Es folgt zunächst die bronchoskopische Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Anschließend nochmals Pharyngoskopie: Nochmals Eingehen mit dem Kleinsasserrohr Größe C und D. Tumor lässt sich zwar darstellen, ist jedoch hinsichtlich der Ausdehnung mit dem Kleinsasserrohr kaum erfassbar. Somit nochmals Bestätigung der Indikation zum Vorgehen von außen. Es folgt die Umlagerung, Einspritzen von insgesamt 20 ml Xylocain 1% mit Adrenalin im Bereich beider Halsseiten sowie steriles Abdecken. Beginn mit modifizierten Schürzenlappen: Es wird der Schürzenlappen rechts in typischer Weise links etwas nach kaudal erweitert gehoben, um ggf. auch einen Platysmalappen zur Defektdeckung im Zungengrundbereich hieraus zu entwickeln. Schürzenlappenhebung erfolgt bis zum Zungenbeinniveau bzw. zur Glandula submandibularis. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite: Darstellung Musculus sternocleidomastoideus-Vorderrand. Abpräparation Lymphknotenfettpaket. Darstellung Halsgefäßscheide, Vena jugularis interna, Arteria carotis interna/externa. Darstellung Nervus vagus, Nervus accessorius. Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend entwickeln des anterioren Neck-Präparates unter Darstellung und Erhalt der Arteria thyroidea superior sowie des Nervus hypoglossus. Darstellung und Erhalt auch der Ansa cervicalis. Es resultiert links eine Ausräumung der Level II bis V. Sodann Neck dissection auf der rechten Seite: Dies erfolgt in gleicher Weise wie auf der linken Seite unter Darstellung der genannten Strukturen, welche auch erhalten bleiben. Es erfolgt hier Ausräumung Level II bis IV. Anschließend transzervikale Tumorresektion: Darstellung und Skelettierung des Zungenbeins. Hinter dem Zungenbein wird das präepiglottische Fettgewebe komplett abpräpariert. Dieses wird auch von rechts nach links ausgelöst von der Epiglottis und in das Tumorpräparat integriert. Rechts paramedian Eingehen in den Kehlkopf in Höhe der Epiglottis. Tumor lässt sich nun darstellen, relativ schwer überblicken und mittels inspektorischer und palpatorischer Kontrolle sukzessive entfernen. Tumor wird mit Sicherheitsabstand von 1 bis 1,5 cm allseits umschnitten und in toto entfernt. Epiglottis wird von der lingualen Schleimhaut zu zwei Dritteln hierzu befreit. Pharynxwand links fällt, Zungengrundbereich fällt zu ca. zwei Drittel, wobei die Resektion nach rechts nicht zu tief erfolgt, sodass die Lingualis hier geschont werden kann. Resektion reicht im Bereich der Pharynxwand bis knapp vor die Tonsillenloge. Tumor wird entnommen und fadenmarkiert. Aufgrund der relativen Nähe kaudal im Bereich der Epiglottis wird aus dem Epiglottisbereich noch ein Schleimhautstreifen entnommen, welcher dem Rest der Epiglottisschleimhaut lingual entspricht. Tumor ist im Schnellschnitt nach allen Rändern hin im Gesunden entfernt, jedoch zeigen sich im Bereich der Schleimhautprobe des Restes der lingualen Epiglottis noch klein fokale in-situ-Infiltrationen. Daher wird die Spitze der Epiglottis entfernt, das linke Drittel und ein dicker Schleimhautstreifen in Richtung Aryfalte und Pharynxwand. Dieses Präparat geht fadenmarkiert zur Schnellschnittuntersuchung, wobei die tumorferne Seite markiert wird. Hier dann keine Infiltrate mehr, sodass nun von einer R0-Resektion auszugehen ist. Es resultiert ein Defekt von zwei Dritteln des Zungengrundschleimhautbereiches, der Pharynxwand links, von Tonsillenloge bis Hypopharynxeingang sowie supraglottisch links inkl. der aryepiglottischen Falte. Defekt wird ausgemessen hinsichtlich der dreidimensionalen Form. Es folgt nun die Hebung des Radialislappens: Lappengröße wird entsprechend der dreidimensionalen Erfordernisse eingezeichnet. Hautmonitor wird mit eingezeichnet. Anschließend Auswinkeln des Armes und Anlegen Blutsperre. Sukzessive entwickeln des Radialislappens von subfaszial unter Mitnahme von Subkutangewebe, soweit für den Hautmonitor