Nach Intubation durch die Kollegen der Anästhesie und Vorbereitung des Eingriffs erfolgt zunächst die Pharyngoskopie zur Ausdehnungsbestimmung. Es zeigt sich eine exophytische Raumforderung im Bereich der linken Tonsillenloge. Infiltration des vorderen sowie hinteren Gaumenbogens. Wachstum über die Glossotonsillarfurche in den Zungenrand sowie Zungengrund mit palpatorisch submukösem Wachstum Richtung hinterer Mundboden, insgesamt cT3, daher primär transorale Resektion. Umschneiden des Tumorgeschehens mit Sicherheitsabstand von gut 1 cm unter Mitnahme des vorderen sowie hinteren Gaumenbogens. Resektion nach parauvulär. Bei Tiefeninfiltation Darstellen der Pterygoidmuskulatur. Mitnahme des hinteren Gaumenbogens und hier ebenfalls der Muskulatur basal hier in sano. Resektion bis an den Alveolarkamm, hier kleiner Tumorausläufer, daher im Bereich des hinteren Unterkiefers umschriebene Knochenfreilegung. Lösen hier des Periosts. Nun Resektion Richtung hinterer Mundboden, hier zeigt sich die Zunge am Zungenrand und Zungengrund submukös infiltriert. Resektion des Zungengrundanteils großzügig unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von mindestens 1,5 cm. Auslösen des Zungenanteils. Es zeigt sich nun, dass der Tumor submukös über den hinteren Mundboden nach zervikal gewachsen ist, hier unzureichende Kontrolle, sodass hier nun das kombinierte Vorgehen über transzervikalen Zugang beschlossen wird. Abbildung des gesamten enoralen Tumorgeschehens im Bereich der Schleimhautabsetzungsränder sowie basal mit Randproben, diese werden komplett als tumorfrei diagnostiziert. Anschließend nun Zuwenden zum transzervikalen Zugang. Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Es lässt sich am kranialen Rand des M. sternocleidomastoideus in der Tiefe eine derbe, harte Raumforderung palpieren. Ebenso auch in Level II und Ia. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen, Durchtrennen des Platysmas. Abpräparation des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, Darstellen des M. omohyoideus , Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der A. thyroidea superior sowie der Vena thyroidea superior welche sich hier sehr kräftig zeigt. Bei der kranialen Präparation des M. sternocleidomastoideus zeigt sich eine eindeutige Infiltration. Daher Absetzen des Muskels auf Höhe des M. omohyoideus, kranial Präparation unter Mitnahme des Neck-Präparates bis nach Level Vb bei hier zahlreichen Nodi, gezielte Ligatur des Ductus thoracicus. Nach Darstellen abschließend kein Anhalt für Lymphausritt. Kranial Präparation, kaudal erhalten des Plexus zervikal. Nach kranial zeigt sich die Metastase ausgesprochen derb und hart palpabel fest am umliegenden Gewebe infiltrierend. Mitnahme des M. sternocleidomastoideus bis zu seinem kranialen Ursprung. Mitnahme von paravertebraler Muskulatur. Resektion des N. accessorius mit Teilen des Plexus cervicalis. Präparation der V. jugularis interna, diese zeigt sich eindeutig infiltriert kranial. Erhalt des Abganges der V. thyroidea superior. Es zeigt sich hier bei ausgedehnt perinodal wachsender Metastase bzw. Weichteilmetastase die sich .............. Vena jugularis interna ebenso des N. vagus, der Carotisbulbus sowie die Abgänge der A. carotis externa und interna sind ebenfalls von Tumorgeschehen umgeben. Eindeutige Infiltration des N. hypoglossus. Nun sorgfältige Freipräparation der A. carotis communis sowie des Carotisbulbuses gelingt unter Abpräparation des perivaskulären Gewebes den Tumor in toto von dem Carotisbulbus sowie der A. carotis interna zu entfernen. Keine Wandinfiltration, jedoch langstreckiges Anliegen an der A. carotis interna. Unter Mitnahme des gesamten perivaskulären Gewebes sowie unter Resektion der bereits beschriebenen Strukturen sowie unter Resektion des kaudalen Parotispols