Diktat <CLINICIAN_NAME>: Pharyngoskopie/Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher den Sinus piriformis komplett ausfüllt, breitflächig den Larynx infiltriert, nahezu die gesamte Postkrikoidregion einnimmt, in die Piriformis-Spitze zieht und auch die Sininu piriformis-Seitenwand mit kleinen flachen Ausläufern zieht. Somit OP-Indikation bestätigt. Umlagerung des Patienten, Hautdesinfektion und steriles Abdecken aller OP-Gebiete. Zunächst Beginn mit der Neck dissection und Pharyngektomie: Einspritzen von insgesamt 10 ml Ultracain mit Adrenalin in beide Halsseiten entlang des Schürzenschnittes. Sodann zunächst subplatysmale Präparation des Schürzenlappens in typischer Weise bis in Höhe Zungenbein bzw. Submandibulardrüse. Sodann Beginn mit der Neck dissection rechts: Abpräparation Fett-Lymphknotenpräparat vom M. sternocleidomastoideus. Darstellung M. digastricus, M. omohyoideus und infrahyoidale Muskulatur. Darstellung Hals-Gefäßscheide, Arteria carotis inerna/externa, Vena jugularis interna, Nervus vagus, Nervus accessorius, Nervus hypoglossus. Ausräumen der Neck Level II bis V unter Erhalt der Äste des Plexus cervicalis. Glandula submandibularis bleibt in situ. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite: Hier Vorgehen in gleicher Weise, jedoch nur Ausräumung der Level II bis IV sowie geringe Anteile von V. Sodann Laryngektomie: Darstellen des Zungenbeines. Dieses wird von der suprahyoidalen Muskulatur getrennt. Mitnahme des präglottischen Fettgewebes mit Präparation bis zum Eingang in den Pharynx. Darstellen Chorda superior. Abpräparation M. constrictor pharyngis superior. Dieser wird rechts vom Zungenbein abpräpariert, jedoch nicht weiter reseziert. Kaudal wird rechts die Schilddrüse nach caudolateral wegpräpariert und der Schilddrüsenisthmus getrennt, nach Abklemmen und Durchstichligatur. Gleiches Vorgehen links. Hier Abpräparation des M. constrictor pharyngis und Auslösen des Sinus piriformis. Ebenfalls Präparation der Schilddrüse nach caudolateral. Anschließend Eingehen in die Epiglottis in den Larynx- bzw. Pharynxraum. Darstellen des Tumors. Dieser wird mit 1 bis 1,5 mm Abstand im Tumorgrenzbereich, im Pharynxbereich reseziert. Aufgrund der mikroskopischen Inspektion erkennt man Ausläufer, fällt hierbei die gesamte rechte Pharynxwand bis knapp über die Mittellinie. Links kann der größte Anteil des Pharynx erhalten bleiben. Im Bereich der Sinus-Spitze zu großer Defekt für eine primäre Naht. Es erfolgt die ....................... des fadenmarkierten Präparates zur Schnellschnitthistologie. Rechts seitlich im Bereich Übergang Postkrikoidregion zum Larynxskelett erscheint der Tumor relativ knapp entfernt. Daher wird angrenzendes Weischgewebe in Form von Fettgewebe, Pharynxwandgewebe und auch Schilddrüsengewebe vom oberen Pol reseziert und als Randprobe rechts basal eingeschickt. Diese zeigte sich im Schnellschnitt tumorfrei. Hier im Bereich der gesamten Grenzfläche rechts Carcinoma in situ. Ebenso kaudal am Übergang zum Ösophagus. Es erfolgt daher noch die Nachresektion mittels eines meherer mm, sicher 5 bis 7 mm dicken, sicher erfasst 1 cm dicken Schleimhautstreifen aus dem Bereich der rechten Pharynxwand bis herunter zum Postkrikoidbereich und zur Grenze zum Pharynxbereich links. Danach noch eine Randprobe aus dem selben Bereich. Diese geht nun zur Schnellschnitthistologie. Hier dann keine Infiltrate mehr. Somit ist, abgesehen von möglichen Skip-Wachstum die Resektion R0. Es erfolgt nun die Myotomie des M. constrictor pharyngis, Pars fundiformis auf der linken Seite leicht dorsal. Dadurch Erweiterung des relativ engen Ösophaguseinganges. Nach der Resektion auf jeden Fall Indikation zur Defektdeckung mittels Radialislappen. Spülung des gesamten Wundgebietes mit Wasserstoff und Ringerlösung und sorgfältiger Blutstillung. Diktat <CLINICIAN_NAME>: Lappenhebung des Radialislappens und Deckung mittels Spalthaut vom Oberschenkel rechts. Nach Vorgabe eines benötigten Transplantates von 11 x 9,5 cm durch <CLINICIAN_NAME> mit Monitorinsel erfolgt nach Anzeichnen und Abgleichen des Transplantates zunächst die Umschneidung. Abheben der Haut und Erhalt der Durchblutungen