Zunächst Pharyngoskopie und Inspektion des Tumorbefundes, der sich submukös bis weit in den Weichgaumen erstreckt bei einem Zentrum im Bereich der Tonsillenloge. Submukös erreicht der Tumor palpatorisch die Uvula und somit die Medianlinie des Weichgaumens. Er lässt sich jedoch vom Hartgaumen abgrenzen. Des Weiteren zieht der Tumor über die laterale Pharynxwand, den Kieferwinkel, gerade auf den Zungengrund und endet kaudal gerade oberhalb der Recessus piriformis-Seitenwand. Der Tumor wird nun von enoral nacheinander mit der Monopolaren sowie mit dem Scherchen mit entsprechendem Sicherheitsabstand von ca. 1 cm umschnitten. Nach In toto-Resektion wird das Präparat fadenmarkiert und zur histo-pathologischen Schnellschnittbegutachtung eingesandt. Diese ergibt eine R1-Situation kaudal im Bereich der Glossotonsillarfurche, so dass hier eine Nachresektion und eine nochmalige finale Randprobe zur Schnellschnittdiagnostik geht. Diese ist nun tumorfrei. Vorab erfolgt die Neck dissection, zunächst auf der rechten Seite: Hierzu Hautschnitt entlang der Sternocleidomastoideus-Vorderkante. Durchtrennen des Platysmas und Anlage eines kranialen Platysmaläppchens. Die Vena jugularis externa sowie der Nervus auricularis magnus werden geschont. Präparation der Gefäßnervenscheide unter Schonung der Gefäßnervenstrukturen. Präparation entlang des Musculus omohyoideus bis zum Zungenbein und entlang des Musculus digastricus bis zur Laterobasis. Rechtsseitig können sämtliche Gefäßnervenstrukturen erhalten werden und die Level II, III, IV und Va werden ausgeräumt. Zur Durchführung des Stiels erfolgt nun die laterale Pharyngotomie unter Mitnahme des Musculus digastricus Venter posterior, um einer Einengung des Stiels vorzubeugen. Auch die Vena facialis sowie die Vena lingualis durchkreuzen den Stieldurchzug, so dass diese ligiert und durchtrennt werden. Nun ist ein 2 bis 3 Querfinger großes Lumen geschaffen, um den Stieldurchzu problemlos und druckfrei zu ermöglichen. Es folgt die Neck dissection auf der linken Seite: Hierzu ebenfalls Hautschnitt entlang der Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus bei Z.n. zweifacher Voroperation links cervical. Hier wird die Gefäßnervenscheide präpariert und bei erschwerten, vernarbten Bedingungen die Gefäßnervenstrukturen erhalten. Entlang des Musculus omohyoideus Präparation bis zum Zungenbein und entlang des Musculus digastricus bis zur Laterobasis. Komplettierung und Hebung des Neck-Blocks Level II und III ohne auffällige Lymphknoten-Pathologie makroskopisch. Des Weiteren noch Ausräumen von Level Va. Makroskopisch zeigen sich linksseitig keine auffälligen Lymphknoten. Die Beurteilung ist jedoch aufgrund der Vernarbungssituation, bei Z.n. Vor-OP, eingeschränkt. Parallel zur Neck dissection Hebung des Radialis-Transplantates vom linken Unterarm in Blutsperre (300 mm/Hg). Nach entsprechendem Ausmessen des zu hebenden Transplantates und Einzeichnen der vorgesehenen Struktur der Defektdeckung erfolgt die Hebung in typischer Weise unter Mitnahme eines Hautmonitors. Anlage von Hautläppchen und Präparation subfaszial auf den Musculus brachioradialis. Die Vena cephalica wird in die Hebung mit einbezogen, um das oberflächliche Venensystem ebenfalls in den venösen Abfluss zu integrieren. Präparation nach distal und nach Einsatz des