Nach Vorbereitung und Lagerung der Patientin, zunächst Durchführen der PEG-Anlage. Eingehen mit dem Gastroskopes unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Hierbei ausgezeichnete Diaphanoskopien, problemlose Punktion des Magens und Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Anschließend vorsichtige Lagerung unter mäßiger Überstreckung.Zunächst Beginn mit der transoralen Tumorresektion. Zunächst Durchführen der Pharyngoskopie. Es zeigt sich ein exophytischer, exulzeröser Tumor im Bereich des Weichgaumens paramedian rechts. Dieser infiltriert den Weichgaumen hier komplett. Lediglich linksseitig kleine Reste, Wachstum in den Weichgaumen nach dorsal. Jedoch hier dorsal kein Schleimhautdurchbruch. Rechtsseitig umschriebene Infiltration des oberen Tonsillenpols sowie des hinteren Gaumenbogens. Ansonsten palpatorisch und inspektorisch keine weitere Ausdehnung. Es erfolgt nun das Umschneiden des Tumors mit einem makroskopischen Sicherheitsabstand von ca. 1,5 cm. Resektion des Tumors makroskopisch deutlich in toto. Bei Auslösen des Weichgaumens auch gute Kontrolle über die Rückfläche, auch hier Einhalten des Sicherheitsabstandes. Isolierung auf den oberen Tonsillenpol, subtotale Mitnahme des vorderen Gaumenbogens. Partielle Resektion des hinteren Gaumenbogens. Hiermit ist das Karzinom sicher reseziert. Bei Infiltration des oberen Tonsillenpols, erfolgt nun noch die Tonsillektomie in klassischer Dissektionstechnik. Absetzen der Tonsille am unteren Tonsillenpol. Hier sicher kein Tumorwachstum. Der Tumor geht fadenmarkiert als Präparat zur Schnellschnittdiagnostik und wird hier als in sano reseziertes Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. Es resultiert ein annähernd totaler Weichgaumendefekt mit Defekt im Bereich der Tonsillenloge, daher Ausmessen eines insgesamt bis zu 10 x 6 cm messenden Transplantatdefektes. Mehrfache Kontrolle und bei Bluttrockenheit zunächst Zuwenden zur Neck dissection auf der linken Seite. Es zeigt sich ein sehr kurzer Hals. Mühsame Darstellungsbedingungen bei fehlender Überstreckbarkeit mit kurzen anatomischen Verhältnissen. Hautschnitt submandibulär und am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmasläppchens. Darstellen und später Ligatur der Vena jugularis externa bei sehr schrägem Verlauf. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Ansa cervicalis, der Arteria thyroidea superior sowie des Nervus hypoglossus. Darstellen der Vena jugularis interna. Sorgfältige Freipräparation. Es zeigt sich in Level 2 im Bereich des jugulo-facialen Winkels ein ca. 2 x 1 cm messender, etwas vergrößerter jedoch nicht adhärenter Lymphknoten. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens und Ausräumung von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der cervicalen Plexusäste sowie kaudal Schonung der Lymphgefäßstrukturen. Abschließende Inspektion. Bei trockenen Verhältnissen nach Resektion des Neck dissectates en bloc. Bei trockenen Verhältnissen, Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Umlagern und parallel Durchführen der Neck dissection der rechten Seite sowie Hebung des Radialistransplantates vom linken Unterarm. Zunächst Zuwenden zur Neck dissection. Entsprechend zur Gegenseite, Durchführen des Hautschnittes. Durchtrenne von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen einer distal der kräftigen Vena jugularis externa, welche sich Richtung Submandibularregion deutlich verjüngt. Erhalten des Gefäßes. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Im anterioren Bereich zeigt sich eine deutliche Vernarbung bei hier Zustand nach transcervicaler HWS-Operation. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung eines tiefen facialen Venenastes. Darstellen der sehr schmächtigen Arteria thyroidea superior. Darstellen des Nervus hypoglossus sowie der Ansa cervicalis. Präparation der Vena jugularis interna. Es zeigen sich in Level 2 und 3 mehrere makroskopisch vergrößerte Lymphknoten. Ebenfalls nicht adhärent Darstellend des Nervus accessorius. Auslösen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nerven sowie Auslösen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der cervicalen Plexusstrukturen. Insgesamt beidseits mühsame Präparationsverhältnisse aufgrund der anatomischen Voraussetzungen sowie der erschwerten Lagerung. Es erfolgt nun nach sorgfältiger Inspektion bei trockenen Wundverhältnissen die Resektion des Musculus digastricus. Darstellen des Carotis bulbus sowie der Aufteilung der Arteric carotis. Darstellen der Arteria carotis externa mit Arteria thyroidea superior, Arteria facialis sowie