des Monitors. Aufgrund der Physiognomie des Patienten muss die Breite des Transplantates bis auf die Streckseite gewählt werden. Subfasziales Auslösen, radial sorgfältiges Aufsuchen und Erhalt des Ramus superficialis, Nervi radialis, dieser muss jedoch langstreckig neurolysiert werden. Dies gelingt abschließend gut. Unterhaltung der Transplantatdurchblutung. Ulnar subfaziales Auflösen, hier sorgfältige Präparation bei langstreckig oberflächlich verlaufender Arteria ulnaris mit deutlichen Kinking-Ansatz. Darstellen der A. radialis. Abklemmen der Radialis und später nach ca. 30 Minuten ohne Veränderung der guten Sauerstoffsättigung der Hand Absetzen der A. radialis subfaszial entwickeln des Transplantates. Mitnahme des Hautmonitors unter Heben eines breiten subfaszialen Gewebeanateils. Verfolgen des Transplantates bzw. der Gefäße in die Ellenbeuge, hier ist Isolation der A. radialis, die A. antossea zeigt sich relativ schwächlich und wird her zur Stiellängengewinnung bei ausgedehnten Defekt abgesetzt. Es zeigt sich ein Konfluenz der oberflächlichen Vene nach Mithebung der V. brachiocephalica mit breiter Brücke, welche die Vene ............. der A. radialis aufnimmt und in einer ausgesprochen kräftig Kubitalvenen mündet. Zusätzlich werden 2 kleinere Venenabgänge mit Abfluss in das tiefe System erhalten. Sorgfältige Blutstillung und bei beidseits vitalen Transplantat abschließend Absetzend des Transplantates nach Versorgung der ab- und zuführenden Gefäße. Anschließend erfolgt sukzessive die Einnaht des Transplantates in den Pharynxdefekt unter spezieller Erweiterungsnaht im Bereich des Ösophaguseingangs. Anschließend erneut Übergabe der Operation. Einnaht des Radialislappens: Lappen hat Dimensionen vom 11 x 10 cm. Er wird um die verbliebenen Reste des subtotalen resezierten Pharynx eingenäht. Dies erfolgt mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähte. Im Bereich des Ösophaguseinganges, Inzision und Einnaht des hier auch dreiecksförmig zugeschnittenen Lappens. Bereits liegende Magensonde. Es erfolgt im Bereich Zungengrund und an den Seiten eine zweite Nahtreihe. Kaudal wird die infrahyoidale Muskulatur über den an den Ösophagus angeschlossenen Lappen vernäht, darüber noch Schilddrüse liegend. Anschließend Anschluss des Lappens an die Gefäße. Es wird die Arteria thyroidea superior rechts ausgewählt sowie ein großer Abgang aus der Vena facialis sowie ein kleinerer Abgang aus einer größeren abgehenden Schilddrüsenvene. Nach Konditionierung der Gefäße, Naht der Arteria radialis an die Arteria thyroidea superior mittels 8-0 Vicryl-Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Für die größere Vene aus dem Cephalica-Bereich wird eine größer abgehende Vena aus der Vena facialis gewählt. Anastomose mittels 4-0 Coupler nach Ausmessen. Nach Öffnen der Klemmen auch hier guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Ein Abgang aus dem Bereich des tiefen Venensystems wird mit einem kleinen Abgang aus einer abgehenden Schilddrüsenvene verbunden, nach Ausmessen der Breite mittels 2-0 Coupler. Auch hier guter venöser Rückfluss nach Öffnen der Klemmen. Ausstrichphänomen positiv. Abschließend nochmals sorgfältige Blutstillung. Noch offene Venen, venöse oder arterielle Gefäße werden geklippt bzw. ligiert. Der Hautmonitor wurde über einen kleinen Hautschnitt median kranial in die Haut eingenäht, spannungsfrei. Anschließend nochmals sorgfältige Spülung und Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage von 2 Penrose-Drainagen rechts und einer Redon-Drainage links und unter Epithelisierung des Tracheostomas. Anschließend Einlage einer 10 Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Beendigung des Eingriffs ohne Kompliaktionen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die interdisziplinäre Intensivstation. Lappenkontrolle nach Schema mittels Hautmonitor-Kontrolle und Dopplersonographie. Antibiotikum weitergeben für eine Woche mit Unacid. Ernährung über die liegende PEG-Sonde für 10 Tage, dann Breischluck und gegebenenfalls Kostaufbau. Insgesamt cT4a Hypopharynxkarzinom mit Infiltration des Larynx. Postoperativ nach Lymphknotenstatus RT oder RCT. 