Zunächst Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exophytische Tumor, welcher sich bis zur Mitte der Seitenwand des Sinus piriformis links erstreckt und nach medial bis auf die Aryfalte herüberreicht, jedoch vor dem Aryknorpel halt macht. Postkrikoidbereich nicht signifikant miteinbezogen. Sinus piriformis-Spitze frei makroskopisch. Damit OP-Indikation bestätigt. Es erfolgt nun die Umlagerung des Patienten mit Abdeckung und Desinfektion aller relevanten OP-Bereiche. Zunächst Anlage der PEG: Einführen des flexiblen Ösophagoskopes in den Magen, dort bei grober Durchsicht keine Besonderheiten. Nach Herstellung der Diaphanoskopie komplikationslose Einlage einer 15er Bauchwandsonde in typischer Weise. Fixierung an der Bauchwand in typischer Weise. Anschließend Anlage eines Schürzenlappens in typischer Weise. Sodann Beginn mit radikaler Neck dissection links: Es zeigt sich große Lymphknotenmetastase bzw. das Metastasenkonglomerat, welches mit dem Musculus sternocleidomastoideus und mit den Weichteilen in der Tiefe verwachsen ist. Sukzessive Herauspräparation des Lymphknotenkonglomerats. Arteria carotis interna und externa können abpräpariert werden. Arteria thyroidea superior muss durchtrennt werden. Vena facialis muss abgesetzt werden, ebenso Zeichen der Infiltration in die Vena jugularis interna, welche mitreseziert werden muss. Nervus vagus ist im mittleren Bereich ebenso dem Tumor fest anliegend und sichtbar infiltriert, daher wird dieser im mittleren Bereich mitreseziert. Nervus accessorius kann ebenso nicht erhalten werden. Nervus hypoglossus kann abpräpariert und erhalten werden. Herauspräparieren des Präparates mitsamt aller betroffenen Lymphknoten. Hierbei sind auch einige Äste des Plexus cervicalis betroffen, welche mitreseziert werden müssen. Der größte Anteil des Plexus kann jedoch erhalten werden. Insgesamt erfolgt eine Ausräumung der Level II bis V. Anschließend Abpräparation der Muskulatur vom Zungenbein. Das Zungenbein wird reseziert zur besseren Übersicht. Eingehen oberhalb der Epiglottis in den Pharynxschlauch. Darstellen des Tumors. Es zeigt sich das Karzinom, welches mit Sicherheitsabstand von 2 bis 2 ˝ cm, kaudal sogar bis zu 3 cm, umschnitten wird. Es fällt die Pharynxwand vom Tonsillenpol bis zur Sinus-Spitze sowie medial vom Bereich der Vallecula bis zur Hinterwand. Tumorpräparat zeigt sich Tumorzapfen in Richtung Larynxskelett, dieses kann jedoch im Gesunden abpräpariert werden. Aryknorpel wird teilweise am Rand entepithelisiert. Hier ist der Tumor etwas näher als an den anderen Rändern, daher wird ab der Vallecula über den Arybereich bis hinunter zum Sinus piriformis-Eingang eine getrennte Randprobe entnommen. Ebenso Randprobe basal von den Larynxweichteilen, an welchen der Tumorzapfen hinreichte. Tumorpräparat wird ebenso fadenmarkiert zum Schnellschnitt eingeschickt. Beide Randproben sind im Gesunden, im Bereich des Tumorpräparats zeigt sich zur Sinus-Spitze hin, wo der größte Sicherheitsabstand war, noch kleinherdig, infiltrierendes Tumorwachstum. Daher erfolgt aus diesem Bereich nochmals eine ca. 1 cm breite Randprobe, welche tumorfern markiert wird. Hier dann im Schnellschnitt keine Infiltrate mehr. Im gesamten Schleimhautbereich am Rand jedoch mittelgradige Dysplasien. Insgesamt ist von einem satellitenartigen, tapetenartigen, mosaikartigen Wachstum auszugehen. Aufgrund der lokal bestehenden R0-Resektion