Zunächst Vertiefung der Narkose. Nach Intubation durch die Anästhesie Pharyngoskopie und Bestätigung eines mindestens cT2 messenden Oropharynxkarzinoms auf der linken Seite, welches gerade die Hinterwand des Oropharynx erreicht und nach kaudal und medial in den Zungengrund hineinreicht. Palpatorisch ist der Tumor im Abgleich mit der Computertomographie etwas größer und nach lateral schlecht verschieblich. Zunächst unter strenger diaphanoskopischer Kontrolle und nach Gabe von 3 g Unacid, nach Hautdesinfektion und Abjodieren, Anlage einer 15 Charričre PEG-Sonde in Fadendurchzugstechnik. Hier allseits strenge, diaphanoskopische Verhältnisse. Die Magenschleimhaut ist unauffällig. Steriler Verband. Dann Einsetzen des Tonsillensperrers. Inspektion nochmals des Tumorgewebes. Dann mit der elektrischen Nadel der bipolaren Pinzette unter Sicht Beginn der Tumorresektion von kranial nach kaudal, Mitnahme von Teilen des Zungengrundes. Der Tumor wird zu keinem Zeitpunkt sichtbar und mit einem weiten makroskopischen Abstand ausgelöst. Es zeigt sich jedoch, dass dieser nach lateral in die pterygoid-Muskulatur eingewachsen ist und der palpatorische Abstand der lateralen Tumorgrenze in der Tiefe bis in die unmittelbare Nähe des Carotisstromgebiets liegt. Deshalb Entschluss die Tumorresektion transzervikal fortzusetzen, 2 kranial entnommene Randproben waren tumorfrei. Daraufhin Hautdesinfektion und Infiltrationsanästhesie von insgesamt 18 ml Ultracain mit Adrenalinzusatz beidseits zervikal und median. Beginn mit der Neck dissection auf der linken Seite: Hautschnitt am Vorderrand des Sternocleidomastoideus. Präparation eines subplatysmalen Bindegewebsanteils. Auslösen des Bindewebsmantels ventral. Identifikation der Vena jugularis interna, des Musculus omohyoideus und des Musculus digastricus. Vom medialen Neck-Präparat wird der gesamte Weichteilmantel entfernt, die Arteria thyroidea superior identifiziert sowie der Nervus hypoglossus. Nun von kaudal nach kranial Auslösen. Präparation der Vena jugularis interna, des Nervus vagus sowie der Ansa cervicalis. Es zeigen sich in Level III und II große, konglomeratartig zusammen liegende Lymphknotenmetastasen, durch die der Nervus accessorius mitten hindurch zieht. Deshalb Entschluss zur Resektion des Nervens. Die Vena jugularis interna ebenfalls durch die Metastase ziehend wird daraufhin zusammen mit dem Metastasenkonglomerat abgesetzt. Die Vena jugularis externa wird erhalten. Nach Auslösen und Entfernen der Glandula submandibularis gelingt der Zugang durch Level I b in den Oropharynx. Nun wird die En-bloc-Resektion des Tumors komplettiert. Basal im Wundgebiet nach lateral wird von der Pathologie noch R1-Situation beschrieben, weshalb an dieser Stelle noch mal selektiv nachreseziert wird, die übrigen Randproben waren tumorfrei. Präparation Arteria carotis externa und interna. Ligatur der linken Arteria lingualis. Hier Identifikation des Gefäßnervenbündels des Pharyngis superiors. Subtile Blutstillung und Durchführung der Neck dissection auf der rechten Seite: Auch hier sind in Level II und III 2 bis 3 ovale, jedoch insgesamt auch als suspekt einzustufende Lymphknoten sichtbar. Nun erfolgt eine Neck dissection Level I b, II, III und IV und partiell V. Die Submandibulardrüse wird erhalten ebenso die Vena jugularis externa, Nervus vagus die Ansa cervicalis, Accessorius, Hypoglossus. Ebenfalls erhalten werden auf dieser Seite die Vena jugularis interna; der Submandibulardrüse, Entfernung von 2 unauffälligen Lymphknoten aus Level I b. Nun nach türflügelartiger Inzision Durchtrennen des kutanen und subkutanen Gewebes zur Anlage einer plastischen Tracheotomie. Stumpfes Auseinanderdrängen der infrahyoidalen Muskulatur. Identifikation der Trachealvorderfläche nach Umstechung des Isthmus der Schilddrüse. Darstellen der Trachealvorderfläche nach kaudal. Zwischen 2. und 3. Trachealspangenbereich Inzision. Bildung eines Björk Lappens. Umintubation. Nach Ethibondnaht Fixierung an 6 Stellen auf eine 9er Rügheimer Kanüle und hierunter problemlose Beatmung. Nahtfixierung der Kanülenränder mit einem Ethibondfaden. Daraufhin Entnahme eines 12 x 6 cm messenden Leistenhautareals und Platzierung einer Redon-Drainage. Parallel dazu beginnt die Entnahme des Radialislappens auf der linken Unterarmseite. Nach Anlage der Blutsperre Anzeichnen der oropharyngeal ausgemessenen Defektregion. Diese wird nun angepasst an den Unterarm. Hautinzision, S-förmig geschnitten, von der Ellenbeuge aus in das Lappenareal. Von radial beginnend dann Ablösen des Myofaszialen Gewebeanteils, Auslösen des Lappens unter Identifikation des Nervus cutaneus antebrachii und der parallel verlaufenden Vene. Identifikation des Radialis Arterien-Venenbündels und konsekutives Auslösen von distal nach proximal unter mehrfacher Clip-Ligatur und bipolarer Koagulation der abführenden und zuführenden Äste. Es gelingt so einen breiten Stiel zu entwickeln, der jedoch aus 2 kleinkalibrigen Venen besteht. Aufheben der Blutsperre und nochmals Blutstillung und Vorbereiten des links zervikalen Gefäßgebietes. Absetzen des Stiels und mit der inguinalentnommenen Vollhaut primärer Defektverschluss und Auflage eines VAC-Verbandes. Diesen bitte 7 Tage belassen. Fadenzug dort am 7. Tag. Bitte Photodokumentation, intraoperativ mehrfach erfolgt. Dann Präparation auch am Stiel des arterio-venösen Gefäßbündels. Nun mit 8.0 Ethilon primäre Naht der Arterie bzw. Anschluss an die Arterie thyroidea superior. Venös wird zunächst nach Präparation die Vena jugularis externa rekrutiert und mit einem 2,0 mm Coupler versorgt. Von einem venösen Gefäß aus dem Gebiet der Vena thyroidea superior bzw. media wird die 2. Vene mit einem 1,0 Coupler versorgt. Dies gelingt insgesamt nur sehr mühselig, es entsteht jedoch eine dichte Gefäßanastomose sowohl im arteriellen als auch im venösen Bereich. Nach Platzierung einer Redon-Drainage beidseits zervikal wird die Wunde zweischichtig verschlossen und ein Verband appliziert. Enoral am Abschluss der OP diskrete Stauungszeichen aber gute Perfusion. Kanülenwechsel am 3 bis 5 Tag; Fadenzug am Hals 7 Tag.  