Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Lagerung des Patienten. Nochmalige Panendoskopie: Es zeigt sich der vorbeschriebene Tumor des rechten Zungengrundes, welcher auf die Oropharynxseitenwand sowie die Glossotonsillarfurche und an den Unterkiefer heranzureichen scheint. Im CT ist der Unterkiefer sicher nicht infiltriert. Der Tumor reicht aber hinter dem Unterkiefer etwas nach lateral. Einsetzen des Mundsperrers und Auslagern des Arms, nachdem hier eine Lappenrekonstruktion zu erwarten ist. Es wird dann der Tumor am vorderen Gaumenbogen paramedian der Uvula abgesetzt und hier nach lateral und kaudal präpariert. Die Präparation erfolgt in den Zungengrund bis hier an die Mittellinie heran. Die Präparation erfolgt hier mit der elektrischen Nadel sowie mit der Schere. Es zeigt sich, dass der Tumor hier wie schon vermutet auf die laterale Oropharynxwand übergeht und hier hinteren Unterkiefer reicht. Hier erfolgt die Präparation bis ins Fettgewebe. Schlussendlich können aber hier die Gefäße nicht mehr kontrolliert werden, sodass nun auf ein weiteres Präparieren von transzervikal umgeschwenkt werden muss. Es erfolgt daher das Abdecken des Patienten sowie erneutes Lagern des Patienten. Schnittführung entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus. Präparation des M. omohyoideus sowie des M. digaster. Darstellen der Halsgefäßscheide. Diese wird dann langstreckig eröffnet. Langstreckige Präparation des N. vagus. Darstellen des N. accessorius. Auch dieser wird langstreckig präpariert, aus seinem Bett gehoben und im Sinne einer Neurolyse freipräpariert. Neueinbettung der Nerven. Anschließend Einsetzen von Wundsperrern und Präparation des lateralen Neck-Präparates der Level II, III, IV und V. Hier Präparation des Levels I b mit langstreckiger Präparation sowie Neurolyse und Neueinbettung des N. hypoglossus. Komplettieren des vorderen Neck-Präparates, sodass hier schlussendlich die Neck dissection der Level II bis V komplettiert wird. Anschließend Durchtrennen des M. digaster Venter posterior sowie des M. stylohyoideus um hier einen breiten Zugang zum Pharynx zu ermöglichen. Es zeigt sich, dass hier der Tumor bis weit nach ventral in der Zunge zu tasten ist. Daher Durchführen einer Submandibulektomie mit Unterbinden des Ausführungsganges. Hierbei nochmals langstreckige Präparation des N. hypoglossus sowie des N. lingualis. Auch dieser wird im Sinne einer Neurolyse aus seinem Bett sowie Neueinbettung desselben . Anschließend Öffnen des Pharynx und Darstellen des Tumors von kaudal. Anschließend weiteres Präparieren des Tumors kombiniert transzervikal sowie transoral. Der Tumor hat einen Zapfen, welcher tief in den Zungengrund und in den hinteren Mundboden reicht. Schlussendlich gelingt es unter äußerst schwierigen Präparationsbedingungen, bei eingeschränkter Mundöffnung, den Tumor vollständig zu entwickeln. Anschließend Entnahme von Randproben am Gaumenbogen sowie dem medialen Absetzungsrand des Zungengrundes, des lateralen und des vorderen Absetzungsrandes. Es zeigt sich, dass im lateralen Absetzungsbereich im Schnellschnitt noch Tumor vorhanden ist. Der Tumor reicht hier über die Glossotonsillarfurche bis an den Alveolarkamm heran. Die Schleimhaut wird vom horizontalen Teil des Alveolarkammes sowie dem aufsteigenden Unterkiefer abgeschoben. Die gesamte Flanke medial des aufsteigenden Unterkiefers wrid freipräpariert. Hier Beschleifen des Knochens. Erneute Entnahme von Randproben. Auch diese zeigen erneutes Infiltrat von invasivem Karzinom. Daher Entschluss den letzten Molaren, an welchen nun der Tumor heranzureichen scheint, zu entnehmen. Dieser stellt eine Brückenrekonstruktion der hinteren