Zunächst nochmals Laryngoskopie und Pharyngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher im Sinus piriformis links sitzt, auf Vallecula Epiglottisbereich übergeht und auch über die Aryfalte in den Larynx hineinwächst. Übergang auch auf Postkrikoidregion. Somit OP-Indikation bestätigt. Es erfolgt Hautdesinfektion, Einspritzen von insgesamt 20 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin im Bereich der Halsseiten und steriles Abdecken aller OP-Gebietes. Zunächst Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise, subplatysmal bis in Höhe Zungenbein und Glandula submandibularis. Anschließend Neck dissection beidseits zunächst rechts: Gleiches Vorgehen beidseits. Abpräparation der Lymphknotenpakete vom M. sternocleidomastoideus. Darstellung Halsgefäßgescheide, Vena jugularis interna, A. carotis interna, externa, N. vagus, N. accessorius, N. hypoglossus. Es erfolgt anschließend Ausräumung der Lymphknoten von 2 bis 5. Anschließend Neck dissection auf der linken Seite welche in gleicher Weise erfolgt. Sämtliche Strukturen werden wie auf der Gegenseite dargestellt und erhalten, auch die A. thyroidea superior. Es folgt dann die Laryngektomie mit subtotaler Pharyngektomie: Skelettierung des Kehlkopfes. Abpräparation der suprahyoidalen Muskulatur vom Zungenbein, welches mitgenommen wird aufgrund der Tumorhöhe. Skelettierung des grand......... auf der rechten Seite und soweit möglich auf der linken Seite. Rechts wird Constrictor pharyngeus abpräpariert vom Kehlkopfskelett. Dies muss links weitgehend unterbleiben, hier wird die Constrictormuskulatur weitgehend mitreseziert. Ebenso Mitresektion infrahyoidaler Muskulatur sowie Lymphknoten bis Level VI. Eingehen in den Larynx von kranial paramedian rechts. Auslösen der Epiglottis, Darstellen des Tumors. Vorher wurde bereits von kranial von transoral der Tumor anoperiert und die kraniale Resektionsgrenze markiert. Eine Randprobe vom kranialen Absetzungsbereich war im Gesunden. Tumor wird nun unter Beachtung der kranialen Resektionsgrenzen mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 bis 2 cm allseits umschnitten. Pharynx fällt links weitgehend bis zur Hinterwand. Postkrikoidregion wird mitreseziert bis knapp vor den Ösophaguseingang. Im Verlauf war bereits vorher eine Freilegung der Trachea erfolgt. Die Schilddrüsenlappen wurden abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen versorgt. Schilddrüse wurde kaudo-lateral abgeschoben. Nun Absetzen des Kehlkopfes, wobei die Trachea nach kranial dorsal verlängert erhalten bleibt. Anschließend Markieren des Laryngektomie und Pharyngektomie-Präparates. Es wird eine relativ breite Randprobe aus dem Pharynxwandbereich links entnommen sowie eine Randprobe aus dem Zungengrundbereich. Bei freien Tumorrändern um den Tumorpräparat zeigt sich allerdings in der Randprobe, welche zusätzlich noch aus dem Pharynxwandbereich entnommen wurde, noch Carcinoma in situ. Somit Hinweise auf diskontinuierliches Wachstum. Die Randprobe Zungengrund war frei. Erneute Nachresektion im gesamten Pharynxwandbereich von kaudal bis nach kranial links. Entnahme einer repräsentativen Randprobe. Diese zeigt noch mäßige Dysplasien. Somit insgesamt R0 Situation. Keine Hinweise auf invasives Karzinom. Es verbleibt noch ein 2-4 cm großer Streifen an Restpharynx. Daher Defektdeckung mittels Radialislappen notwendig. Es erfolgt die Entnahme des Radialislappens vom Unterarm links. Anzeichnen der Lappengröße, welche 15 x 8-9 cm beträgt. Anlage Blutsperre. Anschließend