Nach Vorbereitung und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, Lagerung des Patienten. Zunächst Einsetzen des Tonsillensperrers. Nach Inspektion der unauffälligen Mundhöhle inklusive unauffälligem Primärtumorgebiet, Inspektion und Palpation der rechten Tonsillenloge. Hier intakte Schleimhaut, auch submukös keine Raumforderung palpabel. Hier kein Korrelat zum CT-Befund. Nun Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>. Bestätigung des unauffälligen Befundes im Bereich der Tonsillenloge bzw. Oropharynxseitenwand hier, und Einstellen des histologisch gesicherten Befundes, welcher sich als kleine punktuell doppelte ulzeröse Läsion dargestellt hatte. Diese kann unter dem Operationsmikroskop erneut dargestellt werden. Es zeigen sich zwei benachbarte, sehr oberflächliche, kleine ulzeröse Läsionen im Bereich der pharyngoepiglottischen Falte sowie Pharynxseitenwand mit Verdacht auf kleinen Tumorzapfen in Richtung Sinus piriformis Eingang. Bei guter Einstellung und unauffälligen endoskopischem Befund im Bereich der Tonsillenloge, nun Bestätigung der Laserresektabilität. Nach Einstellen der Tumorregion mit dem B-Rohr, Umschneiden mit dem CO2-Laser 2,0 Watt, submuköse Präparation, hier allseits Gewebe im Gesunden. Umschneiden der Läsion mit Sicherheitsabstand von ca. 5 mm, jedoch Resektion partiell der Pharynxseitenwand, der kompletten pharyngoepiglottischen Falte sowie des Sinus piriformis Eingangs. Basal allseits intakte Verhältnisse. Makroskopisch kaum Eindringtiefe. Es erfolgt nun komplett randabdeckend die Entnahme von Randproben. In der Schnellschnittdiagnostik zeigt sich nun bei zentral mind. CIS die Ränder tumorfrei ohne höhergradige Dysplasien. Leicht bis mittelgradige Dysplasien im kranialen sowie dorsalen Bereich. Nach Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>, hier keine weiteren Maßnahmen. Minutiöse Blutstillung und kaudal Einlage eines Tachosil-Vlieses zur Blutungsprophylaxe sowie Verhinderung einer Tasche. Anschließend Durchführung der PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Bei ausgezeichneter Diaphanoskopie, problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Der Magen sowie der Ösophagus zeigten sich bei der Endoskopie unauffällig. Erneute Inspektion des Resektionsgebietes. Bei trockenen Verhältnissen, Umlagerung zur Neck dissektion zunächst auf der rechten Seite: Hier im CT rechtsseitig parapharyngeal Gewebe plus, sowie Raumforderung in Angrenzung an den tiefen Parotispol. Zusätzlich auch Raumforderung in Level VI retroclavikulär. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Eröffnen der alten Narbe am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Auslösen des bereits deutlich vernarbten Sternocleidomastoideus. Darstellen und Freipräparation der Vena jugularis interna. Hierbei zeigen sich Level III bzw. Level IV, kleine Nodi bis max. 5 mm. Darstellen des Musculus omohyoideus. Präparation, Darstellen von Level V. Hier bei intakten cervicalen Plexus ausschließlich Narbenplatte. Keinerlei weitere Raumforderungen. Hinter dem Musculus sternocleidomastoideus, vor der prätrachealen Muskulatur bzw. retroclavikulär lässt sich nun in Korrespondenz zum CT ein ca. 2 x 1 cm messender Knoten mit umliegendem Weichteilgewebe problemlos entfernen. Der Knoten liegt auf der Vena subclavia, diese wird punktuell freigelegt und sicher geschont. Nodus makroskopisch suspekt. Sorgfältige Palpation der supraclaviculären Region bzw. retroclaviculär, hier keine weiteren Raumforderungen. Nun Präparation und Entfernen von wenig Gewebe aus dem anterioren Neck-Bereich. Hier keine suspekten Nodi. Ausgeprägte Vernarbung im Bereich der Regio submandibularis. Sorgfältige Exploration. Hier ebenfalls keine weiteren Nodi. Entfernen von wenig lymphatischem Gewebe. Nun kranial Präparation. Darstellen des kaudalen Parotispols. Hierbei zeigt sich an der Innenseite eine ca. 2 x 1 cm messende, makroskopisch deutlich suspekte Veränderung mit kleiner weiterer anhängender Raumforderung, diese nicht zwingend suspekt. Raumforderung zwischen Atlas, Querfortsatz und Unterkiefer. Entfernung der Raumforderung mit Saum von Parotisgewebe. Eine Raumforderung auch