Zunächst nach Intubation und Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie Lagerung des Patienten. Inspektion der Primärtumorregion. Es zeigt sich ein exophytisch exulzerierter Tumor im Bereich des linken Zungenrandes sowie des Weichgaumens mit Mitbeteiligung des hinteren Mundbodens. Bei der Palpation zeigt sich, dass der Großteil des Tumors submukös in die Zunge wächst. Der Tumor reicht im Bereich des Zungengrundes deutlich mittelllinienüberschreitend, jedoch mit ausreichend Restabstand zur Gegenseite. Zudem wächst der Tumor deutlich Richtung Mundbodenbereich und Richtung zervikal. Es erfolgt daher nun zunächst die transorale Tumoranresektion. Auslösen des Weichgaumenanteils unter Mitnahme der Tonsillenloge, Resektion des hinteren Mundbodens und Anresektion des exophytischen Tumoranteils bis im Bereich des Zungenrandes. Diese Resektion wird komplett mit Randproben abgedeckt, diese werden in der Schnellschnittdiagnostik als tumor- und dysplasiefrei diagnostiziert. Nun Anschließend Fortsetzen der Tumorresektion von transzervikal. Hautschnitt submandibulär, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Abpräparation des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus, Darstellen der verhärteten Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Palpatorisch lässt sich unter der Glandula submandibularis mit Infiltration des seitlichen Mundbodens der Tumor palpieren. Aufgrund der Tiefe zunächst Darstellen der Gefäße. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter Absetzen der V. facialis sowie unter Erhalt der A. thyroidea superior. Darstellen der A. carotis sowie der V. jugularis interna des N. vagus im Bereich der Jugularis interna Level II und III zeigen sich mehrere makroskopisch deutlich suspekte Nodi, diese lassen sich jedoch vom N. accessorius trennen. Entfernung der Metastasen in toto. Kraniale Präparation, Resektion des M. digastricus. Auslösen der Glandula submandibularis unter Schonung des Ramus marginalis mandibulae. Palpatorisch zeigt sich der Tumor den Mundboden bis kurz vor das Hyoid infiltrierend, hier mäßig verschieblich, daher Mitnahme des linkshälftigen Hyoids. Kraniale Präparation entlang der A. carotis. Absetzen von A. facialis sowie A. lingualis. Auch der N. hypoglossus zeigt sich in das Tumorkonglomerat ziehend und wird abgesetzt. Nun sukzessives Erweitern der Pharyngotomie über die Tonsillenloge sowie über den seitlichen Mundboden, fortgehend über die Pharynxseitenwand bis auf Höhe der Vallecula. Resektion wie beschrieben des Hyoids mit anhängender äußeren Mundbodenmuskulatur. Innerhalb der Zunge Resektion des Tumors unter Belassen eines Muskelcuffs auf dem Tumor, sodass abschließender Tumor makroskopisch in sano reseziert werden kann, lediglich an einer Stelle kam es bei der Präparation zum Muskeleinriss oberhalb der Tumorkapsel, dieser wird markiert. Es erfolgt abdeckend an dieser Stelle großflächig ein Nachresektat. Abdecken des Tumorgeschehens im Randbereich sowie im vorbeschriebenen muskulären Anteil mit Randproben, diese werden ebenfalls tumorfrei und dysplasiefrei diagnostiziert, sodass abschließend von einer R0 Situation auszugehen ist. Ausmessen des Defekts. Parallel nun Durchführen der rechtsseitigen Neck dissection sowie der Hebung des antero-lateralen Oberschenkeltransplantates zur Durchführung der Neck dissection. Hier ebenfalls submandibulärer Hautschnitt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Abpräparation. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis, des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung des N. hypoglossus und der A. thyroidea superior sowie der V. facialis. Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen und erhalt des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes und des Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließende Wundinspektion und Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Zur Hebung des antero-lateralen Oberschenkeltransplantates nach dopplersonographischer Identifikation eines Hauptperforator und drei Nebenperforatoren erfolgt das Anzeichen des insgesamt 15 x 10 cm messenden Transplantates mit Weichgaumen und Zungengrundkonfiguration. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen des M. rectus femoris. Streng subfasziale Präparation. Identifikation des Stielgefäßes, welches relativ kranial verläuft. Der Ramus descendens ist relativ schwach ausgeprägt. Identifikation des faszio-kutanen Perforators, die Nebenperforatoren laufen intramuskulär, komplettes Umschneiden des Transplantates. Partiell Mitnahme der Fascia lata. Mitnahme eines ausreichenden Muskelcuffs. Isolation auf das Stielgefäß. Isolation auf Arterie und Vene und bei regelrechter Transplantatdurchblutung Absetzen des Transplantates. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Adaptation der Hautränder. Anschließend sukzessive Einnaht des Transplantates, dieses geschieht vorrangig über tanszervikal. Insgesamt sehr gute Passform. Rekonstruktion der gesamten Zunge und Rekonstruktion des Großteils resezierten Zungengrundes mit guter Volumenauffüllung. Transorale Komplettierung im Bereich des Weichgaumens und Mundbodens. Insgesamt allseits intakte Verhältnisse. Zervikal deutlich erschwerte Anastomosierungsbedingungen aufgrund der Lage der Anastomose und des hier nun etwas hinderlichen Muskelcuff-Anteils. Konditionieren der abgesetzten A. lingualis, bei gutem Fluss Durchführen der arteriellen Anastomosen mit 8-0 Ethilon unter ausgeprägt erschwerten Nahtbedingungen bei ausgeprägter Arteriosklerose im Bereich des Transplantatgefäßes. Insgesamt jedoch intakte Anastomose mit sofortig regelrechten gutem venösen Rückfluss. Konditionieren der V. facialis im Stumpfbereich. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 und Durchführen der venösen Anastomose problemlos mit dem Coupler-System. Anschließend regelrechte Transplantatdurchblutung. Der Muskelcuff lässt sich nun gut in den Hals integrieren, gute Lage der Anastomose hierdurch, jedoch auch komplettes Ausfüllen des Halses. Daher erfolgt später eine kaudal ausgeleitete Gummilasche. Sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Abschließend erfolgt noch die Tracheotomie. Hierbei Z.n. Tracheotomie Anfang des Jahres. Eröffnen der Hautnarbe, Durchtrennen von Narben. Darstellen der Tracheavorderfläche. Wiedereröffnen der Trachea im ehemaligen Bereich zwischen 1. und 2. Trachealring, anschließend Einnaht der muko-kutanen Anastomose und problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Anschließend Beendigung des Eingriffs bei vitalem Transplantat. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN2b Zungenrand- und Zungengrundkarzinom links. Bei regelrechter Transplantatheilung kann ab dem 8. Postoperativen Tag mit den ersten Schluckversuchen begonnen werden. Links zervikal aufgrund des deutlichen Muskelcuff prinzipbedingte Schwellungen, hier vor Manipulation bitte Rücksprache mit den Operateuren. Aufgrund der Tumorausdehnung erscheint eine adjuvante RCT dringend erforderlich.  