Zunächst Reklination des Kopfes, Öffnen des Mundes mit Mundsperrer, Anzügeln der Zunge. Entfernen des Karzinoms mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm bis 2 cm allseits. Hierzu Resektion der linken Zungenseite bis auf einen kleinen Rest an der Zungenspitze bis zur Mittellinie, bis nach dorsal, kaudal bis einschließlich Anteilen des Zungengrundes. Zur Seite Mitresektion von Anteilen des Mundbodens. Teilresektion des N. lingualis und der Glandula sublingualis sowie des Ductus wharton. Resektion reicht nach dorsal bis zur Tonsillenregion. Präparat geht zum Schnellschnitt. Hierbei nach allen Rändern im Gesunden, somit R0 Resektion. Umlagerung zur Neck dissection links: Hierzu zunächst Hautdesinfektion. Einspritzen von insgesamt 10 ml Ultracain1 % mit Adrenalin in beide Halsseiten. Beginn mit der linken Seite. Geschwungener Hautschnitt. Darstellung M. sternocleidomastoideus-Vorderrand. Abpräparation Fettlymphknotenpaket vom Muskel. Darstellen des M. omohyoideus, M. digastricus. Darstellung V. jugularis interna, A. carotis interna/externa. Darstellung N. vagus, N. accessorius und N. hypoglossus. Anschließend entwickeln des dorsalen Neckpräparates unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Sodann entwickeln des anterioren Neckpräparates unter Darstellung und Erhalt der A. thyroidea superior und der A. lingualis. Aufgrund der Resektion des Ductus wharton wird Glandula submandibularis mit anhängenden Lymphknoten Level b mit entfernt. Mundast kommt hierbei kurzstreckig zur Darstellung. Abschließend sorgfältige Blutstillung. Spülung des Wundgebiets. Es resultiert eine Neck dissection II-IV. Nun Neck dissection rechts: Hier erfolgt Operation wie auf der Gegenseite, jedoch nur Ausräumung Level II und III unter Erhalt sämtlicher Strukturen wie auf der Gegenseite. Beidseits vergrößerte Lymphknoten entfernbar. Aufgrund cN0 Status im Ultraschall supraomohyoidale Neck dissection rechts. Sodann Ausmessen des Defektes im Bereich der Zunge und des Mundbodens. Lappengröße resultiert 10 x 5,5 cm. Es folgt nun die Entnahme des Radialislappens: Anzeichnen des Lappens in entsprechender Größe. Anlegen der Blutsperre nach Auswickeln des Armes. Sodann Umschneiden des Lappens subfaszial von ulnar, später von radial. Schnitt in Richtung Ellenbeuge geschwungen. Darstellung des oberflächlichen Venensystems. Dieses besteht aus mehreren Venen, welche in der Vena cephalica münden. Diese zeigt 2 Enden. Anschließend Darstellung des M. brachioradialis, darunter Darstellung des Stiels. Distal Darstellung der A. radialis. Diese wird durchtrennt und mittels 4-0 Durchstichnähten mit Prolene versorgt. Distal auch Antischernaht am Lappen. Sukzessives Abheben des Lappens unter seinem Gefäßstiels. Abgehende Gefäße werden geklippt oder bipolar koaguliert. Präparation sukzessive in Richtung Ellenbeuge. Es lässt sich Verbindung zwischen Oberflächen und tiefen Venensystem darstellen und erhalten. A. radialis ist insgesamt sehr dünnlumig, die Verbindung zur A. brachials sehr weit kranial. Vorher Abgang der Interossea, welche durchtrennt und ligiert wird. Sehr sehr dünne Vene radialis, welche als Anastomose nicht taugen. Ausgeprägt dicke A. brachealis und ulnaris. Schließlich lösende Blutsperre. Es kommt zum guten Hyperperfusionsphänomen des Lappens. Durchblutung setzt allerdings mit einiger Verzögerung ein, daher wird der Lappen zunächst noch in situ belassen um Reperfusionsischämie vorzubeugen. Zwischenzeitlich erfolgte die Neck dissection auf der rechten Seite. Nun Absetzen des Lappens und Ligatur der Venen sowie der A. mittels Durchstichligatur und Clip. Es können 2 große Anschlussvenen und die sehr kleine V. radialis abgesetzt werden, ebenso eine relativ kleine A. radialis. Nun Einnaht des Lappens in den Defekt: Hierzu Schaffung eines 2-3 QF breiten Tunnels von der Mundhöhle nach zervikal links. Hierzu Durchtrennung des M. digastricus welcher bipolar koaguliert wird. Sodann Hindurchziehen des Stiels in den Hals. Hierbei wird sorgfältig darauf geachtet, dass es nicht ………………………………. Lappen wird sukzessive mit 3-0 Vicryl-Einzelknopfnähten spannungsfrei in den Defekt eingearbeitet. Anschließend Konditionieren der Gefäße. Es wird zunächst die A. thyroidea superior, welches ein ähnlich dickes Lumen wie die A. radialis hat. Ebenso wird noch die A. lingualis präpariert. Zunächst Anastomose der A. radialis mit der A. thyroidea superior nach Konditionierung der Gefäße. Naht erfolgt mit Ethilon 9-0 Nähten. Nach Öffnen der Klemmen zunächst gut Perfusion mit guten venösen Rückrückfluss. Im Verlauf jedoch insuffiziente Perfusion und unbeschriebener venöser Rückfluss. Daher Eröffnen der Anastomose und Kontrolle. Keine