Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie, transorale Intubation und dann steriles Abwaschen und Abdecken im Halsbereich und Anlage einer Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Einspritzen von 5 ml Ultracain mit Suprareninzusatz entlang des Hautschnittes. Steriles Abjodieren. Einzeichnen des Hautschnittes. Er verläuft in einer Linie 5 cm lang zwischen Krikoid und einem Punkt, 2 Querfinger oberhalb des Jugulums entlang der medianen Linie am Hals. Nun mit dem 15er Skalpell scharfes Durchtrennen der Haut, Subkutangewebe und Platysma. Vena jugularis anterior kommt zur Darstellung und wird ligiert und durchtrennt. Weitere Präparation in die Tiefe. Man findet die Linea alba, die infrahyoidale Muskulatur. Hier Durchtrennen nach bipolarer Koagulation. Es zeigt sich nun die Schilddrüse. Mit der Overholt-Klemme wird der Schilddrüsenisthmus unterfahren und bipoliert. Es wird eine Visiertracheotomie zwischen dem 3. und 4. Trachealring durchgeführt und mukokutane Anastomose mit Ethibond-Fäden in typischer Art und Weise. Dann Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop und Anlage der PEG durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>. Eingehen mit dem Gastroösophagoskop und unter Luftinsufflation bis in den Magen. Im Magen angelangt Spiegelung der Kardia nach Inversion des Endoskops. Es zeigt sich nun eine spontane Diaphanoskopie. Es wird nun in loco typico an der Vorderwand des Magens eine PEG mit Fadendurchzugsmethode angelegt. Dies erfolgt problemlos. Der Patient erhielt perioperativ Unacid 3 g i.v. Dann steriles Abwaschen und Abdecken und Lagern des Patienten und Beginn mit der Inspektion der Tumorregion durch <CLINICIAN_NAME>. Der Tumor zieht sich von der rechten Tonsille auf den rechten Gaumenbogen über, geht auf die Uvula über und zieht auch auf den linken Gaumenbogen, erfasst hier vorderen und hinteren Gaumenbogen und das ganze Gaumensegel. Auf der rechten Seite ist die gesamte Tonsille tumorös verändert und auch die Pharynxseitenwand bis in die Vallecula hinein. Der Zungengrund ist nur marginal betroffen. Nun Beginn mit der Tumorresektion von transoral im Bereich des Weichgaumens, der Uvula und des Gaumensegels. Dann weitere Präparation entlang der Pharynxseitenwand und im Bereich der medialen Anteile des Pharynx. Dann Durchführen der Neck dissection auf der rechten Seite. Hierfür Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus, der Glandula submandibularis, des Musculus omohyoideus und des digastricus, des Nervus accessorius und hypoglossus sowie der Halsgefäßscheide. Dann Entnahme der Metastasen und des Neck-Präparats aus dem Level II a bis V a. Hier müssen leider Anteile des Plexus cervicalis und der Nervus hypoglossus mitreseziert werden. Dann Fortführen der Tumorresektion von transzervikal. Dafür muss die Glandula submandibularis entfernt werden und der Musculus digastricus durchtrennt werden. Dann Herausluxieren des Tumors und Entfernen des restlichen Tumorgewebes. Im Bereich der medialen Pharynxbegrenzung erscheint die Tumorresektion relativ knapp. Hier erfolgt ein großzügiges Nachresektat und eine Randprobe. Letztlich sind alle Randproben im Schnellschnitt R0. Parallel zur Tumorresektion wird das Radialistransplantat gehoben. Aufgrund der Nachresektion ist das Radialistransplantat im kaudalen Anteil relativ schmal gestaltet. Hier muss der Pharynx gerafft werden. Durchführen der Neck dissection auf der linken Seite durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>.Eingehen mit dem 15er Skalpell und Hautschnitt entlang des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus vom Mastoid bis kaudal, in einer geschwungenen Linie entlang des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus. Scharfes Durchtrennen der Haut, Subkutangewebe und Platysma. Vena jugularis externa kommt zur Darstellung, wird unterbunden und durchtrennt. Nun wird der Platysma-Lappen mittels Skalpell abpräpariert. Präparation entlang des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus in die Tiefe. Es wird nun der Nervus accessorius dargestellt und geschont. Der Nervus accessorius wird Richtung kranial verfolgt und nun zeigt sich auch der