Heben des Lappens zunächst von ulnar, von hier aus Verlängerung des Schnittes in der Ellenbeuge. Anschließend Mobilisierung des Lappens von radial unter Einbeziehung des Oberflächenvenensystems und Unterhalb der Faszie. Darstellung des Gefäßstiels unterhalb des M. brachioradialis. Von unteren Mobilisierung des Lappens nach Absetzen der A. radialis, welche durch Bestechungen versorgt wird. Sukzessives Anheben des Lappens unter Abklippen bzw. bipolarer Versorgung von Abgängen. In der Ellenbeuge Darstellung der Verbindung zwischen Tiefen- und Oberflächenvenensystem. Es lassen sich insgesamt 3 Venenanschlüsse des Konfluenz bzw. der V. cephalica darstellen. Nach Öffnen der Blutsperre gute Perfusion. Lappen verbleibt in Perfusion bis zur Herstellung der R0 Situation. Anschließend Absetzen des Lappens. Ligaturen im Bereich der Venen und Durchstichligatur mit 4-0 Prolene im Bereich der Arterie kurz vor dem Eingang in die A. brachialis. Resthand gut durchblutet. Lappen wird mit Heparin durchgespült und konserviert. Aus dem Leistenbereich wird ein Stück Vollhaut in entsprechender Größe in typischer Weise entnommen. Hier eine Leiste nach Hautmobilisation. Schichtweiser Verschluss durch mehrschichtige Subkutannaht und Rückstichhautnaht nach Einlage einer Redondrainage relativ spannungsarm. Unterarmwunde wird im kranialen Bereich schichtweise in typischer Weise verschlossen. Der Defekt wird nun durch das Vollhauttransplantat gedeckt und sukzessive wird das Vollhauttransplantat hier eingearbeitet mittels 4-0 Ethilonnähten. Anschließend Anlage eines Hydrogel-Mebilex-Verbandes. Auflage von lockeren Kompressen. Einwickeln in Watte. Anpassen einer Cramerschiene und Umwickeln des Armes hier mit elastischer Binde. Sodann Defektdeckung mittels Radialislappen: Radialislappen wird in den Defekt eingelegt und sukzessive mittels 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten eingearbeitet. Kompletter spannungsfreier Verschluss. Lappenstiel wird auf die rechte Seite herübergeführt. Hier nach Konditionierung der Gefäße zunächst Anastomosierung der A. radialis mit der A. thyroidea superior mittels 8-0 Ehtilon Einzelknopfnähten. Nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss und guter venöser Rückfluss. Die Vene ist Konfluenz der V. radialis, wird mit einem Abgang aus der V. facialis mittels Coupler 2,5 mm anastomosiert, hier auch nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss. Die V. cephalica wird nach Konditionierung mit der V. jugularis externa mittels 2,5 mm Coupler anastomosiert, auch hier guter venöser Fluss registrierbar. Die Restvenen werden geklippt nachbipoliert. Sorgfältige Spülung des OP-Gebietes und Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage einer Redondrainage beidseits. Rechts im Bereich der Anastomosenregion besonders tief fixiert. Trachea wird in typischer Weise epithelisiert. Abschließend Einlage einer 10er Trachealkanüle welche fadenfixiert wird. Kein Verband. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf Intensivstation. Bitte intraoperativ begonnene Therapie mit Heparin 500 E/Stunde für 5 Tage fortführen. Lappenkontrolle mittels Doppler und klinisch über Laryngoskop-Einsatz nach Schema. Antibiotikumtherapie mit Unacid, welche intraoperativ begonnen wurde bitte für mindestens 2 Tage fortsetzen. Ernährung über die bereits vorher eingelegte PEG-Sonde für mindestens 10 Tage. Insgesamt cT4a cN2c Hypopharynxkarzinom links. Postoperativ Radiotherapie versus Radiochemotherapie diskutieren.  