Zunächst nach Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Eingehen mit dem flexiblen Gastroösophagoskop und Anlage einer PEG in gewohnter Art und Weise. Nun Eingehen mit dem Kleinsasser-C-Rohr und Inspektion des Tumors, welcher den Zungengrund rechtsseitig einnimmt. Die vorbeschriebene, ca. 1,5 x 1,5 cm exophytische Raumforderung lässt sich erneut derb palpieren. Inspektion des übrigen Hypopharynx und Larynx, welcher unauffällig ist. Nun Laserspreizlaryngoskop und Beginn mit der Laserexzision mit 5 Watt, wird großzügig umschnitten. Zwischendurch immer wieder monopolare Koagulation. Absetzen des Tumors ohne Probleme und größere Blutungen. Der Tumor wird auf ein Stück Pappe aufmarkiert. Dabei werden die Ränder unterschiedlich eingekerbt wie folgt. 2 Kerben entsprechen dem oberen Ende, 3 Kerben dem medialen Ende, 4 Kerben dem lateralen Ende und 1 Kerbe dem unteren Rand. Da der Tumor bis an den rechten unteren Tonsillenpol heranreicht, wird nun die Tonsillektomie rechts durchgeführt. Einsetzen des Tonsillensperrers und Luxieren der Tonsille am oberen Pol. Uvula naher Schleimhautschnitt und sukzessives Herauspräparieren der Tonsille von kranial nach kaudal mit der bipolaren Pinzette. Absetzen mit der bipolaren Pinzette und Einlage eines Wasserstofftupfers. Keine weitere Blutung. Nun Umlagerung zur Neck dissection beidseits, Beginn rechts. Nach Abjodieren Infiltration von 10 ml Xylocain plus Adrenalinzusatz. Geschwungener Hautschnitt von der Mastoidspitze bis kurz über das Jugulum. Aufsuchen des Musculus omohyoideus, anschließend des Musculus digastricus und schließlich Aufsuchen des Nervus accessorius. Darstellen des Nervus accessorius und Lösen des hinteren Neck-Präparates vom oberen Accessorius-Dreieck. Sukzessives Herausarbeiten unter Schonung der Plexusäste von kranial nach kaudal. An dem unteren Drittel stößt man auf große Metastase, welche der Vena jugularis aufsitzt und nach anterior reicht. Nun Zuwenden zur Metastase und sukzessives scharfes Abpräparieren der Metastase vom Gefäß. Dieses ist jedoch klinisch nicht infiltriert, sodass die Vena jugularis entfernt wird. Nach Entfernen der großen Metastase und Schonung der umgebenden Strukturen weiteres Entfernen des hinteren Neck-Präparates unter Schonung der Plexusäste. Blutstillung mit der bipolaren Pinzette. Nun Vervollständigen der Neck dissection i.S. der vorderen Neck Regio II, III und IV. Präparation der Glandula submandibularis unter Mitnahme ihrer Kapsel. Nun noch Darstellen des Nervus hypoglossus. Der Nervus vagus, die Arteria carotis communis konnten im Verlauf der Präparation ohne Probleme dargestellt werden. Da im Rahmen der Laserresektion weit lateral gelasert wurde und das Fettgewebe bereits zur erkennen ist, werden nun noch die Arteria thyreoidea superior und Arteria lingualis selektiv unterbunden, um einer Blutung vorzubeugen. Aufsuchen der beiden Gefäße nach Identifizieren der Arteria carotis communis und Identifizieren der Arteria carotis externa sowie interna. Nun Unterbinden beider Gefäße mittels Ligatur. Dies gelingt ohne Probleme. Anschließend Spülung mittels Wasserstoff und Ringer. Nun Zuwenden zur linken Seite. Nach geschwungenem Hautschnitt ebenfalls von der Matoidspitze bis kurz über das Jugulum Darstellen des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus, des Musculus omohyoideus und des Musculus digastricus. Nun Vorpräparation auf den Musculus digaster Richtung Submandibulariskapsel und Entfernen derselben. Aufsuchen des Nervus accessorius und Darstellen desselben. Nun Herausarbeiten des hinteren Neck-Präparates von kranial nach kaudal beginnend am oberen Accessoriusdreieck. Die Plexusäste können ebenfalls geschont werden. Ebenfalls deutlich vergrößerte Lymphknoten trotz des sonographischen cN2a-Status. Entfernen aller Lymphknoten. Absetzen kaudal ................ eines Lymphgefäßes. Nun Befreien der Vena jugularis interna. Vervollständigen des anterioren Neck-Präparates und Darstellen des Nervus hypoglossus. Nach Entfernen des Neck-Präparates Blutstillung mit der Bipolaren, Wasserstoffspülung und Ringerspülung. Nun Einlage von 2 Redondrainagen beidseits und zweischichtiger Wundverschluss. Nun abschließend Durchführen der Tracheotomie. Zunächst Einspritzen von 4 ml Xylocain und Adrenalinzusatz 2 cm oberhalb der Jugulums. Modifizierter Kocher-Kragenschnitt und Durchtrennen der Subkutis. Eine große präthyreoidale Vene wird ligiert. Anschließend Präparieren auf die Trachea und Darstellen des Schilddrüsenisthmus, welcher massiv vergrößert ist. Unterminieren der Schilddrüse und Absetzen des Isthmus mittels zweier Umstechungen. Eingehen in der Trachea zwischen 2. und 3. Trachealspange. Anlage eines modifizierten Björklappens. Einnähen bzw. Epithelisieren des Tracheostomas und Einlage einer 8er Kanüle. Nun abschließend nochmalige Inspektion des Zungengrundes sowie der Tonsillenloge und hier noch einmal diskrete monopolare Koagulation. Der Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. 