Diktat <CLINICIAN_NAME>: Nach Einleitung der Narkose und Intubation durch die Kollegen der Anästhesie Eingehen mit dem Kleinsasserrohr und Inspektion des Hypopharynx. Hier zeigt sich am Eingang des Sinus piriformis an der medialen und vorderen Seite der ca. 2-3 cm große exophytische Prozess. Die Spitze des Sinus piriformis ist frei. Hier zeigt sich die ca. 2-3 cm große exophytische Raumforderung. Sie befindet sich an der Sinus piriformis-Vorder- und medialen Seitenwand. Die Spitze ist frei. Die laterale Wand ist ebenfalls frei. Der Prozess dehnt sich auch in die Postkrikoidregion aus. Einstellung des Prozesses mit dem Spreiz-Laryngoskop und Vorschalten des Lasers und des Mikroskopes. Es wird begonnen den Tumor an der medialen Seitenwand zu umschneiden und sukzessive zu entfernen. Blutstillung erfolgt mittels monopolarer Koagulation bzw. Gefäßclips. An der medialen Wand wird sicherheitshalber nochmals ein Nachresektat genommen, da hier nach Entfernung des Tumors in toto der Absetzungsrand relativ knapp war. Beides geht fadenmarkiert zum Schnellschnitt. Im Schnellschnitt noch invasives Karzinom im mediokaudalen Bereich. Hier erfolgt ein großzügiges Nachresektat inklusive Randprobe, die wiederum zum Schnellschnitt gehen. Endgültig R0-Situation. Es resultiert eine große Wundfläche. Daher Entscheidung zur Tracheotomie. Durchführen der PEG-Anlage in Fadendurchzugsmethode. Gelingt bei guter Diaphanoskopie problemos. Zwischenzeitlich Neck dissection rechts. Äußerlich eine 5-6 cm die Haut durchbrechende Metastase im Level Va bis b. Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und im Bereich der Metastase um die Raumforderung herum. Darstellen des Platysmas im vorderen oberen Bereich. Bilden eines Platysmalappens. Darstellung der Glandula submandibularis. Darstellung des M. sternocleidomastoideus. Hierbei wird auch deutlich, dass die Metastase unter der Haut auch im kranialen Bereich den Sternocleidomastoideus infiltriert. Daher wird dieser im kaudalen Bereich am Ansatz abgesetzt und die Metastase von kaudal nach kranial unter Schonung der Halsgefäßscheide abgesetzt. Die Metastase infiltriert auch den Plexus cervicalis, der bis auf einige kleine Äste komplett mitentnommen werden muss. Der N. vagus bleibt erhalten, da dieser vom Tumor abgeschoben werden kann. Der Grenzstrang kann nicht komplett vom Tumorgeschehen geschont werden. Der N. accessorius wird mitentfernt. Es bleibt letztendlich der Hypoglossus oben stehen. Bei der Präparation kommt es zum Einreissen der V. subclavia am kaudalen Bereich. Es resultiert eine starke Blutung, die übernäht werden konnte. Es resultiert eine sanduhrförmige Struktur, die zwar zur Einengung der Vene führt aber noch durchgängig ist. Bei der Versorgung der Subclaviablutung kommt es auch zum Einreissen des Abganges der Jugularis interna, die letztendlich daher abgesetzt werden musste. Tiefere Begleitvenen konnten jedoch erhalten bleiben. V. Bezas: Neck-dissection links: Hautdesinfektion links und Einspritzen von 6 ml gemischter Lösung aus Ultracain mit Suprareninzusatz 2% im Bereich des Vorderrandes des Musculus sternocleidomastoideus. Steriles Abwaschen und Abdecken. Anlage eines Hautschnittes am Sternocleidomastoideus-Vorderrand. Präparation in die Tiefe und Identifikation des Platysma. Dieser wird scharf durchtrennt. Nun Abheben eines subplatysmalen Lappens nach vorne sowie nach hinten. Weitere Präparation in die Tiefe und Identifikation der oberflächlichen Halsfaszie. Nun