Einleitendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Bronchoskopische Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Lagerung des Patienten. Zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Hierzu Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln in den Magen, wobei sich hier im Bereich des distalen Ösophagus am Übergang zum Mageneingang eine teils exophytisch imponierende, fleischige Veränderung zeigt. Eher unscharf begrenzt. Es erfolgt daher die mehrfache Probeentnahme. Der Magen zeigt sich bei Inspektion unauffällig und frei, sodass bei sehr guter Diaphanoskopie die problemlose Punktion des Magens sowie die anschließende Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode erfolgt. Umlagern und Inspektion der Primärtumorregion. Es zeigt sich ein exulzerierter Tumor im Bereich des seitlichen Mundbodens, in den vorderen Mundboden bis knapp zur Mittellinie ziehend, die rechtsseitige Karunkula infiltrierend und im vorderen sowie seitlichen Mundbodenbereich an den Alveolarkamm direkt heranziehend. V.a. Infiltration der Zahntasche des verbliebenen Eckzahnes. Infiltration des Zungenrandes und sowohl Richtung weichgewebigen und muskulären Mundboden sowie Richtung Zungengrund ausgedehnte Tiefeninfiltration des Gewebes. Es erfolgt daher zunächst die Extraktion des Eckzahnes bzw. des unteren Schneidezahns. Hier teils ausgedehnt marode Zähne. Inzision der Gingiva im Bereich des Alveolarkamms vorne und seitlich, lateral des Unterkiefers und anschließend Abschieben der gesamten Schleimhaut mit dem Periost vom Knochen. Hierbei zeigt sich im vorderen und seitlichen Bereich, dass der Tumor hier das Periost aufgebraucht hat und hier langstreckig im Knochen anliegt. Eindeutige Infiltrationszeichen mit Arrosion bzw. Destruktion des Knochens zeigen sich nicht, sodass die Entscheidung zur kontinuitätserhaltenen Tumorresektion getroffen wird. Resektion des lateralen Zungenrandes mit ausreichendem Sicherheitsabstand bis nach dorsal und Ablösen des Mundbodens bis in die Tiefe unter Ablösen der Muskulatur und Lösen zur späteren Komplettierung der Resektion von transzervikal. Es wird nun der gesamte freipräparierte Schleimhautbereich mit Randproben abgedeckt. Diese zeigen sich in der Schnellschnittdiagnostik komplett tumor- und dysplasiefrei. Umlagern des Patienten zur transzervikalen Resektion und Neck dissection bei cN2b- Halsstatus. Nach Einspritzen von Ultracain mit Adrenalinzusatz erfolgt die horizontale Schnittführung. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Druchtrennen des Platysmas. Abpräparation des Platysmas. Darstellen des M. sternocleidomastoideus und Erhalt der V. jugularis externa. Darstellen des M. omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis und Darstellen des M. digastricus. Es zeigt sich bei der Präparation kranial des M. sternocleidomastoideus, dass hier die Raumforderung den Muskel zumindest nahe anliegt und leicht verbacken erscheint. Daher Entschluss zur Resektion des kranialen Anteils des Muskels. Ebenso erfolgt später die Exstirpation des Venter posterior des M. digastricus bei ebenfalls Verbackung mit dem Konglomerat zervikal, welches großteils in Level II und III lokalisiert ist. Freipräparation der V. jugularis interna unter Darstellung der A. carotis communis sowie des N. vagus und Plexus zervikalis und der Ansa zervikalis. Genannte Strukturen werden mikrochirurgisch neurolysiert, verlagert. Anschließend Neueinbettung der genannten Strukturen. Mitnahme bis nach Level V a. Anterior Erhalt der A. thyroidea superior. Die V. fazialis muss bei Infiltration ebenso abgesetzt werden wie der N. accessorius sowie N. hypoglossus. Zudem Absetzen von A. fazialis und A. lingualis, ebenfalls bei Infiltration. Die V. jugularis interna zeigt sich im kranialen Anteil deutlich ver............................., jedoch nicht infiltriert und kann in ihrer Kontinuität erhalten bleiben. Nun Luxieren der Glandula submandibularis. In Level I b zeigen sich zahlreiche und auffällig vergrößerte Lymphknoten. Diese werden komplett exstirpiert. Hochverlagern des Ramus marginalis mandibulae. Neurolyse und nach kranial verlagern sowie Neueinbettung desselben. Resektion scharf auf den Unterkiefer und Komplettieren zur Resektion nach enoral. Bei durchgreifendem Wachstum im Bereich der Mundbodenmuskulatur Mitnahme großflächig der betreffenden Muskulatur, makroskopisch eindeutig in sano. Es zeigt sich, dass eine Tumorformation auch submukös in die rechte Tonsillenloge wächst. Daher Mitnahme der Tonsillenloge. Mitnahme der Pharynxseitenwand auf der betroffenen Seite bei hier ausgedehntem submukösem