Zunächst Durchführen einer Pharyngoskopie zur exakten Ausdehnungsbestimmung: Es zeigt sich eine exophytische Raumforderung der linken Oropharynxseitenwand. Tumorwachstum beginnt am hinteren Gaumenbogen mit Übergang auf die Pharynxseitenwand sowie zu ungefähr einem Drittel der Rachenhinterwand. Die Tonsille und der vordere Gaumenbogen sind makroskopisch und palpatorisch nicht infiltriert. Wachstum über den hinteren Gaumenbogen bis in die Nähe des parauvulären Schleimhautdreiecks. Insgesamt palpatorisch mäßige Verschieblichkeit. Nun nach Lagerung des Patienten zunächst transorale Tumorresektion: Zur Übersichtsgewinnung und sicheren Resektion erfolgt das Eingehen in den vorderen Gaumenbogen unter Mitnahme der Tonsille. Eingehen am vorderen Gaumenbogen. Auslösen der Tonsille in Dissektionstechnik. Hinter der Tonsille ohne direkten Kontakt, jedoch nach ....................... stößt man nun auf die tumoröse Raumforderung. Zunächst Umschneiden der Raumforderung allseits mit dem elektrischen Messer. Resektion bis gut zur Rachenhinterwandmitte. Problemloses Lösen und Resektion des Tumors zur kaudalen sowie medialen Grenze. Komplette Mitnahme des hinteren Gaumenbogens. Nun nach Lösen der Ränder in der Tiefe sorgfältige Präparation. Hier zeigt sich nun jedoch eine gute Verschiebeschicht, so dass der Tumor transoral komplett makroskopisch in sano reseziert werden kann. Umschrieben freiliegendes Fettgewebes vom Hals, jedoch kein direkter Kontakt zur Arteria carotis im CT vorbeschrieben. Der Tumor wird nun makroskopisch in toto fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik gesendet. Bei im Bereich des parauvulären Dreiecks am hinteren Gaumenbogen hier makroskopisch knapper Resektion, erfolgt hier ein komplettes Nachresektat sowie eine abdeckende finale Randprobe, welche zusätzlich zur Schnellschnittdiagnostik gesendet wird. Hierbei wird der Tumor nun allseits in sano diagnostiziert, lediglich im Bereich des kaudalen Pharynxrandes zeigt sich hier eine deutliche Alteration mit fraglichen CIS. Daher erfolgt hier ein erneutes Nachresektat, welches in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumorfrei diagnostiziert wird. Auch basal freie Verhältnisse. Hier wird zusätzlich später über die Pharyngotomie und Anlage des Gefäßstiels das tiefe Wundbett mitreseziert. Er erfolgt nun, nach sorgfältiger Blutstillung, zunächst die Neck dissection der linken Seite: Hierzu, nach Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz, Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus geschwungen modifiziert. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage einer Platysmaläppchens. Darstellen und sorgfältiges Erhalten der Vena jugularis externa, welche sehr kräftig ausgeprägt ist. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria und Vena thyroidea superior, des Nervus hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Freipräparation der Vena jugularis interna. Diese zeigt sich deutlich wandverändert, palpatorisch mit Restfluss, kein Anhalt für entzündliche Veränderung, daher belassen der Vene. Deutliche Kollateralbildung bei kräftiger Vena jugularis externa sowie Vena jugularis anterior. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes und des Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Insgesamt makroskopisch keine suspekten Nodi. Wundspülung. Nun Zuwenden zur Pharyngotomie. Resektion des Musculus digastricus, Darstellen Stylohyoids. Darstellen der Halsgefäßscheide sowie der Arteria carotis externa. Erhalt der Arteria thyroidea superior, der Arteria lingualis sowie der Arteria facialis und der Arteria occipitalis. Stumpfe Perforation des Pharynx Richtung Resektionsgebiet. Erweitern der Pharyngotomie bis ein etwa 3 ˝ fingerbreiter Schacht entsteht. Basale Mitresektion des Wundgrundes. Es erfolgt nun parallel die Neck dissection der rechten Seite sowie die Radialistransplantatentnahme vom linken Unternahme. Neck dissection rechts: Hierzu prinzipiell gleiches Vorgehen wie auf der Gegenseite. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage einer Platysmaläppchens. