Zu Beginn der Operation, nach Intubation und Einleitung der Narkose, erfolgt die Pharyngoskopie zur nochmaligen Inspektion des Befundes: Es zeigt sich ein von der Tonsille ausgehendes Tumorwachstum mit Ausbreitung auf den linken Weichgaumen bis parauvulär, jedoch nicht den Hartgaumen mit einbeziehend. Das Tumorwachstum erstreckt sich des Weiteren auf den Zungengrund und erfasst ca. 1/4 bis 1/3 des Zungengrundes links. Kaudalwärts zieht der Tumor bis in die Vallecula und bis gerade oberhalb des Eingangs des Recessus piriformis linksseitig. Von enoral wird der Tumor zunächst im Bereich des Weichgaumens bis zum Übergang Zungengrund präpariert. Aufgrund der weiteren tiefen Ausdehnung und der schlechten Einsehbarkeit wird beschlossen, die weitere Tumorresektion über eine laterale Pharyngotomie, nach entsprechender Neck dissection linksseitig, anzugehen. Hierzu zunächst Hautschnitt entlang der Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen des Platysmas und Präparation zur Gefäßnervenscheide. Aufgrund der ausgedehnten Metastasierung (cN2b) mit Infiltration von Musculus sternocleidomastoideus, Nervus accessorius sowie dem kranialen Anteil, gerade im Bereich des Abgangs der Vena facialis von der Vena jugularis interna sowie der Infiltration des Musculus digastricus und Einzelabgängen der Arteria carotis externa, wird eine erweitert radikale Neck dissection durchgführt. Es folgt hierzu die Präparation der Gefäßnervenscheide im kaudalen Anteil, Identifikation des Nervus vagus und der Arteria carotis communis sowie der Vena jugularis interna. Die Vena jugularis interna wird nach einem Abgang der Vene zur Schilddrüse linksseitig oberhalb hiervon abgesetzt. Der Musculus sternocleidomastoideus wird ebenfalls kaudal abgesetzt sowie kranial im Bereich des Mastoids. Umfahren des Musculus digastricus Venter posterior und Absetzen des Muskels. Auch die Vena jugularis interna wird sorgfältig dargestellt und an ihrem Eintritt in das Foramen jugulare ligiert und durchtrennt. Der Tumor infiltriert gleichsam den Sympathikus-Grenzstrang und somit muss dieser ebenfalls durchtrennt werden. Der Tumorzapfen kann unmittelbar auf Höhe des Foramen intervertebrale abgesetzt werden. Unter Mitnahme des Nervus accessorius sowie kranialen Anteilen des Plexus kann die ausgedehnte Metastasierung makroskopisch in toto reseziert werden. An der Arteria carotis werden die Abgänge von Arteria facialis, Arteria lingualis ligiert und durchtrennt. Der Nervus hypoglossus wird in seinem gesamten Lauf freipräpariert und kann erhalten werden. Auch der Nervus vagus wird präpariert und kann erhalten werden. Im Rahmen der Operation wird auch Level Ib vollständig ausgeräumt, unter Mitnahme der Glandula submandibularis. Der im Vorfeld anresezierte Wundgrund wird nun von cervicalwärts erreicht. Der Zungengrund kann mit dem Tumor gefasst und nun unter hervorragender Sicht auch im mittleren und kaudalen Anteil umfahren werden. Das gesamte Präparat wird anschließend zur histo-pathologischen Beguchtachtung eingeschickt. Da sich zwischen Pharynxwand und Eingang Recessus piriformis Carcinoma in situ-Anteile befinden, wird hier nochmal eine gründliche Nachresektion durchgeführt sowie eine finale Randprobe entnommen. Es folgt die Neck dissection auf der rechten Seite: Hierzu Hautschnitt entlang der Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus und Präparation der Gefäßnervenscheide. Vena jugularis externa und Nervus auricularis magnus werden erhalten. Präparation