Zunächst bronchoskopische Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Dies ist zunächst bei massiver Tumorformation im Bereich der Epiglottis deutlich erschwert. Sodann Lagerung des Patienten durch den Operateur. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und Inspektion der unauffälligen Mundhöhle. Unauffällige Tonsillenlogen und Rachenhinterwand. Der Zungengrund selbst zeigt sich ebenfalls unauffällig, jedoch direkt in der Vallecula submuköse Tumorformation, Epiglottis ist tumorös massiv aufgetrieben und aufgebraucht. Der Tumor zieht, wie vorbeschrieben, rechtsseitig über die aryepiglottische Falte bis an den Ary heran. Linksseitig wird die aryepiglottische Falte erreicht. Die Tumorformation durchbricht die Epiglottis Richtung Supraglottis. Soweit beurteilbar, Glottisebene selbst frei. Sicherlich kein Wachstum nach subglottisch. Es erfolgen nun mehrere ausreichende Proben im Sinne eines umschriebenen Tumordebulkings. Diese werden zur Schnellschnitt-Diagnostik eingesandt. Hier zeigt sich nun ein schlecht differenziertes Karzinom, was jedoch am ehesten einem Adeno- oder adenoidzystischen Karzinom entspricht. Hier kommt, nach Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME> entweder ein primäres adenoidzystisches Karzinom oder eine Metastase in Betracht. Daher nun Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME> und mit <CLINICIAN_NAME>. Erneut Sichtung des CT/Thorax. Hier, wie vorbeschrieben, keine suspekten Veränderungen. Aufgrund des ausgedehnten, massiv klinischen Befundes nun Bestätigung der Indikation im Falle beider Differentialdiagnosen zur Durchführung der Tumorresektion mit Laryngektomie. Sodann Umlagern. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Hautschnitt im Sinne eines modifizierten Gluck Sorensen. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens beidseits. Antero Vervollständigen des Platysmalappens. Anlage des Schürzenlappens. Annaht des Schürzenlappens nach oben. Eine Vena jugularis externa ist nur rechtsseitig vorhanden und erhalten, ebenso wie der Nervus auricularis magnus beidseits. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus sowie des Musculus omohyoideus. Zunächst Beginn mit der linken Seite: Bei Freipräparation des Musculus sternocleidomastoideus fällt bereits eine klinisch eindeutige Lymphknoten-Metastase in Level III auf, Kontakt des Muskels, jedoch mit eindeutig bindegewebiger Trennung, so dass der Muskel hier erhalten bleibt. Darstellen des Musculus omohyoideus, Darstellen der Glandula submandibularis. Diese ist etwas derb verändert, jedoch ohne suspekte Veränderung. Darstellen des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior. Aufgrund der Metastasenlage muss die Vena facialis ligiert und abgesetzt werden. Nun Freipräparation der Vena jugularis interna. Im gesamten Verlauf beider Neck dissections fallen insgesamt deutlich vulnerable Gefäße auf. Es müssen mehrfach Gefäße ligiert werden. Präparation der Vena jugularis interna. Hier mehrfach Blutstillung, jedoch insgesamt kontinuitätserhaltende Freilegung, Darstellen und Freilegen der Arteria carotis communis, Darstellen des Bulbus, Darstellen und Erhalt des Nervus hypoglossus. Mehrere, nicht zwingend suspekte Lymphknoten im Bereich des jugulo-fazialen Winkels. Darstellen des Nervus accessorius. Auslösen des Accessoriusdreiecks. Abschließend Auslösen des Level V unter Darstellung und Erhalt des Nervus vagus und Nervus phrenicus kaudal. Darstellen und selektive Koagulation des Ductus thoracicus. Abschließend absolut trockene Verhältnisse hier. Abschließende Wundinspektion und bei trockenen und ausgeräumten Verhältnissen nun linksseitig Ablösen der infrahyoidalen Muskulatur. Skelettieren linksseitig des Larynx. Darstellen des Hyoids. Darstellen des Schilddrüsenhinterhorns und selektive Unterbindung des laryngealen Bündels. Nun Zuwenden zur Gegenseite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Auch hier fällt exakt an gleicher Lokalisation wie auf der Gegenseite eine metastasensuspekte Raumforderung in Level III, auf der Vena jugularis interna gelegen, auf. Der Muskel kann hiervon getrennt werden. Kranial in Level II eine ca. 3 cm messende, klinisch eindeutige Lymphknoten-Metastase. Auch hiervon kann der Muskel mit eindeutig bindegewebiger Trennschicht erhalten werden. