Zunächst Beginn mit der Durchführung der PEG-Anlage. Eingehen mit dem Gastroskop unter laryngoskopischer Kontrolle. Problemloses Vorspiegeln bis in den Magen. Bei guter Diaphanoskopie nach problemloser Punktion des Magens, Anlage der PEG-Sonde in gewohnter Fadendurchzugsmethode. Nun nach Umlagerung des Patienten, Zuwenden zur Pharyngoskopie und Inspektion des primär Tumors. Es zeigt sich ein exophytischer Prozess im Bereich der rechten Tonsille, welche über den vorderen Gaumenbogen partiell auch über den hinteren Gaumenbogen den Weichgaumen erreicht. Rechtsseitig subtotale Infiltration und Aufbrauchen der Uvula. Infiltration der Uvulabasis linksseitig makroskopisch rechts regelrecht kaudal kein Überschreiten der Tonsillenloge, ebenso palpatorisch kein Anhalt für Tiefeninfiltration Richtung zervikal. Es erfolgt nun die Tumorresektion mit partieller Weichgaumenresektion unter Sicherheitsabstand von ca. 1,5 cm. Auslösen der tumorös veränderten Tonsille mit lateral belassen eines Weichgewebsmantels. Komplette Mitnahme des hinteren Gaumenbogen, auch hier allseits Mitnahme von Muskulatur. Absetzen am unteren Tonsillenpol. Inspektion, es zeigt sich ein makroskopisch und auch palpatorisch deutlich in sano resezierter Tumor. Das Präparat geht allseits fadenmarkiert zur Schnellschnittdiagnostik und wird hier als in sano reseziertes Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. Daher nun Inspektion des Defektes. Es zeigt sich ein deutlicher Weichgaumen im Defekt. Es sind ungefähr gut 2 cm des Weichgaumens subtotal reseziert. Resektion des hinteren Gaumenbogens subtotal so Defekt im Bereich der Tonsillenloge. Ausmessen eines 0,5 x 4,5 cm messenden Transplantates mit separater Logierung für den Weichgaumen. Es erfolgt zunächst die Neck dissektion der linken Seite. Hierzu Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe entlang des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen und Durchtrennen des Platysmas. Anlage eines Platysmaläppchens. Darstellen und Erhalt der Vena jugularis extern, welche hier sehr schmächtig ausgeprägt ist. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Hier Absetzen einer kräftigen transzervikal verlaufenden Vene. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis, des Musculus digastricus. Auslösen des vorderen Neckpräparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior sowie der Ansa cervicale und dem Nervus hypoglossus. Es zeigt sich hier eine sehr kräftige Vena jugularis anterior. Eine echte Vena facialis ist hier nicht vorhanden. Von der Vena jugularis anterior werden einige Seiten ligiert insgesamt jedoch als Gefäß erhalten. Die Vene nimmt über die Seitenäste die Regio submandibularis auf. Auch hier Erhalten der Äste. Komplettes Darstellen des Musculus digastricus. Darstellen und Freipräparation der Vena jugularis interna unter sorgfältiger Gefäßschonung. Darstellen des Nervus accessorios. Es zeigt sich nun in Level 2 auf der Vena jugularis interna eine ca. 2,5 x 1,5 cm messende verhärtet palpabler Lymphknoten. Makroskopisch durchaus suspekt, jedoch ohne perinodales und nodales Wachstum. Abschließend Ausräumen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältiger Schonung und Ausräumen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste sowie kaudal trockene Verhältnisse ohne Lymphgefäßalteration. Abschließende Wundinspektion bei trockenen Verhätnissen aus Palpation. Keine weitere Raumforderungen keine Blutungen. Wundspülung mit Ringer-Lösung und nach Einlage einer 10er Redon-Drainage, sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Nun weiter parallel Durchführen der Neck dissection der rechten Seite sowie Heben des Radialistransplantates zur Neck dissection. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen wie auf der Gegenseite. Entlang des Muskelvorderrand Durchtrennen von Haut- und Subkutangewebe. Darstellen und Durchtrennen Platysmas. Darstellen und Erhalt von Vena jugularis externa sowie Nervus auricularis magnus. Darstellen des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Musculus omohyoideus. Darstellen der Glandula submandibularis. Darstellen des Musculus digastricus. Ausräumen des vorderen Neckpräparates unter sorgfältiger Schonung der Arteria thyroidea superior, der Ansa cervicalis sowie der Nervus hypoglossus. Darstellen des Nervus accessorius. Präparation der Vena jugulais interna. Hier zeigen sich in Level 2 sowie im Übergang zu Level 3 in Größe und Form auffällige Lymphknoten, so dass hier intraoperativ der cN2c Halsstatus bestätigt werden kann. Ausräumen des Accessorius-Dreieckes unter sorgfältiger Schonung des Nervens. Ausräumen von Level 5 unter sorgfältiger Schonung der zervikalen Plexusäste. Rechtsseitig ist ebenfalls keine echte Vena facialis vorhanden. Kräftiger oberer Schilddrüsenast. Dieser wird vorbereitet zur späteren Anastomisierung, außerdem Präparation der Arteria thyroidea superior, die jedoch relativ schmächtig ist, daher zudem auch Präpartation der Arteria