Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Nach entsprechender Vorbereitung erfolgt zunächst noch einmal die Oropharyngoskopie: Hier sieht man den ulzerierten Tumor, der auf die Tonsille beschränkt zu sein scheint, jedoch palpatorisch weit nach lateral reicht. Anlage der PEG-Sonde.Nach Eingang in den Magen und postitiver Diaphanoskopie erfolgt die Sondeneinlage unter Sicht. Dies erfolgt problemlos. Anlage eines Wundverbands. Infiltration mit Lokalanästhetikum im Bereich des Halses. Durchführen der Tracheostomie: Hierzu scharfes Durchtrennen der Haut und des subkutanen Fettgewebes. Auseinander Drängen der prälaryngealen Muskulatur, Unterminieren des Isthmus der Schilddrüse und Darstellen der Lamina praetrachealis. Dann Eröffnen der Trachea zwischen der 2 und 3 Trachealspange und problemlos Umintubation der Patientin. Anlage der unteren Stomanähte zur mukokutanen Anastomose. Anschließend steriles Abwaschen und Abdecken des Halses, des Armes sowie des rechten Oberschenkels. Beginn mit der Neck dissection auf der rechten Seite. Hier werden unter Schutz sämtlicher nicht-lymphatischer Strukturen die Regionen I bis V ausgeräumt nach Darstellung und Skelettierung des M. Sternocleidomastoideus. Dabei Neurolyse des N. accessorius und Hypoglossus sowie Neueinbettung der Nerven. Anschließend werden die A. thyroidea superior, lingualis und fazialis an ihrem Abgang aus der Carotis externa dargestellt und somit die Carotis externa nach lateral verlagert, bis man sicher den Tumor umfahren kann. Die A. lingualis auf der rechten Seite kann nicht erhalten werden, da sie mitten durch den Tumor verläuft, sodass sie abgesetzt wird. Der N. hypoglossus wird vollständig skelettiert und kann bis zuletzt erhalten werden. Palpatorisch reicht der Tumor bis knapp über das Zungenbein. Anschließend Eröffnen des Pharynx kaudal des Tumors und kranial des Zungenbeins im Bereich der lateralen Hypopharynxwand. Sodann wird der Tumor unter Sicht sukzessive vollständig von transzervikal entwickelt und mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand reseziert. Anschließend Entnahme von Histologien aus den Schleimhautrandbereichen. Diese erweisen sich sämtlich schnellschnitthistologisch als tumorfrei. Anschließend Ausmessen des Defektes mit einem 7 x 5,5 cm großen Defekt. Übergang zur Neck dissection der linken Seite. Diese erfolgt in analoger Weise wie auf der rechten Seite nach Darstellung und Skelettierung des M. Sternocleidomastoideus, dabei Verlagerung, Neurolyse sowie Neueinbettung des N. accessorius und Hypoglossus. Auch hier werden sämtliche nicht-lymphatische Strukturen geschont und die Region II bis V ausgeräumt. Verschluss der linken Halsseite durch mehrschichtige Wundnaht nach Einlage einer Redon-Saugdrainage. Anlegen eines Druckverbands. Hebung des radialen Unterarmlappens links Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen ( 7 x 5,5 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßklipp bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defeckdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Nach entsprechendem Entwickeln des Radialislappentransplantats wird dieses transzervikal in den Defekt eingebracht. Anschließend wird der Radialislappen in den rechten Oropharynx transoral eingenäht. Die letzten kaudalen Nähte im Bereich des Zungengrundes und der lateralen Hypopharynxwand werden transzervikal ausgeführt, sodass ein vollständiger spannungsfreier Defektverschluss resultiert. Nochmalige Kontrolle von transoral. Anschließend erfolgen die beiden Anastomosen. Zunächst erfolgt die arterielle Anastomose nach entsprechender Vorpräparation an die A. thyroidea superior. Die kaliberstarke Vene, die das oberflächliche als auch das tiefe Abflussgebiet des Lappens aufnimmt, wird in End-zu-Seit-Anastomose an die V. jugularis interna angebracht. Bei Abschlusskontrolle keine Blutung sichtbar bei vitalem Transplantat. Einlage einer Redon-Saugdrainage als auch einer Easy-Flow-Drainage. Mehrschichtiger Wundverschluss rechts zervikal. Anlage eines Druckverbands. Kontrolle des Lappens transoral, wobei das Transplantat absolut vital ist. Umintubation der Patientin auf eine 8er Rügheimer-Kanüle, die an der Haut fixiert wird. Anlage eines Halsverbandes. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Fazit: Transzervikale Resektion eines Tonsillenkarzinoms auf der rechten Seite mit selektiver Neck dissection auf beiden Seiten. Defektdeckung über ein mikrovaskulär anastomosiertes Radialislappentransplantat vom linken Unterarm. Die arterielle Anastomose erfolgt über die A. thyroidea superior. Die venöse Anastomose bildet eine End-zu-Seit-Anastomose an die V. jugularis interna. Defektdeckung am linken Unterarm über ein Spalthauttransplantat vom rechten Oberschenkel. Zusätzlich Durchführen einer Tracheotomie als auch einer PEG-Anlage.  