eine Raumforderung nun in toto reseziert werden. Resektion, die Raumforderung zieht unter den Musculus digastricus in Richtung Tonsillenloge. Jetzt auch kein komplett durchbrechendes Tumorwachstum, sodass hier jedoch ein direkter Metastasierungweg vorliegt. Es zeigt sich nun auch die Tumorinfiltration Richtung Mundbodenmuskulatur. Palpatorisch von außen durch den Primärtumor erfolgt zunächst die Resektion des M. digastricus, das Auslösen der Glandula submandiblaris, hier in Level Ib mehrere und makroskopisch hochsuspekte Raumforderungen, diese werden in toto exzidiert. Darstellung langstreckiges Ramus marginalis mandibulae, dieser ist jedoch nicht infiltriert und kann erhalten bleiben. Resektion der Glandula submandibularis. Hier Schaffen der Verbindung nach innen zum enoralen Transresektionsrand. Abschließende Resektion des Primärtumors unter Mitnahme von Mundboden, Muskulatur sowie seitlicher Pharynxmuskulatur. Hier allseits in toto. Es erfolgt nun an der kaudalen Absetzungsstelle im Bereich des Zungengrundes sowie der Pharynxwand kaudal ebenfalls eine komplette Abbildung des Tumorgeschehens sowie im Bereich der basalen Muskulatur, diese werden ebenfalls in der Schnellschnittdiagnostik als komplett tumorfrei diagnostiziert. Es ist hier insgesamt soweit durch Randproben abbildbar von einer R0 Situation auszugehen. Es erfolgt nun noch das anteriore Ausräumen von Level Ib sowie das Ausräumen von Level Ia. Hierbei zeigt sich in Level Ia ein hochsuspekter Lymphknoten sowie eine weitere Weichgewebsmetastase. Auslösen unter Resektion des Venter anterior des M. digastricus, Resektion der Metastase mit umliegender und Bodenmuskulatur ohne jedoch Infiltration. Nach enoral komplettes Ausräumen von Level Ia. Sorgfältige Inspektion des Wundgebietes. Insgesamt trockne Verhältnisse. Die A. lingualis wurde abgesetzt. Ebenso Abgänge der A. facialis, sonst bestehende arterielle Versorgung sowie bestehende kaudale V. jugularis interna mit letztlich verbliebenen Zuflüssen V. thyroidea superior und V. thyroidea media. Nun anschließend paralleles Durchführen der Neck dissection der rechten Seite sowie Hebung des antero-lateralen Oberschenkeltransplantates von rechts nach Ausmessen des Defektes und Bestätigung der R0 Situation. Zunächst zur Neck dissection rechts. Hierzu ebenfalls Schnitt am Vorderrand des M. sternocleidomatoideus geschwungen, Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Darstellen von M. sternocleidomastoideus, omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des M. digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der V. facialis, der A. thyroidea superior sowie des N. hypoglossus. Freipräparation der V. jugularis interna. Darstellen des N. accessoirus, Ausräumen des Accessoriusdreieckes und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. In Level II auffällige Nodi auch paraglandulär im Bereich der Glandula submandibularis, mehrere in Zahl und Größe deutlich suspekte Nodi. Auslösen der Glandula submandibularis. Ausräumen von Level Ib, Darstellung des R. marginalis mandibulae und sorgfältige Schonung des Nervens. Komplette Ausräumen von Level Ib, in Anzahl und Größe ebenfalls makroskopisch hochauffällige Nodi. Komplettieren der Dissektion zu Level Ia. Abschließend ausgiebige Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Zuwenden zur plastischen Tracheotomie: Hierzu Hautschnitt horizontal ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Ligatur der linksseitigen Vena jugularis anterior. Eingehen in die Linea alba, Darstellen des Ringknorpels, Darstellen der Tracheavorderwand. Durchtrennen des schmächtigen Schilddrüsenisthmus. Weitergehend Darstellen der Tacheavorderwand. Eingehen zwischen dem 2. Und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens. Anschließend sukzessive Einnaht des Tracheostomas. Anschließend