Nach Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Inspektion der Tumorregion mit dem Mundsperrer sowie mit dem Kleinsasserrohr. Es zeigt sich beginnend im Bereich des Weichgaumens rechts ein ulzerierend wachsender, eher flächiger Tumor, welcher rechtsseitig bis nach parauvulär wächst, die Tonsillenregion aufbraucht. Der Alveolarkamm zeigt sich palpatorisch frei. Die Veränderung reicht über die Glossotonsillarfurche an die Zunge heran, infiltriert diese jedoch nicht, Wachstum kaudal weiter über die Pharynxseitenwand bis in den Sinus piriformes-Eingang. Hier weiteres Wachstum hinsichtlich der Längenausdehnung, daher hier eindeutig cT3-Befund. Z.n. Kehlkopfteilresektion mit Restepiglottis und verkippten Larynxskelett, ansonsten freie Verhältnisse. Kein Anhalt für Larynxinfiltration. Zunächst Beginn mit der transoralen Resektion. Einsetzen des McIvor-Spatels. Resektion des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1 ˝ cm. Im Bereich des Weichgaumens wird die Uvula mitgenommen. Subtotale Resektion des Weichgaumens. Mitnahme der gesamten Tonsillenloge und Mitnahme des Glossotonsillarfurche. Makroskopisch allseits in sano. Kein Anhalt für Wachstum nach basal in die Tiefe. Daher nun bereits enorale Probenentnahme im Bereich des Weichgaumens und an den Absetzungsrändern bukkal. Diese werden in der Schnellschnittdiagnostik als tumorfrei begutachtet. Nun Umlagerung zur transzervikalen Implizierung der Resektion, Präoperativ ycN0 Halsstatus. Hautschnitt submandibulär ausgeschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut und subkutaner Narbenplatte. Sorgfältige und mühsame Präparation. Darstellen von Resten des Musculus sternocleidomastoideus. Hier ausgeprägte Vernarbung und Verblockung. Darstellen der Vena jugularis interna. Darstellen der Arteria carotis communis. Eine Arteria thyroidea superior lässt sich nicht mehr darstellen. Ebenfalls anterior vernarbte Verhältnisse ohne residuales Neck-Präparat. In Level III sowie, nach Darstellen der Glandula submandibularis und des extrem vernarbten Musculus digastricus, Ausräumen von wenig Narben und Fettgewebe. Diese gehen als Neck-Resektat zur definitiven Histologie. Darstellen des Nervus hypoglossus. Darstellen der Arteria lingualis sowie der Arteria pharyngea ascendens sowie Darstellen der Arteria laryngea superior. Ein Nervus accessorius kann nicht mehr dargestellt werden. Nun Auslösen des Musculus digastricus. Darstellen des Hyoids. Darstellen des Schildknorpelhorns. Nun Eingehen am Hyoid lateral rechts. Hier sehr dünne Verhältnisse. .Direktes Übergehen von Narbengewebe zu enoral und hier bereits auffälliges Gewebe. Es zeigt sich nun bei Erweitern der Pharyngotomie Kontakt zu dem pharyngealen Tumorausläufer im Bereich des rechtsseitigen Hypopharynx. Daher nun Mitnahme des Hyoids. Erweitern der Pharyngotomie. Nun gute Übersicht über den Tumor. Mitnahme von Vallecula, Epiglottisrand sowie eines Zungengrund-Cuff's und vervollständigen des Resektionsgebietes Richtung Glossotonsillarfurche. Nun Resektion des Pharynx bis kurz vor der Hypopharynxmitte und Verbinden des Resektionsgebietes bis zur Rachenhinterwand. Nun weiter Darstellen der Arteria carotis und Mitnahme subkutan des gesamten Weichgewebsblockes. Es wird nun der Tumor komplett reseziert. Im Bereich der Tumorverletzung bei der Pharyngotomie erfolgte hier zur besseren Übersicht ein umschriebenes und kontrolliertes Absetzen des Tumors. Bis auf den kaudalen Tumorzapfen hier Markierung der R2-Situation. Komplette Kontrolle des basalen Gewebes durch Darstellung der Arteria carotis communis sowie Mitnahme des Hyoids sowie auch des Schildknorpelhorns rechts. So Mitnahme des gesamten Gewebeblockes. Umschneiden des residualen Tumorzapfens, welcher sich vor dem Sinus piriformes-Eingang befindet. Mit deutlichem Sicherheitsabstand abschließend Entnahme eines im Bereich des kaudalen Pharynx, Richtung Hypopharynx sowie Pharynxhinterwand komplett abbildenden Schleimhautstreifens. Sämtliche Resektate gehen zur Schnellschnittdiagnostik. Hier zeigt sich im Bereich des Hauptpräparates bis auf den markierten kaudalen Absetzungsrand freie Verhältnisse, bei jedoch knappen Resektionsabstand nach basal. Hier wurde, wie bereits beschrieben, das gesamte zervikale Gewebe mitreseziert. Der kaudale Tumorzapfen zeigt sich ebenfalls mit tumorfreien Rändern im Absetzungsgebiet. Das Nachresektat zeigt sich komplett tumorfrei. Daher ist abschließend, aufgrund der zervikalen Resektion