Diktat <CLINICIAN_NAME>: Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, erfolgt zunächt die Inspektion der Primärtumorregion. Hierbei zeigt sich, nach Eingehen mit dem Kleinsasser-Rohr, der exophytische und ulzerierte Tumor bereits im Bereich kaudal der linken Tonsille beginnend, breitflächig über die Pharynxseitenwand nach kaudal ziehend und hier in den Sinus piriformis ziehend, diesen komplett ausfüllend und über die Vorderwand und in die mediale Wand ziehend, hier Infiltration des Larynx. Daher Bestätigung der Indikation zur Laryngektomie. Postkrikoidal und zum Ösophaguseingang freie Verhältnisse. Ebenso die komplette rechte Seite tumorfrei, jedoch aufgrund des langgestreckten, breitflächigen Tumorverlaufes im Bereich der Pharynxseitenwand voraussichtlich Rekonstruktionsbedarf. Es erfolgt nun die Anlage einer nasogastralen Ernährungsonde unter Sicht. Umlagern des Patienten. Heben eines Schürzen-Lappens durch Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen und kranial Präparation des Platysmas. Beginn mit der Neck dissection der rechten Seite. Präparation des M. sternocleidomastoideus und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen von M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis und Darstellen des M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung von Nervus hypoglossus und Arteria thyroidea superior. Eine echte Vena facialis existiert nicht. Freipräparation der Vena jugularis interna. Kranial Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des posterioren Neck-Areals unter sorgfältiger Schonung und Darstellung der zervikalen Plexuswurzeln. Makroskopisch hier keine auffälligen Nodi. Sorfältige Blutstillung. Zuwendung zur Gegenseite. Nun linksseitig primär gleiches Vorgehen. Darstellen von M. sternocleidomastoideus unter Erhalt der Vena jugularis externa. Freipräparation des M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis sowie Darstellen des M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung von Arteria thyroidea superior, Nervus hypoglossus sowie der schmächtigen Vena facialis. Komplettieren der Neck dissection nach Darstellung des Nervus accesssorius bei auffälligen Nodi im jugulu-facialen Winkel unter Darstellung der zervikalen Plexuswurzeln, der Arteria carotis communis sowie des Nervus vagus korresponierend zur Gegenseite linksseitig. Resektion bis nach Level V b. Sorgfältige Kontrolle auf Lymphaustritt. Hier trockene Verhältnisse. Sorgfältige Blutstillung. Zuwenden zur Tumorresektion. Ablösen der infrahyoidalen Muskulatur. Skelettieren des Larynx rechtsseitig. Sorgfältiges und komplettes Auslösen des Sinus piriformis. Linksseitig zeigt sich bereits bei dem Versuch das Schildknorpelhorn auszulösen, hier eine Verwachsung bzw. direkte Adhärenz am Tumor, bei hier partiell eröffnet erfolgt hier die Fadenmarkierung im Sinne eines Nahtverschlusses zur späteren Markierung, Randprobenabdeckung. Skelettieren von Ringknorpel und Trachea unter Darstellung und Ablösen der Schilddrüse. Nun Eingehen nach enoral im Bereich der Vallecula rechtsseitig, Erweitern entlang der aryepiglottischen Falte und hier schleimhautschonendes Vorgehen. Nach Erweitern der Pharyngotomie nun guter Überblick. Es zeigt sich, wie vorbeschrieben, der Tumor infiltrierend bis kaudal der Tonsille. Umschneiden mit Sicherheitsabstand. Etwas vulnerable Verhältnisse im Bereich der Glossotonsillarfurche, ansonsten makroskopisch allseits in sano Umschneidung des Tumors. Gute Kontrolle über die Tiefeninfiltration. Versorgen und Absetzen der Arteria lingualis linksseitig. Größtenteils Schonung der postkrikoidalen Schleimhaut und Absetzen des Tumors makroskopisch in sano. Es erfolgt nun die Randprobenentnahme großteils am Präparat. Die bereits geschilderte Stelle im Bereich des Schildknorpelhorns links bzw. der Pharynxseitenwand hier, wird im Bereich des Weichgewebes