Zunächst Inspektion der Primärtumorregion nach transnasaler Intubation und Vorbereitung durch die Kollegen der Anästhesie. Lagerung des Patienten. Es zeigt sich der vorbeschriebene ulzerierte Tumor im Bereich der Zungenunterseite sowie des vorderen Mundbodens rechtsseitig mit Großteils endophytischem Tumoranteil und kompletter Fixation der Zungenunterseite rechtsseitig korrespondierend zur präoperativen Klinik. Keine Infiltration des Alveolarkamms. Keine Infiltration des linksseitigen Mundbodens. Es erfolgt nun das Umschneiden des Tumorgeschehens mit Sicherheitsabstand von gut 1 cm im Bereich des vorderen Alveolarkamms. Hier Abschieben der Schleimhaut vom Knochen, ansonsten weite in sano-Resektion im Bereich der Zunge, Wachstum Richtung äußere Mundbodenmuskulatur, diese zeigt sich jedoch nicht infiltriert. Freilegen der Mundbodenmuskulatur, kein direkter Kontakt zur Metastase in Level I rechtsseitig. Makroskopisch und palpatorisch in sano-Resektion des Tumors, dieser geht fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik und zeigt sich am Präparat in sano reseziert. Knappe Stelle basal Richtung Zungenspitze bei ansonsten deutlich in sano Resektion. Daher erfolgt hier abschließend zur Erweiterung des Sicherheitsabstandes ein Nachresektat, welches zur definitiven Histologie geht, sodass abschließend eine sichere in sano-Resektion vorliegt. Vermessen des Defektes. Zuwenden zunächst zu den Neck dissection und zur Tracheotomie. Beginn mit der rechten Seite. Submandibuläre Schnittführung. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Durchtrennen und Abpräparation des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus, des M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis sowie Darstellen des M. digastricus. Hierbei zeigt sich vor der Glandula submandibularis gelegen eine mäßig verschiebliche, hochsuspekte Raumforderung, welche dem Unterkiefer anliegt, hier jedoch noch etwas Verschieblichkeit aufweist. Darstellen und Präparation der V. facialis, diese hat einen Abfluss in die V. jugularis anterior sowie in die V. jugularis interna. Auslösen der Glandula submandibularis unter Mitnahme des Level Ib, hier einige kleine, aber derbe und damit auffällige Nodi. Zur Resektion der Metastase Inzision am Unterkiefer auf das Periost. Abschieben vom Periost. Hier kann jedoch die Metastase gelöst werden. Absetzen des Venter anterior des M. digastricus bei hier eindeutiger Infiltration. Ebenso umschriebene Infiltration des vorderen Mundbodens. Daher hier eindeutige perinodale Ausbreitung. Mitnahme en bloc, hier von Level Ia. N. hypoglossus, N. lingualis sowie A. lingualis und A. facialis können erhalten bleiben. Nun Freipräparation der V. jugularis interna nach Darstellen des N. accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes sowie Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste und unter Darstellung der A. carotis communis sowie des N. vagus. Bei der Präparation der V. jugularis interna fällt auf der A. carotis communis liegend eine hochsuspekte Raumforderung auf, die von anterior in den jugulofazialen Winkel reicht. Sorgfältige Präparation der Vene. Es zeigt sich hier eine umschriebene Infiltration der Mündungsstelle der V. facialis. Daher wird diese abgesetzt. Ebenso Absetzen des Gefäßes zur V. jugularis anterior. Komplettieren und Freilegen der V. jugularis interna unter Erhalt der Kontinuität nach kranial und Komplettieren der Neck dissection. Es erfolgt die Anlage des Tunnels nach enoral. Schaffen eines ca. 3 QF messenden Tunnels zur Stielpositionierung. Zuwendung zur Neck dissection der linken Seite. Hier ebenfalls submandibuläre Schnittführung, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe, Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Abpräparation des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus und Erhalt der V. jugularis externa sowie auf der Gegenseite. Darstellen des M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis unter Mitnahme der Kapsel. Darstellen des M. digastricus. Freipräparation und Erhalt der V. facialis. Darstellen des N. accessorius. Freipräparation der V. jugularis interna. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Darstellung und Schonung der Ansa cervicalis der A. thyroidea superior sowie des N. hypoglossus und Erhalt der in die V. jugularis interna abführenden V. facialis. Darstellen des N. accessorius. Komplettieren nach Level V, Exploration der sonographisch beschriebenen Raumforderung in Level Vb. Hier zeigt sich tatsächlich eine ca. 1 cm messende ovaläre, jedoch derbe und damit suspekte Raumforderung. Diese wird exstirpiert und das Level Vb komplettiert. Sorgfältige Versorgung von etwas austretender Lymphflüssigkeit. Abschließend absolut trockne Verhältnisse. Auch nach mehrfacher Inspektion, sodass abschließend die Wundspülung erfolgt, später die Einlage einer 10er Redondrainage und der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss. Anschließend nun Durchführen der Tracheotomie bei Z.n. Thyreoidektomie. Horizontale Inzision unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels sowie der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen 2. Und 3. Trachealring unter Bildung einer horizontalen Visiertracheotomie. Anschließend Einnaht der mukokutanen Anastomose, später problemlose Umintubation auf einr low cuff-Kanüle, die nahtfixiert wird. Anschließend nun Vermessen des Defektes. Es resultiert nach Tumorresektion eines Resektion des vorderen Drittels bzw. der vorderen Hälfte der rechtsseitigen Zunge sowie Resektion des vorderen Mundbodens. Aufgrund der schlanken Verhältnisse Entschluss zur Hebung und Defektdeckung mit anterolateralem Oberschenkeltransplantat. Hier nach dopplersonographischer Identifikation des Hauptperforators sowie Markierung der anatomischen Landmarken dopplersonographische Identifikation von 2 Nebenperforatoren Anzeichnen des insgesamt 6 x 8 cm messenden Transplantates mit spezieller Mundbodenkonfiguration. Anschließend nun mediale Inzision, Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Sicherstellen des M. rectus femoris. Subkutanes Auslösen unter Schonung des gefäßführenden intermuskulären Septums. Durchführung eines Entlastungsschnittes nach Identifikation der Stielgefäße. Es zeigt sich ein steil nach kaudal laufender schräger Ast sowie ein weiterer oberer schräger Ast. Identifikation des Hauptperforators mit musculo-kutanem Verlauf. Freipräparation des Hauptperforators. Es zeigt sich zunächst das Einnaht der Nebenperforatoren von diesem abgeht, später bei Präparation zeigt sich auch der zweite Nebenperforator abgehend von dem Hauptperforator. Nach Verfolgen des Perforators zeigt sich dieser von dem schrägen oberen Gefäß abgehend, belassen eines kleinen Muskelcuffs am Abgang des Perforators. Komplettes Umschneiden des Transplantates nach Präparation des Gefäßstiels. Konditionieren der Stielgefäße und Absetzen des vitalen Transplantates. Sorgfältige Blutstillung im Bereich des Beines. Anschließend Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss unter Resektion überschießender Hautanteile. Anschließend erfolgt nun die transorale Einarbeitung des Transplantates. Dieses gelingt gut und suffizient gute Volumenauffüllung im Bereich der Zungenspitze sowie der fehlenden seitlichen Zunge. Positionierung der Stielgefäße, Konditionieren der A. thyroidea superior. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8,0 Ethilon. Anschließend Konditionieren der Transplantatvene. Durchführen einer venösen Anastomose mit dem Coupler-System auf die V. thyroidea superior bei regelrechte Stielposition und Transplantatdurchblutung. Anschließend regelrechte Transplantatdurchblutung und positives Ausstreichphänomen und regelrechte Stielpulsation, sodass anschließender sorgfältiger Wundverschluss rechts zervikal erfolgt, anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Anmerkung: Aufgrund der dokumentierten Ablehnung einer PEG-Sonde seitens des Patienten erfolgte die Einlage einer nasogastralen Ernährungssonde. Der Patient erhält intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Clindamycin, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortführen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 Mundbodenkarzinom rechtsseitig mit auffallend aggressiven und diskontinuierlichen Metastasierungsmuster. Intraoperativ cN2c Halsstatus möglich, daher sollte hier eine zügige adjuvante Therapie eingeleitet werden. Bei regelrechter Transplantatheilung kann ab dem 7. Bis 8. Postoperativen Tag mit der Schluckdiagnostik begonnen werden. Die Anlage einer PEG-Sonde im Intervall erscheint erforderlich. 