Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher am hinteren Zungenrand sitzt, den Zungengrund infiltriert und über die glossoalveoläre Furche bis in die Tonsillenloge im vorderen Bereich übergeht. Somit Bestätigung der Ausbreitung des Tumors und der Indikation zur Resektion, ggf. mit Lappendeckung. Es folgt zunächst die transorale Resektion des Tumors unter Beachtung der makroskopisch sichtbaren Grenzen und auch der palpatorisch erkennbaren Grenzen. Umschneidung des Tumors mit Sicherheitsabstand von 1 bis 1,5 cm allseits. Hierbei fällt der hintere Bereich der Zunge bis zur Mitte, inkl. Zungengrund, die Schleimhaut bis zur Tonsillenloge über die Glossotonsillarfurche, die vorderen Bereich des Gaumenbogens. Die Resektion reicht kaudal bis zum Eingang in den Hypopharynx. Das Präparat wird fadenmarkiert und geht zur Schnellschnittuntersuchung. Hier im gesamten Präparatrandbereich auch basal kein Anhalt für Tumor, somit R0-Resektion. Aufgrund der Ausdehnung des Defektes ist auf jeden Fall Lappendeckung indiziert. Der Nervus lingualis musste scharf vom Tumor abpräpariert werden. Es erfolgt nun die PEG-Anlage: Vorspiegeln durch den Ösophagus in den Magen. Hier, nach Herstellung der spontanen Diaphanoskopie, Einlage einer 15er Bauchwandsonde komplikationslos. Fixierung an der Bauchwand in typischer Weise. Anschließend Umlagerung zur Neck dissection: Hautdesinfektion und Einspritzen von insgesamt jeweils 10 ml Ultracain 1 % mit Adrenalin in beide Halsseiten. Steriles Abdecken. Hautschnitt zunächst links in typischer Weise. Darstellung Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung Musculus omohyoideus. Es zeigt sich kranial ein Lymphknotenkonglomerat, welches den Musculus sternocleidomastoideus infiltriert, welcher daher kranial mitreseziert wird. Ebenso wird der Musculus digastricus mitreseziert, da er ebenfalls in das Konglomerat einbezogen wird. Raumforderung bzw. Lymphknotenkonglomerat infiltriert ebenso Vena jugularis interna im kranialen Bereich und Nervus accessorius, welche beide mitreseziert werden müssen. Arteria carotis interna und externa sowie Arteria thyroidea superior, Arteria facialis und lingualis können dargestellt und erhalten werden. Ebenso Nervus vagus und Nervus hypoglossus, welcher vom Tumorkonglomerat abpräpariert werden kann. Es resultiert die Ausräumung Level II bis V unter Darstellung auch der Äste des Plexus cervicalis. Entfernung auch der Glandula submandibularis. Anschließend Schaffen eines breiten Tunnels nach enoral um den Stiel durchzuführen. Anschließend Neck dissection auf der rechten Seite. Hautinzision entlang des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen und Unterbinden der Vena jugularis externa. Darstellen und Schonen des Nervus auricularis magnus. Darstellen des Musculus digaster und des Nervus accessorius kranial sowie des Musculus omohyoideus kaudal. Darstellen der Kapsel der Glandula submandibularis und des Nervus hypoglossus. Im Anschluss Darstellen der Vena jugularis interna von kaudal nach kranial und komplettes Herauspräparieren der Halsgefäßscheide von den multiplen vermuteten Metastasen im rechten anterioren Neck-Präparat, insbesondere in Level II und III. Immer wieder Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Es gelingt die multiplen zervikalen Metastasen auf der rechten Seite unter Schonung der Plexusäste, des Nervus accessorius und des Nervus hypoglossus komplett zu entfernen. Trockene Verhältnisse. Es erfolgte insgesamt eine komplette Ausräumung von Level I b, II, III, IV und V unter Belassen der Glandula submandibularis. Wundspülung mittels Wasserstoffperoxid und Ringerlösung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss. Nun Übergehen zur Tracheotomie: Hautschnitt insgesamt 5 cm groß horizontal unterhalb des Ringknorpels und scharfes Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes mittels 15er Skalpell. Nun mittels spitzer Schere weitere Präparation in die Tiefe. Jugularis anterior wird identifiziert, durchgeschnitten und ligiert, keine Blutung. Nun Auffinden der anterioren Halsmuskulatur und Durchtrennen der Linea alba. Die Muskulatur wird zur Seite gedrängt. Weitere Präparation in die Tiefe mit Identifikation der Schilddrüse und Schilddrüsenkapsel. Der Isthmus ist klein, die Drüse ist auch relativ klein. Bipolare Koagulierung des Isthmus und