Nach Einleitung der Narkose und bronchoskopische Intubation durch die Kollegen der Anästhesie sowie Vorbereitung des Patienten erfolgt zunächst die Lagerung. Durchführen einer Pharyngo-/Laryngoskopie. Hierbei zeigt sich das Karzinom im Bereich des rechten Sinus piriformes, dieser wird vollkommen ausgefüllt, über die mediale Wand des Sinus piriformes Fixation hier des Larynxskeletts. Endolaryngeal freie Verhältnisse bei jedoch computertomographisch und palpatorisch eindeutiger Infiltration des rechten Hemilarynx. Bestätigung der Laryngektomie-Indikation. Klinisch zeigt sich eine monströse Raumforderung rechts mit auf ca. 4 x 5 cm messenden Areal nicht verschieblicher Haut. Im Bereich der übrigen Schleimhäute zeigt sich der Ösophaguseingang frei, ebenso die Hypopharynxhinterwand sowie die komplette linke Seite. Es erfolgt nun die Umlagerung des Patienten. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Bilden eines Schürzenlappens unter Umschneidung der palpatorisch infiltrierten Haut. Erweiterung des Schnittes rechtsseitig um den Lobulus herum bei hier Infiltration des kaudalen Parotispols. Linksseitig reguläres Heben des Schürzenlappens unter Abpräparation des Platysmas. Im Bereich der Metastase sorgfältige Abpräparation der sonst im umliegenden Gebiet gesunden Haut. Teilweise jedoch deutliche entzündliche Veränderung der Haut mit Rötung und Vulnerabilität. Hautschnitt um den Lobulus. Abpräparation des Lobulus, Darstellen der Gehörgangsvorderwand und Darstellen des Mastoids. Nach Hochschlagen des Schürzenlappens zunächst Beginn mit der linksseitigen Neck dissection zur Sicherung der gesunden Gefäße. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, Darstellen von M. omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis unter Mitnahme der kaudalen Kapsel. Darstellen des M. digastricus, Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der V. facialis, der A. thyroidea superior, der Ansa cervicalis sowie des N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen des N. accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes unter sorgfältiger Schonung sowie Ausräumen von Level Va unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend bei trocknen Wundverhältnissen Darstellen linksseitig des Hyoids und Auslösen des Hyoids, Darstellen und Skelettieren des Kehlkopfes, Auslösen des linksseitigen Kehlkopfhorns unter Auslösung des linksseitigen Sinus piriformes. Abpräparation des linken Schilddrüsenlappens, Darstellen von Ringknorpel und Trachea. Nun Zuwendung zur Gegenseite. Sukzessives Entwickeln der monströsen Raumforderung. Kaudal Darstellen von Vena jugularis interna, A. carotis communis sowie N. vagus. Anschließend Resektion der Raumforderung, welche ausgedehnt die Scalenus und paravertebrale Muskulatur infiltriert. Komplette Infiltration der zervikalen Plexuswurzeln. Der N. accessorius kommt nicht zur Darstellung, die Raumforderung lässt sich vom Mastoid mit dem Periost abheben. Kranial infiltriert der Tumor deutlich den kaudalen Parotisanteil. Langstreckiges Anlegen am Unterkiefer, die Glandula submandibularis ist frei, hier zeigt sich jedoch in Level Ib ein weiteres Metastasenkonglomerat, nach Darstellung des Pointers. Identifikation des Fazialishauptstammes, welche jedoch sonst im verbliebenen Drüsenanteil mit seiner Aufgliederung belassen wird. Eindeutige Infiltration des Mundastes, dieser wird reseziert. Freilegen des Unterkiefers, hier jedoch keine Infiltration. Auch das Periost ist nicht infiltriert im Bereich des Unterkiefers. Resektion des Konglomerates von Ib unter Resektion der Glandula submandibularis. Schonung des Nervus lingualis, dieser ist nicht infiltriert. Darstellung des intakten Carotisbulbus. Nun eindeutige Infiltration ab hier des N. vagus sowie des N. hypoglossus. Resektion beider Nerven ebenso. Subtotale Resektion der Carotis externa-Äste, die A. carotis interna kann vom Tumorgeschehen abgelöst werden. Hier sicher keine Infiltration. Abschließend nach Resektion der teils bis weit nach paravertebral reichenden Metastasen mit umliegenden Muskelanteil Entfernung des Konglomerates in toto. Dieses lässt sich unter Belassen einer kleinen Gewebebrücke zum Primarius