Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie. Dann zunächst steriles Abwaschen und Abdecken im Halsbereich und Durchführen der Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>, hier Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels, Präparation auf die prälaryngeale Muskulatur, Spaltung der Muskulatur an der Linea alba. Darstellen des Schilddrüsenisthmus, Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus. Darstellen der Tracheavorderwand. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel. Anlage einer Visiertracheotomie. Dann Umlagerung und restliches Abwaschen und Abdecken. Neck dissection rechts, PEG-Anlage und Tracheotomie durch <CLINICIAN_NAME>. Beginn mit der PEG-Anlage: Eingehen mit dem flexiblen Ösophagogastroskop und problemloses Vorspiegeln unter Luftinsufflation bis in den Magen. Positive Diaphanoskopie und problemlose Anlage einer PEG mittels Fadendurchzugsmethode ohne Probleme. Verbandsanlage. Übergang zur Tracheotomie: Lagerung des Patienten und Einzeichnen der Schnittführung und Hautschnitt, subkutane Präparation, Auseinanderdrängen der infrahyoidalen Muskulatur und Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Unterminieren desselben, bipolares Koagulieren und Absetzen des Isthmus von der Trachea. Aufsuchen des Raumes zwischen 2. und 3. Trachealknorpel und vorsichtiges Eingehen. Anlage einer Visiertracheotomie. Umintubation auf einen Laryngektomie-Tubus. Umlagerung für die Tumorentfernung und Neck dissection, primär auf der rechten Seite. Einspritzen von 10 ml Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz entlang der geplanten Schnittführung und entlang des rechten Halses. Hautschnitt, Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus, Darstellen von dessen profunder Fläche, Darstellen und Schonen des Nervus accessorius. Darstellen des hinteren Bauches des Musculus digastricus. Darstellung und Schonung des Nervus hypoglossus. Darstellen der Halsgefäßscheide. Sichtschonung des Nervus vagus. Präparation des lateralen Neck-Präparates, Durchtrennung im kranialen Bereich. Mitentfernung der Glandula submandibularis mitsamt anhängenden Lymphknoten. Präparation und schonendes Absetzen der Arteria facialis als Anschlussgefäß für die spätere Lappenpräparation. Absetzen der Vena facialis. Präparation nach inferior und Darstellung des Musculus omohyoideus. Weitere Präparation nach superior und Heben des medialen Neck-Präparates. Blutstillung und offen lassen des Situs für die spätere Lappenpräparation. Simultan wird der Tumor durch <CLINICIAN_NAME> enoral ausgelöst und von transzervikal gegenoperiert. Es folgt nun die transorale, transzervikale Tumorresektion: Zunächst Einführen des Mc Ivor-Spatels und nochmals Inspektion des Tumors. Dieser sitzt hauptsächlich im Bereich der Tonsillenloge im mittleren bis unteren Teil, knapp auf dem Zungengrund übergehend und etwas in Richtung glosso-alveolare Furche bzw. Alveolarkamm wachsend, jedoch mit deutlichem Abstand. Der Tumor wird nun mit Sicherheitsabstand makroskopisch von mindestens 1,5 bis sogar 2 cm allseits entfernt. Hierbei wird der vordere Gaumenbogen, die Tonsille, Anteile des hinteren Gaumenbogens entfernt. Bei der Entfernung wird auch der Knochen am Alveolarkamm hinten freigelegt durch Abschieben des Periosts hier. Kaudal erfolgt Mitresektion von Anteilen des Zungengrundes hier mit deutlichem Abstand. Beginn der Hypopharynxhinterwand und Oropharynxhinterwand wird ebenso mitreseziert. Aufgrund des Wachstums an einer Stelle in die Tiefe in Richtung Submandibulardrüse wird der Tumor anschließend von transzervikal im Rahmen der Neck dissection hinsichtlich der Resektion kompetiert. Hierzu nach Durchtrennung des M. digastricus Mobilisierung der Glandula submandibularis. Hierzu wird der N. hypoglossus dargestellt und geschont. Der N. lingualis wurde bereits bei der Resektion von enoral mit durchtrennt, da er zu nahe am Tumor vorbeiläuft bzw. vom Tumor infiltriert war. Glandula submandibularis wird mit Weichgewebe anhängend nun en bloc mit dem Tumor in den Mundraum hineingeschoben. Es zeigt sich, dass der Tumor makroskopisch mit weitem Sicherheitsabstand nach allen Seiten reseziert war. Trotzdem nochmals Randprobe am Alveolarkamm bis zur glossotonsillären Furche reichend. Tumor wird fadenmarkiert und mitsamt der Randprobe zum Schnellschnitt eingeschickt. Hier im Schnellschnitt nach allen Seiten Carcinoma in situ, teilweise mit Übergang in Mikrokarzinom, nur im Bereich des hinteren Gaumenbogens besteht kein Carcinoma in situ. Es erfolgt nun nochmals die Entnahme eines großen Streifens Schleimhaut vom Alveolarkamm, wobei hier die Schleimhaut bis zu den Alveolen entfernt wird. Außerdem wird ein großes Nachresektat im Bereich der Pharynxwand kaudal entnommen, ebenso breites Nachresektat vom Pharynxeingang, Valleculabereich bis zum Zungengrundbereich. Sämtliche