Ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie. Lagerung des Patienten. Durchführen einer Pharyngoskopie. Es zeigt sich ein ausgedehnter tumoröser Prozess des rechten Oropharynx, vorwiegend submukös wachsend, der ungefähr die Hälfte des Weichgaumens infiltriert, palpatorisch bis hart an den Übergang des Weichgaumens. Tonsillenloge ist tumorös aufgebraucht und massiv verbreitert. Übergehend bis an die Pharynxhinterwand. Der Tumor ist komplett in seiner Umgebung fixiert, keinerlei Beweglichkeit. Der Tumor reicht dorsal hart an den Alveolarkamm heran, scheint diesen jedoch nicht zu infiltrieren. Palpatorisch ist der Zungengrund ca. zu einem Ľ infiltriert. Bereits im CT zeigt sich ein kontinuierliches Wachstum nach zervikal mit direkten Übergang in eine ausgedehnte zervikale Metastase, klinisch bei ca. 8 x 6 cm messender, derber, mäßig verschieblicher Raumforderung cN3 Halsstatus. Es erfolgt nun zunächst die transorale Resektion zum kranialen Mobilisieren des Tumors. Hierzu Umschneiden des Tumors im Weichgaumens unter Einhaltung eines Sicherabstandes von gut 1 cm. Subtotale Mitnahme des Weichgaumens bis hart an die Hartgaumengrenze heran. Hier Adhärenz aber keine Infiltration. Daher mit dem Rasper Lösen des Prozesses vom Hartgaumen mit umschriebener Freilegung des Knochens an dieser Stelle. Umschneiden des Weichgaumens nach bukkal. Hier hinter dem Alveolarkamm kleiner Tumorzapfen nach bukkal, ansonsten hier keine Infiltration, jedoch bei ausgeprägter Fixierung hochgradiger Verdacht auf Infiltration der Pterygoidmuskulatur. Daher Umschneiden des Tumors im Bereich des Weichgaumens sowie nach bukkal. Auslösen aus dem Nasopharynx unter Resektion hart an die rechte Tube. Tube bleibt jedoch noch geschont. Darstellen und Mobilisation der Pterygoidmuskulatur. Hier deutliche Infiltration. Entnahme der Pterygoidmuskulatur, Darstellen des aufsteigenden Unterkieferastes. Bei deutlicher Adhärenz am hinteren Unterkieferkamm hier Inzision, paradental Abschieben des Periosts, dadurch eindeutige Trennung des Tumorgeschehens vom Knochen. Eindeutig keine Infiltration, auch kein Durchbruch des Periosts. An der Stelle des hinteren Unterkiefers wird später von transzervikal die Lösung komplettiert. Es erfolgt nun bei ausgedehnt fixierten und kontinuierlich in den Hals hinein wachsendem Tumor weiter die transzervikale Resektion. Zuvor werden abdeckend im Bereich des Weichgaumens, im Bereich des Nasopharynx abdeckend sowie nach bukkal repräsentative Randproben genommen. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik als tumorfrei diagnostiziert. Nun Umlagern zunächst zur Tracheostomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels, Durchtrennen von Haut- und Subkutangwebe. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur, Spalten entlang der Linea alba. Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderwand. Mobilisation des Schilddrüsenisthmus, Durchtrennen des schmächtigen Isthmus nach kräftiger bipolarer Koagulation. Eingehen bei relativ tief sitzendem Larynx zwischen 1. und 2. Trachealring Anlage eines breitbasig gestielten Björ-Lappens und Einnaht des Tracheostomas mit mukokutaner Anastomose. Anschließend problemlose Intubation auf eine 9er Low cuff Kanüle, welche nahtfixiert wird. Nun Umlagern zunächst zur radikalen Neck dissection mit anschließend Komplettierung der Tumorresektion. Hierzu Hautschnitt über der ausgedehnten Metastase, geschwungen am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des Platysmas. Dieses ist komplett erhalten und mit einer Verschiebeschicht trennbar von der Metastase. Daher Anlage eines Platysmalappens nach anterior und vor allem dorsal. Komplettes Freilegen. Die Metastase infiltriert und destruiert großflächig den M. sternocleidomatoideus und scheint derb in der paravertebralen Muskulatur zu sitzen. Daher nun zunächst kaudal Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen Der Glandula submandibularis, Darstellen des M. digastricus. Zunächst Darstellen des Venter anterior. In der Mitte zeigt sich eine deutliche Adhärenz bzw. Infiltration des