Zunächt nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher unterhalb des Gaumenbogens, links beginnend, über die gesamte Tonsillenloge bis zum Beginn der Sinus piriformis-Spitze reicht. Sinusspitze und Ösophaguseingang frei. Tumor reicht bis an die Aryfalte heran, infiltriert diese aber nicht sichtbar. Damit nun Resektion der Pharynxseiten- und Anteil Hinterwand ohne Laryngektomie indiziert. Defektdeckung mittels antero-lateralem Oberschenkellappen. Aufgrund einer nicht auszuschließenden Infiltration der Arteria carotis im Bereich des Bulbus links auch Abdeckung des linken Beines und ggf. ein ................-Transplantat für die Interposition der Arteria carotis communis zu gewinnen. Es folgt zunächst die radikale Neck dissection links: Anlage eines Schürzenlappens subplatysmal in typischer Weise. Präparation bis in Höhe Glandula submandibularis. Auf den Erhalt der Vena jugularis externa wird sorgfältig geachtet. Anschließend zunächst Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Dieser wird sichtbar von den Lymphknotenkonglomeraten infiltriert. Daher Absetzen des Muskels kranial und kaudal. Vena jugularis interna wird kaudal und kranial präpariert, ist auch vom Tumor infiltriert und wird kranial und kaudal abgesetzt und doppelt ligiert bzw. umstochen. Die Raumforderung lässt sich vom Nervus hypoglossus abpräparieren, ebenso von der Arteria carotis interna und externa inkl. aller von der Externa abgehenden Äste. Nervus vagus ist deutlich vom Tumor infiltriert und kann nicht erhalten werden, wird im Bereich der Tumorinfiltration reseziert. Entnahme des Lymphknotenkonglomerates. Anschließend noch Ausräumen des dorsalen Neck-Präparates unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis, soweit möglich. Anschließend noch Komplettieren der anterioren Neck dissection. Sodann noch modifiziert radikale Neck dissection auf der Gegenseite in typischer Weise. Beidseits Ausräumen Level II bis V. Anschließend transzervikale Tumorresektion über Pharyngotomie: Suprahyoidale Muskulatur wird vom Zungenbein von links über die Mittellinie nach rechts rüber gelöst. Präparation bis zur Pharynxwand. Eingehen paramedian links. Darstellung des Tumors, welcher ca. 1 bis 1,5 cm lateral davon liegt. Tumor wird entlang der Aryfalte bzw. entlang des Zungengrundes bis über die Tonsillenloge und über die Hypopharynxseiten- und -Hinterwand ausschließlich über den Sinus piriformis mit einem Sicherheitsabstand von 1,5 bis 2 cm allseits reseziert. Vom Schildknorpel werden hierbei linksseitig 2/3 reseziert. Das gesamte Präparat wird an den Seiten und basal fadenmarkiert. Es wird eine Randprobe von der kranialen Pharynxseitenwand, Tonsillenloge und Zungengrund entnommen und fadenmarkiert eingeschickt. Ebenso eine Randprobe von Epiglottisbereich, Aryfalte, bis Sinus piriformis reichend. In beiden Randproben noch Carcinoma in situ. Daher nochmal ausgedehnte Nachresektion Tonsillenloge kraniale Seitenwand bis Zungengrund sowie Epiglottis, überall ............... bis Sinus piriformis. Danach nochmals Randprobe aus Tonsillenloge und kranialer Pharynxseitenwand, Zungengrund und Epiglottis, bis Sinus piriformis überall ............. reichend. Nun in allen Randproben kein Karzinom. Somit nun R0-Resektion erreicht. Es zeigt sich ein Defekt, welcher vom Gaumenbogen kranial bis kaudal in den Sinus piriformis und Ösophagus hineinreicht. Er reicht von medial Anteil Hypopharynx- und Oropharynxseitenwand bis zum Zungengrund und Vallecula bzw. Aryfaltenbereich. Es wird die Lappengröße vermessen. Länge des Lappens 13 cm, Breite maxim. 