hintere Bauch des Musculus digastricus. Weiter medial zeigt sich die Glandula submandibularis, die auch problemlos dargestellt wird. Kaudal zeigt sich der Omohyoideus. Die Halsgefäßscheide zeigt sich in der Tiefe unterhalb mehrerer Halsmetastasen. Die Vena jugularis interna wird freipräpariert von kaudal nach kranial. Es kommt hier zu keiner Verletzung der Strukturen. Die Vena thyroidea superior und Vena facialis werden abpräpariert und geschont. Medial der Vena jugularis wird die Arteria carotis communis und die Arteria carotis externa dargestellt sowie der Nervus vagus und die Ansa cervicalis. Es wird nun mit dem Ablösen des Neck-Präparats in Level II b angefangen, es folgt der Level II a unter Schonung des Nervus accessorius, die Level III/IV und V werden auch problemlos abgelöst. Die Plexusäste werden dargestellt und gezielt geschont. Kaudal beim Absetzen des Neck-Präparates kommt es zu keiner Chylusfistel. Nun wird das vordere Neck-Präparat ebenfalls dargestellt und abpräpariert entlang der Vena facialis und der Vena thyroidea superior. Klinisch eindeutig V.a. mehrere Halslymphknotenmetastasen auf der linken Seite. Somit cN2c Halsstatus. Der Nervus hypoglossus wird kranial dargestellt, auch der Nerv wird hier auf dieser Seite eindeutig geschont. Hebung des radialen Unterarmlappens links durch <CLINICIAN_NAME>: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (13 x 7 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßklipp bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defektdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Das Transplantat wird durch <CLINICIAN_NAME> eingenäht, der auch die Anastomose im Bereich der Halsgefäße durchführt. Nach Entnahme des Radialislappens, Durchspülen dieses mittels Heparin-Lösung. Einlegen des Lappens in den Defekt. Es zeigt sich, dass aufgrund der Nachresektion die Defektgröße die Lappengröße etwas übersteigt. Lappen kann jedoch sukzessive, ohne Spannung in den Defekt eingenäht werden, teils unter Vorlegung der Fäden. Nähte mit Einzelknopfnähten 3-0 Vicryl. Es gelingt den Gesamtdefekt zu decken, bis auf einen kleinen Anteil im Bereich der Pharynxhinterwand. Hier wird der Lappen an die prävertebrale Faszie angenäht. Ansonsten Zungengrund, Pharynxseitenwand und Gaumenbogenbereich gedeckt. Zur Sicherstellung des nasopharyngealen Durchgangs wird eine Magensonde eingelegt. Anschließend wird der durch die rechte Halsseite durchgeführte Stiel anastomosiert. Für die Anastomose Auswahl der Arteria thyroidea superior. Diese wird nach Konditionierung mit der Arteria radialis vernäht bzw. anastomosiert mit 8-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionierung der Vena cephalica. Diese ist distal relativ schlecht durchgängig, nach zurückschneiden ergibt sich jedoch weiter proximal ein guter venöser Rückfluss. Als 2. Anschlussvene wird die Begleitvene der Arteria radialis ausgewählt, welche jedoch sehr dünn ist. Die Vena cephalica wird nach Konditionierung der Gefäße mit 2,5 mm Coupler mit einem venösen Abgang aus der Vena thyroidea media anastomosiert. Hier nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Der übrige Anteil der Vena cephalica wird geclippt. Die kleine Begleitvene der Vena radialis wird mit einem anderen Abgang aus der Vena thyroidea media mittels 1,5 mm Coupler jeweils nach Konditionierung der Gefäßenden anastomosiert. Auch hier nach Öffnen der Klemmen guter Fluss, guter venöser Rückfluss und Ausstrichphänomen positiv. Enorale Lappenkontrolle zeigt guten Aspekt. Anschließend Spülung der rechten Halsseite, Blutstillung, schichtweiser Wundverschluss und Einlage von insgesamt 2 Laschen. Epithelisierung des Tracheostomas. Dieses wird mit Fäden fixiert. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Der Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Lappenkontrolle für 5 Tage nach Schema klinisch und über den markierten Bereich des Gefäßstiels per Gefäßdoppler. Antibiose, welche intraoperativ begonnen wurde für insgesamt 1 Woche weitergeben. Ernährung über die PEG-Sonde. Nach ca. 10 Tagen Breischluck und ggf. Kostaufbau. Nach Erhalt der endgültigen Histologie Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 