Zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hier bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Nun Zuwenden zur Pharyngoskopie und zunächst transoralen Tumorresektion. Es zeigt sich die linke Tonsille deutlich verdickt, vorgewölbt, zentral endophytisch verändert, ansonsten exophytische Anteile. Bei der Palpation fällt auf, dass der Tumor von der Tonsillenloge den gesamten linksseitigen Weichgaumen submukös infiltriert, reicht hart an die Hartgaumengrenze heran, reicht bis parauvulär. Infiltriert deutlich den hinteren Gaumenbogen. Auch hier feste Adhärenz an der Rachenhinterwand. Ebenso submuköses Wachstum durch den Weichgaumen Richtung Nasopharynx. Hier palpatorisch und inspektorisch freier Tubenwulst. Die Glossotonsillarfurche zeigt sich etwas aufgeworfen, jedoch eher nicht infiltriert. Ebenso liegt der Tumor dem Alveolarkamm an. Insgesamt absolut immobiler annähernd komplett submuköses Tumorwachstum. Es erfolgt nun die Tumorresektion mit der elektrischen Nadel sowie in Präparationstechnik, subtotale Resektion des Weichgaumens bis deutlich nach parauvulär auf die rechte Seite. Resektion bis hart an den Hartgaumen am Processus alveolaris, im Bereich des Hartgaumens deutliche Adhärenz, daher hier Abmeißeln eines kleinen Knochenstücks, jedoch keine Anzeichen für Infiltration. Nun Nachresektion des Weichgaumens. Überblick über das Wachstum Richtung Rachenhinterwand und Nasopharynx. Tumorwachstum bis unterhalb des Tubenwulstes. Submukös. Nun Resektion bis nach bukkal und auf den Alveolarkamm gehend. Darstellen des aufsteigenden Unterkieferastes. Hier ebenfalls deutliche Adhärenz aber keine Infiltration, scharfe Inzision des Periostes hier und Abschieben mit dem Raspatorium. Hier kein Anhalt für ossäre Tumorinfiltration, Darstellen des Pterygoideus medialis,hier zeigt sich nun eine deutliche Verschiebeschicht, eindeutig keine Infiltration des Muskels, Tumor lässt sich hier nun komplett ablösen. Resektion kranial bis unter den Tubenwulst, dorsal reicht die Resektion bis ca. zur Rachenhinterwand Mitte, hier allseits im Schleimhautbereich mindestens 1 bis 1,5 cm Sicherheitsabstand. Erhalten der prävertebralen Faszie. Mitnahme eines umschriebenen Zungencuff unter Mitnahme der Glossotonsillarfurche, hier zeigt sich in Richtung hinterer Mundboden ein kleiner Tumorausläufer, dieser wird mitreseziert. Resektion bis an die Glandula submandibularis. Aufgrund der knappen Verhältnisse hier sowie im Bereich der Rachenseitenwand bei hier tastbarem Processus styloideus in deutlicher Tumornähe Entscheidung nun weiter transcervikal vorzugehen zur Sicherung der Gefäße. Entnahme von Randproben im Bereich des gesamten Weichgaumens sowie bukkal. Ebenso Entnahme einer Randprobe Richtung Nasopharynx. Alle Randproben zeigen sich in der Schnellschnittdiagnostik tumorfrei. Daher nun Umlagern zur transzervikalen Tumorresektion. Zunächst linksseitig Durchführen der Neck dissection. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platyssmas. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus und des M. digastricus. Dastellen zuvor der Glandula submandibularis. Hier zeigt sich bereits am Hinterrand der Drüse ein makroskopisch deutlich vergrößerter Lymphknoten, ca. 1 x 2 cm messend. Darstellen des M. digastricus auf der gesamten Länge. Identifikation des N. accessorius. Nun Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der A. thyroidea superior, der V. facialis sowie des N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna. Hier auffällige Lymphknoten am Übergang von Level III zu IV. Freipräparation der Vene, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Minutiöse