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Auch hier muss die Vena facialis nach Verletzung und bei Metastasennähe ligiert und unterbunden werden. Insgesamt auch hier mühsame Präparationsbedingungen bei extrem vulnerablen Gefäßen und mehrfacher Gefäßverletzung. Freipräparation der Vena jugularis interna und zweifache Gefäßnaht. Jedoch auch hier insgesamt kontinuitätserhaltende Freilegung. Darstellen und Erhalt des Nervus accessorius. Auch dieser lässt sich von der Metastase gut lösen. Auslösen des Accessoriusdreieckes und Auslösen von Level V unter ebenfalls Darstellung des Nervus vagus sowie des Nervus phrenicus und Erhalt der Strukturen, ebenfalls Erhalt des Plexus cervicalis. Anterior wurden die Arteria thyroidea superior sowie der Nervus hypoglossus erhalten. Nun, nach Wundinspektion und zwischenzeitlicher Befunddemonstration an <CLINICIAN_NAME>, auch rechtsseitig Ablösen der infrahyoidalen Muskulatur und Skelettierung des Larynx. Darstellen des Ringknorpels sowie der Tracheavorderfläche. Insgesamt relativ hoch gelegener Larynx. Freilegen der ersten 3 bis 4 Trachealspangen. Darstellen des Schildknorpelhorns. Selektive Koagulation des laryngealen Bündels. Darstellen des Hyoids. Nun rechtsseitig Ablösen des Perichondriums vom Schildknorpel. Nun, nach Luxation des Hyoids, Eingehen lateral rechts oberhalb des Hyoids. Der Eingang erfolgt hier im Bereich der Pharynxseitenwand, etwas oberhalb der Vallecula und mit ca. 1 cm Sicherheitsabstand zum Tumorgeschehen. Der Tumor zeigt sich, wie vorbeschrieben, submukös in der Vallecula sitzend, Aufbrauchen und Durchbrechen der Epiglottis. Es wird nun zur Gewinnung eines Sicherheitsabstandes ein Streifen Zungengrund mitreseziert, hier jedoch makroskopisch und palpatorisch eindeutig keine Infiltration. Resektion des Tumors mit gut 1 cm Sicherheitsabstand und in der Tiefe allseits Weichteilgewebe. Die Hypopharynxseitenwand, speziell der Sinus piriformis, zeigen sich allseits frei. Resektion entlang der aryepiglottischen Falte sowie knappes postkrikoidales Absetzen hier. Diese Region wird vom Tumor bei weitem nicht erreicht. Nun Auslösen des Larynxskeletts unter sorgfältiger Schonung des Pharynxschlauches und Erhalten eines kräftigen Muskelmantels. Sorgfältige Schonung des Ösophagus und nun Durchführen der Tracheotomie. Resektion von 2 Trachealspangen bei relativ hochstender Trachea. Angeschrägtes Absetzen der Trachea und damit des Tumors. Anschlingen und Einnaht der Trachea anterior. Nun Inspektion des Tumors und Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME>. Es zeigt sich nun, dass der Tumor, wie bereits vorbeschrieben, durch die Epiglottis Richtung Supraglottis zieht, rechtsseitig Richtung Ary zieht, hier die Taschenfalte infiltriert, die Glottisebene selber zeigt sich frei, ebenso wie die Subglottis. Nun auch am Präparat Bestätigung der makroskopischen In sano-Resektion. Auch in der Tiefe ist der Tumor allseits von einem Weichgewebsmantel umschlossen. Das Präparat geht nun fadenmarkiert zur Schnellschnitt-Diagnostik und wird hier als R0 klassifiziert. Daher erfolgt nun, bei ausreichender Pharynxschleimhaut und kräftigem Pharynxschlauch der primäre Wundverschluss bzw. die Rekonstruktion mit lokaler Schleimhaut. Sorgfältige submuköse Pharynxnaht mit 3,0 SH plus. Versenkung der Ecken im Bereich des Zungengrundes sowie der kaudalen Pharynxnaht. Nun Muskelnaht sowie Darübersteppen von Schilddrüse und infrahyoidaler Muskulatur. Abschließend stabiler und mehrschichtig vernähter Pharynx. Kräftige Adaptation auch im Bereich des Zungengrundes. Nun abschließende Wundinspektion aller Wundhöhlen umschrieben. Abschließende Blutstillung. Wundspülung mit Ringer-Lösung und bei trockenen Verhältnissen nun Einlage je einer 10er Redon-Drainage. Vervollständigung der Einnaht des Tracheostomas mit mukokutaner Anastomose und abschließend sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss und Umintubation auf eine 10er Tracheoflex-Kanüle und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN2c-Oropharynxkarzinom. Je nach definitiver Histologie ist eine adjuvante Therapie indiziert. Bei histologischer Festlegung auf eine Metastase ggf. erweitertes Staging. Bei regelrechtem Wundverlauf bitte Breischluck am 8. bis 9. postoperativen Tag. 