Zunächst Inspektion der Mundhöhle: Hierzu Einsetzen des Tonsillensperrers und Inspektion der Tonsillenregion. Linksseitig zeigt sich die Tonsille zerklüftet mit einem kleinen fibromartigen Anhängsel. Rechtsseitig zeigt sich die Tonsille exophytisch verändert. Es lässt sich eine deutliche Induration tasten, welche bis zum unteren Tonsillenpol reicht. Makroskopisch hochgradiger Verdacht auf ein T2-Tonsillenkarzinom. Sodann Durchführen einer enoralen Tumorresektion: Hierzu Resektion des Tumors unter Mitnahme des vorderen Gaumenbogens. Sukzessive Präparation der tumorösen Raumforderung unter Mitnahme von Pharynxmuskulatur, der hintere Gaumenbogen kann jedoch hierbei erhalten bleiben und wird makroskopisch und palpatorisch nicht infiltriert. Mitnahme des unteren Tonsillenpols sowie umschrieben des Zungengrundes. Das Präparat geht fadenmarkiert zur Schnellschnitt-Diagnostik. Es folgt nun eine Abtragung des fibromartigen Anhängsels der linken Tonsille. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und erneute Inspektion und erneute Inspektion des Hypopharynx und Larynx. Hier zeigen sich im Bereich des Zungengrundes, der Vallecula, der Epiglottis unauffällige Verhältnisse, ebenso unauffällige Verhältnisse im Bereich des Hypopharynx bei gut entfaltbaren Sinus piriformes, ebenso die Postkrikoidregion bis zum Ösophaguseingang zeigt sich frei. Einstellen des Endolarynx. Hier ebenfalls unauffällige Verhältnisse. Sodann Durchführen der flexiblen Ösophagogastroskopie: Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Im Bereich des Magens unauffällige Verhältnisse. Nun, bei ausgezeichneter Diaphanoskopie, Anlage einer PEG-Sonde. Nach problemloser Punktion des Magens in der gewohnten Fadendurchzugsmethode. Beim Zurückspiegeln Inspektion des Ösophagus. Es zeigen sich allseits belegte Schleimhautverhältnisse, jedoch ohne suspekte Veränderungen. In der Schnellschnitt-Diagnostik bestätigt sich nun der V.a. Plattenepithel-Karzinom. Im Bereich der medio-kaudalen Markierung zeigen sich höhergradige Dysplasien, ansonsten ergibt der Schnellschnitt eine R0-Resektion. Es erfolgt nun eine Nachresektion medio-kaudal Richtung Zungengrund und Pharynxhinterwand, bis an die Vallecula reichend. Eine finale Randprobe, welche das gesamte Gebiet abdeckt, wird zur Schnellschnitt-Diagnostik gesandt und später als tumorfrei begutachtet. Bei Nachresektion zeigt sich am Übergang vom Oropharynx zum Hypopharynx eine kaum bedeckte, pulsierende Struktur, welche dopplersonographisch fraglich der Arteria carotis interna entsprechen könnte, ansonsten auf Höhe des Abganges der Arteria lingualis liegt. Entschluss zur Exploration im Rahmen der Neck dissection. Bei trockenen enoralen Verhältnissen Umlagerung zur Neck dissection beidseits: Einspritzen mit Xylocain und Adrenalinzusatz. Beginn mit der rechten Seite: Hierzu Hautschnitt unter Umschneidung der zuvorigen Narbe submandibulär. Subkutan im Bereich des Hautschnittes ausgeprägte Vernarbungen. Darstellen des Sternocleidomastoideus nach Durchtrennen von Platysmaresten. Im Bereich der Voroperation zieht sich ein Narbenblock in die Tiefe. Präparation des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Nervus accessorius. Sodann Darstellen des Musculus omohyoideus. Präparation des Omohyoideus und Freilegen bis zum Hyoid. Darstellen der Glandula submandibularis. Auch hier ausgeprägte Vernarbung. Darstellen des Musculus digastricus. Darstellen der Vena facialis. Darstellen der Arteria thyroidea superior sowie des Nervus hypoglossus und sukzessive Ausräumung des vorderen Neck-Präparates. Im Bereich der Vena jugularis anterior ausgeprägte Vernarbung. Es tastet sich kaudal der Vene gelegen eine deutliche tumoröse Raumforderung, welche direkt an der Vena jugularis interna zu liegen kommt und diese palpatorisch zu infiltrieren scheint. Ebenfalls wächst ein Tumorzapfen parallel zur Vene nach kranial unterhalb des Accessoriusniveaus. Weitere Präparation der Vene. Ausgeprägte Vernarbung, zusätzlich jedoch auch deutlicher V.a. Tumorinfiltration, so dass der Entschluss zur Venenresektion getroffen wird. Kaudal Darstellen der Vene. Darstellen der Arteria carotis communis und des Nervus vagus. Absetzen der Vene nach Ligatur und Umstechung und Präparation nach kranial. Die Raumforderung infiltriert wenige Plexusäste. Diese werden mitreseziert. Nun