Zunächst nochmals Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der beschriebene, tief exulzerierende Tumor im Hypopharynx links, der bis an die Aryfalte links heranwächst und die Hypopharynxseitenwand einbezieht sowie bis unter die Tonsillenloge im Hypopharynx reicht. Auf der anderen Seite erkennbar der flache, papillomatöse Tumor im Arybereich rechts. O.g. OP-Indikation bestätigt. Zunächst Hautdesinfektion. Einspritzen von insgesamt 15 ml Xylocain 1% mit Adrenalin in beide Halsseiten. Steriles Abdecken. Es folgt die radikale Neck dissection links: Hautschnitt in typischer Weise entlang des Musculus sternocleidomastoideus. Im 90°-Winkel dazu Verlängerung Richtung Submandibularloge. Anschließend Darstellung Musculus sternocleidomastoideus, Darstellung Musculus omohyoideus, Darstellung Musculus digastricus. Darstellung Halsgefäßscheide, Arteria jugularis interna, Arteria carotis interna und externa, Nervus vagus, Grenzstrang Nervus accessorius und Nervus hypoglossus. Es zeigt sich ein großes Lymphknoten-Konglomerat, welches von kaudal bis kranial lateral der Halsgefäßscheide reicht. Es infiltriert den Musculus sternocleidomastoideus, die Vena jugularis interna und Äste des Plexus cervicalis im oberen Bereich. Vena jugularis interna wird kranial und kaudal vom Tumor abpräpariert, ist hier nicht befallen, wird doppel ligiert. Kaudal verbleibt noch ein Abgang in Richtung Schilddrüse. Kranial ebenfalls doppelte Ligatur. Arteria carotis interna kann komplett abpräpariert werden. Kaudal Darstellung des Ductus thoracicus bzw. eines großen Lymphgefäßes im Venenwinkel, welches doppelt ligiert wird. Nun wird das Konglomerat lateral der Halsgefäßscheide, unter Mitnahme des Musculus sternocleidomastoideus, der Vena jugularis interna, des Nervus accessorius sowie unter Mitresektion von oberen Plexus cervicalis-Ästen, entfernt. Es müssen ebenso Anteile der prävertebralen, paravertebralen Muskulatur mit entfernt werden. Hier im Bereich der stärksten Adhärenz des Lymphknotenpräparates Entnahme von Randproben, ebenfalls vom oberen Ende der abgesetzten Vena jugularis interna. Beide Randproben gehen zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt keine Tumorinfiltrate hier. Sämtliche Weichteile, inkl. Anteile des Musculus trapezius wurden reseziert. Anschließend Ausräumen auch des Level Ib und Ia unter Mitnahme der Glandula submandibularis. Darstellung und Erhalt Nervus hypoglossus und Nervus lingualis. Ebenso Erhalt der Arteria facialis. Anschließend Tumorresektion: Zunächst Darstellung des Zungenbeins von lateral bzw. Cornu superior. Eingehen zwischen Zungenbein und Cornu superior. Darstellen des Tumors. Dieser wird mit Sicherheitsabstand von 1 bis 1,5 cm allseits umschnitten. Es fällt hierbei die gesamte laterale Hypopharynxseitenwand, ebenso die Hypopharynxhinterwand, Resektion reicht hinauf bis zum Zungengrund und unter die Tonsillenloge. Resektion reicht von der Vallecula, neben der Epiglottis hinunter, unter Mitnahme der aryepiglottischen Falte sowie Sinus piriformis bis zur Piriformisspitze. Tumor ist makroskopisch im Gesunden entfernt und geht fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Zur Sicherheit noch eine Randprobe von lateral, angrenzend zur Epiglottis, unter Mitnahme von Anteilen des Zungengrundes und die kraniale Resektionsgrenze einbeziehend. Im Schnellschnitt noch Infiltrate in Richtung lateral und kranial im Sinne eines mikroinvasiven Karzinoms