Zunächt, nach Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie, erfolgt die Inspektion der Primärtumorregion. Es zeigt sich ein ulzeriertes Tumorgeschehen im Bereich des Weichgaumens mit aufgebrauchter Uvula. Infiltration der rechten Tonsille. Hier Infiltration über die Tonsillenkapsel hinaus, nach lateral. Palpatorisch umschrieben wird der kaudale Tonsillenpol überschritten. Zudem deutliche Infiltration rechtsseitig des hinteren Gaumenbogens bis zum Übergang auf die Pharynxhinterwand. Linksseitig zieht das Karzinom auf die linke Tonsille, infiltriert diese palpatorisch nicht über die Kapsel hianus, jedoch auch hier deutliche Infiltration des hinteren Gaumenbogens ebenfalls mit Übergang auf die Pharynxhinterwand. Es erfolgt nun das transorale Vorgehen. Umschneiden im Bereich des Schleimhautniveaus des Tumors unter subtotaler Mitnahme des Weichgaumens. Komplette Mitnahme des vorderen linken Gaumenbogens im Sinne einer Tumortonsillektomie. Auslösen der Tonsille am unteren Tonsillenpol. Nach lateral kein Überschreiten der Tonsillenkapsel, hier basal sichere Verhältnisse. Mitnahme des hinteren Gaumenbogens. Hier muss bis an die Rachenhinterwand reseziert werden. Rechtsseitig erweiterte Resektion. Resektion bis nach parapharyngeal ins Halsweichteilgewebe. Hierdurch basal sichere Verhältnisse. Resektion nach kaudal bis vor den Eingang des Sinus piriformis. Resektion des hinteren Gaumenbogens ebenfalls bis an die Oropharynxhinterwand, so dass im Bereich der Oropharynxhinterwand lediglich ein Schleimhautstreifen von ca. 3 bis 4 mm verbleibt. Zurücknahme des Weichgaumens. Es zeigt sich nun, dass der Tumor über die Hinterfläche des hinteren Gaumenbogens eindeutig nach kranial infiltriert. Daher Erweiterung der Resektion. Resektion bis auf den Hartgaumen. Abschlagen der Oberkieferhinterkante bis auf die Choane und die Septumhinterkante. Aus Übersichtsgründen erfolgt zunächst die Entnahme des Haupttumors und die Isolation auf den kranialen Anteil. Bilden eines Nachresektates unter Wegnahme des Oberkieferhinterrandes wie vorbeschrieben. Resektion bis an die Tubenwülste heran. Die Ostien bleiben intakt. Komplettes Abdecken hier im Nasopharynxbereich im Bereich der Schleimhautabsetzungsränder. Ansonsten Entnahme von Randproben am Präparat. Das Präparat geht fadenmarkiert zur definitiven Histologie. Markierung des abgesetzten Tumoranteiles, ansonsten makroskopisch in sano-Resektion am Präparat. Komplettes Abdecken des Tumorgeschehens mit Randproben soweit möglich. Hierbei zeigt sich in der Schnellschnittdiganostik eine in sano-Resektion für das invasive Karzinom. Lediglich im Bereich des Absetzungsrandes im Bereich der linken Tonsillenloge laterl zeigt sich ein CIS sowie im Bereich der Pharynxhinterwand ein Verdacht auf CIS sowie mäßiggradige Dysplasien. Es erfolgt, im Bereich lateral der Tonsille links, ein Nachresektat und das Abdecken mit einer erneuten Randprobe, welches sich tumorfrei zeigt. Aufgrund des umschriebenen Pharynxrestes und der Tumornähe, Entschluss zur kompletten Resektion der Pharynxhinterwand und Erhalt der prävertebralen Faszie. Nach Bestätigung der N0-Situation, erfolgt zunächst die Neck dissection der rechten Seite. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus, Glandula submandibularis sowie M. digatricus. Darstellen und Erhalt von Vena jugularis externa, Vena jugularis interna, Vena facialis, Arteria thyroidea superior, Ansa cervicalis, Nervus hypoglossus. Darstellen von Arteria carotis communis und Nervus vagus. Ausräumen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältigster Schonung des Nerven und Komplettieren von Level V unter sorgfältiger Schonung der cervicalen Plexusäste. Makroskopisch in Level II auffällige Nodi, ansonsten makroskopisch unauffälliger Situs. Bei trockenen Wundverhältnissen erfolgt anschließend die Durchführung der Tracheotomie. Hautschnitt horizontal unterhalb des Ringknorpels