Nach Intubation und Einleitung der Narkose durch die Kollegen der Anästhesie erfolgt zunächst die erneute Evaluation über eine Pharyngo-Laryngoskopie. Hier zeigt sich der exophytische Tumorprozess bereits im Bereich des rechten Oropharynx an der Grenze zum Hypopharynx beginnend, im Bereich der Pharynxseitenwand rechts, der ausgedehnte exophytische Tumorprozess zieht über die rechte Pharynxseitenwand in den Sinus piriformis, füllt diesen komplett aus, fixiert hier den Kehlkopf über die mediale Wand und zieht hier auch deutlich nach postkrikoidal, der Ösophaguseingang ist frei, die Hypopharynxhinterwand ebenso. Im Bereich des Endolarynx zeigt sich dieser rechts ödematös verschwollen, links regelrecht. Aufgrund der absoluten Fixation Bestätigung der Indikation zur Laryngektomie. Es erfolgt nun die Umlagerung, Einspritzen von Xylocain mit Adrenalinzusatz. Heben eines breitbasigen Schürzenlappens. Beginn zunächst mit der rechten Seite. Bei hier ausgedehnter Metastasierung bestehend aus 2 großen Konglomeraten, einmal in Level II mit palpatorisch eindeutiger Infiltration des M. sternocleidomastoideus sowie kaudal bis kurz nach supraclavikulär ziehend, hauptsächlich in Level IV und V bis Vb. Es erfolgt orientierend die Darstellung des M. sternocleidomastoideus. Anschließend am Mastoid sowie kaudal Absetzen des Muskels. Darstellen des M. omohyoideus, auch dieser zeigt sich in Level IV infiltriert, kranial Darstellen der Glandula submandibularis, Darstellen der V. facialis, diese wird später ligiert, Darstellen des M. digastricus, dieser lässt sich gerade noch stumpf von dem Metastasenblock ablösen. Hier keine Infiltration. Kranial Darstellen der V. jugularis interna, diese ist hier bereits sehr schmächtig, der N. accessorius kommt hier nicht mehr zur Darstellung. Darstellen und erhalten der Carotisgabe mit N. hypoglossus, Darstellen und Erhalt des N. vagus, Absetzen kranial der V. jugularis interna, kaudal Präparation unter subtotaler Resektion des zervikalen Plexus. Skelettieren des Carotis bulbus sowie der A. carotis communis. Diese lässt sich nach Präparation komplett inklusive Adventitia teils stumpf von dem Metastasenblock abschieben, hier keinerlei Infiltrationszeichen. Kaudal kurz oberhalb der Mündungsstelle der V. subclavia, Absetzen der V. jugularis interna bei insgesamt breitflächiger Infiltration und Obliteration, kaudal gute Lösung vom Plexus brachialis, auch hier keine Infiltrationszeichen, sodass insgesamt der komplette Metastasenblock in toto und in sano exstirpiert werden kann. Auch der N. vagus konnte auf der gesamten Strecke erhalten bleiben. Es erfolgt noch die Exstirpation von Resten von Level Ia sowie Level VI. Anschließend Darstellen und Auslösen des Hyoids rechtsseitig umschrieben. Auslösen des Schildknorpels bei hier Tumorwachstum, jedoch sicher kein Tumordurchbruch. An die Halsweichteile überall Bedeckung. Allerdings belassen der paralaryngealen Muskulatur rechtsseitig. Mobilisation des Kehlkopfes lediglich kaudal . Ablösen der Schilddrüse und Erhalt der A. thyroidea superior. Darstellen und Freilegen von Ringknorpel und Trachea. Linksseitig nun klassische Präparation und Skelettierung des Larynx. Ablösen der paralaryngealen und infrahyoidalen Muskulatur. Darstellen des Schilddrüsenhorns, scharfes Auslösen des Sinus piriformes. Nun Eingehen kranial des Hyoids aufgrund der Höhe der Tumorausdehnung links. Paramedian sukzessive erweitern der Pharyngotomie über die linksseitige Vallecula, sparsame und schleimhautschonende Resektion im Bereich der aryepiglottischen Falte links bis nach postkrikoidal unter Erhalt und Auslösen des Sinus piriformes. Rechtsseitig erfolgt