bzw. Carcinoma in situ-Infiltraten. Daher nochmals Nachresektion lateral und kranial sowie Entnahme einer Randprobe von lateral, aufgeteilt in lateral, kaudal unter Mitnahme der Reste der Aryfalte bzw. der Schleimhaut zur Postkrikoidregion hin und Mitnahme weiterer lateraler Anteile der Epiglottis und Vallecula-Region. Ebenso nochmals Nachresektion kranial und Entnahme einer Randprobe, welche vom Zungengrund über die laterale Pharynxwand bis zur kranialen Grenze im Oropharynx reicht. Im Schnellschnitt nun lateral frei, jedoch kranial noch In situ-Infiltrate. Daher nochmals kranial eine ausgedehnte Nachresektion eines breiten Schleimhautstreifens. Die Randproben werden über die Einlage eines Mc Ivor-Spatels von transoral entnommen. Hierzu wird ein kranialer Schleimhautstreifen der Restschleimhaut, welche bereits hinter der Uvula liegt, entnommen sowie die Restmandel und ein Streifen von der Pharynxseitenwand. All diese Randproben gehen als kraniale Randprobe nochmals zum Schnellschnitt. Hier keine Tumorinfiltrate mehr. Somit ist nun von einer R0-Resektion auszugehen. Anschließend noch Resektion des 2. Karzinoms im Bereich des Aryhöckers rechts. Es handelt sich um ein flaches, papillomatöses Karzinom. Dieses wird mit Sicherheitsabstand von mehreren Millimetern allseits makroskopisch im Gesunden umschnitten und fadenmarkiert zur Schnellschnitt-Untersuchung geschickt. Hier im dorsalen und lateralen Bereich noch Carcinoma in situ. Daher nochmals im dorsalen und lateralen Bereich Nachresektate und Entnahme von repräsentativen Randproben. Diese sind nun tumorfrei. Somit auch hier R0-Situation. Allerdings ist von ausgedehntem Hypopharynxkarzinom mit in situ auszugehen, bei V.a. Feldkanzerisierung sowie von einem Zweitkarzinom bei V.a. polyzentrisches Karzinom. Es wird nun die Restschleimhaut im Postkrikoidbereich, soweit möglich, readaptiert nach kranial, um hier eine verbesserte Sensibilität und Schleimhautbedeckung mittels 5/0 Vicryl-Nähten zu erreichen. Während der Tumorresektion erfolgte die Anlage eines plastischen Tracheostomas durch Wiedereröffnung bei Z.n. Dilatationstracheotomie. Hierbei wurde die alte Narbe im kranialen Bereich wiedereröffnet, die Trachea dargestellt und im 2. und 3. Zwischenknorpelraum in typischer Weise mittels breit gestieltem Björk-Lappen epithelisiert. Einlage eines Laryngektomie-Tubus. Im Anschluss an die Tumorresektion Neck dissection rechts: Es erfolgt die Ausräumung der Level II bis IV sowie größere Anteile von V. Auch hier multiple verdächtige Knoten. Die dargestellten Strukturen Vena jugularis interna, Arteria carotis interna/externa, Nervus vagus, Nervus accessorius, Nervus hypoglossus, Grenzstrang und die Äste des Plexus cervicalis konnten hier erhalten bleiben, ebenso die Arteria thyroidea superior. Nun Entnahme eines Oberschenkellappens von der linken Seite zur Defektdeckung. Nach Ausmessen des Defektes, welcher eine Größe von 12 x 8 cm erforderte, wurde eine Lappengröße von 17 x 8 cm ausgemessen, da der Lappen mit einer Hautinsel als Monitor gehoben werden soll. Mehrere Perforatoren können dargestellt werden. Um die Perforatoren wird der Lappen angzeichnet. Zunächst medial Durchtrennen von Haut und Subkutis bis zur Faszie. Unterhalb der Faszie Präparation bis zum Septum intermusculare. Nach kranial Erweitern des Schnittes und Darstellen des Gefäßstieles des Ramus descendens. Darstellen auch der Perforatoren, welche allesamt durch die Muskulatur