entlang des Musculus omohyoideus bis zum Zungenbein und entlang des Musculus digastricus Venter posterior bis zur Laterobasis. Heben von Neck-Block II, III und IV unter Schonung sämtlicher Nerven- und Gefäßstrukturen. Abschließend noch Hebung von Level V unter Schonung des Nervus accessorius und des Plexus cervicalis. Makroskopisch auffällige Lymphknoten finden sich hier nicht. Einlage einer 10er Redon-Drainage, Subkutannähte sowie Einzelknopfhautnaht. Parallel zur rechtsseitigen Neck dissection erfolgt die Hebung des Radialis-Transplantates vom linken Unterarm. Hierzu wird entsprechend des gesetzten Defektes und nach entsprechender Ausmessung ein individuell geformtes Radialis-Hauttransplantat eingezeichnet und entsprechend, unter Mitnahme eines Hautmonitors, gehoben. Die Hebung erfolgt in typischer Weise und Erhalt des Ramus superficialis des Nervus radialis. Durchtrennen des Gefäßstiels nach vorausgegangener lateraler radialer sowie ulnarer Präparation erfolgt nun die Hebung des Radialis-Transplantates subfaszial unter Schonung von Peritendineum von distal nach proximal bis zur Ellenbeuge. Präparation der Arteria radialis bis zur Einmündung in die Arteria ulnaris sowie der Venae comitantes bis zur Einmündung in ein gemeinsames Gefäß. Öffnung der zuvor gesetzten Blutsperre und Blutstillung. Entnahme des Radialis-Transplantates und Einführen des Radialis-Transplantates von außen nach innen und nach und nach Einnaht und Rekonstruktion des Weichgaumens sowie der Rachenseitenwand und des Zungengrundes mit dem präformierten Lappen. Der kraniale Anteil wird von enoral, die kaudalen Anteile über die Pharyngotomie eingearbeitet. Das Transplantat passt sich spannungsfrei ein und hat eine ideale Größe. Parallel hierzu Hebung von Vollhaut aus der rechten Leiste. Sorgfältige Blutstillung. Primärer Wundverschluss. In die rechte Leiste wird eine 8er Redon-Drainage eingelegt. Die Vollhaut wird sorgfältigst ausgedünnt und der Hebedefekt am linken Unterarm teils primär, teils mit Vollhaut gedeckt. Nach entsprechender Ritzung der Vollhaut Applikation einer VAC-Pumpe, die für 7 Tage belassen werden sollte. Anlage einer Cramer-Schiene. Zurückstellung von Hand und Unterarm. Zuvor noch Anlage eines Tracheostomas durch Hautschnitt im Bereich des Jugulums. Präparation des Subkutangewebes sowie der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellung des Schilddrüsen-Isthmus, Durchtrennen desselben. Darstellen der Tracheavorderwand und Anlage eines kaudal gestielten Björk-Lappens. Sorgfältige Annaht der Trachea an die Haut. Umintubation. Annaht der Kanüle. Nach erfolgreicher mikrovaskulärer Anastomisierung durch End-zu-End-Anastomose der Lappenarterie mit der Arteria thyroidea superior (8/0 Nylon) sowie der Lappenvene mit dem zuvor beschriebenen thyroidalen Venenabgang von der Vena jugularis interna (Coupler 2,5 mm) und der Kontrolle eines hervorragenden arteriellen und venösen Flusses sowie eines guten Colorids des Transplantates erfolgt nun die Einlage einer Redon-Drainage und Fixierung der Redon-Drainage durch Loops im Situs, damit es nicht zu einem Ansaugen des Lappenstiels kommen kann. Nach Sicherstellung des trockenen Wundbettes erfolgen Subkutannähte sowie Hautnaht. Monitorieren des Transplantates in typischer Weise sowie Vermeiden jeglicher Verbände sowie Verbände im Bereich des Halses. Oberkörperhochlagerung sowie Kopfgeradelagerung. Bei Problemen mit dem Transplantat bitte Benachrichtung des Operateurs zu jeder Zeit. 