Nach Intubation und Vorbereitung des Patienten durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt zunächst die erneute Ausdehnungsbestimmung. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz: Es zeigt sich im Bereich des linken Zungenrandes die teils exulzerierte, derbe und deutlich submukös gelegene Raumforderung. Die Glossotonsillarfurche wird erreicht, ebenso der Zungengrund. Tiefeninfiltration von gut 1,5 cm. Palpatorisch jedoch gut abgrenzbares Tumorgeschehen. Rechtsseitig zeigt sich die Mundhöhle unauffällig, ebenso der Oropharynx inklusive Vallecula und linguale Epiglottis. Der Hypopharynx zeigt sich bis in die Sinus piriformis-Spitzen und zum Ösophaguseingang frei. Einstellen des Larynx sowie der subglottischen Region: Es zeigt sich ein oberflächlich wirkender, jedoch relativ flächig wachsender Tumor, der laryngeal in der Epiglottis links betont, fast der gesamte supraglottische Hang wird eingenommen. Die aryepiglottischen Falten sind gerade noch frei. Linksseitig Wachstum über die Taschenfalte auf die vordere Kommissur, jedoch Wachstum über dem Petiolus und den vorderen supraglottischen Abhang, auch umschrieben rechtsseitig auf die vordere Kommissur. Subglottisch zeigt sich der Larynx frei. Ebenso im Bereich der übrigen Stimmlippenebene. Insgesamt zur Vorbeschreibung deutliche Progredienz beider Befunde. Vor allem im Bereich des supraglottischen Larynx-Karzinoms. Nun Befunddemonstration und Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>. Aufgrund der Komorbidität und des benötigten ausgedehnten Strahlenfeldes wird nun das operative Vorgehen bestätigt. Laserresektion des supraglottischen Befundes sowie transorale Resektion des Zungenrand/Zungengrund-Befundes. Zunächst Zuwenden zur Laserresektion. Einstellen mit dem Steiner-Spreizrohr. Zunächst zur Übersichtsgewinnung Resektion der Epiglottis. Es werden beidseits zum Erhalt der aryepiglottischen Falten die lateralen Anteile der Epiglottis stehengelassen, ansonsten komplette Resektion der Epiglottis. Nun gute Übersichtsgewinnung in die Tiefe. Mitnahme des supraglottischen Befundes bis zu den aryepiglottischen Falten. Entwicklung der supraglottischen Region. Mitnahme der linken Taschenfalte sowie des Ventriculus laryngis. Umschrieben auch Mitnahme der rechten Taschenfalte und des Ventriculus laryngis. Nun gute Übersichtsgewinnung über die vordere Kommissur. Zur Übersichtsgewinnung sukzessive Resektion des Tumors zunächst Epiglottis. Anschließend folgt der Haupttumoranteil unter Belassen des Anteils in der vorderen Kommissur. Hier zeigt sich, dass im Bereich der vorderen Kommissur ebenfalls ein weiterer Tumorzapfen Richtung Schildknorpel zieht, diesen jedoch nicht infiltriert. Daher Bilden eines kompletten Nachresektates. Resektion der supraglottischen Region bis auf den Schildknorpel und komplette Wegnahme des Gewebes bis auf das Perichondrium. Umschriebene Resektion der Tumorzapfen im Bereich der vorderen Kommissur. Hier gute Abgrenzbarkeit. Auch in der Tiefe nun sichere Verhältnisse. Es erfolgt nun, nach Resektion des Tumors, makroskopisch in sano, die Abdeckung des gesamten Tumorgeschehens komplett mit Randproben. Zusätzlich erfolgt im Bereich des Perichondriums anterior eine mehrfache Probenentnahme zum Ausschluss einer hier vorliegenden Knorpelinfiltration. Auch Biopsie von Knorpelmaterial. Es zeigt sich nun in der Schnellschnittdiagnostik für das invasive Karzinom eine R0-Situation. Sehr umschrieben zeigt sich an zwei Stellen im Bereich der vorderen Kommissur eine CIS im Randbereich, sodass hier die transorale Nachresektion beider Areale sowie die erneute Randprobenentnahme erfolgt. Hier nun tumorfreies Gewebe ohne höhergradige Dysplasien. Anschließend erfolgt die transorale Resektion des Zungenrand/Zungengrund-Tumors: Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von ca. 1,5 cm. Palpatorisch in der Tiefe deutlich in sano. Resektion bis in den Zungengrundbereich erforderlich. Im Bereich des Mundbodens zeigt sich ein Zapfen über die Glandula submandibularis, Richtung Mundboden ziehend. Hier Mitnahme der Drüse. Komplette Resektion des Gangs. Es zeigt sich bei schlanken Verhältnissen, dass der Tumorzapfen deutlich nach zervikal reicht, in der Tiefe deutliche in sano-Resektion und Entfernung des Tumors makroskopisch in toto. Sorgfältige Blutstillung. Abdeckung des Tumorgeschehens komplett mit Randproben. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumor- und dysplasiefrei diagnostiziert, sodass nach erneuter Fall- und Befundbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>, aufgrund der deutlichen Tiefe Richtung Mundboden und der gleichzeitig nicht durchführbaren Neck-dissection, auf die Neck-dissection an dieser Stelle verzichtet wird. Es wird lediglich nur noch die indizierte PEG-Anlage sowie Tracheotomie durchgeführt. Zunächst PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Dieser zeigt sich unauffällig und frei. Bei guter Diaphanoskopie problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugs-Methode. Der ösophagogastrale Übergang zeigt sich etwas unruhig im Sinne einer deutlichen Reflux-Ösophagitis. Ansonsten zeigt sich der Ösophagus ohne suspekte Befunde. Abschließend, nach Erhalt sämtlicher freier Randproben erfolgt noch die plastische Tracheotomie. Hierzu türflügelartiger Hautschnitt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. .....................spalten der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Umstechung des Schilddrüsen-Isthmus und aufgrund des ausgedehnten laryngealen Tumorgeschehens Durchführen der Tracheotomie zwischen dem 3. und 4. Trachealring. Anschließend sukzessive Annaht des Tracheastomas. Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8 und Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Patient erhält intraoperativ eine Antibiose mit Unacid 3 g. Diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortsetzen. Fazit: Intraoperativ R0-Resektion eines mindestens cT2 supraglottischen Larynx-Karzinoms sowie mindestens cT2 Zungenrand-Karzinoms links. Bei cN1 Halsstatus und tiefgreifender Mundboden-Defekt links sollte die Neck-dissection zweitzeitig in ca. 2 Wochen erfolgen. Belassen der Tracheotomie je nach Schluckfunktion bei ausgedehnten enoralen Defekten. Postoperativ bitte ebenso Schrittmacher-Kontrolle wie präoperativ mit den Kollegen der Kardiologie besprochen.  