medial der Parotis, diese jedoch nicht primär zwingend suspekt. Präparation des parapharyngealen Gewebes mit zurückhaltender Präparation Richtung Primärtumorbereich. Palpation und Exploration bis zur Tonsillenloge. Hier jedoch keine größeren Raumforderungen mehr darstellbar. Bereits zuvor Darstellung der Carotis, des Nervus hypoglossus sowie des Nervus accessorius. Schonung der Strukturen. Abschließende Palpation aller Regionen und bei keinen darstellbaren Raumforderungen minutiöse Blutstillung. Wundspülung mit H2O2 und Ringerlösung. Anschließend Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Umlagern zur Neck dissection der Gegenseite: Hier ebenfalls Nutzung der alten Narbe. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen von Resten des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Freipräparation des vernarbten Muskels. Hier wurde bei der Voroperation die Vena jugularis interna reseziert. Daher direkte Darstellung der Arteria carotis communis. Der Nervus vagus sowie der Grenzstrang werden dargestellt und sind narbig verzogen, können in ihrer gesamten Länge geschont bleiben. Das Level V ist bei intaktem Plexus cervicalis sowie intaktem Nervus accessorius vernarbt und frei. Nun zunächst kaudal Präparation. Korrespondierend zum CT zeigt sich in ähnlicher Lage wie auf der Gegenseite hinter dem Musculus sternocleidomastoideus retroclaviculär, eine knapp 3 x 1 cm messende makroskopisch hoch suspekte Raumforderung, ebenfalls auf der Vena subclavia liegend. Diese wird ebenfalls punktuell freipräpariert und geschont. Sorgfältige Auspalpation der retroclaviculären Region. Hier keine weiteren Raumforderungen. Nun nach Darstellen von Resten des Musculus digastricus sowie der Submandibularregion, hier Exploration. Auch hier ausgeprägte Vernarbungen, jedoch keine weiteren Raumforderungen. Sorgfältige Präparation der kaudalen Parotis. Medial Exploration. Hier entfernen von unauffälligem parapharyngealen Gewebe. Nun medial Präparation der Arteria carotis communis sowie des Bulbus bei hier im CT deutlich suspekte Raumforderung parapharyngeal. Bei Präparation zeigt sich eine längs ovale ca. 3 x 1 cm messende Raumforderung zwischen Pharynxseitenwand und Carotis. Diese makroskopisch hoch suspekt. Kaudal ein weiterer ca. 1,5 cm ebenfalls suspekter Knoten. Palpation der retro- und parapharyngealen Region bis zur Schädelbasis. Hier keine weiteren Raumforderungen, so dass nach abschließender Auspalpation bei keinem weiteren Nodi und darstellbaren Raumforderungen ebenfalls die Blutstillung und die Spülung mit H2O2 und Rinderlösung erfolgt. Anschließend bei trockenen Wundverhältnissen, Einlage einer 10er Redon-Drainage sowie sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Abschließend erfolgt nun, nach abschließender Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>, die plastische Tracheotomie und bei tiefem Primärtumorsitz im Sinne einer Schutztracheotomie. Hierzu knappe Schnittführung zur Vermeidung einer Fistelung des Tracheostomas mit der cervicalen Wunde. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Schnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Längsspaltung der Linea alba. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des schmächtigen Schilddrüsenisthmus. Eingehen zwischen des 1. und 2. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Anschließen problemlose Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8. Dieses gelingt problemlos. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Der Patient erhielt intraoperativ eine Single-shot-Antibiose mit Unacid 3 g. Fazit: Intraoperativ R0 resezierte cT1 bis cT2 Oropharynxkarzinom rechts mit rcN2c Halsstatus insgesamt auffällig und höchst irreguläre Metastasierung cervical beidseits bei Zustand nach Vortherapie. Aufgrund der deutlichen und irregulären Metastasierung mit hier chirurgisch eingeschränkten Möglichkeiten, erscheint die adjuvante RCT indiziert. Aufgrund des sehr diskreten Primärtumors auch Feldkanzerisierung durchaus möglich. Postoperativ bitte Belassen der Schutztracheotomie für mind. 7 Tage. Danach bei regelrechter enoraler Heilung und guter Schluckfunktion die Dekanülierung möglich. 