Thrombose. Nochmalige Naht mit Ethilon 9-0 Nähten. Danach nochmals Öffnen der Klemme. Auch hier völlig insuffzienter arterieller Fluss und venöser Rückfluss. Dopplersignale ebenso nicht überzeugend. Nochmaliges Abklemmen der A. thyroidea superior und Eröffnen der Naht. Auch hier keine Thrombose erkennbar. Nun Entschluss die auch präparierte Arteria lingualis, welche ohnehin durchtrennt werden muss als Blutungsprophylaxe für die Anastomose zu verwenden. Hohes Absetzen der A. lingualis hier, Versorgung mittels Ligatur nach kranial hin. A. lingualis wird nun konditioniert und mit der ebenfalls neu konditionierten A. radialis vernäht, wobei die A. radialis für schmalartig aufgeschnitten werden muss aufgrund der Lumenunterschiede. Naht erfolgt mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nun nach Öffnen der Klemme wieder kräftiger arterieller Fluss und auch wieder guter venöser Rückfluss. Nun erfolgt Konditionierung der V. facialis und des größeren Anteils der V. cephalica. Nach Konditionierung der Gefäße und Ausmessen wird ein Coupler Größe 3 gewählt. Dieser wird in typischer Weise verwendet. Die Gefäße werden über die Silikonstifte aufgespannt. Nach Schluss des Couplers gerät der Bolzen jedoch zwischen die Silikonringe und der Metallstift wird in das Gefäß hineingedrückt. Nochmalige Konditionierung der Gefäße und Neueinsetzen des Couplers ebenso Größe 3. Durch Druck von außen auf die ……………………. gelingt es schließlich den Coupler zu platzieren. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Es wird noch eine weitere Coupler-Anastomose mit einer größeren Vene, welche ebenfalls Kontakt zur V. jugularis interna hat durchgeführt. Couplergröße ebenfalls 3.0. Auch hier muss Druck auf den Coupler von extern eingebracht werden um zu verhindern, dass der Bolzen durch die Silikonringe treibt. Auch hier guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend noch sorgfältige Spülung und Blutstillung. Abschließender Blick zeigt gute arterielle Perfusion und venöser Rückfluss, Lappen vital und gut durchblutet. Es folgt schichtweiser Wundverschluss beider Halsseiten und Einlage jeweils einer Redondrainage. Anastomosenregion mittels Faden markiert von extern. Unterarmverschluss erfolgt mittels entnommener Leistenhaut von der rechten Seite: Hierzu zunächst Anzeichnen der Leistenhaut Größe 10 x 6 cm. Entnahme der Haut als Vollhauttransplantat. Anschließend nach Mobilisierung der Hautränder und sorgfältiger Blutstillung schichtweiser Wundverschluss der Fetthaut und auch der Leistenhaut mittels 3-0 Vicryl, 2-0 Vicryl und mittels 4-0 Ethilon-Rückstichnähten unter Einlage einer Redondrainage. Abschließend steriler Verband. Sodann Einarbeiten der Vollhaut in den Defekt. Kranial wird die Wunde in typischer Weise schichtweise verschlossen. Anschließend Auflage eines Hydrogel Mepilex-Verbandes. Darüber werden Kompressen locker aufgelegt. Anschließend Watte-Wickelung, darauf nun Fixierung der Hand an eine Cramer-Schiene mittels elastischer Binde. Abschließend noch Tracheotomie: Aufgrund der starken Schwellung mit heraustretender Zunge aus dem Mundbereich kleiner Kocher’scher Kragenschnitt. Darstellung infrahyoidaler Muskulatur. Nach Spreizen dieser Darstellung des Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterfahren, Durchtrennt nach Abklemmung und mittels Durchstichligaturen versorgt. Anschließend Darstellung der Trachea. Im 2./3. Zwischenknorpelraum Anlage eines freigestielten Björk-Lappens. Epithelisierung dieses. Anschließend Einlage einer 8er Trachealkanüle. Umintubation. Trachealkanüle wird fadenfixiert. ………………….plast-Verband auf Einstichstellen. Redon, ansonsten kein Verband und auch kein Kanülenbändchen. Nochmals Kontrolle des Lappens enoral, dieser ist vital. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Die intraoperativ begonnene Antibiose bitte für 2-3 Tage fortsetzen. Ebenso die intraoperativ begonnene Heparin Perfusor-Therapie mit 500 E/h für insgesamt 5 Tage fortsetzen. Regelmäßige Kontrollen des Lappens bzw. Doppler-Sono-Kontrollen nach Schema. Eine PEG-Anlage wurde intraoperativ versucht, bei fehlender Diaphanoskopie keine Durchführung dieser Maßnahme möglich. Daher wurde intraoperativ Magensonde eingelegt. Über diese Magensonde sollte die Patientin für 7-10 Tage ernährt werden. Bei Schluckproblemen muss sekundär eine PEG-Anlage durch die Kollegen der inneren Medizin oder Chirurgie erfolgen. Insgesamt cT2 Zungenrandkarzinom links, welches in sano reseziert wurde und der Defekt wurde mittels Radialislappen gedeckt. Intraoperativ vergrößerte, aber nicht dringend verdächtige Lymphknoten zervikal beidseits erkennbar. Postoperativ bitte Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 