Identifikation der Vena jugularis externa sowie Nervus auricularis magnus. Nervus auricularis magnus wird komplett geschont, wobei die Vena jugularis externa koaguliert und durchtrennt wird. Nun Identifikation des Sternocleidomastoideus und Präparation in die Tiefe entlang der Muskeln. Zunächst Präparation im Bereich Level II b bis zur Identifikation des Musculus digastricus. Nun Präparation weiter entlang des Musculus digastricus bis zur Identifikation Nervus accessorius. Gewebe oberhalb des Nervus accessorius wird scharf abgetrennt und das Restgewebe aus Level II b wird unter den Accessorius gezogen. Weitere Präparation im Bereich Level II a bis zur Identifikation Vena facialis. Hier wird eine Resektion unterhalb der Glandula submandibularis durchgeführt. Nervus ramus marginalis, Nervi facialis wird während der Präparation nicht dargestellt. Nun Ausräumen der Level II a bis zur Identifikation des Nervus hypoglossus. Nervus hypoglossus und Arteria carotis interna werden dargestellt und geschont. Nun Präparation weiter nach unten entlang des Musculus sternocleidomastoideus bis unterhalb von Musculus omohyoideus. Präparation weiter lateral bis zur Identifikation Plexus cervicalis. Weitere Präparation nach anterior oberhalb von Plexus cervicalis und prävertebrale Halsfaszie. Scharfes Abtrennen des Fettgewebes in Level IV und Präparation nun entlang der Arteria carotis communis. Hier wird die Faszie der Halsgefäßscheide zum größten Teil geschont. Nun Abheben des Präparates nach kranial und Komplettierung der Dissektion im Bereich Level IV sowie Level III oberhalb der Vena jugularis interna. Nun weitere Präparation entlang des Musculus omohyoideus sowie infrahyoidale Muskulatur. Es wird das komplette Halsdissektat als ein Stück herausgenommen und zur histologischen Analyse geschickt. Sorgfältige Hämostase mittels Ligaturen und bipolarer Pinzette. Anlage einer Redon-Drainage Größe 10. Bei absolutem Blutstillstand wird die Wunde schrittweise verschlossen. <CLINICIAN_NAME>: Heben des Pectoralis-Major-Lappens. Ausmessen des Defektes. Es resultiert ein 5x7 cm großer Defekt, der gedeckt werden muss am Hals. Entsprechend dessen wird die Hautinsel medial der Mamille konfiguriert. Anlage einer Hautbrücke im Bereich des theoretischen Delto-Pectoral-Lappens. Abheben der Hautinsel von der Thoraxwand unter Schonung des M. pectoralis minor. Aufsuchen und Darstellung des Gefäßstiels. Mediales Abtrennen des Pectoralis-Majors und laterales Trennen des Pectoralis-Majors vom Ansatz am Humerus. Letztlich wird der größte Teil des Muskels mitgenommen. Der Stiel ist die ganze Zeit über sicher palpabel, die Hautinsel gut durchblutet. Duchziehen des Lappens durch die Hautbrücke und Einpassen des Transplantates so, dass ein großer Muskelpatch im Bereich des Pharynx zu liegen kommt. Dieser Muskelpatch wird fadenfixiert und die Hautinsel kann in den Hautdefekt eingesetzt werden und wird dort vernäht. Vorher wuden zwei Redon-Drainagen im Brustbereich eingelegt und eine im Halsbereich. Zweischichtiger Wundverschluss im Hals- und Brustbereich. Am Ende Anlage einer Tracheotomie in der Visier-Technik. Eingehen in die Trachea zwischen 1. und 2. Trachealknorpel und Anlage einer mukokutanen Anastomose. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Bitte Kostaufbau am 7. postoperativen Tag ohne Durchführung eines Röntgen-Breischlucks. Vorstellung des Patienten in der Tumorkonferenz zur Planung einer adjuvanten Radiochemotherapie.  