Im CT zeigt sich ein Vallecula-Karzinom mit ausgedehnter Infiltration des Zungengrundes sowie deutlich endophytischem Wachstum. Daher Entschluss zum primär transzervikalen Vorgehen zur Tumorresektion. Daher bei linksseitig betontem Tumorgeschehen zunächst Zuwenden zur Neck dissection auf der rechten Seite: Hierzu submandibulärer Hautschnitt mit Option zur Erweiterung eines Gluck Sörensen-Schnittes. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus. Hier zeigt sich eine sehr ausgeprägte Vena jugularis anterior. Diese wird präpariert und erhalten. Präparation des Musculus omohyoideus bis zum Hyoid. Darstellen der Glandula submandibularis, Darstellen des Musculus digastricus. Komplettieren und Darstellen des Musculus digastricus bis zum Hyoid. Darstellen und Erhalt der Vena facialis. Darstellen des Musculus digastricus auf der gesamten Länge. Nun weiter Präparation des anterioren Neck-Präparates. Hierzu Darstellen der Ansa cervicalis. Darstellen der Arteria thyroidea superior. Freipräparation auf maximale Länge. Erhalten der Ansa cervicalis. Darstellen des Nervus hypoglossus. Nun Darstellen des Nervus accessorius. Freipräparation der Vena jugularis interna. In Level Va zeigen sich nun mehrere Knoten bis etwa 1 1/2 cm. Sorgfältiges Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nerven. Verfolgen der Ansa cervicalis retrograd über die Vena jugularis interna und Präparation von Level Va unter sorgfältiger Schonung des Plexus cervicalis. Nun Entfernen des Musculus digastricus. Darstellen des Zungenbeinhorns - Auslösen und Abtrennen mit der Schere zur Erweiterung des Zugangs. Nun Einstieg latero-kranial des Zungenbeinhorns und Durchführen der Pharyngotomie. Erweitern der Pharyngotomie. Es lässt sich nun das Tumorausmaß gut ertasten. Weite Teile des Tumors liegen submukös. Der Tumor infiltriert mindestens 2/3 des Zungengrundes, reicht linksseitig bis an die Pharynxwand, ist exulzeriert im Bereich der Vallecula, die komplett aufgebraucht ist. Die Vallecula wird von lingual nach laryngeal infiltriert und durchbrochen. Nun sukzessive Präparation des Tumors unter Mitnahme von mindestens 2/3 des Zungengrundes. Mitnahme des präepiglotischen Fettes, welches sich unauffällig zeigt. Komplettes Auslösen der Epiglottis bis zum Petiolus. Resektion des linksbetonten Tumors bis zur Pharynxseitenwand. Der Tumor endet an der Glossotonsillarfurche. Kranial makroskopisch Entfernung in sano. Das Präparat geht nun gesamt fadenmarkiert zur Schnellschnitt-Diagnostik und wird sämtlich als R0 befundet. Lediglich im Bereich des Zungengrundes links zeigt sich basal ein Abstand von maximal 0,1 cm. Hier erfolgt ein Nachresektat sowie eine finale Randprobe. Nun Zuwenden zur Neck dissection auf der Gegenseite: Hierzu ebenfalls submandibulärer Hautschnitt. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. In Level II zeigt sich ein ausgeprägtes Metastasen-Konglomerat, welches, nach Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, den Muskel deutlich infiltriert, ebenso nahe an den Unterkiefer heranreicht. Nun zunächst Darstellen der Grenzen. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, Darstellen des Musculus omohyoideus bis zum Hyoid. Auch hier lässt sich eine ausgeprägte Vena jugularis anterior gut erhalten. Ausräumen des anterioren Präparates, die Arteria thyroidea superior kann erhalten werden. Nun, bei weiterer Präparation, zeigt sich deutlich, dass das Lymphknoten-Konglomerat im Bereich des Venenwinkels deutlich die Vena jugularis interna infiltriert. Daher nun Darstellen der Vena jugularis interna kaudal. Absetzen der Vena jugularis interna sowie des Musculus sternocleidomastoideus. Kranial en bloc Präparation unter Mitnahme von Level Va. Sorgfältige Schonung der Arteria carotis sowie des Nervus vagus. Kranial müssen im Bereich der Carotis externa die Arteria lingualis sowie Arteria occipitalis nach Ligatur abgesetzt werden. Mitnahme von Nervus hypoglossus sowie Nervus accessorius. Kranial geht die Raumforderung bis nahe an den Unterkieferast. Abgänge vom Mundast ziehen deutlich in den Tumor und werden abgesetzt. Hier erreicht das Konglomerat die Glandula submandibularis nicht. Diese wird skelettiert und belassen. Es zeigt sich nun auf Höhe des resezierten Nervus hypoglossus der Defekt zum Pharynx. Absetzen der Vena jugularis interna kranial. Parallel hierzu bereits Hebung eines antero-lateralen Oberschenkellappens - auf Wunsch des Patienten