M. digastricus, Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter Darstellung und später Absetzen der Ansa cervicalis. Darstellen und Erhalten der A. thyroidea superior. Kaudal Darstellen der V. jugularis interna. Dieses zeigt sich kaudal frei. Abpräparation der Vene, diese zeigt sich knapp kranial des Abgangs der Vena facialis zunächst verdrängt, später eindeutig infiltriert. Ebenso infiltriert kranial der V. facialis. Daher hier Absetzen beider Gefäße nach doppelter Ligatur. Kaudal Auslösen, Durchtrennen des M. sternocleidomastoideus. Präparation und Auslösen von Level 5, hierbei zeigen sich deutlich makroskopisch vergrößerte, teils livide verfärbte Lymphknoten, daher auch Ausräumen von Level 5b.Mobilisation des M. omohyoideus, Ausräumen des Levels bis Ende der Clavicula. Sorgfältige Schonung lymphatischer Strukturen, kein Darstellen der V. subclavia. Abschließend nach minutiöser Blutstillung kein Anhalt für Lymphaustritt. Kranial Präparation der ausgedehnt perinodalen Metastase en bloc. Mitnahme des Plexus cervicalis, Teilen der paravertebralen Muskulatur, bereits zuvor Darstellen der A. carotis communis sowie des N. vagus und des N. phrenicus. Sicherstellen der Nerven. Kranial Auslösen des Muscels hart am Mastoid. Hier freie Verhältnisse. Der N. accessorius kommt bei kompletter Infiltration nicht zur Darstellung. Kranial Infiltration des kaudalen Parotpols umschrieben, daher hier Resektion des freien kaudalen Paroptispols, hier enge Beziehung zum Mundast, welche jedoch nur partiell dargestellt wird, Darstellen des M. digastricus venter posterior, dieser ist ebenfalls frei. Im Bereich der Zwischensehne bzw. mittleren Bereich deutlich Infiltration bzw. hier direkter Kontakt zum Tumor. Darstellen der V. jugularis interna kranial. Absetzen nach doppelter Ligatur. Es kann nun die Metastase auf die Carotisscheide, den M. digastricus sowie auch Bereich der paralaryngealen Muskulator isoliert werden, hier direkter Kontakt bzw. Tumordurchbruch mit Kontakt zur Metastase, daher wird die Metastase hier in diesem Areal markiert abgesetzt. Zervikal palpatorisch infiltriert der Tumor die gesamte Phaynxseitenwand bis Richtung Hyoid. Bereits zuvor wurde noch Level 1b ausgeräumt. Hier makroskopisch mindestens ein aufliegender Lymphknoten. Resektion der Glandula submandibularis unter partieller Darstellung und Schonung des Mundastes. Es zeigt sich vom infiltrierten M. digastricus ein Gewebsrasen, umschrieben auf das Bindegwebe der A. carotis, im Bereich des Bulbus sowie der Aufteilungsstelle sowie umschrieben der prälaryngealen Muskulatur. Daher erfolgt nun die Komplette Skelettierung der A. carotis bis weit nach kranial. Keinerlei Anhalt für Infiltration der A. carotis. Bei V.a. Hyoidinfiltration nun Darstellen und Auslösen des Hyoids. Durchtrennen median, bei Präparation eher Adhärenz des Tumors als direkte Infiltration. Dennoch Mitnahme gut des halben Hyoids nach auslösen. Sorgfältiges Eingehen in die Vallcula, hier lässt sich jedoch unmittelbar Tumor tasten. Daher Erweitern des Sicherheitsabstandes. Eingehen in den Pharynx. Es zeigt sich, dass ein Tumorzapfen direkt an den Petiolus heranzieht, daher gut 2/3 Resektion der Epiglottis. Mitnahme des Zungenbeins wie vorbeschrieben, Mitnahme des präepiglottischen Fetts, der Tumor endet kaudal kurz vor dem Eingang in den Sinus piriformis. Hier Umschneiden des Tumors mit Sicherheitabstand. Der Zapfen im Bereich der Epiglottis zeigt sich vor Präparation als Ursache für den umschriebenen Durchbruch im Bereich der prälaryngealen Muskulatur. Sorgfältige Mitnahme der Muskulatur, teils jedoch auch schon komplette basale Resektion durch das Neck-Resektat. Nun sukzessives Exponieren des Tumors. Mitnahme von ca. 1/3 des Zungengrundes. Hier palpatorisch makroskopisch gut 1 cm Sicherheitsabstand. Resektion über den hinteren Mundboden. Hier bei Adhärenz wie vorbeschrieben im Bereich des dorsalen Unterkieferastes Inzision des Periosts, Abschieben des Periosts und Vervollständigen zur transoralen Lösung des Tumors, hier wie vorbeschrieben kein Durchbruch des Periosts und hier komplette Lösung. Schrittweise Auslösen des Tumors