Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor im Bereich Tonsillenloge vom Gaumenbogen herabreichend bis zum Hypoharynxeingang, den Zungengrund einbeziehend, auf den Zungenrand auf der linken Seite, Tumor reicht nach medial über die Vallecula und linguale Epiglottis bis knapp über die Mittellinie, hier im supraglottischen Bereich. Zungengrund palpatorisch bis zur Mittellinie betroffen. Somit OP-Indikation mit Lappendeckung bestätigt. Nun Umlagerung des Patienten. Einspritzen aufgrund der kardiologen Situation nicht möglich. Beginn mit erweiterter radikaler Neck dissection links: Hautschnitt in typischer Weise vor dem M. sternocleidomastoideus. Darstellung des M. sternocleido-Vorderrandes. Hier zeigt sich, dass das Lymphknotenpaket den Muskel infiltriert hat im mittleren und kranialen Bereich. Muskel wird daher kranial und kaudal abgesetzt und mitreseziert. Weitere Präparation zeigt Infiltration der V. jugularis interna, welche etwas unterhalb des Abgangs der Thyroidea inferior abgesetzt und doppelt ligiert wird. V. jugularis externa wurde bei der Präparation aber erhalten, ebenso zeigen sich im unteren Bereich eine supraclaviculäre Vene und ein zusätzlicher Abgang aus der V. jugularis interna, welche als Gefäßanastomose genutzt werden könnte. Weitere Präparation zeigt Infiltration des Lymphknotenkonglomerats in Submandibularisdrüse, daher auch Mitresektion dieser Drüse und des kaudalen Parotispols sowie der digastrischen Muskulatur. Ebenso zeigt sich Infiltration der A. carotis externa. Diese muss knapp oberhalb des Bulbus abgesetzt werden und wird hier mittels Umstechungen versorgt. A. facialis, lingualis, thyroidea superior und alle weiteren kranial aufsteigenden Äste bis zur A. temporalis superfizialis müssen mitreseziert und ligiert werden. A. carotis externa wird kranial doppelt ligiert. Es zeigt sich, dass der Tumor Kontakt mit dem Primärtumor hat, sodass ein per continuitatem Wachstum in Höhe des Zungenbeines und im Bereich der resezierten Carotis externa vermutet werden muss. Es folgt die Umlagerung zur zunächst transoralen und dann transzervikalen kombinierten Resektion des Oropharynxkarzinoms. Zunächst Einführen des Tonsillensperrers von transoral im Wechsel mit Mundsperrern. Anzügelung der Zunge. Tumor wird allseits mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm bis 2 cm umschnitten. Hierbei erfolgt Resektion des Gaumenbogens ab der Uvula nach links, sämtlichen Gewebes bis zum Unterkiefer, wobei das Periost hier vom Unterkiefer abgeschoben werden. Pterygoidmuskulatur wird reseziert per continuitatem durch die Wand. A. carotis interna wird von der Seite hier kontrolliert. Oropharynxhinterwand wird bis fast zur Mitte mitreseziert. Hintere Zungenhälfte wird zunächst oberflächlich, erst später im Zungengrundbereich über der Mittellinie hinaus mitreseziert. Mobilisiertes Präparat wird schließlich nach transzervikal durchgezogen und unter Sicht die Schleimhaut bis zum Sinus piriformis-Eingang im Oropharynxseitenwandbereich reseziert. Nach medial erfolgt die Resektion der gesamten Vallecula, der Epiglottis sowie des Zungengrundes bis ein Restanteil von ca. 25 % zurück bleibt. Dieser ist noch gut durchblutet. An der Gegenseite ist der weiter kranial gelegene Zungengrund noch erhalten, der kaudale mit der Vallecula reseziert. Resektion endet am Beginn des supraglottischen Bereichs nach Wegnahme der Epiglottis. Das gesamte Präparat und eine Randprobe vom Gaumenbogen sowie aus dem Bereich des Zungengrundes und Vallecula auf der rechten Seite wird eingeschickt. Hier Präparat nach allen Seiten im Gesunden, auch basal, kranial und kaudal sowie die Randproben sind ebenfalls tumorfrei. Somit besteht R0 Situation intraoperativ. Es folgt nun die Neck dissection auf der rechten Seite. Hautschnitt in typischer Weise.Präparation des Fettlymphknotenpaketes vom M. sternocleidomastoideus. Lymphknoten ist adhärent an der V. facialis und V. jugularis interna, kann aber hier unter Erhalt der Gefäße abpräpariert werden. Darstellung M. omohyoideus und M. digastricus. Endgültige Darstellung der Halsgefäßscheide, des N. vagus, N. accessorius und Hypoglossus. Entwickeln