(<CLINICIAN_NAME>) Einsetzen eines Tonsillensperrers und Inspektion der Tumorregion. Der Tumor zeigt sich beidseits im Bereich des Weichgaumens, erfasst die Uvula mit Uvula-Basis, ist palpatorisch allerding eher oberflächlich zu tasten und zieht sich dann weiter runter auf die linke Tonsillenloge, erfasst die linke Tonsille und geht auch makroskopisch an die Grenze des oberen Pols der Tonsille rechts über. Hier wird zunächst die Schleimhaut mit der monopolaren Nadel umschnitten am weichen Gaumen. Dann Präparation mittels der Schere und bipolarer Pinzette. Es wird ein Sicherheitsabstand von 1 ˝ bis 2 cm gewählt, sodass der gesamte Weichgaumen im Schleimhautbereich entfernt werden muss. Die Uvula wird mitentfernt, allerdings kann das muskuläre Gewebe am Bereich der Uvula-Basis erhalten bleiben. Weitere Tumorresektion im Bereich der glossoalveolären Furche und Entfernung der linken Tonsille. Dann Übergang zur rechten Seite und Entfernung ebenfalls der rechten Tonsille. Das Tumorpräparat kann im Ganzen geborgen werden und geht fadenmarkiert zur histologischen Begutachtung. Danach werden noch Randproben entnommen. Die Randproben werden bis auf die Oropharynxseitenwand im Bereich der glossoalveolären Furche als tumorfrei bezeichnet. An dieser besagten Stelle war noch Carcinoma in situ, das wird nachreseziert und kann in einer Schnellschnittrandprobe letztendlich als R0 bezeichnet werden. Neck dissection beidseits, zunächst Beginn auf der linken Seite. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellung des Musculus omohyoideus, der Glandula submandibularis. Aufsuchen des Nervus accessorius. Dann Darstellung der Halsgefäßscheide und Freipräparation der Vena jugularis interna. Im Level II zeigen sich deutlich vergrößerte Lymphknoten. Ausräumung von Level II, III, IV und V, unter Schonung der Plexusäste, des Nervus hypoglossus, des Grenzstrangs und der Vena jugularis interna, Carotis externa und interna, Vena jugularis externa und Arteria thyroidea superior. Die Arteria facialis wurde unterbunden. Dann Übergang zur Neck dissection auf der rechten Seite. Hier prinzipiell gleiches Vorgehen. Darstellung des Musculus sternocleidomastoideus. Aufsuchen von Musculus omohyoideus und der Glandula submandibularis. Dann Aufsuchen des Nervus accessorius. Darstellung der Halsgefäßscheide und Freipräparation der Vena jugularis interna. Ausräumen von Level II, III, IV und V, unter Schonung aller Strukturen. Dann Übergang zur Tracheotomie. Hautschnitt kurz unterhalb des Ringknorpels und Präparation bis auf die Schilddrüse. Diese wird im Isthmus-Bereich dargestellt, unterminiert, abgeklemmt, durchtrennt und unterbunden. Dann Darstellung der Trachea. Eingehen zwischen 2. und 3. Trachealknorpel und Anlage einer Visiertracheotomie ohne Einschneiden eines Björk-Lappens und Epithelisierung der Haut im Sinne einer mukokutanen Anastomose. (<CLINICIAN_NAME>) Es folgt nun, nach Herstellung der R0-Resektion, die Ausmessung des Defektes enoral. Der Defekt reicht vom Hypopharynxeingang links über den gesamten Weichgaumen bis zum Hypopharynxeingang rechts. Defektlänge ca. 14 cm, Breite ca. 6 cm. Es folgt die Anzeichnung eines Lappens mit Dimensionen bis ca. 14,5 cm x 6 cm am Unterarm. Anschließend Anlage der Blutsperre. Nun Umschneiden des Lappens zunächst von ulnar subfaszial. Erweiterung des Schnittes in Richtung Ellenbeuge geschwungen. Hier Darstellung des Oberflächenvenensystems, welches integriert wird in den Stiel. Sodann Umschneiden des Lappens von radial subfaszial. Darstellung der Arteria radialis. Diese wird abgeklemmt, durchtrennt und mittels Durchstichligaturen 4-0 Prolene versorgt. Anschließend subfasziales Heben des Lappens entlang des Gefäßstiels. Abgehende Gefäße werden bipolar koaguliert bzw. mittels Clips versorgt. Stiel wird unterhalb des Musculus brachioradialis dargestellt und herauspräpariert. Oberflächliches Venensystem in den Stiel integriert. Die Verbindung zwischen Oberflächen- und Tiefenvenensystem wird im Bereich