nach Sicherung der A. carotis. Bereits zuvor zeigte sich eine eindeutige Infiltration des N. hypoglossus. Absetzen des N. hypoglossus und bei länger streckiger eindeutiger makroskopischer Infiltration Entnahme einer Randprobe im Bereich des N. hypoglossus. Diese zeigt sich in der Schnellschnittdiagnostik tumorfrei. Im Bereich der Pharynxhinterwand erreicht der Tumor knapp die Mittellinie. Hier ebenfalls Resektion unter Sicherheitsabstand, teilweise Mitnahme zum weiteren Sicherheitsabstand der prälateralen vertebralen Muskulatur, jedoch keinerlei Verletzung der prävertebralen Faszie. Der Tumor wird kranial nun auf Reste der Pterygoidmuskulatur isoliert. Absetzen der Reste der Pterygoidmuskulatur. Hier eindeutige Infiltration. Es erfolgt im Bereich der Pterygoidmuskulatur ein Nachresektat sämtlicher Muskelstümpfe, dieses geht zur Erweiterung des Sicherheitsabstandes zur definitiven Histologie und deckt die gesamte infiltrierte Pterygoidmuskulatur ab. Hier jedoch auch am Präparation makroskopisch in sano. Am Präparat zeigt sich der Tumor nun makroskopisch und palpatorisch allseits in sano reseziert bis auf die vorbeschriebenen Stellen, welche nach transzervikal durchgebrochen sind und hier durch das Neck dissektat bzw. Nachresektat abgedeckt sind. Makroskopisch und Palpatorisch eher knappe Stellen werden fadenmarkiert, das Präparat geht komplett zur Schnellschnittdiagnostik. Bestätigung der transzervikalen Tumorausdehnung, jedoch Schleimhautbereich sowie auch im Bereich der Pterygoidmuskulatur sowie auch im Bereich des Zungngrundes und des Pharynx am Präparat R0 Situation. Daher nach sorgfältiger Wundinspektion Blutstillung. Ausmessen des Defektes. Es zeigt sich ein ausgedehnter Defekt mit annähernd totalem Weichgaumendefekt bis an den Hartgaumen reichend, ca. 2/3 Resektion des Oropharynx, 1/3 Resektion des Zungengrundes, 2/3 Resektion der Epiglottis sowie komplette Resektion der Vallecula. Ausmessen eines insgesamt bis zu 17 x 8,5 cm messenden Transplantates mit entsprechender Konfiguration für den Weichgaumen sowie den Zungengrund. Aufgrund der Transplantatausdehnung Entscheidung zur Entnahme eines anterolateralen Oberschenkeltransplantates. Parallel wird hierzu die Neck dissection der linken Seite durchgeführt. Hierzu Hautschnitt am Vorderrand d es M. sternocleidomastoideus. Durchtrennung von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen, Durchtrennen des Platysmas. Darstellen und Erhalten der V. jugularis externa. Darstellen des M. sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates und sorgfältige Schonung der A. thyroidea superior, des N. hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Darstellung und Erhalt der V. facialis. Abpräparation der V. jugularis interna. Hier im Verlauf einige makroskopisch deutlich auffällige Lymphknoten, daher klinisch Bestätigung auch der kontralateralen Metastasierung, jedoch hier kein perinodales Wachstum. Darstellen des N. accessorius, Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Auslösen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Sorgfältige Wundinspektion. Wundspülung. Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Zur Hebung des anterolateralen Oberschenkeltransplantates nach Identifikation der Landmarken und der Perforatorlinie dopplersonographisch Identifikation des Hautperforators ca. 4 cm kranial der Mittellinie. Identifikation eines kleinen Nebenpräparatperforators im Bereich der Mittellinie. Konfigurierung des Transplantates unter Stielpositionierung. Zunächst Eingehen medial. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des M. sartorius. Darstellen und sicheres Identifizieren des M. rectus femoris. Streng subfaziale Präparation, Darstellen des Gefäßstiels. Es zeigt sich die Aufteilung der A. circumflexa lateralis in etwas je 1 kaliberäqualenten Ramus descendens, Ramus obliquus und transversus. Der Hauptperforator geht eindeutig vom schrägen Ast ab. Der Nebenperforator am ehesten vom absteigenden Ast. Daher zunächst Darstellen und Präparation beider Äste. Es zeigt sich nun bei der Gefäßpräparation dass beide Äste getrennt von einander in die Circumflexus lateralis münden. Ausgeprägter venöser Siphon. Nach sicherer Identifikation der Perforatoren nun komplettes Umschneiden des Transplantates und Durchführen des Entlastungsschnittes. Darstellen der Fascia lata, Durchtrennen der Fascia lata. Bei insgesamt sehr kräftigem Oberschenkel und daher kräftigem Transplantat zeigt sich, dass der Nebenperforator im Bereich des späteren Weichgaumens nur unter Mitnahme von Muskulatur verwertbar ist. Daher Verzicht auf dem Nebenperforator. Der Hauptperforator läuft rein fasziokutan. Installation auf den Hauptperforator nach Hebung der Faszia lata. Bei ausgezeichneter Lappenvitalität Absetzen des Ramus deszendenz nach Ligatur. Insolation auf den Ramus obliquus, Gefäßpräparation. Präparation einer kräftigen Vene nach Präparation des Gefäßbefunds. Bei ausgezeichneter Vitalität Absetzen des Transplantates. Sorgfältige Wundinspektion. Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen kräftiger und mehrschichtiger Wundverschluss nach Einlage zweier 10er Redondrainage. Es erfolgt nun die Einnaht des Transplantates. Hierzu werden multipel Fäden transzervikal sowie transoral vorgelegt. Einführen des Transplantates. Aufgrund der Transplantatdicke sowie der Resektion bis an den Hartgaumen im Bereich des Weichgaumens deutlich erschwerte Nahtbedingungen sowie suboptimale Adaptationsbedingungen. Anschließend suffizienter Weichgaumenverschluss. Kranial muss bei erhöhten Spannungsverhältnissen bzw. fehlender Schleimhaut medial des Hartgaumens eine kleine Dehiszenz belassen werden, welche jedoch ohne Probleme granulieren sollte. Ansonsten Sukzessive Einnaht des Transplantates und insgesamt erschwerte Bedingungen, jedoch insgesamt gute Passform. Regelrechte und suffiziente Einnaht mit anschließend stabilen und dichten Verhältnissen. Minutiöse Einnaht im Bereich der Vallecula sowie der Pharynxwand. Bei dichten Verhältnissen nun Konditonieren des Lappengefäßstiels. Hier zeigt sich eine kräftige Vene bei jedoch relativ schmächtiger Arterie, daher Präparation der A. thyroidea superior, distales Absetzen. Weiterhin Kalibervorteile im Bereich der A. thyroidea superior. Daher etwas erschwerte Nahtbedingungen. Abschließend jedoch gute Adaptation mit 8.0 Ethilon mit sofortig regelrechtem venösem Rückfluss. Gute Stielpulsierung. Es erfolgt nun zunächst die Konditionierung des fazialen Venenstumpfes, dieser zeigt sich jedoch deutlich thrombosiert und bei deutlichem Endothelschaden und sehr Jgularis interna nahem Stumpf hier keine weitere Präparation, daher Konditionieren der V. thyroidea superior. Hier regelrechte Flussverhältnisse. Ausmessen eines Couplers der Größe 4,0. Problelmloses Durchführen der venösen Anastomose, nach Wiedereröffnen der Klemmen sofortig regelrechte Pulsationen sowie ausgezeichnete enorale Lappenvitalität. Sorgfältige Stielpositionierung, Wundinspektion und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage von zwei 10er Redondrainagen bei zervikal paravertebral ausgedehntem Defekt und anschließend sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Während des Wundverschlussses abschließend mehrfache Inspektion und Beendigung des Eingriffs bei ausgezeichneter Lappenvitalität. Abschließend ausführliches Konsilgespräch mit der Anästhesie und verbringen des Patienten beatmet auf die Intensivstation. Anmerkung: Der Patient erhielt intraoperativ eine Antibiotikaprophylaxe mit Unacid 3 g, diese bitte für zunächst 24 Stunden fortführen. Fazit: Ausgedehntes intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN3 Oropharynxkarzinom rechts mit Wachstum per continuitatem in die Halsweichteile, klinisch rechtsseitig Metastasierung bis Richtung Level 5b. Aufgrund des diffusen Wachstums des Primarius Richtung Halsweichteile ist hier eine Rx-Situation zu diskutieren. Adjuvante RCT dringend erforderlich. Bitte postoperativ minutiöses Lappenmonitoring durch enorale Inspektion. Bbei regelrechter Lappenvitalität sollte am 10. postoperativen Tag ein Röntgenbreischluck erfolgen. Aufgrund der Tumorausdehnung ist mit einer deutlich prolongierten Schluckrehabilitation zu rechnen. 