Durchtrennung dieser. Nun Identifikation des 2. und 3. Trachealrings. Anlage eines Björk Lappens, hierfür werden beide Schilddrüsenlappen stumpf zur Seite gedrängt und die Trachea mittels spitzer Schere eröffnet. Gezielte bipolare Koagulierung. Nun Vorlegen von 3 Nähten mittels Ethibond kaudal und 3 Nähte kranial, um eine ausreichende Epithelialisierung zu gewährleisten. Annaht erfolgt problemlos. Hautnaht mit 4-0 Ethilon, 8er Kanüle wird problemlos eingesetzt. Kanülenwechsel am 5. postoperativen Tag und Fadenzug zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag. Sodann Hebung des Radialislappens vom Unterarm links: Nach Ausmessen des Defektes wird ein Lappen, Länge 10 cm, Breite 6 ˝ cm, entsprechend der dreidimensionalen Konfiguration aufgezeichnet. Anschließend zunächst ulnar subfasziales Abheben des Lappens. Sodann Erweiterung des Schnittes in die Ellenbeuge geschwungen. Darstellung des Oberflächenvenensystems unter Verbindung zum Lappenstiel. Anschließend Heben des Lappens von radial subfaszial. Ebenso hier Darstellung des Nervus cutaneus antebrachii lateralis und Erhalt dieser soweit möglich. Kaudal Darstellung der Arteria radialis, diese wird zunächst abgeklemmt. Zunächst Darstellung des Stieles bis zur Ellenbeuge. Abpräparation des Stieles auch vom Musculus brachioradialis distal. Anschließend Durchtrennen der Arteria radialis und Versorgung dieser mittels Durchstichnähten 4-0 Prolene. Hand stets mit 98-100 % durchblutet nach Abklemmen der Radialisarterie. Anschließend Heben des Lappens. Abgehende Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. geclippt. In der Ellenbeuge können insgesamt 2 Abgänge der Vena cephalica sowie eine Konfluenzvene sowie die Arteria radialis präpariert werden. Anschließend Absetzen des Lappens. Die Venen werden ligiert bzw. geclippt. Die Arterie wird umstochen mit 6-0 Vascufil-Nähten. Durchspülen des Lappens mit Heparin-Lösung. Anschließend Einlage des Lappens in den Defekt und Durchführen des Stiels durch den Tunnel. Einnaht des Lappens zunächst unter Vorlage von Fäden. Lappen kann schließlich ...............................Defekt eingenäht werden unter Deckung der gesamten Area. Als Gefäßanschluss wird die Arteria facialis präpariert. Ebenso eine Vene, welche aus dem Stumpf der Jugularis interna abgeht sowie die Vena jugularis externa. Zunächst arterielle Anastomose zwischen Arteria facialis und Arteria radialis. Hier nach Öffnen der Klemmen guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Nach Konditionierung der Venen wird zunächst ein Anteil der Vena cephalica mit der Vena jugularis externa mittels 2,5 mm Coupler anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen guter venöser Fluss, Ausstrichphänomen positiv. Die andere abgehende Vene aus der Vena jugularis externa wird gelippt. Ebenso wird die 2. Vene aus der Cephalica geclippt. Der Konfluenz wird präpariert und wird mit dem Abgang aus der Vena jugularis interna nach Konditionierung der Venen mittels 2,0 Coupler anastomosiert. Nach Öffnen der Klemmen auch hier guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Anschließend sorgfältige Blutstillung und Spülung des Wundgebietes. Wundverschluss rechts unter Einlage einer Redon-Drainage links und der Anlage von 2 Laschen. Einlage einer 8er Trachealkanüle und Annaht dieser. Die Haut am Unterarm wird kranial primär verschlossen, kaudal wird Spalthaut, welche vom Oberschenkel entnommen wurde eingenäht. Anschließend Auflage von Mepilex und lockerer Druckverband, welcher mittels Watte anmodelliert wird. Sodann Anlage einer Kramer-Schiene, welche mittels einer elastischen Binde fixiert wird. Anlagerung des Armes. Die Wunde am Oberschenkel wird mit Mepilex-Verband abgedeckt. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Antibiose, welche mit Unacid begonnen, wurde intraoperativ weiterführen für 1 Woche. Heparinperfusor, welcher intraoperativ begonnen wurde, mit 500 Einheiten pro Stunde bitte 5 Tage fortführen. Kontrolle der Vitalität des Lappens klinisch und mittels Doppler. Hierzu Fadenmarkierung links zervikal. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann Breischluck bzw. ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT2 bis 3 Oropharynxkarzinom links mit cN2c-Status. Postoperativ Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz nach Erhalt der endgültigen Histologie. 