Zunächst nochmal Pharyngoskopie und Laryngoskopie: Es zeigt sich der exulzerierte Tumor im Bereich Zungenrand und -körper rechts, Zungenspitze ausgespart, palpatorisch bis in den Zungengrund hineinreichend, nicht die Mittellinie überschreitend und leicht in den Mundboden übergehend. Insgesamt nun Indikation zu o.g. OP mit Lappendeckung bestätigt. Zunächst PEG-Anlage: Vorspiegeln mit dem Gastroösophagoskop und Anlage der PEG Sonde in Fadendurchzugmethode nach eindeutiger positiver Diaphanoskopie. Keine Komplikationen. Anschließend transorale Tumorresektion: Einlegen von Spandex, anschließend Einsetzen eines Wundsperrers zur Mundöffnung. Anschlingen der Zunge. Anschließend Umschneiden des Tumors mit Sicherheitsabstand von mindestens 1,5 cm makroskopisch bis 2 cm makroskopisch an allen Seiten. Es fällt die rechte Hälfte der Zunge unter Aussparung der vordersten Anteile der Zungenspitze. Resektion erfolgt neben der Raphe links. Resektion umschließt Mundboden bis zum Alveolarkamm, wobei sämtliche Weichteile bis zum Knochen mitgenommen werden. Nervus lingualis kann hier nicht geschont werden und wird mitreseziert, ebenso wie Anteile der Sublingualdrüse und Submandibulardrüse. Resektion reicht bis in den Zungengrund. Vom Alveolarkamm reicht die Resektion über den vorderen Gaumenbogen bis zur rechten Tonsille, welche ebenso mitgenommen wird mit dem vorderen Gaumenbogen. Präparat wird anschließend in toto entnommen und fadenmarkiert. Es geht zur Schnellschnittuntersuchung. Zusätzlich von transzervikal Entnahme der Submandibulardrüse mit anhängenden Weichteilen sowie ein ausgedehntes Nachresektat bzw. Randprobe aus den Weichteilen basal am Übergang zum Hals rechts. In Zusammenschau mit Haupttumor und Randproben ergibt sich R0-Situation. Anschließend sorgfältige Blutstillung. Ausmessen der Lappengröße, welche ca. 12 x 8 cm beträgt. Einzeichnen in dreidimensionaler Anforderung am Unterarm links. Sodann zunächst Neck dissection links durch <CLINICIAN_NAME>/<CLINICIAN_NAME>: Schnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus zwischen Mastoid und 2 Querfinger oberhalb der Klavikula mit dem 10er Skalpell. Scharfes Durchtrennen der Haut, Subkutangewebe, Platysma. Unterbindung und Durchtrennung der Vena jugularis externa. Darstellen des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Omohyoideus, Digasters und Glandula submandibularis links. Darstellen des Nervus accessorius, der eine Anastomose zum Plexus cervicalis zeigt. Nun wird zusätzlich auch die Vena jugularis interna, der Nervus hypoglossus, Carotis communis und Nervus vagus dargestellt und das Neck-Präparat mit dem Level II beginnend bis zum Level V b sukzessive abgelöst. Makroskopisch mehrere metastasensuspekte Raumforderungen, die eine Teilentfernung des Plexus cervicalis erfordern. Der Nervus accessorius bleibt intakt sowie die Anastomose zum Plexus cervicalis. Der Level V b wird auch vollständig ausgeräumt. Keine Chylusfistel. Punktuelle Blutstillung. Einlage einer 10er Redon-Drainage und zweischichtiger Wundverschluss mittels 3.0 Vicryl und 4.0 Ethilon. Neck dissection rechts durch <CLINICIAN_NAME>: Schnitt am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus zwischen Mastoid und 2 Querfinger oberhalb der Klavikula mit dem 10er Skalpell. Scharfes Durchtrennen der Haut, Subkutangewebe, Platysma. Unterbindung und Durchtrennung der Vena jugularis externa. Darstellen des Vorderrands des Musculus sternocleidomastoideus. Darstellen des Omohyoideus, des V. post der M digasters und der Glandula submandibularis links. Darstellen des Nervus accessorius, der eine Anastomose zum Plexus cervicalis zeigt. Makroskopisch zeigen mehrere metastasensuspekte Raumforderungen. Die größte in Level II auf dem jugulofazialen Winkel. Diese wird sukzessive von der VJI und der Vena Fazialis abgelöst. Der N. hypoglossus und die beiden Venen können geschont werden. Nun wird auch die Carotis communis und Nervus vagus dargestellt und das Neck-Präparat mit dem Level II beginnend bis zum Level V b sukzessive abgelöst. Der Nervus accessorius bleibt intakt sowie die Anastomose zum Plexus cervicalis. Der Level V b wird auch vollständig ausgeräumt. Keine Anhalt für Chylusfistel. Punktuelle Blutstillung mittels bipolarer Koagulation. Nun Submadibulektomie und Entfernung der Lymphknoten von Level Ib in toto. Nun Durchtrennen des M. digastricus V. postior und Durchbruch nach enoral. Darstellen