zusätzlich abgedeckt. Zudem in situ Randprobenentnahme der geschilderten vulnerablen Stelle komplett im Zungengrund bis zur Tonsillenloge. In der Schnellschnittdiagnostik werden nun sämtliche Tumorproben als Dysplasie und karzinomfrei diagnostiziert, daher ist hier von einer R0-Situation auszugehen. Sorgfältige Blutstillung. Diktat <CLINICIAN_NAME>: Defektrekonstruktion. Inspektion des Defektes. Es zeigt sich ein Hypopharynxdefekt beginndend am Weichgaumen bis zum Ösophaguseingang. Am Weichgaumen und im oberen Teil des Hypopharynx fehlt mehr als die Hälfte der Pharynxschleimhaut. Eine primäre Naht ist in diesem Bereich nicht möglich. Im distalen Bereich am Ösophaguseingang fehlt ein Viertel bis ein Drittel. Hier ist eine primäre Naht noch vertretbar. Entscheidung zur Defektrekonstruktion mit einem anterolateralem Oberschenkeltransplantat von rechts. Intraoperativ nochmals Demo an <CLINICIAN_NAME>. Dann Zuwendung zum Oberschenkel. Zunächst dopplern der Perforanzgefäße. Es können fünf gute Perforator-Gefäße identifiziert werden, wovon drei als Hauptperforatoren geltend gemacht werden können. Einzeichnen des Transplantates 12 x 7 cm, so dass die gedopplerten Perforatorgefäße sich zentral im Bereich des Transplantates befinden. Einschneiden am Oberrand. Darstellen der Faszie und des Musculus rectus femoris. Darstellen des Musculus intermedius und des Sulcus. Darstellen des Ramus descendens, der Arteria circumflexa femoris und Aufsuchen der Abgänge der Perforansgefäße. Dies geling problemlos. Die Perforansgefäße werden vom Stiel nach peripher Richtung Muskel und Haut durchpräpariert. Umschneiden des gesamten Transplantates und Absetzen des distalen Stielendes. Dann Entwickeln des Transplantates unter Schoung der Perforatorgefäße. Um die Perforatorgefäße an der Rückfläche wird etwas Muskulatur belassen. Absetzen des Stiels relativ weit proximal. Es kann eine gute Arterie und zwei Venen gehoben weren. Der Nervus wird durchtrennt. Bipolare Koagulation. Einlage einer Redon-Drainage und direkter Wundverschluss im Bereich des Oberschenkel. Nun Zuwendung zum Pharynxdefekt. Zuerst Konditionierung von Blutgefäßen. Die Blutgefäßsituation ist sehr schlecht. Es besteht nur noch ein Stumpf der Thyroidea superior auf beiden Seiten. An venösen Anschlussgefäßen ist so gut wie nichts mehr vorhanden bis auf eine Vena jugularis externa und die Jugularis interna. Es wird der Stumpf der Thyroidea superior auf der linken Seite konditioniert sowie die externa und die Jugularis interna. Zunächst Einpassen des Transplantates. Hier Vorlegen von Nähten im Bereich des Oropharynx und Hypopharynx auf der linken Seite. Einnähen des Transplantates. Dies gelingt sehr schwierig, da der Patient den Kopf nicht reklinieren kann und man sehr weit kranial das Transplantat am Weichgaumen und am Zungengrund einsetzen muss. Letztlich kompletter Pharynxverschluss durch das Transplantat und im distalen Bereich primäre Pharynxnaht. Dann Konditionierung der Lappengefäße und Beginn mit der Anastomose der Arterie. Dies gelingt probelmlos. Dann Anastomosierung der Vena jugularis externa mit einer Transplantatvene. Dieses ist sehr schwierig, aufgrund eines großen Kaliberunterschiedes. Dieser Kaliberunteschied kann durch schräges Anschneiden der Transplantatvene auch nur partiell ausgeglichen werden. Eine weitere Vene muss End-zu-Seit auf die Jugularis interna links gesetzt werden. Auch dieses ist nicht einfach. Am Ende sehr gute Stielpulsation und extrem guter Rückfluss in den Venen. Am Ende noch Einnaht des Tracheostomas. Zurückschlagen des Schürzenlappens. Vorher Einlage von Redon-Drainagen. Transplantatkontrolle von transoral. Hier gute Transplantatdurchblutung. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Bitte postoperativ für 24 Stunden 3 x 3 g Unacid fortführen sowie tägliche Lappenkontrollen nach üblichem Schema.   