der Ellenbeuge dargestellt und erhalten. Es wird ein guter Konfluenz der Vena radialis dargestellt sowie ein guter Abfluss über die Vena cephalica. Arteria radialis wird bis in den Eingang der Brachialis dargestellt. Anschließend Öffnen der Klemme, gute Reperfusion. Nochmals ausgiebige Blutstillung. Lappen wird bis zur Möglichkeit der Einnaht an der Perfusion gelassen. Anschließend Entnahme des Lappens, Ligatur der Venen und Durchstichligatur der Arteria brachialis mittels 4-0 Prolene. Lappen wird mit Heparin durchspült. Anschließend Einnaht des Lappens in den Defekt. Dies geschieht sukzessive mit 3-0 Einzelknopfnähten. Spannungsfreie Einnaht unter relativ schwierigen Bedingungen bei relativ geringer Mundöffnung. Es gelingt den Lappen korrekt dreidimensional einzunähen. Zuvor wurde ein ca. 3 Querfinger breiter Tunnel vom Pharynxbereich in die linke Halsseite geschaffen. Hierdurch wurde der Gefäßstiel durchgeführt. Konditionierung der Gefäße, zunächst der Arteria thyroidea superior. Diese wird zunächst mit 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten an die konditionierte Arteria radialis anastomosiert. Nach Öffnen der Klemme jedoch insuffizienter Puls. Eröffnen der Naht. Keine Perfusion mehr über die Arteria thyroidea superior, auch nach ausgiebiger Revision kein Blutfluss aus dem Bulbus. Daher nun Verschluss der Arteria thyroidea superior. Konditionierung der Arteria facialis kurz nach ihrem Austritt aus der Arteria carotis externa. Anastomosierung nun der neu konditionierten Arteria radialis mit der konditionierten Arteria facialis mittels 9-0 Ethilon Einzelknopfnähten. Hier dann, nach Öffnen der Klemme, guter Blutfluss, guter venöser Rückfluss. Sodann Konditionierung der Arteria facialis kurz vor dem Eingang in die Jugularis interna und Vernähen mit der zurechtgetrimmten Vena radialis im Konfluenzbereich. Dies geschieht mit 2,5 mm Coupler. Anschließend Konditionierung der Vena cephalica und der Vena jugularis interna. Diese werden mittels 1,5 mm Coupler anastomosiert. Nach Öffnen der Venenklemmen jeweils guter venöser Rückfluss. Insgesamt gute Lappenperfusion. Es folgt die Konfiguration des Stieles und Einnaht bzw. Festnaht in favorisierter Position. Anschließend ausgiebig Spülung des Wundgebietes und Blutstillung. Wundverschluss auf beiden Halsseiten nach Einlage einer Redon-Drainage, welche links geführt ist. Hautverschluss findet auch unter Epithelisierung des Tracheostomas statt. Der Verschluss des Unterarmdefektes erfolgt mittels Haut aus der Leiste rechts. Hierzu wird ein Stück Vollhaut aus der Leiste in typischer Weise, entsprechend der Dimensionen, entnommen. Die Leiste wird nach Mobilisierung der Haut mehrschichtig, unter Einlage einer Redon-Drainage, verschlossen. Spannungsarmer Verschluss. Die Vollhaut wird nach Ausdünnung in den Unterarmdefekt spannungsfrei eingenäht. Hierüber erfolgt Hydrogel-Mepilex-Verband. Darüber erfolgt Auflage von lockeren Tupfern sowie Einwickelung des Armes in Watte. Anpassung einer Kramer-Schiene und Fixierung des Armes an die Kramer-Schiene mit elastischer Binde. Unterarm stets gut perfundiert. Abschließend Einlage einer 8er Trachealkanüle, welche fadenfixiert wird. Hautdesinfektion. Außer Pflaster an der Einschnittstelle keinen Verband. Patient geht postoperativ zur Überwachung auf die Intensivstation. Antibiose mit Unacid, wie intraoperativ begonnen, bitte für 2 bis 3 Tage insgesamt fortführen. Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10 Tage, dann ggf. Kostaufbau. Lappenkontrolle klinisch und über Dopplersonde an der Markierung der Halsseite links entsprechend des üblichen postoperativen Schemas für 5 Tage. Heparinperfusor 500 Einheiten pro Stunde bitte weiterführen für 5 Tage. Patient sollte 30° hochgelagert sein sowie für 1 Nacht postoperativ beatmet werden. Insgesamt ausgedehntes, relativ flach wachsendes Oropharynxkarzinom cN2c cT3 bis 4. Postoperativ, entsprechend der Histologie, Radiotherapie vs. Radiochemotherapie diskutieren.  