aber keine Nachresektate mehr. Exzisionsbiopsie eines verkalkten Schilddrüsenknotens aus dem linken Lappen. Nun noch Tasten des Schilddrüsenknotens auf der linken Seite. Dieser beträgt ca. 1,5 cm Durchmesser. Harte Konsistenz. Aus dem linken Schilddrüsenlappen wird nun über einen Schnitt der Tumor entfernt. Anschließend sorgfältige Blutstillung und Verschluss des Schilddrüsenlappens mit 2-0 Vicryl Einzelknopfnähten. Es erfolgt nun die Neck dissection auf der rechten Seite: Hier, nach Darstellung von Omohyoideus, Musculus digastricus und Sternocleidomastoideus, Ausräumen der Level II bis IV sowie Anteile von V a und b. Arteria carotis interna und externa sowie abgehende Arterien sowie Vena facialis, Vena jugularis interna, Nervus vagus, Nervus hypoglossus und Nervus accessorius sowie die Äste des Plexus cervicalis werden allesamt dargestellt und erhalten. OP erfolgte durch <CLINICIAN_NAME>. Anschließend Tracheostoma-Anlage durch <CLINICIAN_NAME>: Nach Durchtrennen der infrahyoidalen Muskulatur, Darstellen des Schilddrüsenisthmus. Dieser wird unterfahren, abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen in typischer Weise versorgt. Anschließend Darstellung der Trachea. Zwischen dem 2. und 3. Knorpel Anlage eines modifizierten, breit gestielten Björk-Lappens. Dieser wird kaudal zunächst epithelisiert. Anschließend Umintubation. Tracheotomie wurde vor der endgültigen Tumorresektion bereits vorgenommen. Sodann, nach Sicherstellung der R0-Resektion, Lappenentnahme am Unterarm links: Anzeichnen der Lappengröße, diese beträgt 10 x 8 cm. Anzeichnen eines Hautmonitors. Anschließend zunächst Umschneiden des Lappens und des Hautmonitors sowie Subkutangewebe subfaszial von ulna, anschließend Erweiterung des Schnittes in die Ellenbeuge .................................... aus. Darstellung des superfiziellen Venensystems unter Verbindung zum tiefen Venensystem. Anschließend Umschneiden des Lappens von radial, subfaszial. Darstellung des Nervus cutaneus antebrachii Ramus superficialis. Sodann Darstellung der Arteria radialis distal. Abklemmen dieser. Diese geschieht für ca. 10 Minuten, hierbei Sättigung stabil. Zwischendurch weiteres Abheben des Lappens. Anschließend Absetzen der Arteria radialis. Diese wird proximal und distal mittels 4-0 Prolene Durchstichnähten versorgt. Abheben des Lappens subfaszial. Vom Stiel abgehende, kleinere Arterien werden geclippt t bzw. bipolar koaguliert. Präparation unter Mitnahme des superfizialen Venensystem und des tiefen Stiels. In der Ellenbeuge kann eine gute, aber deutlich medial liegende Vena cephalica mit 2 Enden präpariert werden. Arteria radialis wird bis zum Eingang in die Arteria brachialis präpariert. Die Arteria interossea wird nach Abklemmen für einige Minuten abgesetzt und verschlossen mit Clips. Anschließend Absetzen zunächst der Arterie. Diese wird mit 6-0 Vascufil-Nähten zur Arteria brachialis hin verschlossen. Abklemmen und Ligatur der Venen. Anschließend Durchspülen des Lappens mit Heparin-Lösung. Anschließend wird der Arm im kranialen Bereich schichtweise verschlossen, nach sorgfältiger Blutstillung. Aus dem Oberschenkel wurde ein 0,7 bis 0,8 mm dickes Spalthauttransplantat gewonnen, welches nun sukzessive in den Unterarmdefekt eingearbeitet wird. Hier kompletter Verschluss. Aufnähen von Tupfern. Auflage von Octenidin Gel und Auflage von Wölkchenkompressen. Sodann Wickel mit Watte. Anpassung