Zunächst Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie, es zeigt sich der Tumor, welcher linksseitig pointiert in Richtung Vallecula und unteren Zungengrund wächst und wie beschrieben in Richtung supraglottisch links, mediale und laterale Anteile der Aryfalte mit einbeziehen. Dann lateral auch die oberen Anteile des Hypopharynx links medial mit einbezogen. Sinus piriformis rechts frei. Einwachsen in die präepiglottischen Weichteile wahrscheinlich. Damit Bestätigung der o.g. OP-Indikation. Zunächst PEG-Anlage nach der Fadendurchzugsanlage. Bei sehr guter Diaphanoskopie gelingt dies problemlos. Nochmalige Kontrolle des Allen-Test. Hierbei zeigt sich auch bei mehrmaligen Versuchen ein positiver Allen-Test links. Daher Durchführung Allen-Test rechts, welcher sich hier als regelrecht erweist. Daher keine Lappenhebung des Radialislappens auf der linken, sondern auf der rechten Seite. Es folgt nun die Hautdesinfektion aller relevanten Bereiche. Einspritzen von jeweils 10 ml in beide Halsseiten. Steriles Abdecken aller relevanten OP-Bereiche. Beginn mit Hebung Schürzenlappen und Neck dissection beidseits: (<CLINICIAN_NAME>, <CLINICIAN_NAME>). Hebung des Schürzenlappens durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> in üblicher Art und Weise bis zur Darstellung der Glandula submandibularis und des Hyoids. Neck dissectio Regio II bis V links durch <CLINICIAN_NAME>: Darstellen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Aufsuchen und Schonung des N. accessorius. Verfolgen des M. omohyoideus und des M. digastricus venter posterior. Darstellen der Gl. submandibularis unter Erhalt der V. Facialis. Retrogrades Präparieren des jugulofazialen Winkels und Darstellen der Hals-Gefäß-Scheide. Freilegen der Vena jugularis interna und der ACC sowie der ACI/ACE und Identifizierung des N.vagus. Dieser kann ebenfalls erhalten werden. Darstellen und Erhalten der Plexusäste. Darstellen und Erhalten des N. hypoglossus. Ausräumen der Regionen II-V auf der linken Seite. Abschließend Präparation medial der ACC und Beginn des Auslösen des Kehlkopfes und Übergabe an <CLINICIAN_NAME>. Rechts: Darstellen des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Aufsuchen und Schonung des N. accessorius. Verfolgen des M. omohyoideus und des M. digastricus venter posterior. Darstellen der Gl. submandibularis unter Erhalt der V. Facialis. Retrogrades Präparieren des jugulofazialen Winkels und Darstellen der Hals-Gefäß-Scheide. Freilegen der Vena jugularis interna und der ACC sowie der ACI/ACE und Identifizierung des N. vagus. Dieser kann ebenfalls erhalten werden. Darstellen und Erhalten der Plexusäste. Darstellen und Erhalten des N. hypoglossus. Es zeigen sich suspekte Lymphknoten in Regio II a und b rechts. Diese Regionen werden sukzessive ausgeräumt. Ebenfalls Ausräumen der Regionen III-V auf der rechten Seite. Ein größeres, tief liegendes arterielles Gefäß wird hierbei ligiert. Nun Präparation medial der ACC und Beginn des Auslösen des Kehlkopfes. Anschließend Tumorresektion mit Laryngektomie Zungengrundteilresektion sowie Pharynxteilresektion links: Zunächst Ablösen der suprahyoidalen Muskulatur und der infrahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein. Ein Teil der suprahyoidalen Muskulatur wird jedoch belassen und in das Präparat mit einbezogen. Dies vor allem zentral. Präparation der Weichteile bis nach supraglottisch unterbleibt zunächst. Stattdessen Abtrennen der infrahyoidalen Muskulatur und nach kaudal Schlagen dieser. Hiervon wurde zunächst auch das Lymphknotenfettgewebe des Level VI abpräpariert und ebenfalls als Präparat eingeschickt. Kaudal Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus. Ligatur mittels Durchstichnähten. Abpräparation nach lateral. Eröffnen der Trachea im 1./2. Zwischenraum und zunächst hier dann Umintubation. Einlage eines Laryngektomietubus. Die kaudale Trachea wird mit 2 Nähten an der Haut fixiert. Anschließend beidseits Darstellen des Cornu superior. Abtrennen des Constrictor pharyngis vom Knorpelskelett. Abpräparieren des Sinus piriformis mehr rechts als links. Anschließend Eingehen rechts in den Pharynx auf Höhe der Epiglottis. Darstellung des Tumors. Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm allseits makroskopisch. Nach kranial fällt zunächst die Vallecula. Es zeigen sich aber im Valleculabereich noch einige Verhärtungen. Daher erfolgt die Resektion eines ca. 2-3 cm breiten Schleimhautstreifens mit anhängendem Weichteil vom Pharynxrand rechts über den Zungengrund bis zum Pharynxrand links. Die Fäden werden tumornah gesetzt, das Präparat soll tumorfern untersucht werden. Der Larynx wird weiter kaudal entwickelt unter größtmöglicher Schonung der Pharynxschleimhaut. Abpräparation des distalen Hypopharynx- und Ösophaguseingang. Anschließend Absetzen des Kehlkopfes, wobei die Trachea bis zum Ringknorpelunterrand in einer Zunge zum Einnähen erhalten bleibt. Im kranialen Pharynxbereich wird sowohl rechts als auch links eine Randprobe von mehreren mm Dicke bis zur Hälfte des Pharynx nach kaudal entnommen. Diese gehen ebenso wie das gesamte Präparat fadenmarkiert zur Schnellschnittranduntersuchung. Im Schnellschnitt in allen Randproben kein Anhalt für Tumorinfiltrate. Somit R0 Situation. Sorgfältige Blutstillung und Spülung. Anschließend noch Einlage einer Provox-Prothese Größe 10 in typischer Weise. Sodann Myotomie wobei die Muskulatur des Constrictor pharyngis durchtrennt wird auf der linken Seite. Hierdurch Passage im Ösophaguseingang deutlich besser. Sodann Hebung des Radialislappens: (<CLINICIAN_NAME>): Nach nochmaligem Überprüfen des negativen Allen-Tests auf der rechten Seite Einzeichnen der Landmarken. Hautschnitt und Präparation des subkutanen Fettgewebes. Dieses ist sehr dünn, sodass darauf geachtet wird, genügend subkutanes Fettgewebe an der Haut zu belassen um eine Nekrosenbildung zu vermeiden. Präparation des V. cephalica und Aufsuchen des Venensterns. Darstellen und Freilegen des Stiels. Umschneiden der ulnaren Seite des 8x8cm großen Lappens nach dem Schnellschnittergebnis. Palpation der A. ulnaris in der Tiefe. Umschneiden der radialen Seite und Präparation radial der V. cephalica, um diese in den Lappen zu integrieren. Aufsuchen der A. radialis distal. Erhalt beider Äste des N. radialis R. superficialis. Absetzen des Transplantats und Spülung mittels Heparin. Parallel erfolgt die großflächige Entnahme von Spalthaut am Oberschenkel rechts in üblicher Art und Weise. Anlage steriler Wundverband im Bereich der Entnahmestelle. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms sowie Einnaht der Spalthaut mit Entlastungsschnitten. Anlage eines sterilen Wundverbands und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Anschließend Anlage des Armes rechts. Sodann Einnaht des Lappens in den Defekt und Gefäßanastomosen. Lappen wird sukzessive mit 4-0 Vicryl-Einzelknopfnähten in den Defekt spannungsfrei eingenäht. Lappenstiel wird auf die rechte Halsseite übergeleitet. Konditionierung der A. radialis und einer großen V. cephalica sowie einer kleinen V. radialis. Konditionierung der V. facialis und einer kleinen Vena thyroidea media sowie der A. facialis, welche präpariert wird. Die A. facialis wird zunächst mittels 8-0 Ethilon-Einzelknopfnähten anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter Arterienfluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Anastomose der V. cephalica mit einem Abgang der V. facialis mittels 3,0 Coupler. Sodann Anastomose der kleinen V. radialis mit der kleinen V. thyroidea media mittels Coupler 1,5. Hierbei jeweils nach Öffnen der Klemmen Rückfluss gut, Ausstrichphänomen positiv. Versuch der Fixierung eines Dopplerflow-Systems an der Vene, welches trotz mehrerer Versuche nicht suffizient gelingt, da das Signal zu unsicher ist. Anschließend Verwerfen der Ultraschallsonde. Stiel wird zurechtgelegt um Abknickung zu verhindern. Spülung des gesamten Gebietes und sorgfältigste Blutstillung. Anschließend schichtweiser Wundverschluss unter Anlage von 2 Laschen rechts sowie einer Redondrainage links und Epithelisierung des Tracheostomas. Anschließend Einlegen einer 10er Trachealkanüle. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf Intensivstation. Hier bitte Kontrolle des Lappens engmaschig klinisch durch Inspektion des Lappens über den Pharynx bzw. durch Dopplersonographie an der markierten Stelle für 5 Tage. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde bitte für eine Woche fortsetzen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde. Am 10. bis 12 Tag Breischluck und dann ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT4a supraglottisches Larynxkarzinom mit Infiltration von Vallecula und kaudalen Zungengrund sowie Anteil des medialen Hypopharynx links. Verdächtige Lymphknoten beidseits. Bitte Vorstellung postoperativ nach Erhalt der endgültigen Histologie in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 