der A. thyroidea superior, der A. Lingualis und A. Facialis als mögliche Anschlussgefäße. Hebung des radialen Unterarmlappens links durch <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME>: Palpatorische Identifikation der distalen A. radialis. Einzeichnen der Lappengrenzen (12 x 7 cm) am distalen Unterarm, proximal des Retinaculum flexorum, mit S-förmig verlaufender Schnittführung nach proximal bis in die Fossa cubiti. Inzision von Cutan- und Subcutangewebe von proximal beginnend. Identifikation und Darstellung des venösen Confluence in der Fossa cubiti. Identifikation der V. cephalica und Präparation der Vene nach distal mit Integration in den radialen Transplantatrand. Identifikation des Ramus externus des N. radialis und Hebung des radialen Anteils unter Belassung des Peritendineums der Sehnen des M. brachioradialis. Anschließend ulnare Inzision bis auf die Unterarmfaszie. Inzision der Faszie und anschließende subfasziale Hebung des ulnaren Transplantatrandes bis zur Sehne des M. flexor carpi radialis. Dabei wird darauf geachtet das Peritendineum auf den Flexorensehnen zu belassen und die A. ulnaris zu schonen. Identifikation der distalen A. radialis und probatorisches Abklemmen mit einer Gefäßklemme. Nach 5 Minuten unter guter pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung (gemessen am Indexfinger) erfolgt das Absetzen der Gefäße mit anschließender Umstechungsligatur (Prolene 6.0). Sukzessive Ablösung des Lappenstiels vom M. pronator quadratus und M. flexor pollicis longus unter Ligatur der abgehenden Perforatoren mittels Gefäßklipp bis in die Fossa cubitalis. Darstellung und Schonung des N. radialis an der medialen Seite des M. brachioradialis. Darstellung der A. brachialis, V. mediana cubiti, A. ulnaris. Zunächst Absetzen der A. radialis, dann von zwei Venen der oberflächlichen Venensystems. Gefäßligatur mittels Umstechungsligatur (Arterie) und Gefäßklipp (Venen). Subtile Blutstillung im Bereich des Wundbettes mittels bipolarer Koagulationspinzette. Zweischichtiger Wundverschluss im Bereich des proximalen Unterarms. Defektdeckung des Transplantatbettes mit Spalthaut vom rechten Oberschenkel in üblicher Art. Annaht von Präpariertupfern. Anlage eines Wundverbandes und einer Unterarmschiene. Beendigung der Transplantathebung ohne Komplikationen. Entnahme Spalthaut vom Oberschenkel rechts und zweischichtiger Verschluss des Unterarms links durch <CLINICIAN_NAME>. Sodann Einnaht des Lappens. Teilweise unter Vorlegung der Fäden erfolgt die sukzessive Einnaht des Lappens, zwischendurch wird der Stiel hindurchgezogen. Es zeigt sich, dass der Lappen spannungsfrei und problemlos dreidimensional korrekt in den Defekt eingenäht werden kann. Anschließend Gefäßanastomosen. Arteria radialis wird mit der Arteria thyroidea superior nach Gefäßkonditionierung mittels 9.0 Ethilon-Einzelknopfnähten anastomosiert. Nach Konditionierung einer Vena thyroidea media und einer Vena facialis erfolgt die Venennaht mit 3,0 bzw. 2,5 mm Coupler in typischer Weise. Jeweils nach Öffnen der Klemmen Ausstrichphänomen positiv und guter venöser Rückfluss, auch guter arterieller Fluss. Anschließend sorgfältige Spülung. Schichtweiser Wundverschluss der Halswunde rechts unter Einlage von 2 Laschen und links unter Einlage einer Redon-Drainage. Abschließend noch Tracheostoma-Anlage durch <CLINICIAN_NAME>: Hautschnitt und Präparation durch das subkutane Fettgewebe. Präparation entlang des Linea alba in die Tiefe. Zur Seite drängen der infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen der Schilddrüse und Ligation der V. jugularis ant. Untermination und Durchtrennen der Schilddrüse. Darstellen der Vorderseite der Trachea. Eingehen zwischen der 2. und 3. Trachealspange iS einer Visiertracheotomie. Einnähen in üblicher Art und Weise. Enorale Inspektion des Lappens. Dieser ist gut durchblutet. Sodann Beendigung des Eingriffs ohne Komplikationen. Patientin geht zur Überwachung auf die Intensivstation. Lappenkontrolle routinemäßig für 5 Tage mittels enoraler Inspektion. Antibiose postoperativ weiterführen wie bereits präoperativ begonnen mit Unacid i.v., Ernährung über die eingelegte PEG-Sonde für 10-12 Tage, dann Breischluck und ggf. Kostaufbau. Insgesamt cT3 cN2c Zungenkarzinom bzw. Oropharynxkarzinom rechts. Abwarten der endgültigen Histologie und Besprechung des weiteren Procedere in der interdisziplinären Tumorkonferenz. 