bewerkstelligen. Hier kein offener Tumor. Es erfolgt nun umschrieben die Freilegung rechtsseitig des Kehlkopfes, Ablösen des Schilddrüsenlappens, komplettes Belassen des Sinus piriformes am Kehlkopf, Eingehen nach enoral auf Höhe der Epiglottis, sukzessives Entwickeln unter sparsamer Erweiterung linksseitig im Bereich der aryepiglottischen Falte. Nun gute Übersicht über das Tumorgeschehen, welches wie vorbeschrieben sich bestätigt. Entfernung des Tumors mit Sicherheitsabstand von 1,5 cm im Bereich der Pharynxseitenwand. Postkrikoidal kein Wachstum, auch Richtung Ösophaguseingang wie vorbeschrieben keine Ausdehnung. Resektion des Tumors makroskopisch komplett in sano unter Mitnahme des Kehlkopfskelettes, keine Infiltration von Ringknorpel oder Trachea. Im Schleimhautniveau Abdecken des Tumorgeschehens mit Randproben, zudem zeigt sich nun nach genauer Inspektion des Pharynxschlauches kleine punktförmige Läsionen, tumorfern im Bereich der Pharynxhinterwand sowie linksseitig. Palpatorisch leicht induriert und makroskopisch unklar. Bei differentialdiagnostisch möglicher Satellitenmetastasierung Exzisionsbiopsie einer der Läsionen. In der Schnellschnittdiagnostik zeigen sich sämtliche tumorabdeckende Randproben Carcinoma und Dysplasie frei, sodass hier eine R0 Situation vorliegt. Die tumor.................... Läsionen sind nach kompletter Einbettung lymphoepitheliale Hyperplasie mit höchstens geringgradigen Dysplasien, sodass hier eine Satellitenmetastasierung ausgeschlossen werden kann. Nach Abschluss der Tumorresektion zeigt sich nun kaudal im Pharynxschlauchbereich eine ausreichende Weite weiter und regelrechter Ösophaguseingang. Kranial im Bereich der Pharynxseitenwand am Übergang zum Zungengrund etwas knappe Verhältnisse. In Zusammenschau mit der komplett radikalen Resektion der rechtsseitigen Halsweichteile mit einzig verbliebener A. carotis communis erfolgt die Indikationsstellung zur Hebung eines myokutanen Pectoralis major-Lappens mit großem Muskelanteil zur weichgewebigen Abdeckung des Pharynxschlauches und der Halsweichteile. Es erfolgt noch die links lateral durchgeführte Myotomie im Bereich des oberen Ösophagussphinkters, die Anlage einer ............. der Größe 8,0 mm am kranialen Trachea-Absetzungsbereich, dieses gelingt problemlos und gut, Kürzung der Tracheavorderwand zur Höhepositionierung der Provoxprothese, anschließend Absetzen des linken sternalen Ansatzes des M. sternocleidomastoideus. Anzeichnen paramamillär des Pectoralis-major-Lappens, Hebung einer 6,5 x 4,5 cm messenden Spindel zum Einsatz im Zungengrund. Flächige Präparation des Pectoralis-major-Muskels und subtotale Resektion des Muskels. Entwickeln eines großflächigen Muskellappens, komplette Isolation auf den Gefäßstiel nach sicherer Identifikation des Gefäßbündels. Nach kompletten Auslösen des Lappens kranial Tunnelung, Einnaht der ausgezeichnet vitalen Hautinsel in den Pharynxdefekt unter Verschluss des Defektes, dieses gelingt spannungsfrei und suffizient. Adaptation des Muskels an die linksseitige infrahyoidale Muskulatur sowie an die rechtsseitigen paravertebralen Muskelstümpfe, jedoch gute Weichteildeckung des gesamten Pharynxschlauches, welche nun komplett bedeckt ist, ebenso Bedeckung der A. carotis und gute Weichteilauspolsterung. Sorgfältige Blutstillung im Bereich der Brust. Einlage von zwei 10er Redondrainagen und sorgfältiger kräftiger Wundverschluss. Anschließend Zurückschlagen des Schürzenlappens, sukzessive Einnaht des Tracheostomas und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss unter möglichst spannungsfreier Adaptationen der resezierten rechtsseitigen Haut. Abschließend Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 10, welche nahtfixiert wird und Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN3 Hypopharynxkarzinom rechts mit multilokulärer und ..................... tiefer Metastasierung rechts zervikal unter Durchführung einer partiellen radikalen Parotidektomie und unter Resektion des N. hypoglossus sowie N. vagus. Aufgrund der Tumorausdehnung sollte eine Eskalation der adjuvanten Therapie diskutiert werden. Bitte Durchführung eines Röntgenbreischlucks am 10. postoperativen Tag. 