des Wundbettes bzw. Tumorbettes und den freien Schleimhauträndern, von einer definitiven R0-Situation auszugehen. Es konnte bereits zuvor in Level II a eine ca. 2-3 mm starke Vene, begleitend zur dargestellten Arteria occipitalis gesichert werden. Sicherung eines suffizienten Abflusses nach mastoidal. Daher Vorraussetzungen für einen mikrovaskulären Gefäßanschluss vorhanden. Aufgrund der schlanken Verhältnisse bei dem Patienten und der frischen Humerusfraktur Entschluss zur Defektdeckung mittels ALT-Transplantat von rechts. Nach Markierung der Landmarken dopplersonographische Identifikation zweier Hauptpeforatoren. Anzeichnen eines 12 x 5,5 messenden Transplant. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut und Subkutangewebe. Darstellen der Faszienebene. Darstellen des Musculus rectus femoris. Anklemmen des Muskelstrangs. Subfasziale Präparation. Darstellen des Gefäßstiels. Hierbei zeigt sich, dass sowohl der Ramus desendens, als auch der Ramus oblique der Circumflexa lateralis-Perforatoren in das Transplantat abgehen. Daher Entschluss beide Äste mitzunehmen. Weiteres Freilegen des Gefäßstiels. Darstellen der Konfluenz beider Abgänge. Es lässt sich ein gemeinsamer arterieller Zufluss darstellen. Darstellung der Perforatoren, diese zeigen sich gut ausgeprägt. Komplettes Umschneiden des Transplantates. Durchtrennen bis auf die Fascia lata. Mitnahme der Fascia lata und Bergung des Transplantates unter Mitnahme eines ausreichend schützenden Muskel-Cuff's um die Perforatoren. Sorgfältige Schonung der Perforatoren. Isolation auf die dargestellte Arterie sowie eine kräftige Vene und bei ausgezeichneter Lappenperfusion absetzen des Transplantates. Sorgfältige Wundinspektion, trockene Verhältnissen nach Ligatur Gefäßstümpfe, trockene Verhältnisse nach Wundspülung mit Ringerlösung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Nun sukzessive Vorlegen von 3/0 Vicryl-Schleimhautfäden transzervikal. Sodann Durchziehen des Transplantates nach enoral. Hier Vorlegen im Bereich des hinteren Gaumenbogens bzw. des Weichgaumens dorsal und Richtung Nasopharynx. Einarbeiten des Transplantates enoral und komplettes Einnähen über die transzervikal vorgelegten Nähte. Abschließend dichte Verhältnisse. Gute Transplantatpassform. Nun Vorbereiten zunächst der Arteria lingualis zum Gefäßanschluss. Diese zeigt sich jedoch nicht durchgängig. Auch nach Zurückkürzen kein Flow hier. Daher Clippung der Arterie. Nun Darstellen der Arteria pharyngea ascendens. Diese zeigt sich mit regelrechten, guten Fluss. Nun deutlich erschwerte Nahtbedingungen aufgrund des Gefäßverlaufes. Sorgfältige Gefäßposition. Durchführen der Gefäßnaht mit 8/0 Ethilon. Nach Wiedereröffnen der Acland-Klemmen zunächst ausbleibende Perfusion, nach erneuter Lappenpositionierung und Stielpositionierung jedoch exzellenter Flow. Sofortiger venöser Rückfluss und ausgezeichnete Lappenvitalität enoral. Sodann Vorbereitung der occipitalen Vene. Ausmessen eines Couplers der Größe 2,5 mm, begrenzt durch den Durchmesser der occipitalen Vene. Durchführen der Coupler-Anastomose. Nach Wiedereröffnen der Klemmen sofort gute Perfusion des Transplantates und regelrechte enorale Vitalität. Kontrolle des Stielverlaufs. Durch die Venenanastomose ergibt sich nun ein geschlängelter, aber stabiler Verlauf, ohne wesentliche Abknickungstendenz. Positionierung des Muskel-Cuff's und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Einlage einer Lasche. Am Ende der Operation Kontrolle des Transplantates. Ausgezeichnete Lappenvitalität. Verbringen des Patienten auf die Intensivstation. Bereits zuvor wurde eine Tracheotomie durchgeführt. Hierzu Hautschnitt ca. 1 cm unterhalb des Ringknorpels.Kleiner Zugang um eine Verbindung beider Wundhöhlen zu vermeiden. Darstellen des Ringknorpels sowie der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen dem 2. und 3. Trachealring. Einlage eines breitbasig gestielten Björk Lappens. Einnaht des Björk Lappens sowie der Trachea. Durchführung der mukokutanen Anastomose. Anschließend problemlose Umintubation auf eine 8er Rüschkanüle. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes ycT3 ycN0 Oropharynxkarzinom rechts. Postoperativ bitte minutiöse Lappenüberwachung. Postoperativ Röntgen Breischluck am 10. postoperativen Tag aufgrund der Vorbestrahlung. Nach Erhalt der definitiven Histologie Vorstellung in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Abwägung adjuvanter Therapieoptionen. 