Einleitung der Narkose. Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Steriles Abwaschen und Abdecken. Einsetzen eines bezogenen Wundsperrers in den Mund und des Spandex. Inspektion der Zunge. Es zeigt sich eine exophytische Raumforderung im Bereich des rechten Zungenrandes. Die Raumforderung ist deutlich progredient. Sie breitet sich weit über die Mittellinie aus auf die linke Seite. Der Tumor geht palpatorisch vor allem auch im mittleren und hinteren Teil der Zunge bis auf die andere Seite über. Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Es wird die Entscheidung getroffen, trotz der deutlich progredienten Tumorausdehnung, die Operation mittels kompletter Tumorentfernung durchzuführen. Einschneiden der Schleimhaut mit der monopolaren Nadel und sukzessives Umschneiden des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1 cm. Dafür wird das Ultraschallmesser sowie auch die konventionelle Schere und bipolare Pinzette verwendet. Im Bereich des linken Zungengrundes bleibt nur ein schmaler Schleimhautstreifen bestehen. In diesem Bereich ist auch kein kompletter Zentimeter Sicherheitsabstand möglich, ohne diesen verbleibenden Schleimhautstreifen zu entfernen. Im Zungenspitzenbereich verbleibt mehr Gewebe. Während der Tumorresektion Darstellung der A. lingualis auf der linken Seite. Es zeigt sich deutlich, dass diese Arterie auch in den Tumor hineinzieht. Nochmals Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>. Es wird entschieden die Tumorresektion fortzuführen, auch unter Entfernung der A. lingualis auf der linken Seite. Hierfür muss auch noch ein Nachresektat genommen werden, um auch in diesem Bereich letztlich eine R0-Situation zu erreichen. Im Bereich des Zungengrundes kann vom transoralen Zugang keine ausreichende Übersicht gewährleistet werden. Daher nun Umlagerung zur Neck dissection. Anlage eines Schürzenlappens. Durchführung der Neck dissection auf der rechten Seite unter Darstellung des M. sternocleidomastoideus, M. omohyoideus und M. digaster, der Glandula submandibularis. Darstellen der Halsgefäßscheide. Freipräparation der V. jugularis interna, der V. fazialis und des N. accessorius. Auslösen des Neck-Präparates IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Durchtrennung des M. digaster Venter posterior. Palpation des Tumors und weitere Tumorresektion von transzervikal mittels Pull-Through-Technik. Der Tumor erfasst auch das Zungenbein und die Glandula submandibularis auf der rechten Seite. Diese Strukturen werden en-bloc mit dem Tumorresektat entfernt. Entnahme von Randproben vom Präparat und Einsenden zum Schnellschnitt. Noch Entnahme von zwei Nachresektaten, an denen möglicherweise makroskopisch knapp reseziert wurde. Alle Randproben sowie alle Nachresektate zeigen sich im Schnellschnitt tumorfrei. Endgültig R0-Situation. Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> und Befunddemonstration. Gemeinsames Planen der Defektrekonstruktion mittel Remmert-Lappen und Radialis-Transplantat. Arbeiten im Zwei-Team-Verfahren. <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> führen die Neck dissection auf der linken Seite durch. Dafür Darstellung des M. sternocleidmastoideus, M. omohyoideus und M. digastricus, Glandula submandibularis, Darstellung der Halsgefäßscheide. Freipräparation der V. jugularis interna, der V. fazialis und der A. thyroidea superior. Auslösen des Neck-Präparates Level IIa bis Va unter Schonung der Plexusäste. Heben des Remmert-Lappens. Hierfür Darstellen der infrahyalen Muskulatur. Ablösen der infrahyalen Muskulatur und Auslösen der A. thyroidea superior und der V. fazialis. An der A. thyroidea superior und Begleitvenen der V. fazialis bleibt der Remmert-Lappen gestielt, sodass er locker nach oben geschlagen werden kann. Parallel zur Neck dissection und der Hebung des Remmert-Lappens, Heben des Radialis-Transplantates von links. Hierfür Einzeichnen des Transplantates. Das Transplantat ist 16x9 cm groß. Hautschnitt und Darstellung des M. brachioradialis. Darstellung des Venensterns in der Ellbeuge. Darstellung einer oberflächlichen Vene. In der Mitte Darstellung der V. cephalica. Darstellung des Ramus superficialis Nervi radialis, der sich in mehrere Äste aufgliedert. Darstellung dieser Äste. Aufsuchen und Darstellen der A. radialis. Unterbinden und Umstechung der A. radialis. Ablösen des Transplantates von den Sehnen. Präparation des Stiels unter bipolarer Koagulation und clippen der Abgänge bis zur Ellbeuge hoch. In der Ellbeuge Darstellung der V. concomitantes und des Venenkonfluenzes zwischen oberflächlichem und tiefem System. Es werden die V. concomitantes in einem Zusammenfluss mit dargestellt und gehoben sowie eine Vene des oberflächlichen Systems und der Konfluenzmarkierung der A. radialis. Absetzen des Transplantates. Übergang zum Einnähen des Transplantates. Positionierung des Lappens von zervikal nach enoral. Zunächst Fixation des Transplantates am verbleibenden Zungenrest. Übergang zum Hals und Verschluss des Pharynxdefektes durch Vorlegen von Nähten. Einnaht des Transplantates enoral am Zungenrest und am Mundboden. Dafür muss der Lappen einmal gedreht werden damit ein dreidimensionaler Defektverschluss resultiert. Dies ist schwierig, gelingt aber letztendlich vollständig. Präparation am Hals der A. thyroidea superior und Konditionierung dieser sowie der A. radialis. Nähen der Anastomose der beiden Arterien. Dies ist sehr problematisch da die Gefäßsituation am Hals aufgrund von Plaques kritisch ist und die Durchblutung des Transplantates zunächst nicht vollständig gewährleistet ist. Erst nach mehrfachem Zurückschneiden der A. thyroidea superior ist eine Anastomose mit langfristig durchfließendem Lumen möglich. Auch deutlicher Rückfluss aus den Venen. Oberflächliche und tiefe Vene werden gecouplert. Parallel zur Hebung des Radialis-Transplantates Durchführen der Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Hierfür Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel. Anlage eines Björklappens. Anlage einer mukokutanen Anastomose. Am Ende Anlage einer mukokutanen Anastomose im Trachealbereich im oberen Rand durch den Schürzenlappen. Einlage einer Redon-Drainage auf der linken Seite und einer Lasche auf der rechten Seite. Nach Beendigung der Halsnaht zeigt sich, dass auf der rechten Seite die Anastomose durch den Hautverschluss abgedrückt wird. Daher Entschluss diese Seite wieder zu öffnen und nur leicht zu adaptieren. Nun ist eine kontinuierliche Durchblutung des Transplantates möglich. Die Patientin geht intubiert und beatmet auf die IOI. Bitte Fortführen der Antibiose mit Unacid 3 g 3x täglich sowie Heparin 500 Einheiten/Stunde über einen Perfusor. Ernährung über die bereits liegende PEG-Sonde für 10 Tage. Dann klinischer Schluckversuch und evtl. Röntgen-Breischluck. Falls ein Schlucken langfristig nicht möglich ist und es zur Aspirationsproblemem kommt, muss langfristig eine Laryngektomie in Erwägung gezogen werden. 