Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie. Dann steriles Abwaschen und Abdecken am Hals. Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr und Inspektion von Hypopharynx und Larynx. Es zeigt sich am Zungengrund eine exophytische Raumforderung auf der linken Seite, die bis hinunter auf die Taschenfalte zieht. Die Vallecula und die Epiglottis sind komplett aufgebraucht. Dann Durchführen der Tracheotomie. Abwaschen am Halsbereich. Einzeichnen des Hautschnitts unterhalb des Ringknorpels, wo später dann auch der Schürzenlappen gemacht wird und Präparation bis auf die Trachea. Beiseitedrängen der Muskulatur und Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel und Anlage einer Visiertracheotomie. Anschließend Tracheostoma-Anlage: hier Diktat der Kollegen. Neck dissection rechts und Spalthautentnahme Oberschenkel rechts durch <CLINICIAN_NAME>: Nun Beginn der Operation mit dem Einzeichnen der Hautinzisionen. Diese verlaufen symmetrisch am Hals links und rechts schürzenlappenartig über dem Musculus sternocleidomastoideus beidseits bis zum Jugulum. Beidseits jeweils ca. 2 cm vom Tracheostoma entfernt endend. Anschließend Schürzenlappenausbildung mit Inzision durch das Subkutangewebe und durch das Platysma. Anschließend wird das Platysma beidseits nach kranial Richtung Zungenbein und Mandibula präpariert. Hierbei vorsichtiges Präparieren und Schützen der venösen Gefäße. Der Hals zeigt sich beidseits massiv vernarbt bei Zustand nach Radiochemotherapie. Nun simultane Neck dissection beidseits, links durch <CLINICIAN_NAME>, rechts durch <CLINICIAN_NAME>. Neck dissection rechts: Zunächst Präparation des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus bis zum Zungenbein sowie Aufsuchen und Darstellen des Musculus digaster Venter posterior. Präparation der Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus und vorsichtigste Präparation entlang der Vena jugularis interna bis zur Vena facialis und Präparation der Vena facialis. Darstellen der Ansa cervicalis profunda. Darstellen der tiefen Plexusäste und des Nervus accessorius. Später Darstellen des Nervus hypoglossus. Präparation der Arteria carotis communis sowie der Arteria carotis interna und externa. Spätere Darstellung der Halsgefäße durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Entfernung des spärlichen lateralen und anterioren Neck-Dissektates. Neck dissection links: Dann Anlage eines Schürzenlappens in üblicher Art und Weise, dies ist schon relativ schwierig, da der Hals postradiogen stark verändert ist. Die Patientin hat ein extrem dünnes Platysma. Schließlich gelingt es den Schürzenlappen nach oben zu präparieren. Dann Beginn mit der Neck dissection auf der linken Seite. Die Halsgefäße und überhaupt die ganzen Verhältnisse sind stark vernarbt. Es befindet sich relativ wenig Fettgewebe auf beiden Halsseiten, Darstellen des M. sternocleidomastoideus, des Omohyoideus, der Glandula submandibularis, des M. digastricus. Dann Darstellen der Halsgefäßscheide, dies ist extrem schwierig bei der Patientin aufgrund der vernarbten Verhältnisse. Letztlich Ausräumen eines sehr geirngen Neck-Präparates unter Schonung der Plexusäste. Spalthautentnahme Oberschenkel rechts und Verschluss der Unterarmwunde mit Einnaht der Spalthaut. durch <CLINICIAN_NAME>: Während durch <CLINICIAN_NAME> der Radialislappen links gehoben wird und hier ein Defekt mit 16 x 10 cm ausgemessen wurde, wird nun am rechten Oberschenkel die Spalthaut mit dem Dermatom