von links. Bereits zuvor wurde ein Defekt von gut 7 x 6 cm ............. Bestimmen der Perforatorlinie und dopplersonographische Identifikation von 2 gleichstarken Perforatoren im Bereich der Mittellinie. Anzeichnen des Transplantates. Hautschnitt medial. Durchtrennen des Subkutangewebes und Identifikation des Musculus rectus femoris. Streng subfasziale Präparation. Erweiterung der Muskelfaszie und Darstellen des Gefäßstiels. Stumpfe Präparation zur Darstellung des Gefäßstiels im Verlauf. Es zeigt sich nun, dass ein Perforator rein faszio-kutan läuft, ein zweiter myokutan. Durchführen des Entlastungsschnittes und weitere Präparation und Darstellen des Gefäßstiels. Dieser zeigt sich relativ schmal ausgeprägt bei deutlicher Zungengrundresektion. Nun subtotale Mitnahme des Vastus lateralis, Mitnahme des Muskels unter sorgfältiger Schonung der Perforatorebene. Dieses gelingt bei guter Perforatoreinsicht und bei dem schlanken Patienten gut. Nun Präparation des Gefäßstiels. Es zeigen sich nun sehr kleinkalibrige Gefäße. Mühsame Präparation und Verfolgen der Gefäße. Darstellen der Abgänge Richtung Rectus femoris sowie transverse Abgänge Richtung Vastus lateralis. Geringer Kaliberanstieg der Arterie, so dass diese später kurz vor dem Abgang der genannten Gefäße abgesetzt werden kann. Weitere Präparation von den Begleitvenen. Hier sehr mühsame Präparation und kaum Kaliberanstieg. Nun mehrere potentielle Venen abgesetzt und mit gehoben. Zuvor regelrechte Lappenkontrolle und bei guter Durchblutung Absetzen des Transplantates. Abschließend, bei blutungsfreiem Situs Einlage einer 10er Redon-Drainage sowie sorgsamer zweischichtiger Wundververschluss nach Entfernen überschüssiger Haut. Nun Einnaht des Transplantates unter Zuhilfenahme von vorgelegten Fäden. Es werden nun im Sinne einer Patchplastik die Pharynxwand links sowie der gesamte Zungengrund und die resezierten supraglottischen Strukturen rekonstruiert. Teils mühsames Einnähen bei bewusst sparsamer Pharyngotomie und deutlich ausgeprägtem Muskel-Cuff. Abschließend guter Transplantatsitz. Nun mikroskopische Präparation der Gefäße. Es zeigt die Arteria thyroidea superior nach Freipräparation in passender Kalibergröße zur Lappenarterie. Aufgrund der Lage der geplanten Arterienanastomose Entschluss zur Venenanastomisierung mit der Vena facialis. Freipräparation der Vena facialis unter maximalem Längengewinn. Durchführen der Arterienanastomose mit 8,0 Ethilon. Dieses gelingt gut. Platzieren einer abschließenden Naht nach Wiedereröffnen der Acland-Klemme. Regelrechter Fluss bei dichten Verhältnissen und sofort regelrechter venöser Rückfluss. Es zeigt sich nun ein Venengefäß deutlich im Vorteil bezüglich des Rückflusses. Kippen der übrigen Venen und, nach Absetzen der Vena facialis und Gefäßdarstellung, Durchführen der Anastomose mit einem Coupler der Größe 2,5. Nach Wiedereröffnen der Acland-Klemmen regelrechter Fluss mit sofort gutem venösen Rückstrom. Abpolsterung der Anastomosen mit einem Fettstück und sorgsamer, zweischichtiger Wundverschluss mit Einlage einer Lasche. Dopplersonographisch Identifikation des Lappenstiels und Fadenmarkierung. Parallel hierzu, bei trockenen Wundverhältnissen, Verschluss der linken Neck-Seite nach Einlage einer 10er Redon-Drainage mit zweischichtigem Wundverschluss. Durchführen einer plastischen Tracheotomie: Hierzu horizontaler Hautschnitt. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Auseinanderdrängen der Muskulatur, Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Bipolare Koagulation des gering ausgeprägten Isthmus. Darstellen der Trachea-Vorderfläche sowie des Ringknorpels. Eingehen zwischen der 2. und 3. Trachealspange. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Durchführen der mukokutanen Anastomose. Danach problemlose Umintubation auf eine 8er Kanüle mit Innenseele und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle. Fazit: cT4a cN2b-cN2c-Valleculakarzinom links mit subtotaler Zungengrundresektion sowie Epiglottisresektion. Intraoperativ makroskopisch und mikroskopisch R0. Aufgrund der ausgedehnten Zungengrundresektion sowie der Epiglottisresektion ist die Prognose bzw. der Schluckfunktion zurückhaltend zu sehen. Auf jeden Fall prolongierte Schluckrehabilitation. Die Kanüle sollte nach Möglichkeit für mindestens 5 Tage postoperativ angenäht belassen werden. Regelmäßige dopplersonographische sowie endoskopische Kontrollen wie üblich. 