Zunächst, nach Vorbereitung und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie, Inspektion der Primärtumorregion palpatorisch sowie mit dem Kleinsasserrohr. Es zeigt sich im Bereich der Rachenhinterwand die großteils submuköse, tumoröse Raumforderung, direkt benachbart die nun, im Vergleich zur CT-Bildgebung, deutlich progrediente retropharyngeale Metastase. Kranial davon exophytischer, exulzerierter Tumoranteil, palpatorisch gerade die Tubenwülste nicht erreichend. Der Tumor wächst kaudal bis an die Grenze von Oro- zu Hypopharynx und nimmt in der Breite die gesamte Oropharynxhinterwand bis zur -seitenwand ein. Es erfolgt nun zunächst zur besseren Exposition, aufgrund des ausgedehnten Tumors, die plastische Tracheotomie. Hierzu Eingehen auf Höhe des Ringknorpels. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen des Ringknorpels. Darstellen der Tracheavorderfläche. Durchtrennen des Schilddrüsenisthmus und nach Exponierung Eingehen zwischen 1. und 2. Trachealspange. Durchführen einer Visiertracheotomie. Einnaht in gewohnter Weise und problemlose Umintubation zunächst auf einen 8er Woodbridge-Tubus, später auf eine 8er Low-Cuff-Kanüle, welche nahtfixiert wird. Zunächst Zuwenden zum transoralen Vorgehen. Durchführen einer links paramedianen Weichgaumenspaltung. Hierzu gute Exposition des nasopharyngealen Tumoranateils. Dieser endet deutlich vor der Choane und erreicht die Tubenwülste beidseits gerade nicht. Umschneiden des kompletten Tumorgeschehens. Lateral beidseits Durchführen einer Tonsillektomie. Isolation des Tumors auf die prävertebrale Faszie. Hier zeigt sich der Tumor nur mäßig verschieblich und großflächig aufsitzend. Aufgrund der Exponierung nun Übergang zum transzervikalen Vorgehen. Hierzu Hautschnitt, bei leicht links paramedianem Tumorgeschehen, linksseitig am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen von Musculus sternocleidomastoideus unter Erhalt des Nervus auricularis magnus. Darstellen von Musculus omohyoideus, Glandula submandibularis sowie Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates unter sorgfältigem Erhalt der Arteria thyroidea superior, der Ansa cervicalis. Die Vena facialis bleibt zunächst erhalten, wird jedoch später beim transzervikalen Vorgehen abgesetzt, ebenso die ausgesprochen kräftige Arteria occipitalis. Darstellen des Nervus accessorius. Freipräparation der Vena jugularis interna und Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Anschließend nun Nachresektion des Musculus digastricus, bereits direkte Verbindung nach enoral. Erweitern der Pharyngotomie. Nun Exposition in der Tiefe. Der Tumor lässt sich unter Abhebung der Pharynx-Muskulatur resezieren. Die prävertebrale Faszie muss nur umschrieben abgelöst werden. Hier knapper Resektionsabstand, jedoch makroskopisch und palpatorisch komplett in sano, zusätzlich kein Anhalt für Durchbruch der prävertebralen Faszie. Entfernung des Tumors nun über transzervikal. Bei der Mobilisation kommt es zu einem umschriebenen Abriss des nasopharnygealen Anteils. Daher erfolgt hier die Einsendung des Tumorgeschehens in 2 Anteilen ........ geht auch im Randbereich eine komplette in-sano-Resektion makroskopisch vorliegt. Es wird das Tumorgeschehen nun komplett mit Randproben abgebildet. Hier zeigen sich sämtliche Tumor........., tumor- und dysplasiefrei, sodass hier abschließend von einer R0-Situation auszugehen ist. Für die Exposition des Tumors musste die Arteria carotis externa und interna langstreckig dargestellt werden. Ausgedehnte Pharyngotomie. Daher absolute Indikation zur Defektdeckung mittels freiem Transplantat. Zunächst noch Durchführen der Neck dissection der rechten Seite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Darstellen der begrenzenden Muskulatur. Ausräumen des vorderen Neck-Präparates und Erhalt der Ansa cervicalis, der Arterie thyroidea superior sowie der Vena facialis. Freipräparation der Vena jugularis interna. Darstellen des Nervus accessorius. Ausräumen des Accessoriusdreieckes und des Levels V unter sorgfältiger Schonung der Nerven. Kein Anhalt für Lymphaustritt und trockene Wundverhältnisse. Abschließend noch Exploration und kraniale Präparation der Arteria carotis externa und interna, bei im CT Metastasen-Kontakt zur Arteria carotis interna. Diese wird komplett exploriert. Hier keine weiteren Metastasen- oder Tumoranteile, sodass auch die Metastase in toto reseziert ist. Es erfolgt nun die Vermessung des Defektes. Entschluss zur Hebung eines anterolateralen Oberschenkeltransplantates vom rechten Oberschenkel. Hierzu, nach dopplersonographischer Identifikation von 3 Hautperforatoren, Anzeichnen eines insgesamt 11 x 6 cm messenden Transplantates. Mediale Inzision. Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Durchtrennen der Fascia lata. Darstellen und Sicherstellen des Musculus rectus femoris. Streng subfasziale Präparation. Darstellen des Stielgefäßes. Durchführen des Erweiterungsschnittes. Komplettes Umschneiden des Transplantates. Es zeigt sich ein musculokutaner Perforator-Verlauf, daher Mitnehmen eines schmalen Muskel-Cuffs. Isolation auf den Gefäßstiel und Absetzen des vitalen Transplantates im Bereich der Stielgefäße. Sorgfältige Blutstillung und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, mehrschichtiger Wundverschluss. Anschließend Einnaht kombiniert transoral und transzervikal des Transplantates. Hier deutlich erschwerte und mühsame Einnahtverhältnisse. Abschließend jedoch allseits intakte und dichte Verhältnisse sowohl nach zervikal beidseits sowie nach nasopharyngeal. Naht der passageren Weichgaumenspaltung. Anschließend Stielpositionierung linksseitig zervikal. Zunächst Konditionieren der Arteria occipitalis. Hier zeigen sich ausgedehnte, Gefäßschäden der Intima. Weiter Konditionieren der Arteria facialis. Hier auch Schäden, jedoch bessere Verhältnisse. Mehrere Nahtversuche mit 8-0 Ethilon sind hier jedoch zunächst frustran, mit raschem Abbruch des venösen Rückstroms. Anschließend Konditionierung der Arteria submentalis. Hier gelingt nun, nach Naht der Arterie, ein suffizienter Kreislauf mit regelrechter Lappenvitalität, sodass bei vitalen Verhältnissen, nach Stielpositionierung beidseits die Wundspülung und bei trockenen Wundverhältnissen jeweils die Einlage einer 10er Redon-Drainage und der sorgfältige Wundverschluss erfolgen. Fazit: Intraoperativ R0-reseziertes, ausgedehntes cT3 cN1 bis 2a Oropharynxkarzinom der Rachenhinterwand mit Ausdehnung in Naso- und Hypopharynx. Ausgedehnte retropharyngeale Metastase im Anschluss an das Tumorgeschehen. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.v.-Antibiose mit Sobelin 600 mg, diese bitte für 24 Stunden postoperativ fortsetzen. Bei regelrechter Transplantatheilung ab dem 8. postoperativen Tag stufenweiser Kostaufbau möglich. Aufgrund der ausgedehnten Resektion ist hier jedoch sicherlich mit einer protrahierten Erholung der Schluckfunktion zu rechnen. 