weiter Darstellen der Arteria carotis communis. Identifikation des Abgangs der Arteria thyroidea superior. Identifikation der Arteria carotis externa und interna. Kranial des Abganges der Arteria thyroidea superior geht ein sehr kräftiges Gefäß ab und zieht direkt Richtung Resektionsgebiet. Verfolgen und Darstellen dieses Gefäßes. In Kaliberstärke und Lokalisation entspricht dieses Gefäß dem enoral gesichteten und wird hierauf abgesetzt nach Ligatur und Umstechung. Nun sukzessives Herauspräparieren der Lymphknoten-Metastase nach kranial. Kranial Absetzen der Vene, ebenfalls nach Ligatur und Umstechung. Der Nervus accessorius kann geschont werden. Bei deutlicher Vernarbung besteht die Infiltration des Tumors. Umschrieben mit dem Musculus sternocleidomastoideus wird dieser teilweise mitreseziert. Bereits zuvor wurde das Accessoriusdreieck ausgeräumt. Nun noch Ausräumen von Level Vb unter sorgfältiger schonung der Supraclaviculärgefäße. Abschließende Inspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Zuwenden zur Gegenseite: Hautschnitt. Durchtrennen von Subkutangewebe. Darstellen des Platysmas. Durchtrennen des Platysmas und Anlage eines Platysmalappens. Darstellen der Vena jugularis externa und des Nervus auricularis magnus. Diese werden geschont (wie auf der Gegenseite). Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Präparation und Darstellen des Nervus accessorius. Darstellen und Freipräparation des Musculus omohyoideus bis zum Hyoid. Darstellen der Glandula submandibularis. Vervollständigen der Präparation Richtung Hyoid. Darstellen der Vena facialis und Erhalten der Vene. Darstellen des Musculus digastricus bis nach posterior. Nun sukzessives Auslösen des vorderen Neck-Präparates. Darstellen der Arteria thyroidea superior und des Nervus hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Schonung der Strukturen. Weiteres Darstellen der Vena facialis und Freipräparation der Vena jugularis interna. Kraniale Präparation. Es zeigt sich nun, dass der Nervus accessorius auf dieser Seite hinter der Vene verläuft. Sorgfältige Schonung. Ausräumung des Accessoriusdreiecks und Komplettierung von Level Va. Bei trockenen Wundverhältnissen Wundspülung und nach Einlage einer 10er Redon-Drainage zweischichtiger Wundverschluss. Nun erneut Inspektion enoral. Abschließend minutiöse Blutstillung. Inspektorisch und dopplersonographisch lässt sich das zuvor identifizierte Gefäß nicht mehr darstellen. Nun noch Schleimhautadaptation im Bereich der Vallecula und des Hypopharynx und nach abschließender Inspektion Beendigung des Eingriffs. Auf dem Weg in den Aufwachraum lässt sich der Patient nun frisch blutig absaugen. Zusätzlich liegt bei Sauerstoffzufuhr die Sättigung lediglich bei 90 %, so dass der Patient wieder in den OP verbracht und reintubiert wird. Erneute Inspektion. Es zeigt sich eine diskrete, diffuse, venöse Blutung, welche mittels minutiöser Blutstillung versorgt wird. Abschließend absolut trockene Wundverhältnisse. Aufgrund dringender Indikation durch <CLINICIAN_NAME> und Anästhesie wird der Patient nun tracheotomiert. Umlagern des Patienten. Nach Infiltrationsanästhesie mit Xylocain und Adrenalinzusatz sparsamer, horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen des Subkutangewebes. Darstellen der prälaryngealen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Es zeigt sich ein extrem dünn ausgeprägter Schilddrüsen-Isthmus. Dieser wird bipolar koaguliert und durchtrennt. Weiterhin Darstellen der Tracheavorderfläche und Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Durchführen einer mukokutanen Anastomose und anschließend problemlose Umintubation auf eine 8er Tracheoflex-Kanüle. Fazit: Mindestens cT2 cN2b-Oropharynxkarzinom rechts. Durchführen einer modifiziert radikalen Neck dissection rechts mit Resektion der Vena jugularis interna sowie partieller Resektion des Musculus sternocleidomastoideus. Der Patient sollte für mindestens 3 bis 5 Tage nüchtern bleiben. Danach sollte mit Kostaufbau, zunächst mit flüssiger Kost, begonnen werden. Eine rasche Dekanülierung sollte angestrebt werden. Erster Kanülenwechsel bitte möglichst nicht vor dem 4. postoperativen Tag. Im weiteren stationären Verlauf sollte zudem eine Ergänzung des Stagings erfolgen. Aufgrund der Tumorausdehnung ist sicherlich eine adjuvante Therapie indiziert. 