Nach einleitendem Konsiliargespräch mit den Kollegen der Anästhesie, zunächst Intubation des Patienten und nochmalige Inspektion des Tumors, nach Einsetzen des Mundsperrers. Es zeigt sich die vorbeschriebene Tumorausdehnung wie in der bereits erfolgten Panendoskopie. Daraufhin nochmaliges Lagern des Patienten und Beginn der Tumorresektion vom Weichgaumen aus. Hier erreicht der Tumor nicht die Uvula, sodass diese erhalten werden kann. Vordere und hintere Gaumenbogen müssen aber zum Teil entfernt werden. Es erfolgt dann nach sorgfältiger Koagulation, Präparation und teilweise Unterbindung der Gefäße. Die Präparation von kranial nach kaudal. Die Haupttumormasse beginnt dann im Bereich des unteren Tonsillenpols und zieht in den Hypopharynx und von dort auf die pharyngoepiglottische Falte. Die Präparation erfolgt in den Schichten der parapharyngealen Muskulatur. Größere, arterielle Gefäße werden bei der Präparation bei deutlicher Blutungsneigung mehrfach unterbunden. Es erfolgt nun die Präparation Richtung Pharynx. Der Tumor geht im Bereich der Glossotonsillar-Furche etwas auf den Zungengrund über, sodass hier eine Teilresektion auch im Bereich des Zungengrundes und der Zungengrundtonsille mit erfolgen muss. Auch hier sorgfältige Blutstillung. Man hat nun den Eindruck, dass der Tumor auf Höhe des Hypopharynx und Sinus piriformis-Eingangs ausläuft und hier an der Plica pharyngoepiglottica abgesetzt werden kann. Im Bereich des kaudalen Absetzungsrandes erfolgt dann eine separate Randprobe. Der korrespondierende Bereich wird am Tumorpräparat ebenfalls fadenmarkiert. Damit gehen diese Randprobe sowie das Tumorpräparat zur Schnellschnittbegutachtung. Hier zeigt sich jedoch, dass die Randprobe im Bereich des Absetzungsrandes am Zungengrund aufgrund von thermischen Alterationen nicht beurteilt werden kann. Die Absetzungsrandprobe im Bereich des kaudalen Absetzungsrandes zeigt breite Tumorinfiltrate, sodass hier entschieden wird, den Patienten nun umzulagern und mit dem Spreizlaryngoskop den Bereich des Hypopharynx und des kaudalen Absetzungsbereiches einzustellen. Dies geschieht nach Einsetzen des Zahnschutzes problemlos. Dann Vorpsiegeln unter Sicht bis in den Hypopharynx und hier Einstellen des kaudalen Tumorbettes. Nun Hinzunehmen des Operationsmikroskops sowie des CO2-Lasers, sodass dieser Bereich nun nochmals großflächig mit dem Laser nachreseziert wird. Auch hier immer wieder sorgfältige bipolare Koagulation von größeren Gefäßstümpfen. Anschließend nochmals Entnahme einer Randprobe. Sowohl Nachresektat als auch die Randprobe gehen dann erneut zur Schnellschnittbegutachtung. Hier lautet der Befund, dass erneut breite Tumorinfiltrate im Nachresektat zu finden sind. Die Randprobe ist wiederum stark thermisch alteriert, zeigt aber keine Tumorinfiltrate. Aufgrund der schlechten Befundbarkeit aber nochmalige Entnahme einer zweiten Randprobe, die dann als Randprobe kaudal Nr. 3 bezeichnet , nochmals zum Schnellschnitt geht. Hier wird dann diese als tumorfrei befundet, sodass nun von einer R0-Resektion des Tumors ausgegangen werden kann. Daher nun nach nochmalig erfolgter sorgfältiger Blutstillung, Anlage der PEG-Sonde. Hierzu Eingehen mit dem flexiblen Ösophagoskop in die Speiseröhre und Vorspiegeln unter Sicht bis in den Magen, wo sich dann bei positiver Diaphanoskopie die PEG-Sonde problemlos bei positivem Zelt-Phänomen anlegen lässt. Dies erfolgt in der typischen Fadendurchzugsmethode. Dann Zurückspiegeln und dann nochmals sorgfältige Inspektion der Speiseröhre, wo sich unauffällige Schleimhautverhältnisse zeigen. Dann erneutes Umlagern des Patienten zur Tracheotomie. Hierzu Einspritzen von Lokalanästhetikum mit Adrenalin im Bereich beider Halsseiten sowie prälaryngeal und tracheal. Anschließend dann Anlegen eines Türflügelschnittes prätracheal und schichtweise Präparation in die Tiefe. Prätracheale Venen-Äste werden dann teils unterbunden, teils bipolar koaguliert. Anschließend Darstellen der prätrachealen Muskulatur, welche in der Mittellinie separiert und auseinanderpräpariert wird. Weitere schichtweise Präparation in die Tiefe und Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Dieser wird dann unterminiert und nach Durchtrennung des Isthmus auf beiden Seiten