Hayden-Manövers Identifikation des Nervus radialis Ramus superficialis. Schonung des Nerven. Aufsuchen des Gefäßstiels, Durchtrennen desselben und weitere Präparation von Ulna. Auch hier subfasziale Präparation unter Schonung eines Peritendineums. Hebung nun von distal nach proximal bis in die Ellenbeuge. Ein Übergang vom tiefen ins oberflächliche Venensystem im Sinne einer Venenbrücke findet sich hier nicht, so dass nach Zusammenführen der Venae comitantes eine tiefe Vene in der Ellenbeuge als Anschlussvene vorgesehen wird. Die Vena cephalica hingegen wird entsprechend ligiert. Absetzen der Arteria radialis oberhalb der Arteria interossea. Zuvor wird die Arteria ulnaris klar identifiziert. Nach initialer Vasokonstruktion kältbedingt im Bereich des Lappens, bei guter Durchblutung des Unterarmes sowie der Hand, nach Öffnen der Blutsperre zeigt sich eine regelrechte Durchblutung des Transplantates nach entsprechendem Anwärmen. Aus diesem Grund wird das Transplantat auch für eine halbe Stunde nicht gehoben, um eine Erholung zu ermöglichen. Diese erfolgt vollständig. Nach sorgfältigster Blutstillung kleinerer Blutungen im Bereich des Transplantates wird dieses nun entsprechend abgesetzt und nach Durchzug von außen nach innen in den enoralen Defekt zur Rekonstruktion des Weichgaumens sowie der lateralen Pharynxwand eingesetzt. Anteile des Zungenkörpers werden primär vernäht. Die Einarbeitung führt zu einer gelungenen Rekonstruktion der zu versorgenden Strukturen und anschließend folgen die mikrovaskulären Gefäßanastomosen. Hierfür wird die Arteria thyroidea superior mit der Lappenarterie End-zu-End anastomisiert mit 8/0-Nylonfäden. Die Vene wird End zu End anastomisiert mit Hilfe eines Gefäßcouplers der Größe 2,5 mm. Bei regelrechten Gefäßflüssen und guter Lappendurchblutung wird zu besseren Stielpositionierung neben der Einarbeitung des Hautmonitors eine Fettplombe in die Stielkurvatur eingelegt. Subkutannähte und Hautnaht rechts cervical mit Einlage einer Lasche. Links cervical erfolgt die Hautnaht im klassischen Sinne im Sinne einer Subkutan- sowie Einzelknopf-Hautnaht und Einlage einer Redon-Drainage. Derweil wird der Unterarm teilweise primär verschlossen und im Bereich des Hebedefektes mit Vollhaut aus der rechten Leiste, die zuvor entnommen wurde, gedeckt und mit einem Vacuum-Verband, der für 7 Tage verbleiben sollte, versorgt. Anlage einer Cramer-Schiene. Zurückstellung der Hand und des Unterarmes. Abschließend noch Anlage eines Tracheostomas. Hierzu typischer Hautschnitt jugulär und nach subkutaner Präparation und Seitwärtsverdrängung der infrahyoidalen Muskulatur Durchtrennen des Schilddrüsen-Isthmus. Präparation der Tracheavorderfläche. Anlage einer kaudal gestielten Lade und Vernähen des Stomarandes mit der Haut. Umintubation auf eine blockbare Lanz-Kanüle und Annaht der Kanüle. Die Kanüle muss für 5 Tage angenäht verbleiben und ebenso sollten jegliche Verbände und Druck im Bereich des Halses vermieden werden. Das Monitorieren der Gefäße erfolgt per Gefäß-Doppler-Untersuchung sowie Inspektion des Hautmonitors stündlich für die ersten 72 Stunden sowie 4-stündlich weitere 48 Stunden. Bei Problemen jederzeit telefonische Information des Operateurs. Die Patientin geht intubiert und beatmet über Nacht zur Überwachung auf die Intensivstation.  