erforderlich. Arteria radialis wird kaudal abgesetzt und mittels 4.0 Prolene Durchstichligaturen proximal und distal versorgt. Abgehende kleinere Gefäße zu den Muskeln werden mittels Clips versorgt. Im Ellbogenbereich kann Konfluenz der Vena radialis, Arteria radialis sowie Arteria cephalica dargestellt werden. Ebenso kann zum Lappen ein laufender Hautnerv mitpräpariert und gehoben werden. Nach Öffnen der Blutsperre gute Perfusion des Lappens und des Hautmonitors. Absetzen des Lappens, wobei der Abgang der Arteria radialis mittels 4.0 Prolene Durchstichnaht versorgt wird. Venen werden ligiert. Lappengefäße werden mit Heparin angespült und in Kochsalzkompressen gelagert. Es folgt die Einnaht des Lappens in den Defekt: Nach Anlage des Lappens in korrekter Position sukzessive Einnaht mittels 3.0 Einzelknopfnähten Vicryl. Spannungsfreie Einnaht mit komplettem Verschluss. Lappenstiel wird von links nach rechts hindurchgeführt. Anschluss des Lappens erfolgt in end-zu-end-Anastomose zwischen Arteria radialis und Arteria thyroidea superior mittels 9.0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Lösung der Klemme gute Perfusion und guter venöser Rückfluss. Anschließend wird Lappenvene und Vena facialis konditioniert. Nach ausmessen des Gefäßlumens erfolgt die Anastomose mittels 3 mm Gefäß-Coupler komplikationslos. Nach öffnen der Klemmen guter Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Insgesamt gute Perfusion des Lappens. Mitpräparierter Hautnerv wird nun auf der linken Seite an den Stumpf des Nervus laryngeus superior, welcher bei der Tumorresektion geopfert werden musste, mittels mehrerer Ethilon 9.0 Nähte adaptiert zur Sensibilisierung des Radialislappens. Anschließend Tracheostoma-Anlage: Spalten des Schilddrüsenisthmus und Koagulation. Dieser ist sehr dünn und rudimentär ausgeprägt. Darstellung Tracheavorderwand. Eingehen in den 2./3. Zwischenknorpelraum und Herstellung eines breit gestielten Björk-Lappens. Epithelisierung dieses. Umintubation und Einlage 9er Trachealkanüle. Es folgt nun die Spülung des Wundgebietes, wie auch direkt nach der Tumorresektion, so auch am Ende der Gesamtoperation mit H2O2 und Ringerlösung und sorgfältige Blutstillung. Einlage einer Redon-Drainage in jede Seite. Zurücklegen des Schürzenlappens. In Höhe des Hautmonitors Hautinzision und Einlage des Hautmonitors. Dieser wird mit Subkutannähten und Hautnähten in der Haut spannungsfrei fixiert. Anschließend schichtweiser Wundverschluss im Bereich des Schürzenlappens und der Epithelisierung des Tracheostomas. Vollhautentnahme aus der Leiste: Entsprechend der Defektgröße wird ein Stück Haut, ca. 8 x 6 cm, aus der Leiste als Vollhauttransplantat entnommen. Dieses wird ausgedünnt. Im Leistenbereich, nach Mobilisierung der Haut, schichtweiser Wundverschluss und Einlage einer Redon-Drainage spannungsarm. Die entnommene Vollhaut wird nach Ausdünnung im Bereich des Unterarmdefekts spannungsfrei eingenäht. Unterarm wird schichtweise verschlossen. Anschließend sterile Anlage eines Vacuseal-Verbandes, welcher mit Sog von 75 mmHg funktioniert. Anschließend wird der Arm in eine Kramer-Schiene mittels einer elastischen Binde gewickelt. Anschließend noch Anzeichnen der Lokalisation für die Gefäßkontrolle mit dem Doppler. Kanüle wird mit Bändchen fixiert. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient hat intraoperativ Unacid als Antibiose erhalten. Bitte postoperativ für 1 Woche weitergeben. Heparin mit 500 Einheiten pro Stunde, wie intraoperativ begonnen, postoperativ für 5 Tage fortführen. Ernährung über die bereits vorher eingelegte PEG-Sonde für ca. 10 Tage, dann Breischluck und Schluckversuch, ggf. Kostaufbau, hier jedoch sicher intensives Schlucktraining notwendig. Bitte frühzeitig Stimm- und Sprachabteilung bzw. Logopädie einschalten. Insgesamt cT2-3 cN2b Oropharynxkarzinom links, postoperativ sicher RT bzw. RCT zu diskutieren nach histologischem Befund. 