einer Kramer-Schiene und Fixierung dieser mittels elastischer Binde. Wiederanlagerung des Armes. Sättigung bis zum Ende der Operation stets nahe oder bei 100%. Anschließend Einnaht des Lappens in den Defekt. Der Lappen wird so eingelegt, dass der Stiel auf der Gegenseite mit den Gefäßen anastomosiert werden kann. Sukzessives Einnähen des Lappens teils unter Vorlage der Fäden mit 3-0 Vicryl Einzelknopfnähten in den Defekt. Defekt wird spannungsfrei verschlossen. Stiel wird zur Gegenseite übergeleitet. Hier Darstellung der Arteria thyroidea superior. Diese wird mit der Arteria radialis nach entsprechender Konditionierung mittels 8-0 Vicryl Einzelknopfnähten vernäht. Aufgrund des unterschiedlichen Lumens muss dies 2x geschehen bevor eine ......................... Pulsation des Stiels erreicht werden kann. Anschließend Präparation der 2 Venenabgänge aus dem oberflächlichen Venensystem und von 2 Abgängen aus dem Bereich der Vena facialis. Nach Konditionierung wird die erste größere Vene mit 4-0 Coupler mit der abgehenden Fazialisvene anastomosiert. Der kleinere Abgang wird mit 2,5 mm Coupler mit dem kleineren Abgang aus dem Stiel ebenso anastomosiert. Jeweils nach Öffnen der Klemmen guter venöser Rückfluss, Ausstrichphänomen positiv. Nach Beendigung der Gefäßanastomosen kräftiger Puls im Stielbereich und venöser Rückfluss. Anschließend Positionierung des Stiels, sorgfältige Spülung und Blutstillung. Wundverschluss durch Rücklage des Schürzenlappens. Kaudal Komplettierung der Epithelisierung des Stomas. Seitlicher zervikaler Verschluss links durch Anlage einer Redon-Drainage, rechts mittels Anlage von 2 Laschen. Umintubation und Einlage einer 8er Trachealkanüle. Diese wird fadenfixiert. Bei Abschluss der Operation mit dem Doppler arterieller und venöser Fluss sehr gut zu beobachten. Der Hautmonitor wurde über einen kleinen Schnitt in der ventralen Halshaut im Schürzenlappen spannungsfrei eingenäht und zeigt auch einen sehr guten Aspekt. Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patient hat präoperativ Unacid 3 g erhalten, dies während der Operation nochmals. Die Antibiose sollte für 1 Woche weitergeführt werden. Die Ernährung sollte über die bereits liegende PEG-Sonde für mindestens 10 Tage erfolgen. Dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Intraoperativ begonnene Heparinperfusor-Therapie mit 500 Einheiten pro Stunde sollte postoperativ fortgesetzt werden für 5 Tage. Dopplerkontrolle nach Schema für 5 Tage inkl. Beurteilung des Hautmonitors. Wechseln des Verbandes am Unterarm, wenn möglich, erst nach 5 bis 7 Tagen. Der Hydrogel-Oberschenkelverband, welcher abschließend angelegt wurde, kann für 3 bis 4 Tage belassen werden bzw. nach Befund auch gewechselt werden. Zuglockerung der PEG am nächsten Tag in typischer Weise bitte Durchführen. Abwarten der Histologie aus dem Schilddrüsenlappen links und Vorgehen dann nach Befund. Insgesamt cT2 bis 3 Hypopharynxkarzinom links mit Infiltration bis an den Rand des Larynx hin. Daher auch Epiglottisrand, aryepiglottische Falte, Vallecula und Anteile des Larynxskeletts mitentfernt. Lappendeckung mittels Radialislappen. Ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung links zervikal. Daher postoperativ in der interdisziplinären Tumorkonferenz vorstellen zur Frage der postoperativen Radiochemotherapie. Aufgrund der chirurgischen Maßnahmen frühzeitig Schluckrehabilitation einleiten. 