8 cm. Es erfolgt nun die sorgfältige Blutstillung und Spülung des gesamten Wundgebietes mit Wasserstoff- und Ringer-Lösung. Anschließend nun Hebung des antero-lateralen Oberschenkellappens. Zunächst Markieren der insgesamt 3 Perforansgefäße. Sodann Anzeichnen des Lappens entsprechend der Ausmessungen und der gedachten Projektion in der Einnaht. Anschließend zunächst mediales Umschneiden des Lappens über das Subkutangewebe bis zur Faszie. Darstellung Musculus rectus femoris und Präparation bis zum Septum intermusculare. Darstellung der .............., welche weitgehend außerhalb des relativ schwach angelegten Vastus lateralis verlaufen. Erweitern des Schnittes nach kranial. Darstellung des Stieles, dieser ist kräftig und gut präparierbar. Sodann nun laterales Umschneiden des Lappens von der Haut über das Subkutangewebe bis zur Faszie subfaszial. Zunächst Aufsuchen des kaudalen Lappenendes mit Stiel. Stiel wird abgeklemmt, durchtrennt und ligiert. Anschließend, unter Mitnahme von Anteilen des Musculus vastus lateralis sukzessive Präparation des Lappens des Stielniveaus bis nach kranial. Einzelne abgehende intramuskulare Äste werden mittels Clips versorgt. Anschließend weitere Darstellung des Stieles. Weitere Muskelfasern, die dem Stiel angelagert sind, müssen durchtrennt werden. Ramus descendens der Arteria profunda brachii wird mit Begleitvenen bis zum Eingang in die Arteria profunda brachii präpariert. Abgehende kleine Äste werden jeweils mit Clips versorgt. Anschließend Abklemmen und Absetzen der Arteriae bzw. der gemeinsamen Vene. Gefäße werden mit Durchstichligaturen proximal versorgt. Die Wunde im Oberschenkelbereich wird, nach sorgfältiger Blutstillung und Wundspülung, schichtweise verschlossen, was spannungsarm gelingt und Einlage einer Redon-Drainage. Anschließend wird der Oberschenkellappen in den Defekt eingelegt und mittels Einzelknopfnähten Vicryl 3/0 von transzervikal und transoral in den Defekt eingenäht, so dass es schließlich zum spannungsfreien Komplettverschluss des Defektes kommt. Es wird die Arteria thyroidea superior und die Arterie im Stielbereich für die Arteriennaht präpariert. Diese erfolgt in End-zu-End-Technik mittels 8/0 Ethilon-Nähten. Nach Öffnung der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Präparation der Vena jugularis externa und der Stielvene für die Venennaht. Die Vena jugularis externa muss relativ weit nach peripher präpariert werden, bis ein guter Flow erkennbar ist. Anschließend, nach Ausmessen mit dem Venen-Coupla-Gerät erfolgt mit dem 3/0-Coupla die Venenanastomose. Hierbei ebenfalls guter Flow zu verzeichnen. Anschließend nochmals sorgfältige Blutstillung im Wundgebiet. Das zuvor im 2./3. Zwischenknorpelraum der Trachea in typischer Weise eingelegte Tracheostoma wird nun epithelisiert. Der Wundverschluss zervikal erfolgt schichtweise unter Einlage einer Redon-Drainage rechts. Da beim Nachzählen der Kompressen noch eine Kompresse fehlt, wird eine Röntgenaufnahme des Halses angefertigt. Hierbei zeigt sich eine röntgendichte Struktur rechts. Daher wird nochmals rechts ein Teil der Wunde eröffnet. Unterhalb des Sternocleidomastoideus-Muskels kann die Kompresse entfernt und der Verschluss der Wunde erfolgen. Eingriff wird nun ohne Komplikationen beendet. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Antibiose mit Unacid 3 g, 3 x pro Tag, für 3 Tage fortführen. Ernährung über die eingelegte PEG für 10 Tage. Magensonde bitte zur Schienung belassen. Nach Breischluck ggf. Kostaufbau. Lappenkontrolle über die links eingezeichneten Punkte bitte nach Schema durchführen. Fädenentfernung am Bein frühestens nach 10 bis 12 Tagen. Hier bitte auch Krankengymnastik veranlassen. Postoperativ sicherlich Radio-Chemotherapie bei cT3/4 cN2c-Status indiziert. Anschließend nun Hebung des antero-lateralen Oberschenkellappens. Zunächst Markieren der insgesamt 3 