Blutstillung. Kaudal kein Anhalt für Lymphaustritt. En bloc Entfernung des Neckdissectates. Nun Zuwenden zu Level Ib subkapsuläres Ausschälen der Drüse, Mitnahme der Knoten in Level Ib unter sorgfältiger Schonung. Nach Sichtung des Ramus marginalis mandibulae Ausräumen der Knoten mit Drüse. Nun vollständiges Darstellen des N. hypoglossus, Resektion des M. digastricus, durch die Resektion der Drüse auch Durchführen der Pharyngotomie. Darstellen der A. carotis mit dem Abgang der A. thyroidea superior , der A. facialis sowie der A. lingualis. Ein Ast der A. facialis muss unterbunden werden, ebenso die A. lingualis. Mühsamer Erhalt der V. facialis. Nun nach Darstellung der Carotis Darstellen des Processus styloideus. Nun gute Übersicht über das weitere Tumorwachstum. Bei Tumorzapfen in Richtung Mundboden hier Mitnahme durch die Drüse und das submandibuläre Gewebe sowie Teilen des M. mylohyoideus. Deutliche basale Nachresektion. Hierdurch Richtung zervikal Gewinnung eines weitläufigen Sicherheitsabstandes. Nach Sicherung der Gefäße nun problemloses Absetzen des Tumors im Bereich der Pharynxseitenwand. Nach makroskopischer Sichtung des Tumorpräparates zeigt sich nun am Präparat makroskopisch im Bereich des Mundbodens erwartet, eine knappe Situation, jedoch von Weichgewebssaum ummandelter Tumor. Hier erfolgte durch die Pharyngotomie eine weiterläufige Nachresektion. Zudem knappe Resektion. Hier non in sano Resektion im Bereich kraniale Oropharynxhinterwand bzw. Richtung Nasopharynx. Aufgrund des am Gesamtpräparates dargestellten Tumorverlauf nun hier großzügige Nachresektion im Bereich der kranialen Oropharynxseitenwand sowie Richtung Nasopharynx. Ansonsten am Präparat makroskopisch allseits deutliche in sano Resektion bei wie vorbeschrieben annähernd komplett submukösen Tumorwachstum. In der Schnellschnittdiagnostik bestätigt sich nun die makroskopische Einschätzung umschrieben basal knappe R0 Situation im Bereich des kranialen Oropharynx. Hier Tumorrand bildend bei jedoch freiem Nachresektat. Zudem zeigt sich parauvulär ein basal sehr knapper Resektionabstand, ansonsten Bestätigung der R0-Resektion. Es erfolgt nun transoral eine großzügige Nachresektion des kompletten Weichgaumens, dadurch totale Resektion des Weichgaumens bis zur rechtsseitigen Tonsillenloge. Dieses wird in der Schnellschnittdiagnostik als komplett tumorfrei diagnostiziert. Nach Darstellen des Defektes, welcher sich nun um den kompletten Weichgaumen bis nach bukkal, hinterer Mundboden sowie Zungenrand und Oropharynxseitenwand erstreckt, ausmessen eines insgesamt ca. 11 x 6 cm messenden Tranplantates mit Anpassung an die Weichgaumensituation. Es erfolgt nun parallel die Hebung des Radialistransplantates von rechts sowie Durchführung der Neck dissection und der sonographisch beschriebenen intraparotidealen Raumforderung. Intraoperativ auch Befund- und Sonobesprechung mit <CLINICIAN_NAME>. Zunächst Durchführung der Neck dissection. Hierzu Schnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus nach präaurikulär verlängert, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalt der V. jugularis externa sowie des N. auricularis magnus, Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus, Darstellung der Glandula submandibularis sowie des M. digastaricus. Identifikation des N. accessorius. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior, der Ansa cervicalis, des N. hypoglossus sowie der V. facialis. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens sowie Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste, insgesamt deutlich erschwerte Präparationsbedingungen aufgrund des gleichzeitigen operativen Vorgehens. Nun Anlage eines Parotisläppchens nach anterior. Erhalt des N. auricularis magnus, es lässt sich am kaudalen Drüsenpol nun eine gut abgrenzbare Läsion tasten. Oberflächlich und kaudal gelegen, daher Entschluss zur extrakapsulären Dissektion. Resektion der Raumforderung mit umgebenden Drüsenmantel in toto, makroskopisch am ehesten einem vom Tumorgeschehen unabhängigen Zystadenolymphom entsprechend. In der Tiefe lässt sich der N. facialis problemlos stimulieren. Es erfolgt aber an keiner Stelle die Freilegung von Nervenästen. Sorgfältige Wundinspektion. Minutiöse Blutstillung und nach Wundinspektion und Wundspülung Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältige zweischichtiger Wundverschluss. Nun Zuwendung zur Hebung des Radialistransplantates. Nach Anzeichnen des Transplantates Anlegen der Blutsperre. Umschneiden des doppelbäuchigen Transplantates. Darstellen und Mitnahme der Vena cephalica. Darstellen des Ramus superfizialis naevi radialis. Strenge subfaziale Präparation. Darstellen des peripheren Gefäßstiels nach peripherem Absetzen der V. cephalica. Absetzen des radialen Gefäßstiels nach Ligatur. Sorgfältige subfaziale Präparation. Minutiöse Schonung des Gefäßstiels. Heben des Transplantes unter Mitnahme eines kleinen Muskelcups im Bereich des Gefäßstiels bei hier Adhärenz bis in die Ellenbeuge. Hier Darstellen der Gefäßsituation. Darstellen des Aufgangs der A. interossea anterior, Darstellen und Sicherstellen der A. ulnaris, welche sehr kräftig ausgeprägt ist. Nun Darstellen einer kräftigen venösen Gefäßbrücke zwischen tiefen radialen Venensystem und dem oberflächlichen subkutanen Venensystem. Daher zuverlässiges und sicheres Heben der Vena cephalica möglich. Präparation der Vene bis in die Ellenlbeuge. Hier isolieren eines doppelköpfigen Gefäßstiel venös. Nun nach sorgfältiger Klippung aller abgehender Gefäße Isolation auf die A. radialis sowie den oberflächlichen venösen Abflluss. Wiederöffnen der Blutsperre. Ausgezeichnete Hand- und Transplantatdurchblutung. Minutiöse Blutstillung und bei ausgezeichneter Lappenvitalität Absetzen des Transplantates nach Ligatur. Erhalten der Arteria interossea anterior. Nun sorgfältige Wundinspektion, abschließende Blutstillung und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Einarbeiten des Vollhauttransplantates aus der Leiste. Abschließend Durchführen eines Wundverbandes mit Vakuumverband und Cramerschiene. Aufgrund des gut einsehbaren Transplantates wurde hierbei zugunsten des Hebedefektes im Bereich des Armes auf einen Monitor verzichtet. Vollhautentahme aus der Leiste. Hierzu nach Anzeichnen eines ca. 13 x 6 cm messenden Vollhauttransplantates spindelförmig. Durchtrennen der Haut streng kutanes Heben des Transplantates. Abschließendes Ausdünnen mit der Schere. Sorgfältige Subkutane Mobilisation allseits und nach sorgfältiger Blutstillung sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss nach Einlage einer 10er Redondrainage mit mäßigen Spannungsverhältnissen. Zwischenzeitlich wie bereits bei der Tumorresektion erfolgte aufgrund einer Cuffinsuffizienz bereits die Tracheotomie. Hierzu Eingehen ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels, Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. und 3.Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Danach zunächst problemlose Umintubation auf einen LI-Tubus. Anschließend Umintubation auf eine 8er-Kanüle mit Innenseele und Annaht der Kanüle. Nun erfolgt die Einnaht des Radialistransplantates. Hierzu zunächst Vorlegen von Fäden im Bereich des Nasopharynx sowie im Bereich des dorsalen Weichgaumens bzw. der Weichhartgaumengrenze sowie Einnaht im Bereich der rechten Tonsillenloge. Durchziehen des Transplantates, Einnaht an die vorgelegten Fäden. Nun problemloses Umschlagen des Transplantates zur Gewinnung eines Neo-Weichgaumens. Gute Passform des Transplantates, Rekonstruktion auch im Bereich der Wange sowie im Bereich des Alveolarkamms, Einnaht im Bereich der Zunge. Bei hier allseits intakten Verhältnissen nun Komplettierung der Einnaht transzervikal. Einnaht im Bereich des Zungenrandes sowie der Pharynxseitenwand. Abschließend allseits intakte und dichte Verhältnisse. Erneute transorale Kontrolle der Einnaht. Auch hier sehr gute Passform und bei intakten Verhältnissen nun Zuwenden zur mikrovaskulären Anastomosierung. Vorbereitung der Stielgefäße. Sodann Bereitung der cervikalen Gefäße. Hierbei zeigt sich eine relativ schmächtig ausgeprägte A. thyroidea superior, daher Präparation der A. facialis, welche kräftiger ausgeprägt, jedoch einen etwas ungünstigen Verlauf hat. Daher Verfolgen der Arteria, Absetzen der Arteria nach Freipräparation und kaudal schlagen. Trotz deutlicher kräftigerer A. facialis bei dahin jedoch mäßiger Kalibersprung nun Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses ist extrem erschwert aufgrund der Positionierung der Gefäße und der differenten Gefäßdurchmesser. Sukzessive Anpassen der Gefäßränder. Nach Wiedereröffnen der Acland- Klemme sofortig regelrechte Perfusion mit sofortig regelrechter venöser Förderung, dicht arterielle Verhältnisse, regelrechte Transplantatdurchblutung. Sodann Vorbereiten zur venösen Anastomosierung. Hierzu Absetzen der kräftigen Vena facialis nach Ligatur. Hier zeigt sich eine Thrombosierung, daher nun Säubern der V. facialis und Zurückkürzen bei nun freien Verhältnissen und regelrechter venöser Blutung. Durchführen der Anastomose mit dem Coupler 4,0. Dieses ist aufgrund der vulnerablen Gefäßwand der V. facialis etwas erschwert. Nach Durchführen der Couplerl-Anastomose zeigt sich eine Undichtigkeit im Bereich der venösen Anastomose, welche mit Naht nicht fixierbar ist. Daher Ausschneiden der venösen Anastomose mit dem Coupler. Erneutes Durchführen der Anastomose ebenfalls mit Coupler 4,0. Nun intakte Verhältnisse und regelrechter venöser Abfluss. Nach Wiedereröffnen der Arterie regelrechte Zirkulation und ausgezeichnete Perfursion des Transplantates. Abschließende Positionierung des Gefäßstiels auch bei Verschluss der Wundflächen, keine Torsion. Daher nach mehrfacher Wundinspektion bei guter Lappenperfusion Einlage einer lang geführten Gummilasche mit kaudalem Ausleiten und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss mit zervikaler Restöffnung zur Hämatomprophylaxe kaudal. Bei dem Patienten kam es intraoperativ immer wieder zu diffusen und vermehrten Blutungsneigungen, die jedoch konservativ und chirurgisch gut aufgefangen werden konnten. Anschließend Verbringen des Patienten beatmet auf die Intensivstation. Fazit: Ausgedehnte und aufgrund des submukösen und infiltrativen Wachstum hoch aggressives cT3 cN2c G2 Oropharynxkarzinom links. Aufgrund der intraoperativen Ausdehnung und des ausgedehnten submukosen Wachstum wird hier auch aufgrund der interoperativen R0 Situation sicherlich eine adjuvante Radiochemotherapie dringend erforderlich. Postoperativ bitte minutiöses Lappenmonitoring durch Pharynxinspektion. Postoperativ Durchführung eines runden Breischlucks am 8. postoperativen Tag. Je nach Schluckfunktion kann danach ggf. eine zeitnahe Dekanülierung erfolgen. Nebenbefundlich glatte und makroskopisch eher benigne Raumforderung der rechten Glandula parotis. 