problemlose Intubation auf eine low cuff Kanüle der Größe 9, welche nahtfixiert wird. Nun zur Hebung des anterolateralen Oberschenkeltransplantats. Nach Anzeichnung der Landmarken doppelsonographische Identifikation des Hauptperforators sowie von 2 Nebenperforatoren. Anzeichnen des für Tonsillenloge, Pharynxseitenwand sowie Zunge konfigurierten Transplantates, insgesamt ca. 11 x 9 cm messend. Mediale Inzision. Durchtrennung von Haut- und Subkutangewebe, Darstellen der Facia lata, sicheres Identifizieren des Musculus rectus femoris, streng subfasziale Präparation. Darstellen des Stielgefäßes. Es zeigen sich bei der Inspektion die sonographisch dargestellten Perforatoren welche jedoch ausgesprochen schmächtig sind. Ausführen des Entlastungsschnittes und weitere Stielgefäßdarstellung. Komplettes Umschneiden des Transplantates, Mitnahme der Fascia lata. Bei umschriebenen myokutanen Verlauf der Perforatoren erfolgt die Mitnahme eines schmalen Muskelstreifens nach Identifikation des distalen Gefäßstiels. Nach Identifikation der Perforatorebene Hebung des Transplantates, Isolation auf dem Gefäßstiel. Präparation des Gefäßstiels, Darstellen eines venösen Konfluenz. Darstellen des Ramus transversus. Anschließend bei regelrecht vitalen Transplantat Absetzen des Transplantates nach Ligatur der zu und abführenden Gefäße. Sorgfältige Wundinspektion und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redondrainage und anschließend sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss unter Glätten überschüssiger Hautanteile. Es erfolgt nun die kombiniert transorale und transzervikale Einnaht des Transplantates. Insgesamt ausgesprochen gute Passform und allseits intakte Verhältnisse. Rekonstruktion des Weichgaumens, der Tonsillenloge, der Pharynxseitenwand sowie des Zungengrundes und Zungenrandes, ebenso des hinteren Mundboden. Konditionieren der A. thyroidea superior sowie der V. thyroidea superior. Durchführen der arteriellen Anastomose in Einzelnahttechnik mit 8-0 Ethilon. Dieses gelingt problemlos sofortig. Regelrechter venöser Rückfluss und vitales Transplantat. Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler-System unter Verwendung eines Coupler s der Größe 3,5. Abschließend regelrechte Zirkulation, gute Stielpulsationen sowie positive Ausstreichprobe und enoral regelrecht vitales Transplantat, sodass nach abschließender Wundinspektion die Einlage einer 10er Redondrainage erfolgt und der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss. In der Aufwachphase zeigt sich nun bei ausbleibender Förderung der rechten Redondrainage eine mäßiggradige Ballonierung des Halses, daher erfolgt abschließend die Reexploration. Ausräumen von Hämatom, Blutstillung im Bereich kleinerer Muskelgefäße, sorgfältige Wundspülung mit H202 und Ringerlösung und bei absolut trocknen Wundverhältnisse erneute Einlage einer 10er Redondrainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung des Eingriffs bei vitalen Transplantat. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v. Antibiose mit Clindamycin 600 mg, diese bitte postoperativ für 24 Stunden fortführen. Nach Möglichkeit Belassung der nahtfixierten Kanüle für 5 Tage postoperativ. Durchführen eines Röntgen-Breischlucks am 10. postoperativen Tag, danach Evaluation der Schluckfunktion. Aufgrund der radikalen Tumorresektion sowie der erweitert radikalen Neck dissection links mit Resektion des N. vagus sowie N. hypoglossus ist hier mit einer protrahierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Insgesamt intraoperativ R0 reseziertes, mindestens cT3 cN2c Oropharynxkarzinom links mit deutlicher Weichgewebsmetastasierung sowie multiplen auffälligen Nodi, vor allem Level Ia und Level Ib beidseits. Die zügige Einleitung einer adjuvanten RCT scheint hier dringend erforderlich. 