Zu Beginn der Operation Legen einer PEG-Sonde. Hierfür Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop. Vorspiegeln bis in den Magen. Dann gute Diaphanoskopie. Legen der Magensonde mittels Fadendurchzugsmethode. Dies gelingt problemlos. Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, dann wurde nochmals mit dem Kleinsasser-Rohr der Tumor inspiziert. Der Tumor ist im Hypopharynx an der Seiten- und Vorderwand lokalisiert. Er hat ein zentral tiefes Ulcus, welches der ursprünglich geplanten Laserresektion in keinster Weise zugänglich ist, da die Ausdehnung bis in die Halsweichteile nicht bestimmbar ist und daher eine Laserresektion nicht in Frage kommt. Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Palpation der Incisura thyroidea, Krikoid und Jugulum sowie vom Vorderrand des Sternocleidomastoideus und Markierung mit dem Stift. Nun Einzeichnen des Hautschnittes 3 Querfinger oberhalb des Jugulums, knapp unterhalb des Ringknorpels. Schnitt horizontal entlang einer Hautfalte, insgesamt 7 cm lang. Nun Eingehen mit dem 15er Skalpell und scharfes Durchtrennen der Haut, des Subkutangewebes und des Platysmas. Es kommt nun zur Darstellung der Vena jugularis anterior. Diese Vene wird abpräpariert, geklemmt und ligiert und durchtrennt. Nun weitere Präparation in die Tiefe mit Darstellung der infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennung der Linea alba und die Muskulatur wird zur Seite verdrängt. Nun wird die Schilddrüsenkapsel dargestellt und mit der Overholt-Klemme wird zwischen Isthmus und Ringknorpel eingegangen. Der Isthmus wird unterfahren und bipoliert, koaguliert und durchtrennt. Es kommt zu keiner relevanten Blutung. Nun werden beide Schilddrüsenlappen zur Seite gedrängt und Inzision mit der spitzen Schere zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpelring. Anlegen eines Björk-Lappens. Tracheostoma-Naht mit Ethibond. Umintubation des Patienten auf eine 9er Kanüle. Keine Komplikationen. Dann steriles Abwaschen und Abdecken. Nun Beginn mit dem Schürzenlappen und der Neck dissection auf der linken Seite. Hier zeigt sich eine 20 x 15 cm große Metastase die die Halsgefäßscheide sowie den M. sternocleidomastoideus komplett infiltriert. Beginn mit der Präparation im kaudalen Bereich, hier Absetzen des M. sternocleidomastoideus und Darstellen der V. jugularis interna die fast zu obliteriert ist. Darstellen der Carotis communis von der sich die Raumforderung im tiefen Anteil noch Abschieben lässt. Dann weitere Präparation nach kranial, immer auf die Carotis communis, dies ist sehr schwierig da zwischen der Metastase und der Arterie nur eine dünne Schicht, die sich allerdings bis zum Bulbus relativ gut abpräparieren lässt. Im Bereich des Abgangs der A. carotis externa ist die Wand der Carotis infiltriert, hier kann die Raumforderung nicht abgeschoben werden. Nun weitere Präparation im kranialen Bereich. Absetzen des M. sternocleidomastoideus im kranialen Bereich, dann Darstellen der obliterierten Vena jugularis interna. Auch diese kann abgesetzt werden. Es zeigt sich deutlich, dass der Tumor bis zur Schädelbasis nach kranial wächst, dann äußerst mühevolles Abpräparieren der Metastase von der Schädelbasis. Dies gelingt schließlich. Nun Absetzen der A. carotis externa im Bulbusbereich. Hierfür muss allerdings Tumor auf der Carotis belassen werden, da er sich hier nicht abpräparieren lässt. Entnahme der gesamten Metastase. Nun Rücksprache mit <CLINICIAN_NAME>, dieser empfiehlt einen Gefäßchirurgen hinzuzuziehen mit der Frage einer Ersatzplastik. Nun Hinzuziehen von <CLINICIAN_NAME> aus der Gefäßchirurgie. Dieser sieht kein Problem in einer End-zu-End-Anastomose. Da durch die Tumorverlagerung die Carotis elongiert ist, kann daher der Bulbusbereich mit einem Sicherheitsabstand reseziert werden. Nun wird durch <CLINICIAN_NAME> eine Plaque-Entfernung durchgeführt und eine End-zu-End-Anastomose. Danach Übergang zur Tumorresektion. Eingehen in den Pharynx von kranial lateral. Darstellen des Tumors und Umschneiden des Tumors. der Tumor wächst deutlich in den Schildknorpel hinein, daher wird ein Teil vom Schildknorpel mit entfernt. Der N. laryngeus superior muss ebenfalls mit entfernt werden und der Ary auf der linken Seite