Zunächst Laryngoskopie und Pharyngoskopie: Es zeigt sich der große, exophytische Tumor, welcher bis zur Mittellinie der Hypopharynxhinterwand rechts reicht und über die Seitenwand/Vorderwand in den Larynx breitbasig einbricht. Tumor nach kaudal nicht sicher zum Ösophaguseingang abgrenzbar. Aufgrund der Ausdehnung des Tumors auf jeden Fall Lappendeckung indiziert. Aufgrund der unsicheren Gefäßsituation im Bereich der Unterarme beidseits Abdeckung des Oberschenkelbereichs rechts. Beginn mit der Neck dissection beidseits: Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise bis in Höhe Submandibulardrüse und Zungenbein. Anschließend Neck dissection links. Ablösen Fettlymphknotenpaket vom Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des M. omohyoideus, M. digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, Vena jugularis interna, Arteria carotis interna und externa. Darstellung Nervus hypoglossus, N. vagus und N. accessorius. Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates und Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend Entwickeln des anterioren Neck-Präparates und Erhalt N. hypoglossus, Vena facialis und Arteria thyroidea superior. Insgesamt erfolgt Ausräumung Level II bis V. Nun radikale Neck dissection rechts: Tumorkonglomerat im oberen Halsbereich infiltriert M. sternocleidomastoideus und Vena jugularis interna. Daher Absetzen M. sternocleidomastoideus kranial und kaudal. Absetzen N. accessorius. Absetzen V. jugularis interna und doppelte Ligatur kranial und kaudal mittels Durchstich- und einfacher Ligatur. Tumorkonglomerat lässt sich von Arteria carotis communis und A. carotis externa sowie den Ästen und des N. hypoglossus abpräparieren. Die Loslösung des Tumors von den Carotis externa-Ästen und der Subglottis teilweise mühsam. Es zeigt sich, dass der Tumor mit der Schilddrüse verbacken ist. Hier besteht der V.a. Infiltration. Deshalb wird das Tumorkonglomerat am rechten Schilddrüsenlappen belassen im Sinne einer Per continuitatem-Resektion. Die restlichen Areale Level II bis V werden in typischer Weise hier ausgeräumt. Anschließend Tumorresektion: Zunächst Ablösen suprahyoidaler Muskulatur vom Zungenbein inkl. des präepiglottischen Fettgewebes. Ablösen des Musculus constrictor pharyngis vom Cornu superior links. Abschiebendes Sinus piriformis. Eingehen in den Pharynx kranial. Umschneiden des Tumors mit einem Sicherheitsabstand allseits von mindestens 1,5 m bis 2 cm. Resektion umfasst Hypopharyn, es verbleibt noch ein Rest Pharynxstreifen von 2 cm im mittleren Bereich. Nach kaudal hin reicht der Tumor bis zum Ösophaguseingang und wird hier mit einem Sicherheitsabstand von ca. 1 cm entfernt. Anschließend wird der Tumor kaudal abgesetzt. Es werden noch Randproben vom Hypopharynx-Randbereich rechts bzw. links entnommen und vom kaudalen im Bereich des Ösophaguseinganges. Alle Randproben und Tumor gehen zum Schnellschnitt zur Begutachtung. Schnellschnitt im Bereich des Ösophaguseinganges frei. Infiltrate noch im Bereich der Hypopharynxhinterwand. Hier nochmals Nachresektat und Einsenden eines Schleimhautstreifens, der fadenmarkiert zur Schnellschnittuntersuchung geht. Hier erneut In situ-Infiltrate bukkal. Aufgrund der geringen Breite des Reststreifens von teils unter 1 cm erfolgt nun die Resektion des restlichen Pharynx vom Übergang zum Oropharynx bis zum Ösophaguseingang. Resektat geht fadenmarkiert zur endgültigen Begutachtung. Somit totale Pharyngektomie und Indikation zur Lappendeckung mittels Oberschenkellappen. Es erfolgt nun die Hebung des Oberschenkellappens: Zunächst Anzeichnen der Lappengröße, welche 11,5 