Nachresektate gehen als Schnellschnitt zur erneuten Begutachtung, wobei die Fäden tumorfern gesetzt sind. In nahezu allen Präparaten erneut Carcinoma in situ. Nach Rücksprache mit den Pathologen scheint es sich hier um eine Feldkanzerisierung zu handeln. Daher nun lediglich das Präparat im Pharynxbereich kaudal scheint frei von Tumor zu sein bzw. ist in diesen kein Carcinoma in situ nachweisbar. Es folgt nun nochmals eine endgültige Randprobe aus dem Vallecula/Zungengrundbereich, wobei die Fäden erneut tumorfern gesetzt sind. Hier aber keine Schnellschnittuntersuchung mehr sondern endgültige Untersuchung. Aus dem Alveolarkamm besteht keine Möglichkeit mehr, eine Schleimhautprobe zu entnehmen, da die Resektion bereits bis zum Beginn der Alveoloren reichte. Nach vorne zum Mundboden hin ist die Schleimhaut im Gesunden. R1 behaftete Stellen somit dorsaler Alveolarkamm sowie Zungengrund/Valleculabereich. Insgesamt nach Absprache mit dem Pathologen Tendenz zur Feldkanzerisierung. Neck dissection auf der linken Seite (<CLINICIAN_NAME>): Einspritzen von 10 ml Ultracain-Lösung, Durchführen eines Hautschnitts vom Mastoid am Vorderrand des Sternocleidomastoideus nach kaudal mit einem leichten Schwung nach lateral. Darstellen des Platysmas. Anlegen eines Platysma-Lappens nach anterior, Darstellen des Sternocleidomastoideus. Mobilisieren des Muskels, Präpararation scharf in die Tiefe bis zu den Plexusästen. Hierbei kommt der N. accessorius kranial zur Darstellung. Nun Verfolgen und Mobilisierung des Omohyoideus und Darstellen des Unterbaus der Glandula submandibularis. Die Drüse wird nun nach oben gezogen bis zur Darstellung des Digasters. Freilegen des M. digasters. Nun Einbringen eines Wundsperrers im kaudalen Bereich. Darstellen der V. jugularis interna. Präparation der Vene von kaudal nach kranial, Verfolgen der Abgänge nach anterior, ein kleiner Abgang wird koaguliert. Nun Mobilisieren des Neck-Präparates in Level II im anterioren Dreieck, hierbei kommt es zur Darstellung des N. hypoglossus sowie der A. facialis. Aus einem kleinen Abgang der A. facialis blutet es, dieser wird ligiert. Absetzen des anterioren Dreiecks bis zum M. omohyoideus. Nun Ausräumen von Level IIa. Durchschlagen des Neck-Präparates unter dem Accessorius hindurch und Präparation über das Level III und IV nach kaudal unter Schonung der Plexus-Äste des N. vagus und der A. carotis interna, welche zur Darstellung kommt. Abschließend Kontrolle auf Blutleere, welche vorliegt. Einbringen einer Redondrainage und zweischichtiger Wundverschluss. Parallel dazu wird das Radialistransplantat vom Arm gehoben, vorher wurde ausgemessen, von der Messung des sichtbaren Tumors war die Ausdehnung 8 x 6 cm. Es wird ein Puffer mitgehoben von letztlicher Transplantatgröße 12 x 8 cm vom Unterarm. Hierfür Einzeichnen des Transplantates, Umschneiden des Transplantates und Einschneiden der Haut im proximalen Unterarmbereich. Darstellen des Venensterns. Hier ist eine anatomische Besonderheit, die zweite Vena concomitantes des Lappenstiels, hat keinen Kontakt zum oberflächlichen System oder zum Venenkonfluenz. Die erste Vena concomintante mündet in den Venenkonfluenz. Dann Heben des Radialistransplantates unter Darstellung des M. brachioradialis des Ramus superfizialis des Nervus radialis, der A. radialis und Abheben des Transplantates vom Sehnenbett und Präparation des Stiels in üblicher Art und Weise. Absetzen des Transplantates in üblicher Art und Weise und Verschluss des Unterarms mit Spalthaut vom Oberschenkel. Im Schnellschnitt zeigte sich in den Randproben immer noch Carcinoma in situ mit Mikroinvasion, daher wird von <CLINICIAN_NAME> noch 3 x nachreseziert und es zeigt sich ebenfalls in der 2. Nachresektion weiterhin Carcinoma in situ mit Mikroinvasion, die dritte Nachresektion wird im Bereich der Vallecula genommen und zur endgültigen Histologie geschickt. Letztlich vergrößerte sich durch die Nachresektion der Defekt erheblich, dass das Transplantat nur noch unter Spannung und Schwierigkeiten eingenäht werden konnte. Dann Durchführen der Anastomose, dafür wird die A. facialis hergenommen. Die A. facialis ist plaqueartig verändert und das Endothel hat sich langstreckig schon innerhalb des Gefäßes abgelöst. Daher waren 2 Nahtversuche nötig um die A. radialis mit der A. facialis zu verbinden. Es werden 2 Venen gecouplert, einmal direkt die Vena concomitantes mit einem Abgang aus der Vena jugularis interna und dann 2 Abgänge aus dem Venenkonfluenz mit 2 Abgängen aus der Vena facialis. Am Ende noch Einlage einer Redondrainage (Jackson-Typ) und zweischichtiger Wundverschluss und Einlage einer 8er Trachealkanüle. Inspektion der Mundhöhle und des Transplantates. Das Transplantat zeigt eine sichere gute Durchblutung (Stichprobe). Vor der Tumorresektion wurde noch eine PEG-Anlage mit der Fadendurchzugmethode ohne Probleme angelegt. 