehr erkennbar. Entweder Spasmus oder abgangsnahe Thrombose. Verschluss der Arteria thyroidea superior mit Clips, ebenso wie dies im distalen Bereich dieser Arterie erfolgte vorher. Zusätzlich noch Ligatur. Anschließend Aufsuchen des Truncus linguofacialis. Die Arteria facialis, welche vorher erhalten war, ist bereits thrombosiert. Insgesamt bestätigt sich der nach Chemotherapie relativ schlechte Gefäßstatus. Die Arteria lingualis kann dargestellt werden, die Ligatur wird entfernt und die Arterie wird gekürzt. Es zeigt sich danach ein guter Blutfluss aus dieser Arterie. Daher nun erneute Annaht der Arteria radialis an die Arteria lingualis. Dies geschieht mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Auch hier guter, arterieller Fluss nun und auch guter, venöser Rückfluss. Daher nun Konditionierung der Venen. Es wird die Vena facialis unter Konfluenz der Vena radialis konditioniert. Auswahl eines Couplers Größe 2,5 und Anastomosierung der Venen ohne Probleme. Guter, venöser Rückfluss. Im weiteren Verlauf dann Spülung des gesamten Wundgebietes. Sorgfältige Blutstillung. Sukzessiver Wundverschluss unter Einlage einer Lasche links sowie einer Redon-Drainage rechts und unter Epithelisierung des Tracheostomas. Fadenmarkierung im Bereich des Gefäßstielverlaufs für die sonographische Dopplerkontrolle. Anschließend nochmals Kontrolle des Lappens. Hier zeigt sich, dass nach Einsteche kein Blutfluss mehr vorhanden ist. Somit erneut V.a. insuffiziente Perfusion über das arterielle Gefäß. Daher muss die Wunde nochmals auf der linken Seite eröffnet werden. Darstellung des Stiels. Auch hier nun keine fortlaufenden Pulsationen mehr, somit V.a. erneute Thrombose. Eröffnung der Arterie. Hier kein suffizienter Blutfluss, ähnlich wie bei der Arteria thyroidea superior vorher, erkennbar. Somit erneut V.a. Thrombose oder Gefäßspasmus. Auch nach Dilatation kein suffizienter Blutfluss mehr aus diesen Gefäß. Es erfolgt die Durchspülung des Lappens mit Heparin-Lösung, bis diese aus dem venösen Gefäßsystem heraus kommt und wieder erkennbar ist. Kürzen des Gefäßes im Bereich des Truncus linguofacialis. Hier dann wieder sehr guter Blutfluss. Die Arteria radialis wird fischmaulartig präpariert und nun erneut mit dem nun deutlich größeren Lumen mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten anastomosiert. Auch hier nach Öffnung der Klemme guter Blutfluss, guter, venöser Rückfluss. Nun Verfolgen der Perfusion über ca. 1 Stunde. Hier nun endlich dauerhafte, arterielle Pulsation, welche auch mit dem Doppler, im Unterschied zu den vorherigen Anastomosen, Signale bietet. Anstechen des Lappens zeigt gute Perfusion. Diesmal scheint die Anastomose dauerhaft offen zu bleiben. Daher nun nochmals Wundspülung, sorgfältige Blutstillung und Verschluss, unter Einlage einer neuen Lasche auf der linken Seite. Annähen der Kanüle. Nochmals Lappenkontrolle nach Hautverschluss. Hier nun gute Durchblutung. Einlage einer 7er Trachealkanüle. Der Unterarm wurde durch ein Spalthauttransplantat, welches vom Oberschenkel rechts entnommen wurde verschlossen. Hierzu zunächst Entnahme eines 0,7 mm dicken Spalthauttransplantates vom Oberschenkel rechts. Hier dann Hydrogel bzw. Hydrocholoid-Verband. Anschließend wird der Arm im proximalen Bereich primär verschlossen, im Defektbereich des Unterarmes wird die Spalthaut sukzessive eingearbeitet in den Defekt. Hierbei wird sorgfältig auf die Schonung des Nervus cutaneus antebrachii lateralis des Nervus medianus und auch auf Schonung der Arteria ulnaris geachtet. Anschließend wird Octenidin-Mepilex-Verband aufgelegt. Darüber lockere Kompressen, welche mittels Watte fixiert werden. Auflage bzw. Anpassung einer Cramerschiene und Fixierung mittels Binde. Anlagerung des Armes. Arm bis zum Ende des Eingriffs stets gut durchblutet mit Sättigung von 100 %. Patientin geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Postoperativ unbedingt Heparinperfusor 500 Einheiten/Stunde weitergeben. Zusätzlich Aspirin 50 mg i.v., dies bitte am nächsten Tag wiederholen. Lappenkontrolle alle ˝ Stunde in den ersten 1 bis 2 Tagen, dann nach Schema für insgesamt 5 Tage. Antibiose, welche intraoperativ gegeben worden war, bitte weiterführen für 1 Woche mit Unacid. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Am 12. Tag ca. Breischluck und dann danach, je nach Breischluck bzw. Schluckfunktion, Kostaufbau oder Einleitung einer Schluck-Reha. Insgesamt, bei Z.n. Radiochemotherapie wegen Rhabdomyosarkom, schwierige Situation hinsichtlich der arteriellen Anastomose. Insgesamt Zungengrundtumor cT2 bis 3, Defektdeckung mittels Radialislappen. Bitte Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz nach Erhalt der endgültigen Histologie. 