Zunächst nach Vorbereitung durch die Anästhesie nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es bestätigt sich der Tumor, welcher im Bereich der Uvula und auch im Bereich des Gaumenbogens beidseits bis an die Tonsillengrenze sitzt und auch auf die Hinterwand des Gaumenbogens übergeht. Daher nun OP-Indikation und Indikation zur Lappendeckung bestätigt. Es folgt die Tracheostomie: Es wird ein horizonaler Schnitt ca. 5 cm 2 QF oberhalb des Jugulums durchgeführt, scharfes Durchtrennen von Haut, Subkutangewebe sowie dem Platysma. Die prälaryngeale Muskulatur bzw. die infrahyoidale Muskulatur wird dargestellt, in die Mittellinie eingegangen und die Schilddrüse dargestellt. Zwischen Ringknorpel und Isthmus Präparation auf die Trachea. Der Isthmus wird bipoliert und durchtrennt. Keine größere Blutungen. Zwischen der 2. und 3. Trachealknorpelspange wird in die Trachea eingegangen und eine Visiertracheotomie ohne Björk-Lappen angelegt. Der Patient wird umintubiert auf eine 8er Kanüle. Beendigung des Eingriffes ohne Komplikationen. Anschließend PEG-Anlage: Beginn mit Anlage der PEG-Sonde. Nach Eingang in den Magen und postitiver Diaphanoskopie erfolgt die Sondeneinlage unter Sicht. Dies erfolgt problemlos. Anlage eines Wundverbands. Es erfolgt nun die Entfernung des Tumors mit Sicherheitsabstand von mindestens 1 bis 1 1/2 cm zu allen Seiten makroskopisch. Tumor wird im Gesamten fadenmarkiert. Zusätzlich Randprobe vom Pharynx kaudal rechts und hinterer Gaumenbogen links. Im Schnellschnitt sind sowohl Präparat als auch Randproben im Gesunden und karzinomfrei. Sorgfältige Blutstillung. Umlagerung zur Neck dissection: Es folgt Neck dissection rechts (<CLINICIAN_NAME>, <CLINICIAN_NAME>): Hautschnitt in einer geschwungenen Inzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus vom Mastoid bis kaudal auf Höhe des Omohyoideus. Scharfes Durchtrennen des Hautsubkutangewebes und Platysma. Darstellen der V. jugularis externa und Durchtrennen. Hebung des subplatysmalen Lappen. Darstellen der Glandula submandibularis, N. accessorius, der V. jugularis interna und des omohyoideus. Es zeigt sich eine große Metastase in Level II auf der rechten Seite mit Infiltration des M. sternocleidomastoideus und des unteren Astes des N. accessorius. Hier wird nach Demonstration des Befundes an <CLINICIAN_NAME> der Entschluss gefasst, eine radikale Neck dissection vorzunehmen und die Metastase samt Anteil des M. sternocleidomastoideus und des unteren Astes des N. accessorius mit zu resezieren. Es gelingt das Abpräparieren der Halsgefäßscheide, die Rinne Facialis wird mitreseziert, da sie in den Tumor reingezogen ist. Nun Ausräumen des Neck-Präparates Ib bis V mit Schonung des Plexus cervicalis rechts. Zweischichtiger Wundverschluss mit 4-0 Vicryl, Platysmanaht und Hautnaht mit 5-0 Ethilon nach Anlage einer 10er Redondrainage. Anschließend Neck dissection links (<CLINICIAN_NAME>, <CLINICIAN_NAME>): Scharfes Durchtrennen der Haut, Subkutangewebe und Platysma. Darstellen der V. jugularis externa, Unterbinden und Durchtrennen. Durchtrennen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus, auch hier makroskopisch palpatorisch V.a. mehrere Zervikalmetastasen, diese lassen sich insgesamt von den nichtlymphatischen Strukturen gut abpräparieren. Somit hier Darstellen des Omohyoideus, Glandula submandibularis, N. accessorius, Carotis externa, Carotis interna, V. jugularis interna und Entfernen des Neck-Präparates von Level Ib bis V. Die Glandula submandibularis links wird auch für den Halsdurchbruch mitreseziert. Der M. digastricus wird durchtrennt um den Durchbruch zu ermöglichen. A. thyroidea superior wird