Molaren dar, sodass zunächst die Brücke entfernt werden muss. Danach Extrahieren des letzten Molars. Sorgfältiges Abschleifen des Unterkiefers sowie der Alveole. Entnahme einer erneuten Randprobe vor dem letzten Molar, welche im Schnellschnitt auch als tumorfrei begutachtet wird. Es resultiert somit eine jetztige R0-Resektion des Tumors. Zwischenzeitlich Heben des Radialislappens in typischer Weise. Hierzu zunächst Begutachten des Tumorresektionsdefektes. Zurechtmodellieren eines individuellen Lappens, welcher dann auf den distalen Unterarm übertragen wird. Nochmalige Gefäßkontrolle. Beginn der Präparation ulnarseitig unter Schonung langstreckiger Präparation sowie Verlagerung des N. ulnaris. Präparation des distalen Endes und nochmalige hier sorgfältige Gefäßkontrolle unter Pulsoxymetrie. Es zeigt sich hier eine gute ulnare periphere Versorgung, sodass nach Darstellen der A. radialis diese distal abgesetzt werden kann. Weiteres Entwickeln des Lappens radialseitig. Präparation des Lappens nach proximal mit Präparation des proximalen Lappenstiels. Die Präparation erfolgt bis in den Ellenbogen zum Konfluenz des tiefen und oberflächlichen Venensystems. Hier wird der gesamte Venenstern entnommen. Absetzen der Arterie. Anschließend Einmodellieren des Lappens, welcher durch Vorlegen von Fäden transoral mühsam eingenäht wird. Durchführen des Gefäßstiels durch den Pharynxdefekt. Nach vollständigem zirkulärem Einnähen Präparation der Halsgefäße und hier Darstellen der A. lingualis. Diese wird zur Blutungsreduktion unterbunden. Darstellen der Thyroidea sowie der V. fazialis und der V. thyroidea media. Der Lappen wird mit zwei Venen und einer Arterie an diese Gefäße anastomisiert. Die Venenanastomose erfolgt mit Coupler, die Arterienanastomose mittels Einzelknopfnähten. Es zeigt sich ein sehr guter Fluss auf sämtlichen Gefäßen. Der Lappen erscheint rosig. Daher Einsetzen von Wundlaschen und anschließend Durchführen eines zweischichtigen Wundverschlusses. Am Oberschenkel Entnahme von Spalthaut mit einer Dicke von 0,8 mm mit dem Dermatom mit einer Breite von 8 cm. Das Spalthauttransplantat ist etwa 9 cm lang. Danach Wundversorgung mittels nichthaftendem Wundverband. Versorgung des Hebedefektes vom Radialislappen am distalen Unterarm sowie Verschluss der Schnittführung zur Gefäßstielentnahme. Zirkuläres Einnähen des Spalthauttransplantates. Durchführen von mehreren Entlastungsschnitten im Hauttransplantat. Danach Anpassen und Anbringen eines VAC-Verbandes, welcher zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag gewechselt werden sollte. Durchführen einer permanenten Tracheotomie. Ebenfalls äußerst schwierige Präparationsbedingungen bei kurzem Hals und hochstehendem Sternum. Es erfolgt die Schnittführung wie zum Kocher-Kragenschnitt. Schichtweise Präparation in die Tiefe nach Durchtrennen des Platysmas. Separieren der infralaryngealen Muskulatur sowie prätrachealen Muskulatur in der Medianlinie. Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Dieser wird unterminiert und anschließend nach sorgfältiger Koagulation durchtrennt. Freilegen der Tracheavorderwand. Darstellen der 2. und 3. Knorpelspange. Öffnen der Trachea zwischen diesen beiden Knorpelspangen und anschließend Präparation eines Björklappens. Danach zirkuläres Einnähen des Tracheostomas mit mukokutaner Anastomose. Hier Einsetzen einer Trachealkanüle der Größe 7, welche hier durch Nähte fixiert wird. Die Kanüle sollte aufgrund des schwierigen Tracheostomas bis zum 5. postoperativen Tag nicht gewechselt sonder nur abgesaugt werden. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Verbringen des Patienten auf die hauseigene Intensivstation. 