Nach Einleitung der Narkose mit Intubation und Vorbereitung des Patienten durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt zunächst die Lagerung des Patienten. Durchführen einer Pharyngoskopie zur erneut aktuellen Ausdehnungsbestimmung. Es zeigt sich am rechten Zungenrand ein exulzerierter Tumor mit Infiltration des seitlichen und hinteren Mundbodens mit Übergang über den hinteren Mundboden auf den vorderen Gaumenbogen und umschrieben auf die Tonsillenloge. Der Tumor wächst von anterior nach posterior im Bereich des Zungenrandes submukös zunehmend infiltrierend und erreicht im Bereich des Zungengrundes ca. 1/3 der Ausdehnung, im Bereich des Zungengrundes komplett submuköses Tumorwachstum. Vallecula, Epiglottis sowie Pharynxseitenwände zeigen sich tumorfrei. Daher zunächst Zuwenden zur transoralen Tumorresektion. Es erfolgt die Umschneidung des Tumors mit der Monopolaren sowie später in Dissektionstechnik unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von knapp 1 cm im Bereich des Schleimhautbereichs sowie 1,5 cm im Zungenbereich. Im Bereich der Zungenmuskulatur Erweiterung des Sicherheitsabstandes. Resektion des Weichgaumenanteils unter Mitnahme der Tonsillenloge im Sinne einer radikalen Tonsillektomie. Erhalt des hinteren Gaumenbogens sowie der Uvula. Resektion des kompletten hinteren Mundbodens. Hier wird der Alveolarkamm erreicht, jedoch hier keine Infiltration, daher Inzision der Schleimhaut und Ablösen mit dem Freer. Es zeigt sich nun nach Mobilisation im Zungenbereich und Absetzen im Schleimhautniveau, dass der Tumor deutlich nach submandibulär sowie Richtung Zungengrund wächst. Hier keine komplette Kontrolle transoral. Daher, nach bis auf den Zungengrund komplettem Auslösen im Schleimhautbereich, Zuwenden zum transzervikalen Vorgehen zur Komplettierung der Tumorresektion. Nun Umlagern des Patienten. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus rechts. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Abpräparation des Platysmas. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis externa. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Es zeigt sich in Level II eine derbe und ausgedehnte sowie infiltrativ wachsende Metastase, welche sich bei der Präparation des Musculus sternocleidomastoideus mit deutlicher Infiltration des Muskels zeigte. Daher kaudal Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus auf Höhe des Musculus omohyoideus. Darstellen und Freipräparation der Vena jugularis interna, nach kranialer Präparation Mitnahme des Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Freipräparation der Vena jugularis interna bis oberhalb des Abgangs der Vena thyroidea superior. Hier zeigt sich eine deutliche Infiltration durch die Metastase. Ebenso Infiltration des Nervus accessorius. Absetzen der Vena jugularis interna oberhalb der genannten Schilddrüsenvene. Absetzen des Nervus accessorius und Mitnahme des Accessoriusdreieckes. Darstellen und Präparation der Arteria carotis communis mit Bulbus. Hier zieht die Metastase hart dran, infiltriert den Nervus hypoglossus, welcher abgesetzt werden muss, ebenso direkter Kontakt mit Arteria pharyngea ascendens, Arteria occipitalis, welche ebenfalls beide nach Ligatur abgesetzt werden, später werden auch die Arteria lingualis sowie die Arteria facialis ligiert und abgesetzt. Resektion der Metastase sowie in toto, nach auch Absetzen bei umschriebener Infiltration, des Musculus digastricus. Freipräparation der Carotis-Äste. Das vordere Neck-Präparat wurde unter Erhalt der Arteria thyroidea superior ausgeräumt. Exstirpation der Glandula submandibularis und damit auch basale Wegnahme des Mundbodens. Ausräumen von Level I b unter sorgfältiger Schonung und Darstellung des Ramus marginalis mandibulae. Hier mehrere Nodi. Erweiterung der Pharyngotomie nach dorsal. Komplettierung und Darstellung des Resektionsgebietes über beide Zugangswege. Kontrolle des Einstiegs im Bereich der Pharyngotomie. Dieser liegt mit deutlichem Sicherheitsabstand vom Tumor entfernt. Gute Übersicht nun. Resektion und Absetzen an der Pharynxseitenwand und Resektion des Tumors mit Mitnahme von gut 1/3 Zungengrund mit makroskopisch soweit in sano-Resektion. Bereits zuvor wurden im Bereich der enoralen Absetzungsränder komplett abdeckend Randproben entnommen. Komplettierung der Randproben transzervikal im Bereich des Zungengrundes sowie der Pharynxseitenwand. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik komplett als tumor- und dysplasiefrei begutachtet. Daher ist bei komplett abbildenden Randproben nun von einer R0-Resektion auszugehen. Es resultiert ein weiter Pharynxdefekt. Ausmessen des Pharynxdefektes und Konzipierung des Lappenformates. Aufgrund der Zungenresektion erfolgt nun die Entscheidung zur Entnahme eines Oberschenkeltransplantates. Parallel hierzu erfolgt die Neck dissection der linken Seite. Neck dissection. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus, Musculus omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der Arteria thyroidea superior, der Vena facialis sowie des Nervus hypoglossus. Freipräparation der Vena jugularis interna. Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste sowie der Ansa cervicalis. Anschließend Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung und Darstellung des Nervens. Anschließend sorgfältige Wundinspektion und bei trockenen Wundverhältnissen durchführen einer Wundspülung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Hebung des Oberschenkeltransplantates. Nach Anzeichnen der Orientierungsmarken und Identifikation des intermuskulären Septums erfolgt nun die dopplersonographische Identifikation der Hautperforatoren. Dieses ist extrem mühsam. Es gelingt lediglich im Bereich der Oberschenkelmitte einen kleinen Perforator dopplersonographisch zu identifizieren. Entschluss zur Exploration. Anzeichnen des Transplantates. Dieses ist speziell für Zungengrund und Weichgaumen konfiguriert, insgesamt mit einer Gesamtlänge von 15 cm und einer Breite von bis zu 6 cm. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der Oberschenkelfaszie. Darstellen und Sicherstellen des Musculus rectus femoris. Nun Inspektion des intermuskulären Septums. Es zeigt sich hier, dass im intermuskulären Septum kein Perforator verläuft zwischen Vastus lateralis und Femoris rectus. Es zeigt sich aber aus dem Septum, zwischen Intermedius und Vastus lateralis, ein Perforator an identifizierter Stelle in das Transplantat einziehend, bei medial sehr kräftigen Gefäßen der Arteria femoralis lateralis nun Entschluss zur Perforator-Exploration mit Möglichkeit zu ggf. Perforator-Lappenversorgung. Verfolgung des schmächtigen Perforators nach Verfolgen unter den Musculus intermedius. Rasche Zunahme der Perforator-Stärke mit Mündung in den ausgesprochen kräftigen Gefäßstiel. Daher komplettes Auflösen des Musculus intermedius. Identifizierung und Präparation eines weiteren, noch kleineren Perforators. Komplettes Auslösen aus dem Muskel und damit Präparation eines Perforator-Lappens. Isolierung des Transplantates auf den Gefäßstiel und Absetzen des vitalen Transplantates, auch Isolation auf eine kräftige Arterie sowie Vene. Sorgfältige Wundinspektion und Spülung. Anschließend Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, mehrschichtiger Wundverschluss unter Resektion überschießender Hautanteile. Anschließend erfolgt die Einnaht des Transplantates. Dieses geschieht kombiniert transoral und transzervikal. Insgesamt gut Passform mit komplettem Abdecken des Defektes. Bei Einnaht zeigt sich, bei insgesamt marodem Zahnstatus, der linke Eckzahn lose. Dieser wird exstirpiert. Es zeigt sich jedoch bei weiterer Inspektion ein ausgesprochen sanierungsbedürftiger Zahnstatus mit mehreren lockeren Zähnen. Einnaht des Transplantates. Allseits dichte Verhältnisse. Daher nun Konditionieren der Halsgefäße rechts zur Anastomose. Konditionieren der Arteria thyroidea superior sowie der Vena thyroidea superior, welche durch die kaudal erhaltene Vena jugularis interna einen ausgezeichneten Fluss aufweist. Konditionieren der Lappengefäße. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8-0 Ethilon. Dieses gelingt gut und sofortig suffizient. Dichte Verhältnisse im Bereich der Anastomose und sofortig regelrechter, venöser Rückfluss. Daher Konditionieren der Vena thyroidea superior. Ausmessen eines Couplers der Größe 4-0 und problemloses Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler-System. Anschließend regelrechte Zirkulation und Pulsation mit ausgezeichneter Transplantatdurchblutung. Daher, nach abschließender Wundinspektion, Einlage einer geführten 10er Redon-Drainage und anschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Bereits zeitversetzt hierzu wurde die Tracheotomie durchgeführt. Hierzu Hautschnitt ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Spalten der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas mit Durchführung der mukokutanen Anastomose. Anschließend problemlose Intubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Abschließende Inspektion. Vitales Transplantat. Rücklagerung des Patienten und Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT3 cN2c Mundhöhlen-/Oropharynxkarzinom. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten und der Lappengröße sowie Defektlage aufwendige Rekonstruktion. Erweitert radikale Neck dissection sowie Tumorresektion rechts mit zusätzlicher Resektion des Nervus hypoglossus sowie des Nervus lingualis. 