präpariert und wird später dann auch für die Anastomose genommen. An dieser Stelle Übergabe des Patienten an <CLINICIAN_NAME>, der die Lappeneinnaht vornimmt. Anschließend Entnahme des Unterarmlappens und Hebung des radialen Unterarmlappens links durch <CLINICIAN_NAME> Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (11 x 5 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßclip bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Nach Einnähen des Lappens erfolgt die mikrovaskuläre arterielle Anastomose durch <CLINICIAN_NAME> in Einzelknopfnähten, hierbei wird die A. radialis an die A. superior auf der linken Seite anastomosiert. Die venösen Anastomosen werden mit der Coupler-Technik durch <CLINICIAN_NAME> durchgeführt. Nach Durchführung der Coupler-Anastomose der Venen erfolgt die Anlage der Ultraschallsonde zur Kontrolle des Blutflusses in der Mikrovaskulären Anastomose. Sodann Einnaht des Lappens: Es erfolgt zunächst die Submandibulektomie um Platz für den Tunnel auf der linken Seite zu schaffen um den Stiel des Lappens hindurchzuziehen in die linke Halsseite. Hierzu Submandibulektomie in typischer Weise unter Schonung des N. lingualis und Hypoglossus. Anschließend Durchtrennung des M. digastricus und des M. styloideus mit sorgfältiger Blutstillung. Schaffung eines 2 fingerbreiten Tunnels oberhalb der Resttonsille links in den Pharynxraum. Anschließend nach Absetzen des Lappens hindurchziehen des Stiels. Abdecken im Halsbereich feucht. Einnaht des Lappens sukzessive mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten in den Defekt mit kompletter Defektdeckung spannungsfrei. Anschließend Anlegen der Gefäßanastomosen. Anastomose der Arterien erfolgt zwischen A. thyroidea superior und A. radialis durch <CLINICIAN_NAME>. Anschließend Naht der Venen. Nach Kondensierung der Gefäße erfolgt die Anastomose der größeren Cephalicavene mit dem Abgang der Fazialisvene in der Nähe der V. jugularis interna mittels Coupler 3,5 mm. Hiernach Eröffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv. Anschließend Naht der Konfluenzvene mit der V. thyroidea inferior ebenfalls am Abgang aus der V. jugularis interna mittels 2,0 mm Coupler. Hier auch nach Öffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv, guter flow. Anschließend Anbringen einer Dopplersonde im Bereich der Anastomose der Cephalica mit der Fazialis. Die Dopplersonde wird in Richtung V. jugularis interna proximal der Anastomose mittels 2 Nähten im Bereich des Silikonrings fixiert. Es lassen sich nach unterlegen von Gelita unter die Venenanastomose gute Venenperfusionssignale ableiten. Die Sonde wird in der geplanten Zugrichtung leicht nach kaudal aus der Wunde später ausgeleitet. Anschließend Spülung des gesamten Wundgebietes und sorgfältige Blutstillung bei abschließender Inspektion kein Anhalt für Blutung mehr. Einlage von 2 Laschen links und einer Redondrainage rechts und schichtweiser Wundverschluss auch unter Epithelisierung des angelegten Tracheostomas. Hier erfolgt Einlage von 8er Trachealkanüle. Bei Abschluss Lappen enoral vital, Dopplersondensignal stabil. Patient geht beatmet mit Trachealkanüle auf die Intensivstation zur Überwachung. Bitte Antibiose welche intraoperativ mit Unacid begonnen wurde für eine Woche fortsetzen. Ernährung über die Sonde für ca. 10 Tage, dann ggf. je nach Situation Kostaufbau. Überwachung des Lappens klinisch und auch des Dopplersignals für 5 Tage nach Schema. Insgesamt cT2-3 Uvulakarzinom welches mit Radialislappen gedeckt wurde. Intraoperativ mindestens cN2b evtl. auch cN2c Status. Abwarten der endgültigen Histologie und Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 