geführt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Aufgrund der Höhe des Kehlkopfes, Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealring. Bilden einer Visiertracheotomie und Einnaht der Haut in typischer Weise. Anschließend zunächst Umintubation auf einen Tubus. Am Endes des Eingriffes, Umintubation auf eine Low-cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Es erfolgt nun die Hebung des anterolateralen Oberschenkeltransplantates von rechts nach dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators sowie eines Nebenperforators. Es erfolt das Anzeichnen des insgesamt 17 x 8 cm messenden Transplantates. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der Fascia lata. Darstellen und Sicherstellen des M. rectus femoris. Subfasciale Präparation. Identifikation des Stielgefäßes. Anschließend Identifikation des Hauptperforators. Präparation des Perforators bis auf das Stielgefäß bei musculo-kutanem Perforatorverlauf. Im Bereich der Einmündung des Perforators, Belassen der Fascia lata am Transplantat, ansonsten Belassen in situ. Komplettes Umschneiden und Auslösen. Isolation auf den Perforator und das Stielgefäß. Anschließend Absetzen des ausgezeichnet vitalen Transplantates nach Versorgung der zu- und abführenden Gefäße. Im Bereich des Oberschenkels nun sorgfältige Kontrolle und bei trockenenen Wundverhältnissen, Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss unter Adaptation der Hautränder. Es erfolgt nun, die kombiniert transzervikal und transorale Einnaht des Transplantates. Hier deutlich erschwerte Verhältnisse aufgrund des ausgedehnten Defektes. Abschließend jedoch gute Rekonstruktion. Im Bereich der Pharynxhinterwand erfolgt die Annaht des Transplantates an der prävertebralen Fascie und Belassen hier eines schmalen freiliegenden Saumes. Gute Rekonstruktion des Weichgaumens sowie des nasopharyngealen Abschnittes. Allseits intakte Verhältnisse. Stielpositionierung nach rechts zervikal, nach vorherig durchgeführter Anlage eines ungefähr 3 Querfinger messenden Tunnels. Es erfolgt anschließend die Präparation und Konditionieren der Arteria thyroidea superior. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dies gelingt gut. Sofortiger venöser Rückfluss über beide abführenden Venen. Zunächst Konditionieren der Vena facialis. Durchführen der Anastomose mit dem Coupler-System. Bei weiterhin deutlich venösem Rückfluss über die zweite Vene, erfolgt die Anastomose der zweiten Vene an die Vena jugularis externa, ebenfalls mit dem Coupler-System. Anschließend regelrechte Stielposition und positives Ausstreichphänomen und vitales Transplantat enoral, so dass anschließend die Einlage einer 10er Redon-Drainage und der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss erfolgt. Durchführung der Neck dissection der linken Seite. Hier Hautschnitt korrespondierend zur Gegenseite. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis. Darstellen des M. digastricus. Freipräparation von Vena jugularis interna, Vena facialis, Arteria thyroidea superior, Ansa cervicalis, Nervus hypoglossus. Darstellen und Ausräumen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nerven. Freipräparation von Vena jugularis interna, Nervus vagus und carotis communis und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Bei trockenen Wundverhältnissen, Einlage einer 10er Redon-Drainage. Anschließend sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung des Eingriffes bei vitalem Transplantat ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Ausgedehnt wachsendes cT3 cN2c Oropharynxkarzinom beidseits mit diskreter Rechtsbetonung. Aufgrund des ausgedehnten Defektes, zunächst Ernährung über die vorhandene PEG-Sonde für mind. 8 bis 9 Tage. Bei regelrechter Transplantateinheilung kann dann danach der stufenweise Kostaufbau erfolgen, gegebenenfalls ist aufgrund der Ausdehnung mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Bestimmung der Ausdehnung der adjuvanten Therapie. 