Tumorwachstum und Exstirpation des Tumors, makroskopisch vor allem im Weichgewebsbereich in toto. Es erfolgt nun die Komplettierung der Abdeckung durch Schleimhautrandrproben. Diese zeigen sich im Schnellschnitt erneut tumor- und dysplasiefrei. Markierung des Präparates, speziell der unterkiefernahen und damit offenliegenden Tumoranteile. Abschließende Inspektion des Unterkiefers. Hier weiterhin keine Destruktionszeichen. Daher wird der Unterkiefer auf der gesamten freigelegten Fläche zunächst mit dem Rosenbohrer deutlich zurückgenommen. Runterschleifen der Zahntaschen der extrahierten Zähne mit Tumornähe. Anschließend komplettes Beschleifen mit dem Diamantbohrer. Abschließend vitaler und regelrechter Knochen, sodass hier abschließend von einer R0-Situation auszugehen ist. Nach Vermessen des Defektes erfolgt die Entnahme des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Heben eines insgesamt ca. 14x7 cm messenden Transplantates mit Mundboden- und Zungenrandkonfiguration. Durchführung der Hebung des Transplantates in Blutleere. Zunächst radiales Umschneiden des Transplantates. Darstellen des M. brachioradialis. Darstellen und Sicherstellen des Ramus superficialis, N. radialis. Distal Darstellen der Vasa radialia und Absetzen. Ulnare Präparation. Subfasziales Auslösen des Transplantates. Kranial Präparation und Verfolgen des Stiels. Die V. cephalica wird hierbei erhalten und bleibt in situ. Nach Sicherstellen des Abgangs der A. ulnaris Isolieren des Transplantates auf die A. radialis sowie zwei kräftigere abfließende Venen im Bereich des tiefen Systems. Wiedereröffnen der Blutsperre. Regelrechte Handdurchblutung. Gute Transplantatdurchblutung. Sorgfältige Blutstillung im Bereich des Transplantates sowie im Bereich des Unterarms und Absetzen des vitalen Transplantates. Anschließend erfolgt im Bereich des Unterarms, nach Blutstillung, der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss sowie die Einnaht des aus der rechten Leiste gewonnenen Vollhauttransplantates. Anschließend Auflage einer Vakuum-Versiegelungspumpe sowie die Anlage der Cramer-Schiene in Funktionsstellung. Parallel erfolgte die Einnaht des Transplantates. Dies wird kombiniert transoral und transzervikal durchgeführt. Abschließend exakte Passverhältnisse und gute Rekonstruktion mit Erhalt der Zungenmobilität. Allseits dichte Verhältnisse. Konditionieren des Gefäßstiels. Vorbereitung der A. thyroidea superior. Durchführen der arteriellen Anastomose mit 8.0 Ethilon. Dies gelingt trotz Kaliberdifferenz gut. Sofortig regelrechter venöser Rückfluss. Konditionieren des venösen Stumpfes der V. fazialis. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,5. Problemloses Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler-System. Anschließend regelrechte Stielposition. Positives Ausstreichphänomen und regelrechte enorale Transplantatdurchblutung, sodass anschließend, nach sorgfältiger Wundinspektion, die Einlage einer 10er Redondrainage und der sorgfältige zweischichtige Wundverschluss erfolgt. Abschließend Durchführung der Tracheotomie. Hierzu horizontale Inzision auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Eingehen in die Linea alba. Hier kommt eine gräulich, dunkle Raumforderung zum Vorschein mit weichlichem Gewebe, makroskopisch nicht weiter zu differenzieren. Dieses scheint zunächst nicht direkt von der Schilddrüse auszugehen. Exstirpation des Gewebes bei Darstellen des Ringknorpels. Erneut deutliche Raumforderung, am ehesten jedoch im Sinne von veränderten Schilddrüsenzysten bzw. ausgehend vom Schilddrüsengewebe. Resektion soweit zur Tracheotomie erforderlich. Das Gewebe geht zur definitiven Histologie. Sorgfältige Versorgung der Schilddrüse, keine Präparation Richtung Nervi recurrentes. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage einer breiten Visier-Tracheotomie und Einnaht der Haut. Anschließend problemlose Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 9, welche nahtfixiert wird. Anschließend Beendigung des Eingriffs. Abschließendes Konsilgespräch mit der Anästhesie. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT4a cN2b Mundhöhlenkarzinom mit breitflächigem Kontakt zum Unterkiefer. Intraoperative Gewebeentnahmen im Bereich des distalen Ösophagus sowie im Bereich prätracheal, am ehesten als abhängige Diagnosen. Postoperativ bitte sorgfältiges Transplantat-Monitoring. Fortführung der intraoperativ begonnenen i.v. Antibiose mit Unacid 3 g für 24 Stunden. Bei regelrechter enoraler Transplantatheilung kann ab dem 8. postoperativen Tag die erste Schluckdiagnostik erfolgen mit ggf. Einleitung des Kostaufbaus. 