cm in der Länge sowie 10 bzw. 8 cm in der Breite beträgt. Hierzu auch Doppler-Markierung der Perforatoren. Um die Perforatoren wird der Lappen eingezeichnet. Anschließend zunächst Umschneiden medial. Darstellulng Musculus rectus femoris und M. vastus lateralis. Subfasziale Präparation bis zum Septum intermusculare. Anschließend kranial Darstellung des Gefäßstieles. Es lassen sich der Ramus descendens und 2 Begleitvenen darstellen sowie 2 Begleitnerven, welche in den Vastus lateralis einlaufen. Keine Besonderheiten kranial im Gefäßstielbereich. Anschließend Umschneiden des Lappens bis zur Faszie von medial. Kaudal wird Gefäßstiel abgesetzt. Anschließend sukzessive Hebung des Lappens mitsamt Anteilen des Vastus lateralis-Muskels und Erhalt der Ebene der septo-muskulokutanen Perforatoren. Abschließend Perforation des Querschnittes bis zum Abgang aus der Arteria profunda brachii. Hier Absetzen der Arterie sowie insgesamt einer größeren und einer kleineren Begleitvene. Proximale Gefäßstümpfe werden mittels Durchstichligaturen 400 Prolene jeweils unterbunden. Abschließend, nach sorgfältiger Blutstillung, schichtweiser Wundverschluss unter Mobilisierung der Haut und Einlage von Redon-Drainagen. Hautverschluss primär gut möglich. Anschließend Einnaht des Lappens in den Defekt. Lappen wird mittels 3/0 Vicryl-Einzelknopfnähten teilweise nach Vorlegen der Nähte zunächst kaudal, anschließend auch kranial, in den Defekt eingenäht. Kaudal erfolgt Ösophaguseingangsplastik. Zuvor erfolgte hier auch eine Myotomie. Die Passage ist mit einem Querfinger mühelos möglich. Anastomose und Pharyngoplastik erfolgt spannungsarm. Muskelanteile des Vastus lateralis werden über die Naht des Lappens übergelegt. Anschließend wird ein größerer Abgang aus der Arteria carotis externa rechts sowie die Vena jugularis externa rechts zurechtgetrimmt und konditioniert. Ebenso werden die Gefäße des Lappenstiels konditioniert. Anschließend erfolgt die Naht des Ramus descendens an den Abgang aus der Carotis externa mittels 8/0-Einzelknopf-Ethilon-Nähten. Hier, nach Öffnung der Klemme, guter venöser Rückfluss. Anschließend Ausmessen der Venengröße. Es wird ein 3/0-Coupler gewählt. Hiermit erfolgt die Herstellung der Anastomose zwischen Vena jugularis externa und der größeren der beiden Venen des Lappenstiels. Nach Öffnen der Klemme guter Rückfluss, Ausstrichtest positiv. Die übrige Vene wird geclippt. Die Abgänge aus der Crus externa, welche nach Absetzung des Anastomosengefäßes entstanden sind, werden ligiert. Insgesamt gute Lappenperfusion, guter arterieller Durchfluss und venöser Rückfluss. Es erfolgt nun die sorgfältige Blutstillung des gesamten Wundgebietes. Spülung. Anschließend schichtweiser Wundverschluss unter Epithelisierung des Tracheostomas und Einlage jeweils einer Redon-Drainage auf jeder Seite. Anschließend noch Markierung der Gefäße für die Doppler-Kontrolle. Anlage einer Trachealkanüle, welche angenäht wird. Verband unterbleibt. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Die intraoperativ begonnene Antibiose mit Unacid 3 g soll postoperativ für 1 Woche fortgeführt werden mit 3 x 1,5 g i.v. Ernährung über die PEG für mindestens 10 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Die eingelegte Magensonde kann dann ebenfalls entfernt werden. Heparinperfusor mit 500 Einheiten pro Stunde bitte für 3 Tage weiter. Insgesamt ausgedehnter Hypopharynxtumor mit Einbruch in den Larynx und ausgedehnter Lymphknoten-Metastasierung, vor allem rechtsseitig. Postoperativ sicherlich Radio-Chemotherapie indiziert, wenn dies vom Patienten aufgrund der Begleiterkrankung vertragen wird. 