die Umschneidung des Tumors mit Sicherheitsabstand von ca. 1,5 cm in situ unter Mitnahme der Pharynxmuskulatur und so auch in der Tiefe sicher in sano. Resektion bis nach postkrikoidal, hier ca. die Hälfte befallen. Richtung Ösophaguseingang allseits gesunde Verhältnisse. Abschließend Absetzen des Präparates unterhalb des Ringknorpels. Inspektion des Tumors, subglottisch praktisch keine Ausdehnung und hier weite in sano Resektion, der Tumor zeigt sich am Präparat allseits in sano reseziert, sodass die Randprobenentnahme am Präparat erfolgt. Lediglich im Bereich der Postkrikoidregion zeigt sich nach Entnahme des Tumorblocks ein etwas knapperer Abstand, daher erfolgt hier die komplett abbildende Schleimhaut- und Randprobenentnahme in situ. In der Schnellschnittdiagnostik zeigen sich sämtliche Randproben tumor- und dysplasiefrei, sodass abschließend von einer R0 Situation auszugehen ist. Es erfolgt nun die Durchführung der Neck dissection der linken Seite. Hier Metastasierung am Übergang von Level II zu Va hinter der V. jugularis interna. Makroskopisch Darstellen von M. omohyoideus, M. digastricus. Auslösen der Glandula submandibularis, Darstellen des M. omohyoideus, M. digastricus. Auslösen der Glandula submandibularis, Darstellen des M. sternocleidomastoideus, Freipräparation der V. jugularis interna unter Erhalt der V. facialis. Darstellen und Erhalt des N. accessorius, des N. hypoglossus und der Ansa cervicalis. Darstellen und Erhalt der A. thyroidea superior. Die vorbeschriebene Metastase lässt sich ohne Anzeichen von Umgebungsinfiltration in sano entfernen. Weitere grenzwertig vergrößerte Lymphknoten auf der V. jugularis interna werden reseziert en bloc mit dem Neck-Dissektat welches sich bis Level Va erstreckt. Abschließende Auspalpation auch beidseits nach nuchal und supraclavikulär keine weiteren Auffälligkeiten, sodass hier nach Wundspülung nun zunächst die Anlage der Provox-Stimmprothese bei regelrechten Ösophaguseingang, guten Schleimhautvoraussetzungen und regelrechte Trachea erfolgt. Die Trachea wird unter Schaffung einer dorsalen Erhöhung angeglichen. Problemlose Einlage einer Provox-Prothese Größe 8 am kranial möglichsten Punkt. Vor allem Bereich des kaudalen Pharynxschlauches und des Ösophaguseingangs zeigen sich weite Schleimhautverhältnisse, sodass hier auch nach Befunddemo an <CLINICIAN_NAME> und <CLINICIAN_NAME> eine Primärnaht der Schleimhaut erfolgt mehrschichtig speziell unter Einbezug der Zungengrundecken bei hier rechtsseitig größeren Defekt aufgrund der Tumorausdehnung. Abschließend weite Verhältnisse und allseits intakter Pharynxschlauch. Aufgrund der skelettieren A. carotis communis und dem größeren Pharynxdefekt erfolgt nun noch die Rotation des rechten Schilddrüsenlappens zur Unterfütterung der Pharynxnaht. Auslösen des rechten Schilddrüsenlappens unter Absetzen des inferioren Pols. Am Stiel der A. thyroidea superior und der Begleitvenen erfolgt nun das Aufsteppen der Schilddrüse vor allem auf dem kranialen Teil der Pharynxnaht. Gute Positionierung. Anschließend abschließende Wundspülung und bei trocknen Wundverhältnissen Einlage je einer 10er Redondrainage. Sorgfältiger zweischichtiger Wundverschluss und Einnaht des Tracheostomas. Anschließend problemlose Umintubation auf eine low cuff-Kanüle der Größe 10. Fazit: Intraoperativ R0 reseziertes cT4a cN2c cM0 G3 Hypopharynxkarzinom rechts. Postoperativ ist aufgrund der fortgeschrittenen Metastasierung sicher eine forcierte adjuvante Therapie erforderlich. Durchführung eines Röntgenbreischlucks am 10. postoperativen Tag. Bei Zeichen einer pharnygokutanen Fistelung bitte frühzeitige Demo an den Operateur. 