Zunächst nochmals Pharyngo- und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor mit tiefer Kraterbildung im Bereich des Gaumenbogens bis zur Uvula, Wachstum auf die Hinterseite des Gaumenbogens und in Richtung Nasopharynx, Wachstum tief in die Weichteile in Richtung Pharynxwand und Unterkiefer, Wachstum bis zum Zungengrund über die laterale Oropharynxwand sowie in den Hypopharynx. Larynx selbst nicht durch makroskopisch sichtbaren Tumor involviert. Bestätigung der OP-Indikation. Nun PEG-Anlage, Neck dissection und Tracheostoma-Anlage. Diese Operationsschritte werden durch <CLINICIAN_NAME> diktiert. Zunächst Anlage einer PEG- Sonde. Dies geschieht komplikationslos nach der Fadendurchzugsmethode unter ausreichender Diaphanoskopie in typischer Art und Weise. Im Anschluss Durchführen einer Neck dissection auf der rechten Seite. Anlage einer Hautinzision entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen der Haut und des Subkutangewebes. Durchtrennen des Platysmas. Darstellen des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen in der Tiefe des Nervus accessorius, des Musculus omohyoideus und des Venter posterior des Musculus digasters. Präparation entlang der Halsgefäßscheide. Darstellen und Schonen des Nervus vagus und der Arteria carotis communis. Entnahme des Neck-Präparates posterior unter Schonung der o.g. Strukturen. Schonung der Plexusäste in der Tiefe. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Im Anschluss Entnahme des anterioren Neck-Präparates. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Wundspülung mittels Wasserstoffperoxid und Ringerlösung. Anlage einer 10er Redon-Drainage. Zweischichtiger Wundverschluss. Nun Umlagerung des Patienten zur Durchführung einer Neck dissection auf der linken Seite. Anlage einer Hautinzision entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen der Haut, des Subkutangewebes und des Platysmas. Darstellen und Präparation entlang des anterioren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des N. accessorius, des Venter posterior des M. digaster, des M. omohyoideus und der Kapsel der Glandula submandibularis, welche im Präparat entnommen wird. Darstellung und Schonung der Halsgefäßscheide. Entnahme des posterioren Neck-Präparates unter Schonung der o.g. Strukturen und der Plexusäste. Ausräumen des anterioren Neck-Präparates. Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Anlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss und Beendigung der Neck dissection auf der linken Seite. Im Anschluss Durchführen einer Tracheotomie in typischer Art und Weise. Anlage einer Hautinzision direkt unterhalb der Ringknorpelhöhe, ca. 3 cm lang. Durchtrennen des Subkutangewebes. Darstellen der prälaryngealen Muskulatur. Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Unterminieren des Schilddrüsenisthmus mittels Pean-Klemmen. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus und Ligieren beider Schilddrüsenstümpfe. Darstellen der Tracheavorderwand. Anlage einer Trachea-Inzision zwischen 2. und 3. Trachealknorpelspange mittels Skalpell. Anlage eins Björk-Lappens in typischer Art und Weise und Epithelisieren des Tracheostomas. Umintubation auf eine Rügheimer Trachealkanüle der Größe 8. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Anschließend kombinierte transzervikale, transorale Tumorresektion: Zunächst werden sämtliche Gefäße, Vena jugularis interna, Arteria carotis interna und externa sowie sämtliche Hirnnerven inkl. Nervus vagus, Nervus hypoglossus und glossopharyngeus von der Pharynxwand bis zur Schädelbasis abgetrennt und durch Vessel-Loops markiert. Ablösen des Tumors von der Wirbelsäule, welches stumpf gut gelingt, hier keine Infiltrationen erkennbar. Anschließend von transoral her Umschneiden des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 bis 2 cm allseits. Es fällt der gesamte Gaumenbogen bis neben die Uvula, sodass der Restgaumenbogen links verbleibt. Weichgaumen wird reseziert, ebenso die Rückseite bis in den Nasopharynx unter partieller Mitnahme der Tube. Abschieben der Weichteile unter Kontrolle von außen bis knapp vor den Unterkiefer. Hier Mitresektion Pharynxwand und der Pterygoid-Muskulatur. Ablösen des Tumors auch von transoral und kranial von der Wirbelsäule. Die Pharynxhinterwand in großen Anteilen mitreseziert. Von transzervikal erfolgt die Resektion des Tumors im Zungengrundbereich, wobei nahezu die Hälfte des Zungengrundbereiches mit Vallecula und Anteile der lateralen Epiglottis sowie Anteile des Zungenbeins mitreseziert wird. Resektion reicht bis in den Sinus piriformis hinein, umfasst Anteile des lateralen Larynxbereichs inkl. Anteile des Schildknorpels von der Schleimhaut bis zur Aryfalte. Aryknorpel bleibt jedoch erhalten. Vallecula-Anteile werden bis zur Mitte etwa mitreseziert. Das Präparat wird insgesamt entnommen und mittels mehreren Fäden markiert. Zusätzlich werden Randproben aus der Rachenhinterwand kaudal, aus dem Sinus piriformis bis zur Aryfalte, basal aus dem Zungengrund mit Weichgewebe und Schleimhaut, eine Randprobe basal kaudal, eine Randprobe aus der lateralen Epiglottis und eine Randprobe aus der Gaumenbogenhinterwand am Übergang zum Nasopharynx entnommen. Das Präparat ist insgesamt in