Zunächst Beginn mit der PEG-Anlage: Hierzu Eingehen mit dem flexiblen Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Bei sehr guter Diaphanoskopie regelrechte Punktion des Magens und Durchführen der PEG-Anlage in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Dieses gelingt problemlos. Unauffällige Ösophagusschleimhaut beim Zurückspiegeln. Nun Einsetzen des Tonsillensperrers und Inspektion der Primärtumorregion. Zuvor fiel bei der Palpation eine umschriebene Induration des rechten Zungengrundes auf, jedoch keine ausgedehntere Infiltration. Bei der Inspektion zeigt sich nun eine exulzerierte Raumforderung der rechten Tonsillenregion. Von dieser exophytischen Raumforderung ziehen flächig ausgedehnte erythroplakische Veränderungen Richtung Hartgaumen sowie parauvulär rechts, ebenso im Bereich des oberen und unteren Alveolarkamms; zudem Ausläufer über die Glossotonsillarfurche Richtung Zungengrund. Im Bereich des Zungengrundes erneute unruhige, exophytische Veränderungen, palpatorisch jedoch nicht tiefergehend. Es erfolgt nun die Tumorresektion, teils monopolar, teils in Dissektionstechnik. Schnittführung parauvulär links unter Mitnahme des kompletten rechtsseitigen Weichgaumens bis Richtung Hartgaumen. Resektion alveolar oben, hart an die Molaren. Resektion bis an den Alveolarkamm unten. Resektion der Glossotonsillarfurche sowie oberflächlich Mitnahme von gut 1/3 Zungengrund. Mitnahme der Tonsillenregion bis an den Übergang der Rachenhinterwand. Eine Tumorausdehnung Richtung Rachenhinterwand lässt sich nicht erkennen. Das Präparat geht fadenmarkiert komplett zur Schnellschnitt-Diagnostik. Hierbei zeigen sich nun CIS im Bereich des Hartgaumens Richtung Alveolarkamm und Richtung bukkal sowie CIS im Bereich parauvulär im Bereich des Weichgaumens bei sonst freien Tumorrändern und freien basalen Rändern. Es erfolgen nun Nachresektate in den jeweiligen Arealen, welche fadenmarkiert erneut zur Schnellschnitt-Diagnostik gehen. Hierbei zeigt sich wiederum CIS im Bereich des Alveolarkamms. Nun hier erneut Durchführen eines großzügigen Nachresektates vom oberen Alveolarkamm über die gesamte bukkale Länge bis zum unteren Alveolarkamm. Anschließend erfolgt über die gleiche Länge eine Randprobe, welche fadenmarkiert erneut zur Schnellschnitt-Diagnostik geht und diesmal als tumorfrei begutachtet wird. Bereits parallel zur Tumorresektion Ausmessen eines taillierten 13 x 6 cm messenden notwendigen Transplantates. Hierbei paralleles Vorgehen zur Neck dissection und Tracheotomie: Zunächst Tracheotomie. Hierzu horizontaler Hautschnitt unterhalb des Ringknorpels. Durchtrennen des Subkutangewebes. Darstellen der infrahyoidalen Muskulatur. Durchtrennen. Darstellen des Ringknorpels und der Tracheavorderfläche. Darstellen des Schilddrüsen-Isthmus. Präparation und Abklemmen und Umstechen des Schilddrüsen-Isthmus und Durchtrennen. Weiteres Darstellen der Tracheavorderfläche. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealring. Anlage eines Björk-Lappens, welcher breitbasig gestielt wird und Einnähen der mukokutanen Anastomose. Anschließend problemlose Umintubation auf einen Trachealtubus. Sodann Zuwenden zur Neck dissection rechts: Hier besteht ein Zustand nach einer unklaren Hals-OP. Hautschnitt geschwungen am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Im Bereich der Voroperation ausgeprägte Vernarbung. Eine Vena jugularis externa lässt sich hier nicht mehr darstellen. Durchtrennen der Subkutis und des Platysmas. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Bei kranial deutlicher Vernarbung mühsames Darstellen des Nervus accessorius. Darstellen von Musculus omohyoideus und Digastricus. Freipräparation und Darstellen der Vena jugularis interna mit Ansa cervicalis. Es zeigt sich eine sehr kräftige Vena facialis, welche erhalten wird. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen von Arteria thyroideus superior und Nervus hypoglossus. Nun sorgfältiges Ausräumen des Accessoriusdreieckes. Darstellen von Arteria carotis communis und Nervus vagus und sorgfältiges Ausräumen von Level Vb unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Alle genannten Strukturen konnten bei diesem Eingriff erhalten bleiben. Makroskopisch zeigen sich keine suspekten Lymphknoten. Später erfolgt noch die Exstirpation der Glandula submandibularis. Hierzu subkapsuläres Herausschälen der Drüse unter sorgfältiger Schonung des Mundastes. Herauslösen des Processus uncinatus und Absetzen nach Gangdurchtrennung. Nun teils stumpfes, teils präparatorisches Durchführen der Pharyngotomie, ca. 2 Querfinger breit. Dieses gelingt aufgrund der bereits enoralen Resektion problemlos. Nun zur Hebung des Radialistransplantates von links: Hierzu, nach Anzeichnen des Transplantates, Auswickeln des Armes und Anlage der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates und Hautschnitt mit Hebung eines Hautmonitors. Bei 13 cm langem Transplantat relativ kurze Strecke zwischen Transplantat und Monitor zur Erhaltung einer weitgehend flexiblen Stiellänge. Nun Darstellen der Vena cephalica. Verfolgen und Durchführen des Hayden-Manövers und Darstellung des Ramus superficialis Nervi radialis. Komplettes Erhalten des Nerven. Nach Erhalt des Nerven streng subfasziale Präparation und Auslösen des radialen Lappenanteils. Nun Hebung weiter von Ulna. Streng subfasziale Präparation. Eine oberflächliche Ulnarisstraße zeigt sich nicht. Identifikation und sorgfältige Schonung des Nervus medianus. Weiter streng subfasziale Präparation unter Clippung stielnaher Gefäße. Dies gelingt problemlos. Im Bereich der Ellenbeuge lässt sich eine kräftige Gabel zwischen Vena cephalica und dem kräftigen cubitalen Ast darstellen. Nach Stielpräparation lässt sich eine deutliche Anastomose zwischen dem tiefen und oberflächlichen Venensystem darstellen. Darstellung und Schonung der Interosseastraße. Wiedereröffnen der Blutsperre. Es zeigt sich eine sofortige regelrechte, etwas hyperäme Reperfusion des Lappens mit guter Perfusion auch des Hautmonitors. Minutiöse Blutstillung mittels Clipping und bipolarer Koagulation. Nun zunächst Wärmen des Armes und des Transplantates bei simultan durchgeführter Nachresektion. Ebenso Durchführen der Neck dissection auf der linken Seite. Hierzu geschwungener Hautschnitt vom Mastoid über den Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus. Durchtrennen der Subkutis. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Eine Vena jugularis externa lässt sich hier nicht darstellen. Darstellen und Schonen des Nervus auricularis magnus. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen von Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis sowie des Musculus digastricus. Ausräumen des anterioren Neck-Präparates mit Darstellen und Erhalt von Ansa cervicalis, Arteria und Vena thyroidea superior. Palpatorisch Identifikation des Nervus accessorius. Nach Darstellen der Ansa cervicalis Darstellen der Vena jugularis interna. Bei Freipräparation zeigt sich hier eine Vena jugularis interna, welche sich über eine Strecke von ca. 4 cm doppellumig darstellt. Hier verzweigte Eingänge und Einriss umschrieben eines internanahen Gefäßes. Gefäßnaht mit 6,0 Prolene. Dieses gelingt problemlos. Weiteres Darstellen. Die Vena jugularis interna vereinigt sich ca. auf Höhe des Hyoids wieder, gibt nach anterior einen kurzen, aber sehr kräftigen fazialen Ast ab. Nun weiteres Verfolgen der Ansa cervicalis nach posterior. Darstellen der Arteria carotis communis sowie des Nervus vagus. Schonung der Strukturen. Sukzessives Ausräumen von Level V unter sorgfältiger Schonung der Plexusäste. Ausräumen des Accessoriusdreieckes nach Nervendarstellung. Darstellen und Erhalten der Accessorius............ Abschließende Inspektion und bei trockenen Wundverhältnissen Einlage einer 10er Redon-Drainage und sorgfältiger, zweischichtiger Wundverschluss. Linksseitig zeigten sich in Level IV sowie V makroskopisch in Größe auffällige Lymphknoten. Alle genannten Strukturen konnten erhalten werden. Nun Absetzen des vitalen Transplantates und Zuwenden zur Einarbeitung des Radialislappens. Hierzu Durchzug von transzervikal. Sukzessives und relativ mühsames Einarbeiten bei kräftigem Radialistransplantat. Dieses zeigt sich in der Länge ausreichend. Abschließend gute Passform, lediglich im Bereich des oberen Alveolarkamms kommt es aufgrund der schleimhautnahen Resektionen zu einem Überlappen des hinteren Molaren durch das Transplantat, welches auch, trotz mehrerer Naht- und Repositionsversuche, nicht komplett unterbunden werden kann. Ansonsten guter Transplantatsitz. Parallel zum Einnähen erfolgte die Entnahme von Vollhaut aus der Leistenregion von rechts. Hierzu Entnahme eines 14 x 7 cm messenden, spindelförmigen Transplantates. Subkutane Mobilisation und, nach Einlage einer 10er Redon-Drainage, mehrschichtiger Wundverschluss, welches unter moderaten, spannungsfreien Verhältnissen gut gelingt. Säubern des Transplantates und sorgfältige Einarbeitung nach zweischichtigem Wundverschluss des Unterarmes im Bereich des Hebedefektes. Bei guter Passform abschließend Anlage eines VAC-Verbandes. Abschließend nun Zuwenden zur Gefäßanastomose. Hierzu Darstellen und Freipräparation der Arteria thyroidea superior. Etwas erschwerte Positionsbedingungen im Bereich des Gefäßstiels, ansonsen problemlose arterielle Anastomose mit 8,0 Ethilon. Bei gutem Rückflow nun Präparation eines venenaquivalenten Fazialisastes. Nach Gefäßpräparation bei sehr gutem Rückflow problemlose venöse Anastomose mit einem Coupler der Größe III. Dieses gelingt problemlos. Guter Rückflow und regelrechte Lappen- und Monitordurchblutung. Nun Gefäßpositionierung zum Schutz vor Abknicken. Sorgfältige Wundinspektion und abschließend minutiöse Blutstillung. Einlage einer 10er Redon-Drainage mit versenkender Naht zum Schutz des Gefäßstiels und nach Monitoreinpassung sukzessiver, sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und abschließend Umintubation auf eine 8er Kanüle mit Innenseele, welche angenäht wird und Beendigung des Eingriffs an dieser Stelle ohne Anhalt für Komplikationen. Fazit: Nach Schnellschnitt-Diagnostik R0-reseziertes cT3-Oropharynxkarzinom rechts. Postoperativ bitte engmaschige, planmäßige Monitorkontrollen. Bitte Verlaufskontrolle bezüglich des Befundes im Bereich des Alveolarkammes oben. Postoperativer Röntgenbreischluck am 8. postoperativen Tag empfohlen. Die Kanüle sollte, wenn möglich, 5 Tage belassen und angenäht bleiben. 