reichen. Gefäßstiel wird bis zum Ausgang aus der Arteria profunda femoris dargestellt. Hier erreicht die Arterie eine gute Dicke. Ebenso guter Venenkonfluenz darstellbar. Lappen wird anschließend von lateral umschnitten. Nach Durchtrennen der Faszie wird ein größerer Teil des Musculus vastus lateralis bei intermuskulärem Verlauf der Perforatoren, insbesondere auch im kaudalen Bereich, mit reseziert. Abgehende Äste werden bipolar koaguliert bzw. mittels Clip versorgt. Gefäßstiel wird direkt an der Arteria profunda femoris abgesetzt. Guter Rückfluss aus der Arteria circumflexa ilium superficialis, welche abgesetzt werden muss aufgrund der anatomischen Verhältnisse am Lappenstiel. Ebenso Absetzen der dazugehörigen Venen. Anschließend Absetzen des Gefäßstiels. Sämtliche Arterien und Venen werden mittels 4/0 Prolene Durchstichligaturen versorgt. Lappen wird mit Heparin gespült und konserviert. Verschluss der Oberschenkelwunde erfolgt schichtweise nach sorgfältiger Blutstillung unter Einlage einer Redon-Drainage. Anschließend wird der Lappen in den Defekt eingelegt und nach Vorlage der Fäden spannungsfrei in den Defekt eingenäht. Im kaudalen Bereich wurde eine ca. 5 cm breite, entepithelisierte Brücke zu einem Hautmonitor hergestellt. Verschluss des Defektes spannungsarm und komplett. Anschluss der Gefäße erfolgt nach Trimmung und Konditionierung der Gefäße. Es erfolgt eine End-zu-End-Anastomose zwischen Arteria thyroidea superior, welche bei der radikalen Neck dissection erhalten werden konnte, mit dem Ramus descendens mit 8/0-Ethilon-Nähten. Anschließend folgt die Anastomose zwischen dem venösen Hauptabflussgefäß und der ebenfalls bei der Neck dissection noch erhalten gebliebenen Vena jugularis externa. Hierzu wird ein Coupler der Größe 3/5 verwendet. Nach Arterienanastomose guter venöser Rückfluss über die Vene, nach Venenanastomose guter venöser Rückfluss. Lappen vital. Es folgt die sorgfältige Blutstillung. Insgesamt gestaltet sich während der Operation die Blutstillung teils als sehr schwierig, da es aufgrund von Gerinnungsstörungen zu einer ständigen und diffusen Blutung aus den verschiedenen Gewebeabschnitten kommt. Hautverschluss der Neckwunde rechts erfolgt problemlos unter Einlage einer Redon-Drainage. Hautverschluss der Wunde erfolgt links unter Einnaht des Hautmonitors. Es verbleibt jedoch aufgrund der erhöhten Gewebespannung im mittleren Bereich ein kleiner Anteil der Haut unvernäht, um eine Kompression des Lappens zu verhindern. Links erfolgte die Einlage einer Lasche. Der Laryngektomietubus wird durch eine Trachealkanüle mit Seele ersetzt, welche fadenfixiert wird. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Insgesamt, aufgrund der kontinuierlichen Blutungen mit gestörter Gerinnung, Bedarf an Blutkonserven und Gerinnungsfaktoren. Bei Abschluss der Operation war die Vena jugularis gut mit dem Doppler zu kontrollieren an der markierten Stelle. Der Hautmonitor war vital. Postoperativ bitte unbedingt Antibiose mit Unacid i.v. weiter geben. Ernährung über die bereits vorher angelegte PEG-Sonde. Kostaufbau nach Breischluck am 10. Tag bei unauffälligem Befund. Der noch dehiszente Wundbereich links cervical kann sekundär nach Abschwellen der Gewebe verschlossen werden. Bitte postoperativ regelmäßig Doppler-Kontrollen des Monitors nach Schema. Postoperativ sicherlich Radio-Chemotherapie bei mulizentrischem Hypopharynxkarzinom und Feldkanzerisierung notwendig. 