Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher unterhalb der Tube beginnt, über die Tonsillenloge bis zum Hypopharynxeingang läuft, makroskopisch auch deutliche weitere submuköse Infiltrationen aufweist als makroskopisch erkennbar. Zungengrund nur am Rand infiltriert, ansonsten frei. In Zusammenschau mit dem CT o.g. Indikation bestätigt. Sodann Umlagerung zur PEG-Anlage: Einführen des Ösophagoskops. Es erfolgt in typischer Weise die Anlage einer 9er Bauchwandsonde. Diese wird an der Bauchwand fixiert. Keine Komplikationen. Sodann Umlagerung zur modifiziert radikalen Neck dissection und Tracheotomie: Beginn mit der linken Seite. Zunächst Hautschnitt in typischer Weise. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Abpräparation ........ Präparat. Darstellung Musculus omohyoideus und Musculus digastricus. Darstellen der Halsgefäßscheide, Arteria carotis interna und externa, Vena jugularis interna, Nervus vagus, Nervus accessorius und Nervus hypoglossus. Anschließend Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend Entwickeln des anterioren Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt von Arteria thyroidea superior und Nervus hypoglossus. Sodann Neck dissection auf der rechten Seite: Diese erfolgt in gleicher Weise wie auf der linken Seite unter Erhalt der dort genannten Strukturen. Insgesamt Ausräumen Level I - V links sowie II - IVund größere Anteile von V rechts. Es folgt nun die kombinierte transorale - transcervicale Tumorresektion: Zunächst außen Darstellung Arteria carotis externa mit Abgang der Äste. Arteria carotis externa ist mit dem Tumor im kranialen Bereich verwachsen bzw. liegt diesem sehr nahe an. Daher wird die Arteria carotis externa oberhalb des Abgangs der Lingualis bzw. Facialis reseziert und jeweils doppelt legiert. Anschließend werden auch Arteria lingualis und facialis jeweils legiert und durchtrennt. Es verbleibt noch die Arteria thyroidea superior. Anschließend wird der Pharynxschlauch von der Wirbelsäule abgehoben. Weiterhin wird der Tumor nun kombiniert von transoral und transcervical, unter Kontrolle des Verlaufs der Arteria carotis interna, mit Sicherheitsabstand makroskopisch von 2 cm allseits reseziert. Resektion reicht kranial bis zur Tube heran, kaudal bis über das Zungenbein hinaus zum Sinus piriformis-Eingang. Medial fällt die halbe Hinterwand. Lateral wird Zungengrund ca. 30 % mit reseziert. Es werden Randproben vom Zungenbeinbereich und vom kaudalen Bereich (Weichteile und Schleimhaut Sinus piriformis) entnommen und mitsamt dem fadenmarkierten Präparat zur Schnellschnittdiagnostik geschickt. Präparat an den Rändern tumorfrei, kaudal etwas knapp. Randproben kaudal vom Zungengrund und Sinus piriformis inklusive der Weichteile ebenfalls tumorfrei. Somit R0-Resektion Es folgt nun noch die Defektdeckung mittels Radialislappen von links und die Defektdeckung Unterarm links: Zunächst Ausmessen der Defektgröße. Diese beträgt . -13 x 8 -9 cm. Diese Defektgröße wird am Unterarm eingezeichnet. Radialislappen wird in typischer Weise umschnitten. Arteria radialis wird zunächst abgeklemmt. Nach 10 min keine Besonderheiten, kein Abfall der Sättigung. Nun Absetzen der Arteria radialis und Entwickeln des Lappens subfascial. Ausschnitt zum Ellenbogen hin. Präparation des Stiels bis zum Ellenbogen. Dort Darstellung Arteria radialis bis zur Interossea und der begleitenden Vene bis zum Confluens. Auch Darstellung und Präparation der Vena cephalica. ...... wird an diesen Gefäße abgesetzt. Proximal Durchstichligaturen, insbesondere bei der Arteria radialis. Anschließend wird in typischer Weise im Leistenbereich ein Vollhautstück entsprechender Größe entnommen. Hiernach Wundspülung, Blutstillung, schichtweiser Verschluss unter Einlage einer Redon-Drainage. Vollhaut wird auf den Defekt aufgenäht und deckt diesen vollkommen ab. Restwunde wird schichtweise bis zur Ellenbeuge primär verschlossen. Anschließend Anlage von Mepilex-Verband und Anpassen einer Unterarmschiene. Radialislappen wird nun in den Defekt eingelegt und kann diesen spannungsfrei decken. Einnaht erfolgt mit Vicryl 3.0 Einzelknopfnähten. Anschließend erfolgt die Naht der Gefäße. Es folgt eine End-zu-end-Anastomose zwischen Arteria radialis und Arteria thyroidea superior mit 9.0 Ethilon. Anschließen End-zu-End-Anastomose zwischen Confluens der Vena radialis + Vena thyroidea superior. Dann End-zu-Seit-Anastomose zwischen Vena cephalica und Vena facialis. Jeweils mit 9.0 Ethilon. Insgesamt guter Fluss, guter Rückfluss. Gefäße wurden ständig mit Heparin gespült. Patient hat nach der Lappeneinnaht einen Perfusor mit 500 E Heparin /h erhalten. Anschließend sorgfältige Spülung der Wundgebiete und Blutstillung sowie schichtweiser Wundverschluss beider Halsseiten unter Einlage einer Redon-Drainage. Nach Neck dissection wurde noch eine Tracheostomie angelegt. Dies erfolgt in typischer Weise über einen kleinen kocherschen Kragenschnitt. Nach Darstellung der infrahyoidalen Muskulatur und Spalten dieser, Darstellung des Schilddrüsenisthmus. Durchtrennen dieses nach Abklemmen. Versorgung mittels Durchstichnähten. Anschließend kleiner visirartiger, breit gestielter Björk-Lappe. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Abschließend, nach Einlage des Laryngektomie-Tubus, zum Abschluss noch Einlage der Trachealkanüle Größe 8. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Eine Kontrolle enoral zeigt eine gute Durchblutung des Lappens bei gutem Aspekt. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Bitte Antibiose mit Unacid, welche intraoperativ begonnen wurde, weiterführen für 1 Woche. Ernährung über die PEG für 10 Tage. Danach Breischluck und ggf. Kostaufbau. Heparin-Perfusor für 3 - 4 Tage weiterlaufen lassen mit 500 E/h. 