facilis. Es erfolgt nun die kraniale Präparation der Arteria carotis nach Wegnahme des Musculus digastricus. Präparation bis zum Styloid, dann kann durch transorale Kontrolle die Pharyngotomie im Bereich der Tonsillenloge durchgeführt werden. Erweitern der Pharyngotomie unter Mitnahme der umgebenen Muskulatur. Es resultiert ein Tunnel von gut zwei Querfingern breit. Nun zur Hebung des Radialistransplantates. Nach Anzeichnen des Transplantates, nach Identifikation der Arteria radialis palpatorisch sowie der Vena cephalica. Durchführen der Blutsperre. Umschneiden des Transplantates. Beginn radial. Hier Darstellen der Vena cephalica. Darstellen des Musculus brachialis. Daratellen des Haydn Manövers. Darstellen und Sicherstellen des Ramus superficialis, Nervus radialis. Darstellen des distalen Gefäßstiels. Stumpf Durchtrennen des Gefäßstiels distal nach Ligatur, streng subfasciales Auslösen. So dann nach kompletter Darstellung des Musculus brachioradialis mit Isolierung und Mitnahme der Vena cephalica. Unnahe Präparation, Darstellen und Präparation des Musculus flexor carpi ulnaris. Ausschluss einer oberflächlich verlaufenden Arteria ulnaris. Komplettes Auslösen des Transplantates unter sorgfältiger Klippung abgehender Gefäße. Isolation auf den Gefäßstiel mit der Arteria radialis und Begleitvenen sowie zusätzlich Heben der kräftigen Vena cephalica. Darstellen einer kräftigen Brücke der Begleitvenen zur Vena cephalica und bei relativ kleinem Konfluenz der Begleitvene, Mitnahme des Brückenastes und Isolierung auf die Vena cephalica nach Klippung der übrigen abgehenden Venenäste. Darstellen des Abgangs der Arteria radialis. Darstellen des Abgangs der Arteria interossea anterior sowie der kräftigen Arteria ulnaris. Beide Gefäße werden belassen und geschont. Wiedereröffnen der Blutsperre mitutiöse Blutstillung bei vitalem regelrechtem Transplantat sowie regelrechter Handdurchblutung. Abschließend nach sorgfältiger Blutstillung bei vitalem Transplantat, Absetzen des Transplantates. Anschließend sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss. Einnaht des Vollhauttransplantates aus der Leiste sowie abschließend Anlage eines Vakuumversiegelungsverbandes sowie der Kramerschiene in Funkionsstellung und Rücklagern des Arms. Zur Vollhautentnahme aus der Leiste rechts, hierzu Anzeichnen eines gut 10 x 5 cm messendes Vollhauttransplantates. Umschneiden der Haut streng kutanter Hebung. Sorgfältige subkutane Mobilisation. Minutiöse Blutstillung und sorgfältiger mehrschichtiger Wundverschluss unter moderaten Spannungsverhältnissen nach Einlage einer 10er Redon-Drainage. Es erfolgt nun von transzervikal, das Einbringen des Radialistransplantates. Schrittweise Einnaht des Transplantates unter Weichgaumenrekonstruktion und hier doppeln des Transplantates. Sorgfältige Einnaht der Tonsillenloge. Abschließend dichte Verhältnisse und gute Adaptationsverhältnisse. Es erfolgt nun die mikroskopische Konditionierung der Stielgefäße sehr kräftiger Arteria radialis sowie kräftige Vena cespalica. Zunächst Konditionieren der Arteria thyroidea superior. Hier zeigt sich jetzt auch nach Absetzen ein sehr schmächtiges Gefäß, so dass die Arteria thyoidea superior geklippt wird. Präparation der Arteria facialis. ......... des Gefäßes. Hier mäßiger Kaliberunteschied unter weiterem Kalibervorteil der Arteria radialis. Konditionieren der Gefäße und sukzessive kaliberanpassende Anastomisierung mit 8,0 Ethilon, dieses ist mühsam, gelingt jedoch abschließend gut und suffizient sofortig regelrechter venöser Rückfluss und regelrechte Lappenperfusion. Nun Konditionierung der Vena thyroidea superior um einigermaßen Kaliber-Äquivalenz zu erreichen, muss diese relativ Jugularis interna nah abgesetzt werden. Ausmessen eines Couplers der Größe 3,0 und Durchführen der venösen Anastomose mit dem Coupler. Sofortig regelrechter venöser Rückfluss nach Wiedereröffnen der Arteria, regelrechte Perfusion mit regelrechter Stielpulsation und guter Transplantatdurchblutung. Mehrfache Inspektion. Es zeigen sich enoral weiterhin schlanke Verhältnisse, daher wird auf einen Defekt, der auf die Tonsillenloge und den Weichgaumen begrenzt ist, hier auf eine Tracheostomie verzichtet, der Eingriff nach Rücklagerung des Patienten beendet. Der Patient erhielt intraoperativ eine i.V. Antibiose mit Unacid 3 g. Diese sollte bitte über 24 Stunden fortgesetzt werden, zudem eine single-shot Gabe von 250 mg SDH zur Schwellungsprophylaxe. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT2 cN2c Oropharynxkarzinom rechts. Ab dem 8. postoperativen Tag ist bei regelrecht einheilendem Transplantat und dichten Verhältnissen der stufenweise Kostaufbau möglich. Postoperativ bitte minutiöses Lappenmonitoring durch enorale Inspektion. Anmerkung: Rechts zervikal befindet sich der Stielverlauf ca. auf Höhe des Carotis bulbus relativ nah subkutan. Hier bitte strikte Vermeidung von Drückverbänden sowie Vorsicht bei gegebenenfalls notwendigen Eröffnungen. 