situ, ebenso die Randproben, somit R0-Situation. Der Defekt umfasst den Sinus piriformis, laterale Oropharynxseitenwand, Gaumenbogen, Pharynxhinterwand, Zungengrund und Vallecula. Defekt wird dreidimensional ausgemessen. Spülung des Wundgebietes mit H2O2 und Ringerlösung und sorgfältige Blutstillung. Defekt wird in seinen Dimensionen und der Größe am Unterarm rechts aufgezeichnet, Lappengröße max. 16 cm in der Länge und knapp 10 cm in der Breite. Nun Lappenentnahme: Umschneiden des Lappens zunächst ulnar subfaszial. Verlängerung des Schnittes in die Ellenbeuge. Anschließend Darstellung der Arteria radialis. Diese wird abgeklemmt für zunächst 15 bis 20 Minuten. ........... Umschneiden des Lappens auch von radial subfaszial. Ramus cutaneus antebrachii wird soweit möglich erhalten. Oberflächliches Venensystem wird dargestellt und mitabgehoben. Unter dem Musculus brachioradialis Darstellung des Gefäßstiels. Darstellung der Verbindung zwischen oberflächlichen und tiefen Venensystem. Nun Absetzen der Arteria radialis. Diese liegt relativ tief. Pulsoximeter nach Abklemmen stets bei 100%, keine Besonderheiten oder Auffälligkeiten. Auch nach Abklemmen bis zum Ende der Operation 100% Sättigung. Sukzessive Heben des Lappens subfaszial. Abgehende kleinere Gefäße werden geclippt oder bipolar koaguliert. Heben des Lappens mit Oberflächenvenensystem und Stiel bis zur Ellenbeuge. Hier können 2 Abgänge aus der Vena cephalica als Anschlussvenen präpariert werden. Ebenso kann die Arteria radialis bis kurz vor dem Eingang die Brachialis präpariert werden. Ebenso ein Venenkonfluenz. Arteria interossea wurde durchtrennt und ligiert. Anschließend Absetzen des Lappens. Der Absetzungsrand der Arteria radialis antebrachialis wird mittels Durchstichligaturen Prolene 4-0 versorgt. Die Venen werden ligiert. Lappengefäße werden mit Heparin durchspült. Aus der Leiste wird ein Stück Vollhaut in entsprechender Größe entnommen. Dieses wird konditioniert und in den Unterarmdefekt eingearbeitet. Der kraniale Defekt wird schichtweise verschlossen. Es erfolgt ein Hydrogel-Mepilex-Verband und ein Tupferverband, Wicklung mittels steriler Watte, Anlage einer Kramer-Schiene und Einwickeln des Armes mit einer elastischen Binde, Anlage des Armes. Durchblutung stets gegeben. Nun Einlegen des Lappens in den Defekt. Sukzessive Einarbeiten des Lappens. Gaumenbogenbereich kann wirkungsvoll ersetzt werden, ebenso sämtliche anatomische Regionen. Lediglich im kranialen Bereich der Hinterwand ist eine komplette Defektdeckung nicht möglich, hier müsste nicht nur eine Doppelung, sondern eine Dreifachfaltung erfolgen, welches technisch nicht möglich erscheint. Zur Sicherung des nasopharyngealen Durchgangs wird eine Magensonde während der Lappeneinlage eingelegt und die Lage auch erfolgreich kontrolliert. Die Einnaht erfolgt mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten teils von transoral, teils von transzervikal, teils auch nach Vorlage von Fäden. Es resultiert ein spannungsfreier und kompletter Verschluss des Defektes, wobei, wie beschrieben, die kranialsten Anteile der Pharynxhinterwand nicht gedeckt sind. Hier ist noch Muskel und Faszie auf der Wirbelsäule. Anschließend Konditionierung der Gefäße am Lappen und im Halsbereich. Es wird die Arteria thyroidea superior ausgewählt, welche in 8-0 Einzelknopfnähten mit der Arteria radialis verbunden wird. Nach Öffnung der Klemme guter arterieller Fluss, guter venöser Rückfluss. Anschließend Konditionierung der Venen. Es zeigt sich, dass noch eine Vene an der Jugularis interna gebraucht werden kann. Es zeigt sich jedoch auch, dass die Jugularis interna aufgrund von mangelnden Durchfluss partiell thrombosiert ist. Öffnung der Vene, es lässt sich Thrombus ausdrücken, danach wieder Fluss möglich. Aufgrund der Tatsache, dass keine weiteren Venen übrig sind und der Stiel nicht auf die linke Seite hindurchgeführt werden kann aufgrund der Kürze des Stiels, relativ zur erforderlichen Strecke, nun doch Anschluss der größten Vena cephalica an die Vena facialis mittels 3-0 Coupler. Hier nach Öffnung dann guter Fluss, auch Ausstrichphänomen positiv. Im weiteren Verlauf auch keine weiteren Anzeichen einer Thrombosierung, sodass hier, bei wohl mangelnden Rückfluss vom Cerebrum, der Rückfluss aus dem Lappen einer weiteren Thrombose entgegenzuwirken scheint. Andere Venen werden geclippt. Lappenkontrolle enoral bringt gute Verhältnisse. Spülung des gesamten Wundgebietes. Sorgfältige Blutstillung. Schichtweiser Wundverschluss unter Einlage von jeweils einer Redon-Drainage beidseits, rechtsgeführt. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Heparinperfusor, welcher intraoperativ mit 500 Einheiten pro Stunde begonnen wurde, für 5 Tage fortführen. Antibiose mit Unacid, welche präoperativ begonnen wurde, für 1 Woche fortführen. Ernährung über die PEG für mindesten 10 Tage, dann Breischluck und ggf. langsamer, sorgfältiger Kostaufbau. Lappenkontrolle nach Schema für 5 Tage mittels Doppler und klinischen Kontrollen. Lage der Anastomose bzw. Stiels mittels Faden markiert. Insgesamt Mehretagenkarzinom cT4 cN2c. Postoperativ sicherlich Radiochemotherapie indiziert. Procedere bitte in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprechen. 