des dorsalen Neck-Präparates unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Anschließend Entwickeln des anterioren Neck-Präparates. Es resultiert schließlich eine Neck dissection Level II bis V auf der rechten sowie Ib bis V auf der linken Seite. Nun noch Tracheostoma-Anlage in typischer Weise. Hierzu Längsschnitt zwischen den Neck-Schnitten. Darstellung Trachea. Eingehen in den 2./3. Zwischenknorpelraum. Kleiner breit gestielter Björk-Lappen. Dieser wird in typischer Weise epithelisiert. Umintubation und Einlage Laryngektomie-Tubus. Es folgt die Defektdeckung mittels Pectoralis major-Lappen: Die geplante Defektdeckung mittels freien Lappen erweist sich intraoperativ als nicht durchführbar. Der verbliebene Reststumpf der A. carotis externa links zeigt deutliche Kalkplaques palpatorisch. Bei Z.n Apoplex der Patientin hier ein Abklemmen ohne erhöhtes Risiko für einen Reapoplex nicht sinnvoll. Venöse Anastomose links mittels V. jugularis externa möglich. Es fehlt jedoch der arterielle Anschluss auf der selben Seite. Auch die Evaluation der Gefäße im supraclaviculären Bereich zeigt keine entsprechende Möglichkeiten für einen Gefäßanschluss.Die rechte Seite zeigt eine Carotis externa, welche einen Thyroidea superior Ast ........................ zu kurz für eine primäre Anastomose des ALT und auch zu klein für ein mögliches Interponat ist. Erster Abgang erscheint eine A. thyreolingualis zu sein. Die Durchtrennung der lingualis Arteria verbietet sich aufgrund der vorhergegangenen Resektion der Gegenseite. Somit scheidet auch die Carotis externa als Möglichkeit der Arteriaanastomise aus. Es verbleibt lediglich die Möglichkeit einen Pectoralis major-Lappen zur Defektdeckung zu verwenden. Daher nun Umlagerung des Patienten. Steriles Abdecken auch der gesamten Thoraxarea bis zum Oberbauch. Nach Ausmessen der Länge des Lappenstiels und der Größe der Hautinsel erfolgt das Anzeichnen der Insel entsprechend Ausdehnung und Form des Defektes. Sodann Schaffung einer subfascialen Hautbrücke vom Halsbereich bis zum unteren Ende des angezeichneten Deltopectorallappens, welcher jedoch distal nicht abgehoben wird. Anschließend Darstellen des M. pectoralis major und Darstellung des Gefäßstiels. Anschließend Umschneiden des Lappens in entsprechender Größe und Länge und Anlage von Sicherungsnähten. Der Lappen hat eine Länge von 11 1/2 cm und eine Breite im distalen Bereich von 6 und im proximalen Bereich von 9 cm. Sukzessive Entwickeln des Lappens an seinem Muskelstiel unter Einbezug des Gefäßnervenbündels bis zur Clavicula. Anschließend wird der Lappen unter der Hautbrücke hindurchgezogen. Einschieben des Lappens in den Oropharynxdefekt. Zunächst Einnaht des Lappens kranial unter Einbeziehung des Gaumenbogens. Kaudal reicht der Lappen bis zum Sinus piriformis-Eingang, er schwenkt dann um in Richtung supraglottischen Bereich. Hautinsel wird direkt supraglottisch an den Schildknorpel angenäht. Kompletter spannungsarmer Defektverschluss. Anschließend schichtweise Wundverschluss der Thoraxwunde nach Hautmobilisation, welches ohne Spannung gelingt. Hier Hautverschluss nach ausführlicher Blutstillung unter Einlage von 2 Redondrainagen. Zervikal links erfolgt ein spannungsfreier Verschluss über dem Stiel nach radikaler Neck dissection unter Einlage von 2 Redondrainage. Rechts erfolgt der Wundverschluss unter Einlage einer Redondrainage. In das Tracheostoma wird eine 8er Trachealkanüle eingelegt. Patient geht postoperativ und beatmet auf Intensivstation. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde, bitte mit Unacid weiter für eine Woche. Bei Kreislaufinstabilität bzw. kardiologischer Vorerkrankung und aufgrund der Einnahme von Plavix bzw. der vorherigen Heparinisierung war die Operation im fortgeschrittenen Verlauf durch diffuse Blutungsneigung gekennzeichnet. Hier Faktorenersatz und Konserven notwendig. Ernährung postoperativ über die eingelegte PEG für 10 Tage, anschließend Breischluck und dann ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT4a cN2c Befund sowie per continuitatem Wachstum links. Postoperativ RCT zu empfehlen, falls der Zustand der Patientin dies zulässt. 