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior sowie des Nervus hypoglossus. Darstellen und Schonen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Vervollständigen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließende Wundinspektion. Wundspülung. Bei trockenen Wundverhältnissen, ohne makroskopisch suspekte Nodi, Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Entnahme des Radialistransplantates vom linken Unterarm: Nach Anzeichnen eines insgesamt 13 x 6 cm messenden Transplantates, unter Konstruktion eines Hautmonitors, erfolgt das Umschneiden des Transplantates in Blutleere. Zunächst radial Darstellen und Mitnahme der Vena cephalica. Darstellen und Erhalt des Ramus superficialis Nervi radialis, dieser kann komplett erhalten bleiben. Darstellen des distalen Gefäßstiels. Durchtrennen des Gefäßstiels. Streng subfasziales Auslösen des Transplantates. Die Arteria ulnaris liegt tief und kommt nicht zur Darstellung. Streng subfasziale Präparation des Transplantates unter sorgfältiger Clippung abgehender Muskeläste. Mitnahme des Monitorbettes. In der Ellenbeuge zeigt sich nun, dass die Vena cephalica relativ schmächtig bleibt und keine sichtbare Brücke zum radialen Stromgebiet ausbildet. Die radialen Venen vereinigen sich jedoch zu einem kräftigen, gemeinsamen Gefäß, daher Clippung der Vena cephalica, Isolation auch Arterie und Vene. Nach Wiedereröffnung der Blutsperre regelrechte Handdurchblutung sowie ausgezeichnete Transplantatdurchblutung. Minutiöse Blutstillung. Absetzen des Transplantates nach regelrechter Durchblutung. Anschließend, nach Wundinspektion, sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Einnaht des aus der rechten Leiste gehobenen Vollhauttransplantates. Anschließend Anlage einer Vakuumversiegelungspumpe sowie Anlage der Kramer-Schiene in Funktionsstellung und Zurücklagern des Armes. Vollhautentnahme aus der Leiste: Hierzu Umschneiden eines 15 x knapp 6 cm messenden, ovalären Hautstückes, streng kutane Hebung, subkutane Mobilisation. Blutstillung und Wundinspektion. Anlage einer 10er Redon-Drainage und kräftiger, zweischichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen. Nun Einnaht des Transplantates kombiniert transoral und transzervikal. Dies ist aufgrund nun deutlicher Schwellung im Rachen- und Zungenbereich deutlich erschwert. Gute Passform, jedoch aufgrund der lokalen Verhältnisse und engen Verhältnisse ausgesprochen mühsame Einnaht. Abschließend suffiziente und allseits intakte Naht. Positionierung des Gefäßstiels sowie des Hautmonitors zervikal. Zwischenzeitlich erfolgte auch die Tracheotomie aufgrund der beschriebenen Schwellungsverhältnisse: Hierzu, bei sehr tief liegenden Ringknorpel, Hautschnitt auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der hier sehr kräftigen Vena jugularis anterior. Ligatur der venendarstellenden infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennen der Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels und des Schilddrüsenisthmus, dieser wird bei sehr dünnen Verhältnissen koaguliert. Sehr tiefliegende Trachea, daher Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk Lappens. Mühsame Einnaht bei tiefliegender Trachea, abschließend jedoch weite Tracheotomie und problemlose Umintubation auf eine 8er Low-Cuff-Kanüle, welche nahtfixiert wird. Es folgt nun zervikal die Gefäßvorbereitung. Hierzu Konditionieren der Lappengefäße sowie der kräftigen Arteria facialis, welche dem kräftigen Radialisgefäß am ehesten entspricht. Sorgfältige adaptierende Gefäßnaht mit 8,0 Ethilon. Anschließend regelrechte Flussverhältnisse mit sofortig venösem Rückstrom und ausgezeichneter Transplantatdurchblutung, daher nun Konditionieren der Vena jugularis externa. Bei gutem Fluss Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5 und problemlose Durchführung der venösen Anastomose mit dem Coupler. Anschließend regelrechter Blutfluss mit erneut ausgezeichneter Vitalität des Transplantates sowie des Hautmonitors. Positionieren des Hautmonitors und Einnaht und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss nach Einlage einer 10er Redon-Drainage. Am Ende der Operation vitale Transplantatverhältnisse. Verbringen des Patienten intubiert auf die Intensivstation. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT2 cN0 Oropharynxkarzinom links. Mühsame, aber suffiziente Rekonstruktion mittels Radialistransplantat. Aufgrund der mühsamen Einnahtverhältnisse sollte die Evaluation des Kostaufbaus .............. Schluckfunktion erst ab dem 9. bis 10. postoperativen Tag erfolgen. Kanülenversorgung, je nach Schluckfunktion. Bitte zervikal unbedingt strikte Vermeidung von Druckverbänden sowie höchste Vorsicht bei Manipulationen, bei unmittelbar subkutan liegender, venöser Anastomose. 