Arteria occipitalis. Kraniale Präparation entlang der Arterie. Darstellen des Styloids unter enoraler Inspektion. Durchführen der Pharyngotomie im Bereich der Tonsillenloge rechts. Erweitern der Pharyngotomie unter Kontrolle der Gefäßnervenstrukturen. Jedoch Schaffen eines Tunnels von gut zwei Querfingern breit. Anschließend problemloses Einführen des Radialistransplantates. Zur Hebung des Radialistransplantates. Hierzu nach Anzeichnen des Transplantates mit spezieller Weichgaumenkonfiguration. Durchführen der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Darstellen des Musculus brachioradialis, eine rechte konstante Vena cephalica existiert hier nicht. Darstellen und Sicherstellen sowie Schonen des Ramus superficialis nervi radialis. Darstellen des distalen Gefäßstiels. Absetzen nach Ligatur, streng subfasziales Auslösen. Darstellen des Flexor carpi ulnar. Streng subfasziale Präparation unter Klippung abgehender Gefäße. Nach kompletter Hebung des Transplantates, isolieren des Gefäßstiels. Im kranialen Anteil des Transplantates kann eine relativ stabile größere Vene dargestellt werden. Diese wird dem Präparat anhängend nach proximal präpariert und mündelt hier in die Kupitalvene. Es zeigt sich eine kräftige Brücke zwischen Beleitvenen der Arteria radialis sowie dem kupitalen System, daher Mitnahme der Vene. Die sehr schmächtige Arteria interossea anterior muss geklippt werden. Sicherstellen der Arteria ulnaris. Hier sehr kräftiges Gefäß. Isolierung des Transplantates auf eine kräftige kupitale Vene sowie der Arteria radialis. Wiedereröffnen der Blutsperre. Sofortige regelrechte Transplantat- sowie Handdurchblutung. Minutiöse Blutstillung und nach Absetzen des Transplantates, Einnaht des Vollhauttransplantates aus der Leiste sowie sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Anlage eines Vakuumversiegelungsverbandes sowie Anlage der Kramerschiene in Funkionsstellung. Zur Vollhautentnahme aus der Leiste links. Hierzu Umschneiden eines 12 x 6 cm messenden Vollhauttransplantates streng kutaner Hebung. Subkutan Unterminierung und Mobilisierung und kräftiger mehrschichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen nach Einlage einer 10er Redon-Drainage. Nun Zuwenden zur Einnaht des Transplantates. Nach Vorlegen von Fäden im Bereich des dorsalen Weichgaumens sowie Richtung Nasopharynx, Einnaht des Transplantates. Hier etwas mühsame Verhältnisse bei relativ kräftiger subkutaner Fettschicht. Insgesamt jedoch gute Passform. Komplette Deckung der Tonsillenloge sowie des Weichgaumendefektes. Bei intakten Verhältnissen nun Zuwenden zur Gefäßanastomose. Hierzu Konditionierung der Transplantatgefäße. Im Vergleich zeigt sich die Arteria am ehesten kaliberäquivalent zur Arteria facialis. Daher Präparation des Gefäßes. Absetzen nach Klippung. Sorgfältige Konditionierung der Arteria facialis und bei relativ kleinem Gefäß etwas erschwert, jedoch abschließend gute und suffiziente Anastomosierung mit 8,0 Ethilon. Nach Wiedereröffnen sofortig venöser Rückfluss sowie regelrechte Transplantatdurchblutung. Aufgrund der Positionierung scheint die kaudal sehr kräftige Vena jugularis externa hier gut geeignet der Konditionierung der Vene Klippung kranial, es zeigt sich ein guter Fluss auf der Vene, daher Vorbereitung zur Anastomosierung. Ausmessen eines Couplers der Größe 4,0 und problemloses Durchführen der venösen Anastomose mit dem Couplersystem. Nach Wiedereröffnen der Klemmen sofortige regelrechte Transplantatdurchblutung sowie regelrechte Stielpulsationen. Nach Wundkontrolle Einlage einer 10er Redon-Drainage. Schienung der Drainage mit 3,0 Vicryl sowie sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Mehrfache enorale Inspektion des Transplantates und bei regelrechter Vitalität bei schlanken enoralen Verhältnissen hier Verzicht auf eine Tracheotomie und Beendigung des Eingriffs nach Rücklagerung der Patientin ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 Mundhöhlenkarzinom intraoperativ reaktive Lymphadenopathie differenzialdiagnostisch cN+ Halsstatus. Je nach histologischem Befund, Planung gegebenenfalls einer adjuvanten Therapie. Postoperativ minutiöses Lappenmonitoring durch enorale Inspektion. Verzicht von Druckverbänden vor allem rechts cervical bei Venaanastomisierung an die Jugularis externa. Die Patientin erhielt intraoperativ eine i.V. Antibiose mit Sobelin 600 mg bei Penicillinallergie, dies bitte für 24 Stunden postoperativ fortsetzen. Bei regelrechter Transplantateinheilung kann bei intakten Verhältnissen ab dem 8. postoperativen Tag mit dem stufenweisen Kostaufbau begonnen werden. 