entfernt. Hierfür wird zunächst ein ca. 20 cm langer und maximal 7,5 cm breiter Spalthautstreifen gehoben. Da dieser an mehreren Stellen etwas einreißt, wird nun ein zweiter ca. 10 cm langer und 7,5 cm langer Spalthautstreifen mit dem Dermatom entfernt. Anschließend Blutstillung mit Stärkepulver und Mepilex-Verbandanlage. Nun Einnähen der Spalthaut am Unterarm links. Hier wird zunächst an einigen Stellen mit Vicryl 5-0 Perichondrium über freiliegende Sehnen genäht. Anschließend wird zunächst proximal zweischichtig die Subkutannaht und die Hautnaht durchgeführt. Anschließend wird der längere Spalthautstreifen mittig und proximal nach distal eingenäht mit 5-0 Ethilon. Anschließend muss ulnarseitig ein ca. 6 x 2,5 cm langer Streifen Spalthaut zusätzlich eingenäht werden, ebenfalls mit Ethilon 5-0. Radialseitig muss ein weiterer Steifen mit einer Länge von ca. 8 x 3 cm mit Spalthaut gedeckt werden. Die drei Spalthautstücke werden ebenfalls mit Ethilon 5-0 vernäht. Anschließend Entlastungsschnitte, damit ein mögliches Hämatom oder Serom abfließen kann. Einnaht von Präpariertupfern, um ein Abheben des Transplantates zu verhindern und Verbandanlage. Anschließend kombinierte transorale transzervikale Tumorresektion: Beginn mit der Tumorresektion von transoral um den Tumor dort zu markieren. Im Bereich des Zungengrundes und des Zungenrandes unter Mitnahme des vorderen Gaumenbogens, hier wurde eine Probe genommen und es zeigte sich Plattenepithelkarzinom, dadurch musste der größte Teil des Gaumenbogens auf der linken Seite mit entfernt werden und große Teile der Uvula und der Tonsillenregion. Dann weitere Präparation von transzervikal, hierbei müssen 2/3 der Zunge im Zungengrund reseziert werden, sodass auf der rechten Seite nur noch ein schmaler Streifen besteht. Die A. lingualis kann aber sicher erhalten bleiben und auch die Durchblutung der Zunge gewährleisten. Der Tumor zieht nach kaudal bis in die Taschenfaltenregion und nimmt auch die gesamte Epiglottis mit ein und die Vallecula. Diese muss bis zum Petiolus entfernt werden. Letztlich ist es so, dass vom Kehlkopfbereich nur noch die Stimmlippenebene stehen bleibt und sozusagen keine Schutzmechanismen mehr vorhanden sind um die Patientin vor einer Aspiration zu schützen, dieser Befund wird intraoperativ an <CLINICIAN_NAME>, an <CLINICIAN_NAME> und an <CLINICIAN_NAME> demonstriert. Gemeinsam wird entschieden, den Kehlkopf zu entfernen. Die Patientin hat vorher mündlich ihr Einverständnis dafür gegeben. Dieses Vorgehen wurde auch mündlich mit dem entsprechenden Hausarzt im Vorfeld schon besprochen. Dann Entfernung des Kehlkopfes. Der entsprechende Defekt 15 x 10 cm wird dann von <CLINICIAN_NAME> mit einem Radialislappentransplantat gedeckt. Anschließend Entnahme des Radialislappen durch <CLINICIAN_NAME>: Anlagerung des Armes. Ausmessen des Defektes. Dieser hat eine Länge von 15 bis 16 cm sowie eine Breite von 10 cm. Lappen wird in seiner dreidimensionalen Konfiguration und Größe geplant und auf dem Unterarm aufgezeichnet. Anschließend Umschneiden des Lappens zunächst von radial. Heben subfaszial. Schnitt zur Ellenbeuge. Darstellen oberflächliches Venensystem und Verbindung zum tiefen Venensystem. Es lassen sich 1 bis 2 Abgänge der Vena cephalica sowie ein guter Konfluenz darstellen. Anschließend Umschneiden des Lappens von radial. Abheben subfaszial, wobei aber darauf geachtet wird, dass, ebenso wie auf der ulnaren Seite, Gewebe auf den Sehnen verbleibt. Nervus radialis mit seinem