kann knapp noch stehen bleiben. Nun Ausmessen des Defektes und heben des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME>. Neck dissection rechts durch <CLINICIAN_NAME>: Hebung eines Platysma-Lappens zusammen mit <CLINICIAN_NAME>. Sukzessives Präparieren des Platysmas und Klappen des Platysma-Lappens nach kranial. Darstellung des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen der Halsgefäßscheide und Präparation der Vena jugularis interna, der Arteria carotis communis, der Bifurkation als auch der Carotis externa und interna. Darstellen und Schonen des Nervus vagus und Nervus accessorius. Verlagerung am Ende der OP. Neueinbettung des Vagus und Nervus accessorius im Sinne einer Neurolyse. Darstellen des Musculus digaster Venter posterior. Darstellen des Nervus hypoglossus sowie Schonung desselben. Verlagerung am Ende der OP. Neueinbettung des Nerven im Sinne einer Neurolyse. Darstellen der Glandula submandibularis rechts unter Schonung derselben. Zunächst Entwickeln des lateralen Neck-Präparats unter Schonung sämtlicher genannter Strukturen. Das gleiche gilt auch für das mediane Neck-Präparat. Postoperativ sorgfältige Blutstillung. Während der Operation wurde auf die Erhaltung der venösen und arteriellen Anschlussgefäße geachtet. Hebung des Radialistransplantates durch <CLINICIAN_NAME>: Einzeichnen des Radialistransplantates am distalen Unterarm (6 x 10 cm) mit zusätzlichem Monitor im Bereich des Lappenstiels. Demonstration an <CLINICIAN_NAME>. Hautinzision am proximalen Unterarm mit Umschneidung des Hautmonitors und des gesamten Radialistransplantates. Subkutane Präparation zwischen Radialistransplantat und Hautmonitor. Inzision der Unterarmfaszie und Darstellen der Flexorensehnen. Subfasziale Präparation des Radialistransplantates zunächst von ulnar unter sicherem Schonen der Arteria ulnaris. Dabei wird besonders darauf geachtet das Peritendineum an der Sehne zu belassen. Identifikation des distalen Abschnittes der Arteria radialis mit den komitanten Venen. Radiale Inzision der tiefen Unterarmfaszie lateral der Vena cephalica. Sichere Identifikation des Ramus externus des Nervus radialis. Absetzen des Arteria radialis am distalen Unterarm. Hebung des Transplantates unter ständiger Gefäßligatur mittels Gefäßclips der Perforatorgefäße. Darstellen des Konfluenz im Bereich des proximalen Unterarms/Ellenbeuge. Es zeigt sich ein gutes venöses Gefäßnetz. Darstellung des Abganges der Arteria radialis aus der Arteria brachialis. Sicheres Absetzen zunächst der Arteria radialis und dann der venösen Gefäße. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Einnähen des Transplantates und Anastomosierung der Gefäße, hierfür wird die A. thyroidea superior genommen auf der rechten Seite, auf der linken Seite sind bis auf die blanke A. carotis keine Gefäße mehr vorhanden. Leider besteht hier bei Z .n. Voroperation nur die V. jugularis externa als Anschlussgefäß, welche auch verwendet wird. Es erfolgt der Defektverschluss mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Hierfür Inspektion der Sehnen. Teilweise liegen diese sehr frei und müssen mit Muskulatur übernäht werden. Anlage von Haltenähten zur Defektverkleinerung. Anpassung der Spalthaut und Einnaht dieser. An Stellen, an denen die Spalthaut keinen Kontakt mit dem Untergrund hat werden Tupfer aufgenhäht. Am Ende Aufnaht von ausgezogenen Kompressen und Anlage einer dorsalen Unterarmschiene. Am Ende noch Einnaht des Hautmonitors und Einlage einer Redondrainage auf der linken Seite und eine Lasche auf der rechten Seite. Einnaht des Tracheostomas, zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen und guter Transplantatperfusion. Zwischenzeitlich musste die Operation mehrfach unterbrochen werden, da der Patient eine kritische Beatmungssituation entwickelte. Dies machte auch eine intraoperative Bronchoskopie durch die Kollegen der Anästhesie erforderlich. Dies ergab aber keinen pathologischen Befund. Antibiose für mindestens 24h fortführen, regelmäßige Transplantat- und Wundkontrollen nach üblichem Schema. Der Patient geht beatmet auf die Intensivstation. Der Patient ist kreislaufinstabil und in einer kritischen pulmonalen Situation, die eine enge Überwachung erforderlich machen. 