unterbunden. Danach Darstellen der Tracheavorderfläche. Nun Eingehen in die Trachea zwischen der 2. und 3. Trachealspange. Präparation des Björk-Lappens. Dann zirkuläres Einnähen und Epithelisieren des Tracheostomas. Danach Umintubation was ebenfalls mit einem 8er Tubus dann problemlos möglich wird. Nun Umlagern des Patienten zur Neck-dissection auf der rechten Seite. Hierzu zunächst Hautschnitt entlang des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus. Danach schichtweise Präparation in die Tiefe, nach Durchtrennen des Platysmas. Darstellen der Halsgefäßscheide. Im kranialen Bereich Darstellen sowie Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nervus auricularis magnus. Danach weitere schichtweise Präparation der Halsgefäßscheide bis nach kaudal zum Musculus omohyoideus sowie kranial zum Musculus digaster. Hier dann lateral Darstellen des Nervus accessorius. Auch hier Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nerven. Anschließend komplettes Auslösen des lateralen Neck-Präparates vom Accessorius-Dreieck aus nach kaudal, im Sinne der Level II und III sowie IV und V. Im Bereich des Venenwinkels findet sich ein Lymphknotenkonglomerat, welches sich aber gut von der Vene abpräparieren lässt, sodass diese gut erhalten werden kann. Bei der Präparation der Halsgefäßscheide dann Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nervus vagus. Im Bereich des Hypoglossus-Dreiecks anschließend bei der Präparation des Neck-Präparates des Levels Ib. Dann Schonung sämtlicher Abgänge der Vena jugularis interna sowie Carotis externa. Hier ebenso Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nervus hypoglossus. Die Ansa cervicalis profunda bleibt bei der Präparation ebenfalls vollständig erhalten und wird in ihrem Verlauf ebenfalls nach Neurolyse verlagert und neu eingebettet. Nun noch Präparation des kaudalen medialen Neck-Präparates, wo sich hier aber keine auffälligen Lymphknoten finden. Bei der Präparation des lateralen Neck-Präparates blieben sämtliche Äste des Plexus cervicalis ebenfalls erhalten. Nachdem es intraoperativ im Bereich der Tumorresektion zu deutlichen arteriellen Blutungen kam, hier nun Entschluss die Arteria carotis externa oberhalb des Abgangs der Thyroidea superior zu unterbinden, welches dann problemlos nach eindeutiger Identifikation der Carotis externa geschieht. Danach sorgfältiges Ausspülen der Wunde. Zusammenfassend resultiert eine Neck-dissection der Level Ib-V. Danach Einsetzen einer Redon-Drainage. Zweischichtiger Wundverschluss und Verbandsanlage. Danach Umlagern des Patienten zur Neck-dissection auf der linken Seite. Nun auch hier auf der linken Seite Hautschnitt entlang des Musculus sternocleidomastoideus. Anschließend auch hier schichtweise Präparation in die Tiefe. Im kranialen Bereich Neurolyse, Darstellung und Schonung des Nervus auricularis magnus, nach Verlagerung des Nerven nach kranial. Weitere schichtweise Präparation in die Tiefe nach Durchtrennen des Platysmas. Darstellen der Halsgefäßscheide. Darstellen der kaudalen und kranialen Grenzen. Darstellen, Neurolyse und Verlagerung sowie Neueinbettung des Nervus accessorius. Danach auch hier Auslösen des lateralen Neck-Präparates vom Accessorius-Dreieck nach kaudal. Präparation des Venen-Winkels sowie Hypoglossus-Dreiecks. Dabei Schonung sämtlicher Äste der Vena jugularis interna sowie Arteria carotis externa. Ebenso Darstellen, Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nervus hypoglossus mit der Ansa cervicalis profunda. Anschließend vollständige Präparation des vorderen Neck-Präparates. Auch hier bleiben die Äste und Abgänge von der Carotis externa sowie Vena jugularis interna erhalten. Bei der Präparation ebenfalls Darstellung, Neurolyse, Verlagerung und Neueinbettung des Nervus vagus. Auch hier dann sorgfältige Blutstillung. Insgesamt resultiert auch hier eine Neck-dissection der Level Ib-V. Danach auch hier Einsetzen einer Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Nach Verbandsanlage wird der Eingriff dann nach nochmaliger enoraler Blutungskontrolle bei trockenen Wundverhältnissen beendet. Der Patient geht über das Tracheostoma beatmet auf die hauseigene Intensivstation. Abschließendes Konsiliargespräch mit der Anästhesie. 