Ramus cutaneus antebrachii lateralis wird erhalten soweit möglich. Darstellung Arteria radialis distal. Abklemmen. Nach adäquat langer Abklemmzeit gute Sättigung. Durchtrennen der Arterie, Versorgung mittels 4-0 Prolene Durchstichligaturen. Anschließend Heben des Lappens entlang des Stiels. Kleinere Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. geclippt. Arteria interossea wird zunächst abgeklemmt und anschließend bei gleichbleibender guter Sättigung geclippt. Anschließend Darstellung der Stielgefäße. Absetzen der Venen, welche ligiert werden. Anschließend Absetzen der Arterie, welche mit 6-0 Vascufil-Naht versorgt wird. Sodann Durchspülen des Radialislappens mit Heparin ausgiebig. Entnahme von Spalthaut aus dem Oberschenkelbereich in entsprechender Größe des Defektes. Einnaht des Lappens durch <CLINICIAN_NAME>: Sukzessives Einnähen des Lappens. Der Defekt reicht von neben Ösophaguseingang bis zum Nasopharynx. Lappen wird in entsprechender erforderlicher dreidimensionaler Konfiguration sukzessive in den Defekt eingenäht. Es gelingt eine spannungsfreie und komplette Defektdeckung. Anschließend Anastomosierung des Lappens. Hierzu müssen beide Halsseiten ausgiebig exploriert werden, da die Gefäße teils überhaupt kein Blut führen oder nach kurzer Abklemmung thrombosiert sind. Es gelingt schließlich die Arteria thyroidea superior auf der Gegenseite zu präparieren. Diese zeigt auch nach Eröffnung und Abklemmung guten Blutfluss. Leichtes Einschneiden des Gefäßlumens fischmaulmäßig. Anschließend wird die Arterie thyroidea superior mit der Radialis nach entsprechender Konditionierung mittels 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Es werden 2 Venenanastomosen hergestellt. Ein großer Abgang im Bereich des Konfluenz wird mit einem Abgang aus der Vena facialis, nach entsprechender Konditionierung, mittels Coupler 2,5 mm anastomosiert. Abgänge an der Facialis oder kleinere Abgänge im Bereich des Konfluenz werden geclippt. Die Vena cephalica wird zurechtgetrimmt und mit der Vena jugularis externa anastomosiert. Hierzu muss die Vena jugularis externa weiter mobilisiert werden zur Verlängerung und der Musculus sternocleidomastoideus partiell durchtrennt werden, um eine spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten. Diese kann, nach entsprechender Konditionierung der Venen, mit Coupler 2,0 mm hergestellt werden. Auch hier nach Öffnen der Klemmen, wie bei der vorhergehenden Vene, guter venöser Fluss und Ausstrichphänomen positiv. Anschließend sorgfältiges Spülen des Wundgebietes. Lappenkontrolle intraoperativ zeigt gute Durchblutung. Bei blutungsfreiem Situs nun Verschluss der Wunde in typischer Weise schichtweise unter Epithelisierung des Tracheostomas sowie Einlage einer Redon-Drainage links sowie 2 Laschen rechts. Nochmals intraoperative Kontrolle des Lappens transoral. Dieser zeigt sich gut durchblutet. Anschließend Entnahme des Laryngektomie-Tubus, Einlage einer 8er Trachealkanüle und Fixierung dieser mittels Fäden. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung beatmet auf die Intensivstation. Die Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde, bitte für 1 Woche fortsetzen mit Unacid. Ernährung über die PEG-Sonde für mindestens 2 Wochen, dann Breischluck und ggf. vorsichtiger Kostaufbau. Lappenkontrolle in typischer Weise für 5 Tage engmaschig mittels klinische Kontrolle und Dopplersonographie. Insgesamt T4 Residualtumor mittels Salvage-Resektion und Radialislappen versorgt. 