Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt zunächst die erneute Ausdehnungsbestimmung. Eingehen mit dem Kleinsasserrohr unter Zahnschutz. Die Mundhöhle zeigt sich inspektorisch und palpatorisch unauffällig. Im Bereich des Oropharynx rechts zeigt sich die exophytische Raumforderung beginnend am kaudalen Tonsillenpol, ziehend über die Pharynxseitenwand nach kaudal. In der kaudalen Ausdehnung zieht sie bis vor den Eingang des Sinus piriformis. Der Sinus piriformis selbst ist jedoch frei, ebenso die Pharynxhinterwand. Wachstum über die pharyngoepiglottische Falte Richtung Vallecula und Zungengrund. Der Zungengrund selbst ist nicht in die Tiefe infiltriert, hier nur oberflächliches, umschriebenes Wachstum, jedoch die rechtsseitige Vallecula und hier Ausläufer auf die linguale Epiglottis. Insgesamt aufgrund der Flächenausdehnung wird hier bereits das T3-Stadium erreicht. Aufgrund des Wachstums, der Ausdehnung und der bei Z.n. Unterkieferfraktur eingeschränkten Mundöffnung ist hier eine sichere transorale Resektion nicht möglich. Daher Entschluss zum primär transzverikalen Vorgehen. Umlagern des Patienten. Rechtsseitig besteht eine ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung, sonographisch cN2b. Klinisch zeigt sich ein ausgedehntes Konglomerat, vor allem in Level II und von hier nach Level V a dorsal reichend. Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus bis nach nuchal geführt. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Abpräparation des Platysmas, dieses ist noch nicht infiltriert. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Breite Infiltration im kranialen Anteil, daher Darstellen des Musculus omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus, dieser ist ebenfalls nicht infiltriert. Absetzen des Musculus sternocleidomastoideus kaudal. Darstellen und Freipräparation der Vena jugularis interna, hier kräftige Vena thyroidea media. Bei kranialer Präparation zeigt sich die Vene jedoch eindeutig infiltriert, sodass hier die Absetzung erfolgt. Ebenfalls Absetzen der Vena facialis. Darstellen und Erhalt von Arteria carotis communis, Nervus vagus. Der Nervus hypoglossus kann ebenfalls erhalten bleiben. Partielle Mitnahme des Plexus cervicalis, ansonsten en-bloc-Entwicklung des Level V a. Schonung der Arteria transversa cervicis. Kranial Ablösen des Muskels vom Musculus sternocleidomastoideus. Versorgung der Vena jugularis interna und en-bloc-Entfernung des Neck-Präparates mit dem Metastasenkonglomerat. Anschließend erfolgt die partielle Auslösung des Schildknorpels zur Auslösen des rechten Sinus piriformis. Darstellen der Arteria carotis communis. Darstellen und Isolation des Nervus laryngeus superior. Auslösen der Pharynxseitenwand bis kranial in die Tonsillenloge unter Abbau des Musculus digastricus. Es zeigt sich nun, dass der Nervus laryngeus superior direkt in das Tumorkonglomerat zieht, daher wird dieser abgesetzt. Eingehen in den Pharynx unterhalb des zu erwartenden Tumorgeschehens im Bereich der Sinus piriformes. Hier freie Verhältnisse. Entwicklung des Tumors und sukzessive Resektion und Erweitern der Pharyngotomie. Mitnahme hälftig der Epiglottis. Mitnahme eines großen Zungengrund-Cuffs. Resektion bis ins präepiglottische Fettgewebe. Kranial Mitnahme der Glossotonsillarfurche sowie der gesamten Tonsillenloge bis nach kranial. Insgesamt einhalten allseits eines Sicherheitsabstandes von mindestens 1 bis 1,5 cm bei eher oberflächlich wachsendem Tumor. Lateral wurde zur Bedeckung des basalen Anteils die gesamte Muskulatur mitentfernt. Insgesamt jedoch etwas vulnerables Präparat, sodass die explizite Fadenmarkierung in allen Ebenen erfolgt. Trotz makroskopischer in sano-Resektion zeigt sich der Tumor nach Einbettung für die Kollegen der Pathologie allseits randbildend, jedoch hierbei wohl leicht einreissbares Gewebe. Im basalen Bereich zeigt sich die Raumforderung knapp in sano reseziert, jedoch ohne Berücksichtigung des darüber liegenden mitgenommenen Muskelgewebes, sodass hier von einer sicheren Entfernung auszugehen ist. Es wird nun, nach Fallbesprechung mit <CLINICIAN_NAME>, das Tumorgeschehen erneut in situ komplett mit Randproben abgedeckt. Hierbei zeigen sich sämtliche Ränder tumor- und dysplasiefrei, sodass in Zusammenschau der Befunde nun von einer auch histologischen R0-Situation auszugehen ist. Zwischenzeitlich erfolgte die Neck dissection der linken Seite sowie die Tracheotomie. Neck dissection links: Hautschnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus und Darstellen von Musculus omohyoideus. Auslösen der Glandula submandibularis und Darstellen des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältiger Schonung der Vena facialis, der Arteria thyroidea superior und der Ansa cervicalis sowie des Nervus hypoglossus. Freipräparation der Vena jugularis interna. Darstellen und Erhalt des Nervus accessorius. In Level II einige vergrößerte Nodi, ansonsten keine suspekten Veränderungen. Ausräumen des Accessoriusdreieckes und Komplettieren von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Abschließend Wundinspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Nun Durchführen der Tracheotomie: Hierzu horizontale Inzision unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Darstellen des Schilddrüsenisthmus und Durchtrennung. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage eines breitbasig gestielten Björk-Lappens und Einnaht des Tracheostomas in gewohnter Weise. Am Ende des Eingriffs dann Umintubation auf eine Low-Cuff-Kanüle der Größe 8, welche nahtfixiert wird. Aufgrund der radikalen Neck dissection der rechten Seite und der Defektkonfiguration, Entschluss zur Hebung eines gestielten, supraclaviculären Insellappens von rechts. Ausmessen und Anzeichnen eines insgesamt 6 x 11 cm messendes Transplantats unter Einbezug des Akromions. Umschneiden des Transplantates, streng subfasziale Präparation. Im Bereich der Schulter Abpräparation der Haut. Heben eines breiten Gefäßstiels und anschließend spannungsfreie, jedoch aufwendige Einnaht des vitalen Lappens. Anschließend allseits dichte Verhältnisse. Rekonstruktion der Tonsillenloge bis zur Pharynxhinterwand. Rekonstruktion der gesamten Pharynxseitenwand bis in den Sinus piriformis sowie des Zungengrundes und des Überganges zur supraglottischen Region. Anschließend sorgfältige Wundinspektion. Einlage von insgesamt 3 10er Redon-Drainagen und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Anschließend Beendigung des Eingriffs ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes cT3 cN2b Oropharynxkarzinom rechts. Bitte Durchführung eines postoperativen Röntgen Breischlucks am 8. postoperativen Tag. Aufgrund der ausgedehnten Pharynxteilresektion ist hier mit einer prolongierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. Bei abschließender Bestätigung der intraoperativ durchgeführten Randproben liegt hier eine sichere R0-Resektion vor.  